Atopische Dermatitis und Ekzeme

Was ist atopische Dermatitis?

Atopische Dermatitis, auch bekannt als atopisches Ekzem, ist eine chronische, rezidivierende, entzündliche Hauterkrankung, die durch einen juckenden, roten Ausschlag gekennzeichnet ist, der bevorzugt in den Hautfalten, wie z. B. in den Ellenbeugen oder hinter den Knien, auftritt.¹

Atopische Dermatitis wird häufig synonym mit dem Begriff "Ekzem" verwendet, obwohl einige Krankheitsontologien die atopische Dermatitis als eine spezifische Unterform des Ekzems betrachten.²

Wie häufig ist die atopische Dermatitis? (Epidemiologie)³

• Atopische Dermatitis ist weit verbreitet und die Prävalenz nimmt zu.

• Die Schätzungen variieren aufgrund der verschiedenen untersuchten Populationen, aber die Zahlen deuten darauf hin, dass etwa 10-30 % der Kinder und etwa 2-10 % der Erwachsenen betroffen sind.

• Sie tritt am häufigsten in der Kindheit auf, kann aber in jedem Alter auftreten. Etwa 70-90 % der Fälle treten vor dem 5. Lebensjahr auf, wobei etwa 45 % der Fälle in den ersten 6 Monaten des Lebens beginnen.

• Die Prävalenz des atopischen Ekzems ist bei Kindern mit einem betroffenen Elternteil erhöht (etwa 80 % der Kinder, bei denen beide Elternteile betroffen sind, und 60 %, wenn nur ein Elternteil betroffen ist).

• Atopische Ekzeme treten häufiger in städtischen Gebieten, in kleineren Familien und in höheren sozioökonomischen Schichten auf.

Auslösende Faktoren^{4 5}

Umweltreizstoffe und Allergene

• Reizstoffe - z. B. Seifen und Reinigungsmittel (einschließlich Shampoos, Schaumbäder, Duschgels und Geschirrspülmittel).

• Hautinfektionen: Es wird angenommen, dass Staphylococcus aureus ein wichtiger verschlimmernder Faktor beim atopischen Ekzem ist.

• Kontaktallergene.

• Extreme Temperatur- und Feuchtigkeitsschwankungen. Den meisten Patienten geht es im Sommer besser und im Winter schlechter. Schwitzen durch Hitze oder Bewegung kann eine Verschlimmerung hervorrufen.

• Abrasive Stoffe - z. B. Wolle.

• Ernährungsbedingte Faktoren verschlimmern das atopische Ekzem bei etwa 50 % der Kinder, bei Erwachsenen jedoch viel seltener. Eine Nahrungsmittelallergie sollte bei Kindern mit atopischem Ekzem vermutet werden, die zuvor auf ein Nahrungsmittel reagiert haben und sofortige Symptome zeigen, oder bei Säuglingen und Kleinkindern mit mittelschwerem oder schwerem atopischem Ekzem, das nicht durch eine optimale Behandlung unter Kontrolle gebracht werden konnte, insbesondere wenn es mit Darmdysmotilität (Koliken, Erbrechen, veränderte Stuhlgewohnheiten) oder Gedeihstörung einhergeht.

• Inhalative Allergene - z. B. Hausstaubmilben, Pollen, Tierhaare und Schimmelpilze. Der Verdacht auf eine inhalative Allergie sollte bei Kindern mit saisonalen Schüben eines atopischen Ekzems, damit verbundenem Asthma und Rhinitis oder bei Kindern über 3 Jahren mit atopischem Ekzem im Gesicht bestehen.

Endogene Faktoren

• Es wird vermutet, dass genetische Mutationen die Produktion von Filaggrin beeinträchtigen. Filaggrin ist ein Protein, das für die Umwandlung von Keratinozyten in die Protein-Lipid-Schuppen, aus denen das Stratum corneum, die äußerste Barriereschicht der Haut, besteht, entscheidend ist. Daher besteht zumindest bei einigen Patienten mit atopischem Ekzem eine genetische Veranlagung, die ihre Empfindlichkeit gegenüber externen Umweltauslösern erhöht.

• Stress kann das atopische Ekzem verschlimmern, was wiederum eine Ursache für psychische Probleme sein kann.

• Hormonelle Veränderungen bei Frauen - z. B. prämenstruelle Schübe, Verschlechterung in der Schwangerschaft.

Diagnostische Kriterien

Die Diagnose der atopischen Dermatitis ist in der Regel relativ einfach und basiert auf dem Aussehen und dem Gefühl des Ausschlags in Verbindung mit der vom Patienten angegebenen Krankengeschichte.

