Verschluckte Fremdkörper

Was ist ein verschluckter Fremdkörper?

Praktisch jeder Gegenstand, der klein genug ist, um den Rachenraum zu passieren, kann verschluckt werden. Die von Kindern am häufigsten verschluckten Gegenstände sind Münzen, aber auch kleine Spielzeuge, Bleistifte, Kugelschreiber und deren Spitzen, Batterien, Sicherheitsnadeln, Nadeln und Haarnadeln - sie sind meist strahlenundurchlässig.

Lebensmittel wie Hühner- und Fischgräten werden häufiger von älteren Kindern und Erwachsenen verschluckt und sind in der Regel röntgendurchlässig. Bei Erwachsenen können Zahnprothesen oder Teile von Zahnprothesen versehentlich verschluckt werden.

Trichobezoar ist eine seltene Erkrankung, bei der das Verschlucken von Haaren zur Bildung eines Haarknäuels im Magen führt.

Die meisten verschluckten Fremdkörper werden spontan ausgeschieden. Obwohl mindestens 80 % der Fremdkörper passieren, ohne dass ein Eingriff erforderlich ist, verursachen einige von ihnen Schäden im Magen-Darm-Trakt (GI) und/oder setzen sich fest¹ .

Patienten, die Fremdkörper verschlucken, sind in der Regel asymptomatisch, aber es können Symptome auftreten. Es kann sogar zu einer lebensbedrohlichen Obstruktion des oberen Magen-Darm-Trakts und der Atemwege führen.

Epidemiologie

• Das Verschlucken von Fremdkörpern ist am häufigsten ein Problem bei Kleinkindern im Alter von 6 Monaten bis 5 Jahren. Das häufigste Alter liegt zwischen 1 und 2 Jahren. Es kann jedoch Kinder jeden Alters betreffen (Kinder unter 6 Monaten können gelegentlich mit Hilfe älterer Geschwister beim Spielen Materialien verschlucken)¹ .

• Münzen sind der am häufigsten verschluckte Fremdkörper bei Säuglingen und Kindern² .

• Sie tritt bei älteren Kindern und Erwachsenen viel seltener auf, betrifft aber auch diese Gruppen selten. Sie tritt in der Regel versehentlich auf, kann aber auch durch absichtliches Verschlucken verursacht werden.

• Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen oder geistigen Behinderungen, Häftlinge oder "Drogenkuriere"/"Bodypacker" (die am Schmuggel illegaler Drogen beteiligt sind, die im Magen-Darm-Trakt versteckt werden) sind anfällig für Probleme, die durch die absichtliche Einnahme von Fremdkörpern verursacht werden.

Symptome eines verschluckten Fremdkörpers

• Dies ist sehr unterschiedlich und hängt davon ab, ob es sich um ein Kind oder einen Erwachsenen handelt. Bei Kindern kann das Ereignis vom Kind selbst beobachtet oder gemeldet worden sein, oder es kann vermutet/entdeckt werden, wenn ein Kind krank wird.

• Etwaige Symptome oder Anzeichen hängen auch weitgehend davon ab, wo ein eingeklemmter Gegenstand auftrifft.

• Bei etwa 75 % der Kinder mit einem Fremdkörpereinschlag (FB) befindet sich dieser auf der Ebene des oberen Ösophagussphinkters, während bei etwa 70 % der betroffenen Erwachsenen der Einschlag auf der Ebene des unteren Ösophagussphinkters erfolgt.

• In einer 2019 durchgeführten Untersuchung von 194 Fällen pädiatrischer FB-Ingestion wurden 53,6 % von Männern und 46,4 % von Frauen mit einem Durchschnittsalter von 43,5 Monaten eingenommen.³ . Das Auftreten wurde in asymptomatisch (44,3 %) und symptomatisch (55,7 %) unterteilt. Das häufigste Symptom war Erbrechen (23,2 %). In der Mehrzahl der Fälle befanden sich die Fremdkörper in der Speiseröhre (37 %).

• Kleinkinder, geistig behinderte Erwachsene und Menschen mit psychiatrischen Erkrankungen⁴ können daher mit Ersticken, Nahrungsverweigerung, Erbrechen, Sabbern, Keuchen, blutigem Speichel oder Atemnot auftreten¹ .

Oropharyngeale Fremdkörper

• Die meisten Fremdkörper bleiben auf dieser Ebene stecken (in der Regel auf oder knapp unter der Höhe des Krikopharyngeusmuskels).