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) schlägt die folgenden Diagnosekriterien vor:⁵

• Es muss eine juckende Hauterkrankung vorliegen (oder ein Bericht über Kratzen oder Reiben bei einem Kind) sowie drei oder mehr der folgenden Punkte:

  • Juckreiz in Hautfalten wie den Ellenbogen, den Kniekehlen, den Vorderseiten der Knöchel oder im Nackenbereich (oder den Wangen bei Kindern unter 18 Monaten) in der Vorgeschichte.

  • Asthma oder Heuschnupfen in der Vorgeschichte (oder eine atopische Erkrankung bei einem Verwandten ersten Grades bei Kindern unter 4 Jahren).

  • Allgemein trockene Haut im vergangenen Jahr.

  • Sichtbares Beugeekzem (oder Ekzem, das die Wangen oder die Stirn und die äußeren Gliedmaßen bei Kindern unter 4 Jahren betrifft).

  • Beginn in den ersten beiden Lebensjahren (bei Kindern unter 4 Jahren nicht immer diagnostizierbar).

• Wenn es nicht juckt, ist es sehr unwahrscheinlich, dass es sich um ein Ekzem handelt.

• Beachten Sie, dass bei asiatischen, schwarzkaribischen und schwarzafrikanischen Kindern das atopische Ekzem eher die Streckseiten als die Beugeseiten betreffen kann. Diskusförmige oder follikuläre Muster können häufiger vorkommen.

Symptome der atopischen Dermatitis (Darstellung)

Ekzem an den Armen

Von Jambula in der englischen Wikipedia, gemeinfrei, über Wikimedia Commons

• Die Verteilung variiert in der Regel mit dem Alter, und das Aussehen der persistierenden Läsionen kann sich durch Kratzen verändern.

• Die Neigung zu trockener Haut bleibt ein Leben lang bestehen.

• Akute Schübe variieren in ihrem Erscheinungsbild von Bläschen bis hin zu schlecht abgegrenzten Rötungen. Weitere mögliche Merkmale sind Krustenbildung, Schuppung, Risse und Schwellungen der Haut.

• Wiederholtes Kratzen führt oft zu einer Verdickung der chronischen Läsionen.

• Im Säuglingsalter betrifft das atopische Ekzem vor allem das Gesicht, die Kopfhaut und die Streckseiten der Gliedmaßen. Es ist in der Regel akut. Der Windelbereich bleibt in der Regel verschont.

• Bei Kindern und Erwachsenen mit langjähriger Erkrankung ist das Ekzem oft auf die Beugung der Gliedmaßen beschränkt.

• Erwachsene: häufig generalisierte Trockenheit und Juckreiz.

• Ein chronisches Ekzem an der Hand kann die Hauptmanifestation sein.

• Auf eine bakterielle Infektion deuten folgende Anzeichen hin:

  • Krustenbildung, Nässen, Pusteln und/oder umgebende Zellulitis mit Erythem auf ansonsten normal aussehender Haut.

  • Eine plötzliche Verschlimmerung des Zustands.

• Ein Ekzem herpeticum wird vermutet durch:⁵

  • Bereiche mit sich rasch verschlimmernden, schmerzhaften Ekzemen.

  • Blasen im Frühstadium von Fieberbläschen.

  • Ausgestanzte Erosionen (kreisförmige, eingedrückte, ulzerierte Läsionen), die in der Regel 1-3 mm groß sind und ein einheitliches Erscheinungsbild haben (sie können zu größeren Erosionsbereichen mit Krustenbildung zusammenwachsen).

  • Möglicherweise Fieber, Lethargie oder Ängste.

Bewertung des Schweregrads und des Wohlbefindens bei einem Kind mit atopischem Ekzem⁵

Berücksichtigen Sie bei der Beurteilung des Schweregrads, des psychologischen und psychosozialen Wohlbefindens und der Lebensqualität die Auswirkungen des atopischen Ekzems auf Eltern oder Betreuer sowie auf das Kind und bieten Sie angemessene Beratung und Unterstützung an. Die folgenden Beurteilungsinstrumente können verwendet werden (siehe Links unter "Weiterführende Literatur" unten):

• Visuelle Analogskalen (0-10), die die Einschätzung des Kindes/Elternteils/Betreuers zu Schweregrad, Juckreiz und Schlafverlust in den letzten drei Tagen und Nächten erfassen.

• Patientenorientierte Ekzem-Messung (POEM).

• Lebensqualitätsindex der Kinderdermatologie (CDLQI).

• Index der Lebensqualität bei Kinderdermatitis (IDQOL).

• Fragebogen zur Auswirkung von Dermatitis auf die Familie (DFI).

Differentialdiagnose⁶

• Schuppenflechte.

• Kontaktdermatitis.

• Seborrhoische Dermatitis.

• Pilzinfektionen.

• Lichen simplex chronicus.

• Krätze und anderer Befall.

Diagnose der atopischen Dermatitis (Untersuchungen)

• Nur selten sind Untersuchungen erforderlich, um die Diagnose zu stellen.

• Bei den meisten Kindern mit leichtem atopischem Ekzem ist eine klinische Untersuchung auf Allergien nicht erforderlich.⁵

• Es gibt keine Belege für den Wert von Allergietests aus dem Handel oder dem Internet bei der Behandlung des atopischen Ekzems.⁵

• Die Bestimmung von Immunglobulin E (IgE) und spezifische Radioallergosorbentests (RAST) bestätigen lediglich die atopische Natur der Person.

• Bakteriologische Abstriche können sinnvoll sein, wenn Schübe nicht auf die Behandlung ansprechen oder wenn sie sehr häufig auftreten, um antibiotikaresistente Stämme von Staphylococcus aureus(S. aureus) oder zusätzliche Streptokokkeninfektionen zu erkennen.

Assoziierte Krankheiten

Das atopische Ekzem ist mit anderen atopischen Erkrankungen wie Asthma, Heuschnupfen und allergischer Rhinitis verbunden.

Behandlung der atopischen Dermatitis^{5 7 8}

• Informieren Sie über die Erkrankung, die Faktoren, die sie auslösen können, die Rolle der verschiedenen Behandlungen und ihre wirksame und sichere Anwendung. Es ist wichtig, auf die korrekte Menge der anzuwendenden topischen Behandlungen hinzuweisen. Verwenden Sie schriftliche Informationen, um die besprochenen Informationen zu untermauern.

• Informationen darüber, wie man Schübe eines atopischen Ekzems (vermehrte Trockenheit, Juckreiz, Rötung, Schwellung und allgemeine Reizbarkeit) erkennt.

• Zu den Informationen sollte auch gehören, wie man die Symptome und Anzeichen einer bakteriellen Infektion mit Staphylokokken und/oder Streptokokken erkennt (Nässen, Pusteln, Krusten, atopisches Ekzem, das nicht auf die Therapie anspricht, sich rasch verschlechterndes atopisches Ekzem, Fieber und Unwohlsein).

• Bieten Sie Unterstützung an: Das Leben mit einer Hautkrankheit, insbesondere die möglichen psychosozialen Schwierigkeiten, kann sehr schwierig sein.

• Provozierende Faktoren sollten ermittelt und nach Möglichkeit vermieden werden. Vermeiden Sie alles, was bekanntermaßen den Schweregrad der Erkrankung erhöht: Vermeiden Sie extreme Temperaturen und Feuchtigkeit, vermeiden Sie reizende Kleidung, die Wolle oder bestimmte synthetische Fasern enthält (verwenden Sie nicht scheuernde Kleidungsstücke, z. B. aus Baumwolle).

• Es wird empfohlen, die Nägel kurz zu halten und die Verwendung von Seifen oder Reinigungsmitteln zu vermeiden; ersetzen Sie sie durch weichmachende Ersatzstoffe (verwenden Sie Handschuhe, wenn Sie den Umgang mit Reizstoffen wie Reinigungsmitteln nicht vermeiden können).

• Halten Sie die Haut mit Feuchtigkeit versorgt: Verwendung von Bädern und Badezusätzen und Verringerung des Wasserverlustes durch die Verwendung einer ausreichenden, angemessenen Emollient-Therapie, die großzügig angewendet wird.

• Bei der Behandlung des atopischen Ekzems bei Kindern sollte ein stufenweiser Ansatz verfolgt werden, d. h. die Behandlungsschritte sollten an den Schweregrad des atopischen Ekzems angepasst werden. Die Behandlung kann dann je nach Schwere der Symptome nach oben oder unten angepasst werden.

• Emollientien sollten die Grundlage der Behandlung des atopischen Ekzems bilden und immer verwendet werden, auch wenn das atopische Ekzem klar ist.

Emollients und Feuchtigkeitsspender

• Diese werden am besten aufgetragen, wenn die Haut feucht ist, sollten aber auch zu anderen Zeiten angewendet werden.

• Sie sollten so großzügig und häufig wie möglich aufgetragen werden, und eine kontinuierliche Behandlung mit einer kompletten Emollient-Therapie (Kombinationen aus Creme, Salbe, Badeöl und emollientem Seifenersatz) trägt zur maximalen Wirkung bei.

• Idealerweise sollte die Anwendung von Emollients alle vier Stunden oder mindestens 3-4 Mal pro Tag erfolgen.