• Die Patienten haben in der Regel ein deutliches Gefühl, dass etwas eingeklemmt ist, das relativ gut lokalisiert ist.

• Kleine lineare Gegenstände wie Knochen und Zahnstocher werden häufig auf dieser Ebene eingeklemmt, von den Mandeln/der hinteren Zunge bis zu den Vallecula und der oberen Speiseröhre.

• Die Beschwerden reichen in der Regel von leicht bis sehr stark.

• Es kann zu Sabber und Schluckstörungen kommen.

• Wenn große Gegenstände eingeklemmt werden, kann es zu einer Beeinträchtigung der Atemwege kommen.

• Bei Fremdkörpern, die in dieser Ebene stecken bleiben, kann es zu einer verzögerten Präsentation mit Infektion oder Perforation kommen.
  

Fremdkörper im Ösophagus

• Bei Erwachsenen kommt es in der Regel zu einem akuten Auftreten nach dem Verschlucken eines Gegenstands oder Nahrungsmittels, das stecken bleibt.

• In der Regel besteht ein vages Gefühl, dass etwas in der Mitte des Brustkorbs oder im Epigastrium feststeckt, was darauf hindeutet, dass sich das Objekt wahrscheinlich auf Höhe des Aortenkreuzes oder des unteren Ösophagussphinkters befindet.

• Für den Rest der Mahlzeit kann es zu Schluckstörungen kommen, die bei einer vollständigen Ösophagusobstruktion zu einer Speichelbildung führen.

• Bei Kindern mit Ösophagus-Impaktion ist die Situation in der Regel weniger eindeutig, auch wenn ein Schluckvorgang beobachtet werden kann.

• Würgen, Erbrechen, Würgen, Hals- und/oder Rachenschmerzen sind die häufigsten Symptome bei Kindern mit Fremdkörpern in der Speiseröhre.

• Bei Kindern mit partieller Ösophagusobstruktion kann es zu einem chronischen Verlauf kommen, der sich durch Fütterungsunfähigkeit, Wachstumsstörungen, Fieber, rezidivierende Aspirationspneumonitis/Pneumonie oder Atemnot/Stridor (aufgrund der Einklemmung der Luftröhre) auszeichnet.

Sub-ösophageale Fremdkörper

• Je nachdem, wie weit der Fremdkörper in den Darm vorgedrungen ist, können diese mit unterschiedlichen Symptomen einhergehen.

• Vage Symptome wie abdominale Distension und Unwohlsein, Fieber, rezidivierendes Erbrechen, rektaler Blut-/Melaenaustritt und/oder andere Symptome eines akuten oder subakuten Darmverschlusses können vorhanden sein.

Symptome aufgrund einer GI-Perforation

• Manchmal kann sogar ein Knochenstück in einer Mahlzeit zu einer Perforation der Speiseröhre führen und sogar den Herzbeutel und den Herzmuskel verletzen⁵ .

• Wenn ein Gegenstand die Speiseröhre perforiert, führt dies in der Regel zu einer akuten Mediastinitis mit Brustschmerzen, Dyspnoe und starker Odynophagie (Schmerzen beim Schlucken) sowie Anzeichen einer Pneumonitis/einem Pleuraerguss.

• Eine Perforation unterhalb der Speiseröhre verursacht Symptome und Anzeichen einer akuten/subakuten Peritonitis.

Untersuchung des Patienten mit definitivem oder vermutetem Fremdkörperverschlucken/-einklemmen

Dies ist oft nicht hilfreich; dennoch sollte aus akuten klinischen und medizinisch-rechtlichen Gründen eine sorgfältige Untersuchung durchgeführt werden.

• Beurteilen Sie die Atemwege und die Atmungsfunktion, um eine Gefährdung auszuschließen bzw. aufzuzeigen.

• Überprüfen Sie die Vitalparameter, um eine drohende katastrophale Situation aufgrund einer Atemwegsobstruktion oder einer akuten GI-Perforation auszuschließen, oder Fieber im Falle einer verzögerten Präsentation.

• Öffnen Sie den Mund und betrachten Sie den Oropharynx mit einem hellen Licht.

• Ziehen Sie eine indirekte Laryngoskopie und/oder eine faseroptische Untersuchung des Pharynx in Betracht, wenn Sie über eine geeignete Ausrüstung und einen ausreichend erfahrenen Arzt verfügen.

• Palpieren Sie vorsichtig den Hals und beurteilen Sie die Position/Kompression der Trachea.

• Untersuchen Sie den Brustkorb formell und hören Sie die Lunge ab.