• Sie sollten in großen Mengen verschrieben werden, wobei die empfohlene Menge bei einem generalisierten Ekzem 500 g/Woche für einen Erwachsenen und 250 g/Woche für ein Kind beträgt.

• Die intensive Anwendung von Emollientien verringert den Bedarf an topischen Steroiden.

• Um eine maximale Rehydrierung der Haut zu gewährleisten, ist die Aufklärung über die Verwendung von Emollienzien unerlässlich.

Eine Cochrane-Review ergab, dass die meisten Feuchtigkeitscremes eine gewisse positive Wirkung zeigten, indem sie die Zeit bis zum Auftreten von Schüben verlängerten und die Anzahl der Schübe sowie die Menge der benötigten topischen Kortikosteroide verringerten, um eine ähnliche Verringerung des Schweregrads des Ekzems zu erreichen. Es gab keine zuverlässigen Beweise dafür, dass ein Feuchtigkeitsmittel besser ist als ein anderes.⁹

Die Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) hat Warnungen vor dem Risiko schwerer und tödlicher Verbrennungen bei der Verwendung aller paraffinbasierten Emollients veröffentlicht, unabhängig von der Paraffinkonzentration. Die Daten deuten darauf hin, dass auch bei paraffinfreien Emollients ein Risiko besteht. Raten Sie Patienten, die diese Produkte verwenden, nicht zu rauchen oder sich in der Nähe von offenem Feuer aufzuhalten, und warnen Sie vor der leichten Entzündung von Kleidung, Bettzeug, Verbänden und anderen Stoffen, auf denen sich getrocknete Rückstände eines erweichenden Produkts befinden.¹⁰

Topische Steroide

• Milde Kortikosteroide werden im Allgemeinen im Gesicht und an den Beugen eingesetzt; starke Kortikosteroide sind im Allgemeinen für Erwachsene mit diskoidalem oder lichenifiziertem Ekzem oder mit Ekzemen an der Kopfhaut, den Gliedmaßen und dem Rumpf erforderlich.

• Es wird empfohlen, topische Kortikosteroide bei atopischem Ekzem nur zur ein- oder zweimaligen täglichen Anwendung zu verschreiben.¹¹

• Verwenden Sie eine milde Potenz für ein leichtes atopisches Ekzem, eine mittlere Potenz für ein mittelschweres atopisches Ekzem und eine starke Potenz für ein schweres atopisches Ekzem.

• Verwenden Sie eine milde Potenz für Gesicht und Hals, mit Ausnahme der kurzfristigen (3-5 Tage) Verwendung einer moderaten Potenz bei schweren Schüben.

• Verwenden Sie mäßig starke oder starke Präparate nur für kurze Zeit (7-14 Tage) bei Schüben an gefährdeten Stellen wie den Achselhöhlen und der Leiste.

• Verwenden Sie sehr starke Präparate nicht bei Kindern, ohne dass ein Facharzt für Dermatologie zu Rate gezogen wurde.

• Patienten, die mittelstarke und starke Steroide verwenden, müssen sowohl auf lokale als auch auf systemische Nebenwirkungen überwacht werden.

• Chronisches Ekzem bei Erwachsenen: Hier ist häufig ein starkes Steroid zusammen mit Weichmachern und der Vermeidung von Allergenen erforderlich.

• Die regelmäßige Langzeitanwendung von topischen Kortikosteroiden, insbesondere von hochpotenten oder superpotenten, kann zu Schäden wie Hautatrophie, Striae, perioraler Dermatitis und Veränderungen der Hautpigmentierung führen. In seltenen Fällen (z. B. bei der Behandlung großer Hautflächen mit hochpotenten Steroiden) können sie zu systemischen Steroidnebenwirkungen führen, einschließlich der Unterdrückung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse.¹²

• Aus diesem Grund werden topische Kortikosteroide in der Regel nur für kurze Zeit verschrieben (z. B. ein- oder zweimal täglich für bis zu 14 Tage), um Ekzemschübe zu behandeln.

• Topische Kortikosteroide können jedoch auch zur "Erhaltungstherapie" eingesetzt werden, sobald der Ekzemschub abgeklungen ist, mit dem Ziel, künftige Schübe zu verhindern. Ein gängiges Schema sind "Wochenend-Steroide", d. h. die Anwendung topischer Steroide an zwei aufeinanderfolgenden Tagen pro Woche.¹³ Dies kann für Menschen mit häufigen Schüben nützlich sein, bei denen eine bedarfsgerechte topische Steroidtherapie nicht ausreicht.