• Führen Sie eine kardiovaskuläre Untersuchung durch.

• Untersuchen Sie den Bauchraum sorgfältig.

Differentialdiagnose⁶

• Es ist unwahrscheinlich, dass dieses klinische Szenario mit einer anderen Krankheit verwechselt wird, mit der möglichen Ausnahme einer raumfordernden Pathologie des Ösophagus - z. B. eines Ösophaguskarzinoms , das eine Obstruktion eines normalen Nahrungsbolus verursacht.

• Ziehen Sie immer die Möglichkeit in Betracht, dass ein Fremdkörper eingeatmet wurde, insbesondere wenn ein Patient akut mit Atemwegsbeschwerden oder mit chronischen Brustsymptomen auftritt.

• Eine akute Mediastinitis kann auf eine Perforation durch einen verschluckten Fremdkörper oder auf die primäre Form der Erkrankung zurückzuführen sein.

• Retropharyngeale Abszesse können ähnliche Symptome wie eingedrückte Gegenstände im oberen Ösophagusbereich verursachen.

• Ähnlich kann sich ein Pneumomediastinum darstellen, bei dem ein Pneumothorax in den mediastinalen Teil der Pleura eindringt.

Untersuchung von verschluckten Fremdkörpern

Blutuntersuchungen sind in der Regel nicht hilfreich, mit Ausnahme von chronischen Verläufen oder fiebrigen Patienten, bei denen FBC/ESR nützliche Hinweise auf die Ursache der Symptome liefern können.

Einfache Röntgenbilder

• Wenn der verschluckte Fremdkörper nicht röntgendicht ist, sind Röntgenuntersuchungen wahrscheinlich nicht hilfreich und verzögern wahrscheinlich nur relevantere Untersuchungen wie die obere GI-Endoskopie.

• Mit Röntgenstrahlen lassen sich die meisten echten Fremdkörper, Steakknochen und freie Luft im Mediastinum oder Peritoneum erkennen.

• Röntgenaufnahmen können die Lage, Größe, Form und Anzahl der verschluckten Fremdkörper bestätigen und helfen, aspirierte Objekte auszuschließen. Fisch- oder Hühnerknochen, Holz, Plastik, Glas und dünne Metallobjekte sind jedoch nicht leicht zu erkennen.

CT-Scans

• Die Computertomographie (CT) des Thorax/Abdomens kann sehr nützlich sein, um eingeklemmte Fremdkörper verschiedener Art zu lokalisieren, und wird häufig anstelle einer einfachen Röntgenaufnahme durchgeführt.

• CT-Scans können bei der Lokalisierung verschluckter Prothesen nützlicher sein als herkömmliche Röntgenaufnahmen⁸ .

Endoskopie

• Eine dringende Endoskopie ist zwingend erforderlich, wenn die Atemwege blockiert sind oder es Anzeichen für andere schwere Komplikationen gibt.

• Bei einer eindeutigen Vorgeschichte des Verschluckens von Fremdkörpern wie Zahnstochern und/oder Aluminiumflaschendeckeln/-dosenringen ist die Endoskopie die Untersuchung/Vorgehensweise der Wahl, da es bei diesen Gegenständen zu einer hohen Komplikationsrate kommt.

• Eine Endoskopie ist auch bei gastrischen oder proximal-duodenalen Fremdkörpern mit einem Durchmesser von >2 cm, einer Länge von >5-7 cm oder einer exzentrischen Form, die zur Vergrößerung/Perforation neigen, wie z. B. offene Sicherheitsnadeln, angezeigt.

• Obwohl die flexible Endoskopie unter örtlicher Betäubung für Erwachsene ein weniger zeitaufwändiges Verfahren ist, kann die starre Endoskopie unter Vollnarkose für Kinder vorzuziehen sein⁹ .

Andere Tests

• Die CT sollte als Technik der ersten Wahl für die Diagnose von ösophagealen Fischgrätenfremdkörpern in Betracht gezogen werden oder wenn die Geschichte der Ingestion von Gegenständen nicht eindeutig ist¹⁰ .

• Handgehaltene Metalldetektoren können auch zur Lokalisierung von Metallgegenständen verwendet werden¹¹ .

Behandlung und Management bei Verschlucken eines Fremdkörpers

Studien haben gezeigt, dass die Entfernung von Fremdkörpern durch erfahrene Hände, in gut ausgestatteten Endoskopie-Einheiten und unter bewusster Sedierung in den meisten Fällen zu hohen Erfolgsquoten führt, wobei Komplikationen (falls sie auftreten) eher geringfügig sind¹² .

Notfallmanagement

• Handeln Sie schnell, um Fremdkörper zu lokalisieren und zu entfernen, die eine akute Obstruktion der oberen Atemwege verursachen könnten.

• Wenn die Obstruktion der Atemwege lebensbedrohlich ist und ein Fremdkörper nicht entfernt werden kann, sollte dringend ein leitender Arzt aus der Notaufnahme/Anästhesie/ENT hinzugezogen und/oder eine Krikothyreotomie als lebensrettender Eingriff in Betracht gezogen werden.

• Kinder mit einer Obstruktion des oberen Gastrointestinaltrakts und/oder einer Beeinträchtigung der Atemwege sollten in den Armen ihrer Eltern bleiben dürfen, während sie ins Krankenhaus verlegt oder dort untersucht werden, um Ängste und eine Verschlimmerung der Atemwegsbeschwerden zu vermeiden.⁶ .

• Anzeichen für Instabilität oder die Notwendigkeit einer dringenden Verlegung ins Krankenhaus sind unter anderem:

  • Beeinträchtigung der Atemwege.

  • Geifern.

  • Unfähigkeit, Flüssigkeiten zu schlucken.

  • Sepsis.

  • Verdacht auf Darmperforation.

  • Anzeichen einer aktiven Blutung.

  • Eindeutige Vorgeschichte des Verschluckens einer Knopfbatterie.

Konservative Verwaltung

• Stabile Patienten, die kleine, glatte Gegenstände verschluckt haben, bei denen es keine Anzeichen für eine Einklemmung der Speiseröhre gibt, die ansonsten eine negative Bildgebung haben und bei denen es keine Anzeichen für eine Schädigung gibt, können häufig konservativ behandelt werden, wobei eine Nachuntersuchung nach etwa 24 Stunden erfolgt, um zu prüfen, ob es ihnen weiterhin gut geht; die Passage von Gegenständen im Stuhl kann Tage bis Wochen dauern, und die Eltern sollten sie beobachten. In einer pädiatrischen Untersuchung kam es in 60,3 % der Fälle zu einer spontanen Passage des FB.³ .

• Patients with stomach or small-intestine foreign bodies of width <2 cm or length <6 cm can be discharged home with instructions on symptoms that should prompt their re-attendance; patients with larger or sharp objects in these areas should be referred to a gastroenterologist who may carry out serial X-rays.

Interventionelles Management

Bei Fremdkörpern in der Speiseröhre ist in der Regel ein Eingriff erforderlich, um eine Ulzeration und/oder andere Komplikationen zu verhindern. Zu den Optionen gehören die Endoskopie, die Entfernung mit einem Foley®-Katheter, die Bougierung (Verwendung eines steifen Stabes, um Gegenstände wie Münzen am unteren Ösophagussphinkter vorbeizuschieben), die Ösophagotomie¹³ und medikamentöse Therapie zur Erweiterung des unteren Ösophagussphinkters.

• Sowohl die flexible als auch die starre Endoskopie entfernen erfolgreich Fremdkörper in der Speiseröhre⁹

• Bei der endoskopischen Entfernung von Fremdkörpern besteht im Allgemeinen eine geringe Wahrscheinlichkeit von Komplikationen, einschließlich Impaktion, Perforation und Obstruktion¹⁴ .

• Erwachsene Patienten, die einen Nahrungsbolus oder andere Gegenstände aus der Nahrung in der Speiseröhre eingeklemmt haben, sollten an einen Gastroenterologen überwiesen werden, da bei diesen Patienten eine signifikante Häufigkeit von Ösophagusläsionen wie Karzinomen besteht.

• Patienten mit Anzeichen eines Dünndarmverschlusses oder einer Bauchfellentzündung sollten operiert werden - die Endoskopie sollte die Operation nicht verzögern.

Rauschgifthandel

• Narkotika-'Bodypacker'/'Drogenkuriere' sollten wegen des Risikos einer Drogentoxizität stationär weiterverfolgt und überwacht werden¹⁵ . Sie benötigen möglicherweise eine Darmspülung und/oder einen chirurgischen Eingriff, wenn es Anzeichen für systemische Wirkungen von ausgetretenen Betäubungsmitteln gibt (eine Endoskopie wird nicht empfohlen, da sie dazu neigt, Drogen aus den Packungen freizusetzen)^{16 17} .
  

Komplikationen bei verschluckten Fremdkörpern

In einer retrospektiven Untersuchung von 2019 wurden in 9 % der Fälle Komplikationen festgestellt³ .