• Fingerspitzeneinheiten (FTUs) sind ein nützlicher Anhaltspunkt für Patienten, wie viel topisches Steroid sie verwenden sollten. Eine Fingerspitzeneinheit ist die Menge an Steroidcreme oder -salbe, die aus einer Tube in einer geraden Linie zwischen der Spitze des Zeigefingers eines Erwachsenen und der ersten Fingerfalte (über dem distalen Interphalangealgelenk) herausgedrückt wird. Diese Menge reicht aus, um die Fläche von zwei Erwachsenenhänden mit zusammengelegten Fingern zu bedecken.

Entzug von topischen Kortikosteroiden (TCS)

^{14 15 16}
Der FKS-Entzug ist eine mögliche Komplikation bei der Behandlung mit topischen Steroiden, insbesondere bei unangemessener Langzeitanwendung von mittel- bis hochpotenten Steroiden.

Zu den Symptomen gehören:

• Rote Haut.

• Brennender oder stechender Schmerz.

• Juckreiz.

• Die Haut schält sich und nässt.

• Papeln.

• Pusteln oder Erosionen.

• Übermäßiges Schwitzen.

Schwere und lang anhaltende Symptome können zu Depressionen führen. Die Aussichten sind unterschiedlich. Die Symptome können leicht und von kurzer Dauer sein oder schwerwiegend sein und Monate oder sogar Jahre andauern. In einigen Fällen können schwere Symptome nach einigen Tagen oder Monaten abklingen, gefolgt von einer längeren Periode trockener, juckender Haut, die sich jedoch allmählich bessert.

Topische Calcineurin-Inhibitoren¹⁷

• In dieser Kategorie sind drei Produkte erhältlich: Elidel® (Pimecrolimus) Creme, Protopic® (Tacrolimus) 0,03% Salbe und Protopic® (Tacrolimus) 0,1% Salbe.

• Ihr Hauptvorteil besteht darin, dass sie steroidsparend sind und keine Hautatrophie oder ein Glaukom verursachen (wie es bei der Langzeitanwendung von topischen Steroiden der Fall sein kann). Dies macht sie besonders nützlich für die wiederholte oder längerfristige Anwendung an Stellen mit dünner Haut, die besonders empfindlich auf topische Steroide reagieren, wie Augenlider, Gesicht und Hals.

• Sie gelten als Mittel der zweiten Wahl, wenn die Anwendung von topischen Kortikosteroiden nicht ausreicht, vor allem weil Ekzemschübe langsamer auf Calcineurin-Inhibitoren ansprechen als auf topische Kortikosteroide.

• Im BNF heißt es, dass topische Calcineurin-Inhibitoren "nur für die Einleitung durch einen Spezialisten" geeignet sind.¹⁸ Viele ICBs haben ähnliche Richtlinien. Dies beruht auf theoretischen Sicherheitsbedenken (extrapoliert aus der oralen Anwendung von Tacrolimus), dass die topische Anwendung von Calcineurin-Inhibitoren das Risiko der Entwicklung eines kutanen Lymphoms erhöhen könnte.

• Die umfassende Überwachung nach dem Inverkehrbringen war jedoch sehr beruhigend und hat keinen kausalen Zusammenhang mit der Entstehung von Hautkrebs gezeigt.¹⁷

• Die Fachinformationen für Elidel® und Protopic® wurden 2022 aktualisiert, um Krebs als mögliche unerwünschte Wirkung der Anwendung zu streichen.¹⁷

• Verschiedene dermatologische Fachgesellschaften, darunter die Primary Care Dermatology Society, sind der Ansicht, dass topische Calcineurin-Inhibitoren von jedem in der Behandlung von Ekzemen erfahrenen Arzt, auch von Hausärzten, sicher angewendet werden können.¹⁷

• Sowohl Tacrolimus als auch Pimecrolimus können zweimal täglich für kurze Zeit (in der Regel bis zu sechs Wochen) zur Behandlung eines Ekzemschubs eingesetzt werden, mit oder ohne topische Kortikosteroide.

• Tacrolimus ist auch zur zweimal wöchentlichen Anwendung als Erhaltungstherapie zugelassen, um das Risiko von Ekzemschüben zu verringern.

Bakterielle Infektion

• Die Rolle von Antibiotika bei Ekzemen ist relativ begrenzt. Bei Menschen, die nicht systemisch erkrankt sind, bringt die gleichzeitige Anwendung von Antibiotika und topischen Steroiden im Vergleich zur alleinigen Anwendung topischer Steroide nur begrenzte Vorteile.¹⁹

• NICE empfiehlt, dass topische oder orale Antibiotika bei Ekzemschüben nicht routinemäßig eingesetzt werden sollten, wenn der Patient nicht systemisch erkrankt ist.