Oropharyngeale Fremdkörper

• Kratzer und Risse in der Oropharynx-Schleimhaut.

• Perforation.

• Retropharyngealer Abszess.

• Weichteilinfektion oder Abszess.

Fremdkörper im Ösophagus

• Kratzer, Risswunden oder Abschürfungen der Schleimhäute.

• Ösophagusnekrose (Vorsicht bei verschluckten Knopfbatterien bei Kindern).

• Retropharyngealer Abszess.

• Ösophagusstriktur.

• Ösophagusperforation und anschließender para-ösophagealer Abszess.

• Mediastinitis.

• Pneumothorax und/oder Pneumomediastinum.

• Perikarditis/Herztamponade.

• Tracheo-ösophageale Fistel (insbesondere verschluckte Knopfbatterien bei Kindern).

• Aorto-ösophageale Fisteln oder andere mediastinale Gefäßverletzungen.

Fremdkörper im Magen/Dünndarm

• Einklemmung eines Gegenstandes in einem Meckeldivertikel.

• Perforation, die zu Peritonitis und fortgeschrittener Sepsis führt.

• Akute oder subakute Obstruktion des Dünndarms.

• Metallvergiftung (Münzen).

Prognose

• Im Großen und Ganzen ist die Prognose gut, insbesondere bei angemessener Untersuchung, Behandlung und Nachsorge.

• Komplikationen sind wahrscheinlicher, wenn das Verschlucken eines Fremdkörpers oder eines scharfkantigen Gegenstandes länger als 12 Stunden zurückliegt.¹⁴ .

• Die meisten Patienten mit verschluckten Fremdkörpern erleiden keine nennenswerten Folgeerscheinungen. Bei einer Minderheit von Menschen kommt es jedoch zu Komplikationen.

Medizinrechtliche Tipps und Fallstricke

• Verschluckte Zahnstocher haben eine hohe Komplikationsrate und sollten durch endoskopische Entfernung behandelt werden.

• Bei Kindern, die Knopfbatterien verschluckt haben, besteht ein hohes Risiko einer Speiseröhrennekrose, und sie sollten dringend zur Entfernung des Objekts überwiesen werden.

• Röntgendurchlässige, kleine, leichte Gegenstände wie Flaschendeckel und Dosenringe werden oft in der Speiseröhre eingeklemmt und sind auf Röntgenbildern nicht zu erkennen; sie sollten mittels CT und/oder Endoskopie untersucht werden, je nachdem, wie klar die Geschichte des Verschluckens des Gegenstands ist.

• Wenn ein Kind, das möglicherweise einen Fremdkörper in der Speiseröhre hat, nicht angemessen untersucht wird, ist das ein Rezept für eine Katastrophe; es ist die "Norm", dass sie bei der Vorstellung relativ asymptomatisch und gesund sind.

• Nichtbeachtung der okkulten Aufnahme von Fremdkörpern bei Kindern mit gastrointestinalen Symptomen wie Fressunlust, Fieber, Reizbarkeit und/oder Atemsymptomen.

• Versäumnis, den Hals mit bildgebenden Verfahren abzutasten und einen in der oberen Speiseröhre eingeklemmten Gegenstand zu übersehen.

• Entfernung von Objekten aus der Speiseröhre mit dem Foley®-Katheter bei Kindern, wenn keine ausreichenden Fachkenntnisse und keine Ausrüstung für die Atemwegsreanimation zur Verfügung stehen.

• Nichtberücksichtigung von Vernachlässigung oder chaotischen häuslichen Verhältnissen bei Kindern, die sich wiederholt mit verschluckten Fremdkörpern vorstellen.

• Nichtberücksichtigung zugrunde liegender psychologischer Ursachen bei älteren Kindern/Erwachsenen, die sich mit einer nicht lebensmittelbedingten Fremdkörperingestion vorstellen.

Verhinderung des Verschluckens von Fremdkörpern

• Es ist schwierig, Kleinkinder davon abzuhalten, Dinge mit dem Mund zu untersuchen. Allerdings sind grundlegende Sicherheitsmaßnahmen im Haushalt hilfreich, wie z. B. Schrankverschlüsse und die Überwachung, dass keine Gegenstände in Reichweite der Kinder liegen.

• Es wird empfohlen, mit den Eltern von Kindern, die Fremdkörper verschluckt haben, zu sprechen, um eine Wiederholung bei demselben Kind oder Geschwistern zu verhindern.