• Orale Antibiotika sollten bei Personen eingesetzt werden, die aufgrund einer bakteriellen Sekundärinfektion des Ekzems systemisch unwohl sind.

• Wenn eine Antibiotikatherapie bei einer Person, die nicht systemisch erkrankt ist, dennoch für erforderlich gehalten wird (z. B. wenn ein starker klinischer Verdacht auf eine signifikante bakterielle Infektion besteht), empfiehlt NICE:¹⁹

  • Topisches Antibiotikum der ersten Wahl: topische Fusidinsäure 2 %, dreimal täglich für 5-7 Tage aufgetragen.

  • Orales Antibiotikum der ersten Wahl: Flucloxacillin.

  • Alternatives orales Antibiotikum bei Penicillinallergie oder wenn Flucloxacillin nicht geeignet ist: Clarithromycin.

  • Alternatives orales Antibiotikum bei Penicillinallergie oder wenn Flucloxacillin ungeeignet ist und die Person schwanger ist: Erythromycin.

  • Bei Meticillin-Resistenz: einen Mikrobiologen konsultieren.

• Wenn beta-hämolytische Streptokokken isoliert werden, sollte Penicillin verabreicht werden.

• Steroid-Antibiotika-Kombinationen sind in der klinischen Praxis wirksam, obwohl es keine Beweise für eine größere Wirksamkeit gibt.

Flechtenbildung

• Entsteht durch wiederholtes Kratzen.

• Anfänglich mit einem starken Kortikosteroid behandelt.

• Über dem Kortikosteroid können Verbände mit Ichthammolpaste (zur Verringerung des Juckreizes) und anderen Substanzen wie Zinkoxid angebracht werden.

• Steinkohlenteer und Ichthammol können in einigen Fällen von chronischem Ekzem nützlich sein.²⁰

Exsudatives Ekzem

• Dazu ist zunächst ein starkes Kortikosteroid erforderlich.

• Es kann auch eine Infektion vorliegen, die behandelt werden muss.

• Kaliumpermanganatlösung (1:10.000) kann wegen ihrer antiseptischen und adstringierenden Wirkung bei exsudativen Ekzemen verwendet werden.

Diät⁵

• Hydrolysierte Säuglingsnahrungen sollten zur Vorbeugung von atopischem Ekzem nicht der Muttermilch vorgezogen werden.

• Verwenden Sie bei Verdacht auf Kuhmilchallergie keine Diäten auf der Basis von unmodifizierten Proteinen aus der Milch anderer Tierarten (z. B. Ziegen- oder Schafsmilch) oder teilhydrolysierte Formeln. Sojaprotein enthaltende Diäten können Kindern im Alter von mehr als 6 Monaten angeboten werden, wenn sie von einem Ernährungsspezialisten beraten werden.

• Überweisen Sie Kinder, die sich länger als acht Wochen kuhmilchfrei ernähren, an eine spezialisierte Ernährungsberatung.

• Es ist nicht bekannt, ob eine Ernährungsumstellung bei stillenden Müttern den Schweregrad der Erkrankung verringern kann. Ein Versuch mit einer allergenspezifischen Ausschlussdiät unter diätetischer Überwachung kann in Betracht gezogen werden.

• Eltern sollten darauf hingewiesen werden, dass das ausschließliche Stillen in den ersten drei Monaten das Risiko eines Säuglingsekzems verringert, wenn es in der Familie eine Atopie gibt.

• Es gibt nur wenige Belege für den Einsatz verschiedener Ausschlussdiäten bei unselektierten Personen mit atopischem Ekzem. Wenn jedoch eine Nahrungsmittelallergie durch gründliche diagnostische Verfahren wie orale Nahrungsmittelallergietests diagnostiziert wird, kann der Ausschluss bestimmter auslösender Nahrungsmittel einen bedeutenden klinischen Unterschied machen. Erhebliche Veränderungen der Ernährung sollten immer in Zusammenarbeit mit einem Ernährungsberater und/oder einem Spezialisten für pädiatrische Allergien vorgenommen werden.²¹

Umgang mit Aufflackern

• Beruhigen Sie die Entzündung mit topischen Kortikosteroiden.

• Behandeln Sie klinisch erkennbare bakterielle Infektionen mit oralen Antibiotika wie oben beschrieben.

• Dringende Überweisung oder Einweisung von Personen mit schwerer, nicht ansprechender Krankheit. Einweisung bei Verdacht auf Infektion mit dem Herpes-simplex-Virus (Ekzem herpeticum).

Umgang mit häufigen Krankheitsschüben

• Wechseln Sie das Erweichungsmittel gegen ein solches mit höherem Fettgehalt aus.

• Raten Sie der Person, das Emollient häufiger anzuwenden.

• Es wird empfohlen, jedes Mal mehr Emollient aufzutragen.

• Überprüfen Sie die Faktoren, die ein Aufflackern der Symptome auslösen könnten, und vermeiden Sie Umweltreizungen und Stress, soweit dies möglich ist.

• Erwägen Sie eine Erhaltungstherapie an Wochenenden mit topischen Kortikosteroiden und/oder topischen Calcineurin-Inhibitoren.

Tacrolimus und Pimecrolimus bei atopischem Ekzem

• Das NICE hat empfohlen, dass topisches Pimecrolimus und Tacrolimus eine Option bei atopischem Ekzem sind, das durch eine maximale topische Kortikosteroidbehandlung nicht kontrolliert werden kann oder wenn das Risiko erheblicher Kortikosteroidnebenwirkungen (insbesondere Hautatrophie) besteht.²²

• Topisches Pimecrolimus wird bei mäßigem atopischem Ekzem im Gesicht und am Hals von Kindern im Alter von 2-16 Jahren empfohlen.

• Ein Cochrane-Review kam jedoch zu dem Schluss, dass topisches Pimecrolimus weniger wirksam ist als mittelstarke und starke Kortikosteroide und 0,1 %iges Tacrolimus und dass die therapeutische Rolle von topischem Pimecrolimus ungewiss ist, da es keine wichtigen Vergleiche mit milden Kortikosteroiden gibt.²³

• Topisches Tacrolimus wird für mittelschweres bis schweres atopisches Ekzem bei Erwachsenen und Kindern über 2 Jahren empfohlen.

Verweisungskriterien⁵

Bei Verdacht auf ein Ekzem herpeticum sollte sofort (noch am selben Tag) eine Überweisung zu einem Facharzt für Dermatologie erfolgen.

Kinder mit atopischem Ekzem sollten dringend (innerhalb von zwei Wochen) an einen Facharzt für Dermatologie überwiesen werden, wenn:

• Das atopische Ekzem ist schwer und hat nach einer Woche nicht auf die optimale topische Therapie angesprochen.

• Die Behandlung des bakteriell infizierten atopischen Ekzems ist fehlgeschlagen.

Für Kinder mit atopischem Ekzem wird eine Überweisung zum Facharzt für Dermatologie empfohlen, wenn:

• Die Diagnose ist ungewiss oder wurde bereits gestellt.

• Die Behandlung hat das atopische Ekzem nicht zufriedenstellend unter Kontrolle gebracht, basierend auf einer subjektiven Einschätzung des Kindes, der Eltern oder des Betreuers (z. B. 1-2 Wochen Schübe pro Monat oder negative Reaktion auf viele Emollienzien).

• Das atopische Ekzem im Gesicht hat auf eine angemessene Behandlung nicht angesprochen.

• Das Kind oder die Eltern/Betreuer können von einer fachlichen Beratung über die Anwendung der Behandlung profitieren (z. B. über Verbandstechniken).

• Es besteht der Verdacht auf eine allergische Kontaktdermatitis (z. B. ein anhaltendes atopisches Ekzem oder ein atopisches Ekzem im Gesicht, an den Augenlidern oder an den Händen).

• Das atopische Ekzem verursacht erhebliche soziale oder psychische Probleme für das Kind oder die Eltern bzw. Betreuer (z. B. Schlafstörungen, schlechte Schulleistungen),

• Das atopische Ekzem geht mit schweren und wiederkehrenden Infektionen einher, insbesondere mit tiefen Abszessen oder Lungenentzündungen.

Kinder mit atopischem Ekzem, die auf eine optimale Behandlung angesprochen haben, bei denen sich aber die Auswirkungen des atopischen Ekzems auf die Lebensqualität und das psychosoziale Wohlbefinden nicht verbessert haben, sollten an eine psychologische Beratung überwiesen werden.

Kinder mit mittelschwerem oder schwerem atopischen Ekzem und Verdacht auf eine Nahrungsmittelallergie sollten zur Untersuchung und Behandlung des atopischen Ekzems und der Allergie an einen Spezialisten überwiesen werden.

Kinder mit atopischem Ekzem, deren Wachstum nicht dem erwarteten Wachstumspfad entspricht, wie er sich in den britischen Wachstumstabellen widerspiegelt, sollten an einen Spezialisten für Wachstumsfragen überwiesen werden.

Behandlungen in der Sekundärversorgung

Systemische Medikamente, die auf das Immunsystem wirken (z. B. Ciclosporin, Azathioprin und Mycophenolatmofetil), und Phototherapie stehen für die Behandlung einiger Fälle von schwerem refraktärem Ekzem zur Verfügung, die unter fachärztlicher Aufsicht eingesetzt werden.

Dupilumab ist für die Behandlung von mittelschwerem bis schwerem atopischem Ekzem bei Patienten zugelassen, die eine systemische Therapie benötigen.²⁰

Tralokinumab wird von NICE als Behandlungsoption für Erwachsene empfohlen, wenn mindestens ein systemisches Immunsuppressivum unwirksam war oder wenn diese ungeeignet sind.²⁴

Alitretinoin wird als Behandlungsoption für Erwachsene mit schwerem chronischem Handekzem empfohlen, das nicht auf starke topische Kortikosteroide anspricht, wenn die Person eine schwere Erkrankung und einen Dermatology Life Quality Index (DLQI) von 15 oder mehr hat.²⁵

JAK-Hemmer²⁶²⁴

Drei Januskinase-Inhibitoren (JAK) werden vom NICE für die Behandlung der mittelschweren bis schweren atopischen Dermatitis empfohlen: Baricitinib (bei Erwachsenen), Abrocitinib und Upadacitinib (die beiden letzteren bei Kindern über 12 Jahren).

Sie werden als Option empfohlen, wenn die mittelschwere bis schwere atopische Dermatitis auf mindestens ein systemisches Immunsuppressivum nicht angesprochen hat oder wenn diese nicht geeignet sind.

Komplikationen der atopischen Dermatitis

Infektion

• Eine S. aureus-Infektion kann sich als typische Impetigo oder als Verschlimmerung des Ekzems mit verstärkter Rötung, Nässen und Krustenbildung zeigen.

• Auch eine Herpes-simplex-Infektion, die sich durch gruppierte Bläschen und ausgestanzte Erosionen äußert, kann auftreten. Eine disseminierte Herpes-simplex-Virusinfektion, das Ekzem herpeticum, zeigt sich durch ausgedehnte Läsionen, die zu großen, entblößten, blutenden Arealen zusammenwachsen und sich über den gesamten Körper erstrecken können.

• Auch oberflächliche Pilzinfektionen treten bei Menschen mit atopischem Ekzem häufiger auf.

Psychosoziale Auswirkungen

• Gestörte Schlafmuster.

• Vermindertes Selbstwertgefühl aufgrund einer chronischen sichtbaren Krankheit.

• Isolation von anderen Kindern - z. B. wenn sie nicht am Schwimmen teilnehmen können.

• Nachteilige Auswirkungen auf das Verhalten und die Entwicklung des Kindes: schlechter Schlaf, geringeres Selbstwertgefühl und soziale Isolation.

Prognose³

• In der Regel schubweise verlaufend, mit der Tendenz zu einer allmählichen Besserung im Erwachsenenalter.

• Man kann davon ausgehen, dass sich das atopische Ekzem bei etwa 65 % der Kinder bis zum Alter von 7 Jahren und bei etwa 74 % der Kinder bis zum Alter von 16 Jahren zurückbildet, obwohl Rückfälle auftreten können.

• Zu den Prädiktoren für eine schlechtere Prognose gehören ein früher Krankheitsbeginn und bei Kindern mit begleitendem Asthma.

Prävention der atopischen Dermatitis²⁷

• Systematische Überprüfungen von Präventionsstrategien (z. B. Förderung des ausschließlichen und verlängerten Stillens oder Reduzierung der aufgenommenen oder über die Luft übertragenen Allergene während der Schwangerschaft und nach der Geburt) haben im Allgemeinen keinen überzeugenden Nutzen ergeben.

• Auch bei Nahrungsergänzungsmitteln für Mütter und Kinder, wie z. B. Vitamin D, konnte kein Nutzen nachgewiesen werden, mit der möglichen Ausnahme von Omega-3-Fettsäuren.

• Systematische Übersichten deuten darauf hin, dass Probiotika die Häufigkeit der atopischen Dermatitis um etwa 20 % verringern könnten, obwohl die Studien recht unterschiedlich sind.

• Die Verbesserung der Hautbarriere von Geburt an zur Vorbeugung von atopischer Dermatitis und Nahrungsmittelallergien ist in letzter Zeit auf großes Interesse gestoßen, und die Ergebnisse nationaler Studien stehen noch aus.

• Es ist möglich, dass der Versuch, größere immunologische Veränderungen durch auf den Säugling ausgerichtete Maßnahmen zu beeinflussen, zu spät kommt und dass mehr Aufmerksamkeit für Strategien vor der Geburt erfolgreicher sein könnte.