Mediastinitis

Was ist eine Mediastinitis?¹

Mediastinitis ist eine seltene, aber schwere Infektion, die als Entzündung des Bindegewebes und der Strukturen im Mediastinum definiert ist. Aufgrund ihrer Nähe zu lebenswichtigen Strukturen ist die Mediastinitis mit einem hohen Sterberisiko verbunden. In den meisten Fällen erfordert die Mediastinitis eine Behandlung auf der Intensivstation mit dringenden chirurgischen und medizinischen Maßnahmen. Eine Mediastinitis kann folgende Ursachen haben:

• Tiefe sternale Wundinfektion nach Sternotomie.

• Ösophagusperforation.

• Deszendierende nekrotisierende Mediastinitis, die häufig sekundär zu einem oropharyngealen Abszess auftritt.

• Eine seltene Ursache für eine akute Mediastinitis ist die primäre Mediastinitis, die durch hämatogene Ausbreitung einer Ferninfektion verursacht wird.

• Die fibröse Mediastinitis ist eine seltene Erkrankung, die durch eine invasive Proliferation von fibrösem Gewebe im Mediastinum gekennzeichnet ist. Die Pathogenese ist unklar, es wird jedoch vermutet, dass eine immunvermittelte Überempfindlichkeit vorliegt, die hauptsächlich mit Histoplasmose, Mykobakterien und bestimmten Pilzmikroorganismen sowie mit Sarkoidose zusammenhängt.²

Wie häufig ist Mediastinitis? (Epidemiologie)¹

• Eine tiefe Wundinfektion des Sternums betrifft zwischen 0,5 % und 2,2 % der Patienten, die sich einer Herzoperation unterziehen, und ist mit einer Sterblichkeitsrate von 14 % verbunden. Die Sterblichkeitsrate von Patienten, die sich einer elektiven Herzoperation unterziehen, ist fünfmal höher, wenn eine postoperative Mediastinitis auftritt.

  • Zu den Risikofaktoren gehören hohes Alter, Fettleibigkeit, erhöhter präoperativer Kreatininwert, periphere Gefäßerkrankungen, Diabetes mellitus, präoperative Besiedlung mit Staphylococcus aureus, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Rauchen, Herzinsuffizienz und weibliches Geschlecht.

  • Zu den verfahrensbedingten Risikofaktoren gehören die Verwendung eines Herzkammerunterstützungssystems, Transplantationseingriffe, die Verwendung bilateraler Transplantate der Brustwandarterie, eine längere Operationsdauer, die Verwendung von Aortenkreuzklemmen, erneute Eingriffe und On-Pump-Perfusion.

  • Die Tracheostomie wird ebenfalls als Risikofaktor angesehen, wobei die frühe perkutane Tracheostomie ein höheres Risiko darstellt.

• Da der Ösophagus sowohl von kommensalen als auch von im Krankenhaus erworbenen Mikroorganismen besiedelt wird, kann jeder Verlust der Integrität der Ösophaguswand zu einer Mediastinitis führen. Eine iatrogene Perforation während der Endoskopie ist für 60 % aller Ösophagusperforationen verantwortlich.

• Die absteigende nekrotisierende Mediastinitis wird durch odontogene (36-47 %), pharyngeale (33-45 %) oder zervikale (15 %) Infektionen verursacht. In 6 % der Fälle ist die Quelle der Infektion unbekannt. Zu den wichtigsten Risikofaktoren gehören eine eingeschränkte Immunfunktion, Diabetes, die Einnahme oraler Glukokortikoide und eine verminderte Sauerstoffversorgung des Gewebes aufgrund von Herzinsuffizienz, respiratorischer Insuffizienz und peripheren arteriellen Erkrankungen.

Verursachende Bedingungen¹

Mediastinitis, die von Strukturen innerhalb des Mediastinums ausgeht

• Eine Ösophagusruptur ist die häufigste Ursache einer Mediastinitis. Dies kann zurückzuführen sein auf:
  

  • Verschlucken eines Fremdkörpers.

  • Spontane Ruptur der Speiseröhre.

  • Lokale Ausbreitung des Neoplasmas.

  • Iatrogene Ursachen einschließlich:
    

    • Endotracheale Intubation.

    • Bronchoskopie.

    • Herz-Thorax-Chirurgie (die meisten Fälle von Mediastinitis in den Industrieländern treten nach Herz-Thorax-Chirurgie auf).

    • Obere gastrointestinale (GI) Endoskopie.

• Ein stumpfes Trauma des Brustkorbs/Abdomens kann eine Mediastinitis verursachen.

• Es kann zu einer direkten Ausbreitung der Infektion in das Mediastinum kommen:
  

  • Pulmonale Infektion.

  • Osteomyelitis der sternoklavikulären Verbindung.

• Granulomatöse Erkrankung (einschließlich Tuberkulose) in den mediastinalen Lymphknoten.

Deszendierende nekrotisierende Mediastinitis

Dies kann folgende Ursachen haben:

• Pharyngitis.

• Tonsillitis, Peritonsillarabszess und Parapharyngealabszess.^{3 4 5}

• Mittelohrentzündung.

• Sinusitis.

• Zahnabszess.³

• Sialadenitis.

• Infektion nach Kopf- und Halschirurgie.

Verursachende Organismen¹

In der Regel liegt eine polymikrobielle Infektion mit Organismen wie Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp. und Pseudomonas aeruginosa vor. Meticillin-resistente S. aureus (MRSA) können bei Mediastinitis nach kardiothorakalen Eingriffen eine Rolle spielen. Mediastinitis kann auch durch Tuberkulose und Pilzinfektionen verursacht werden.

Symptome einer Mediastinitis (Darstellung)¹

Der Beginn kann schleichend sein, und die Patienten können sich bereits einige Tage vor der Vorstellung beim Hausarzt oder in der Notaufnahme unwohl gefühlt haben. Es kann eine Vorgeschichte geben von:

• Kürzlich durchgeführte kardiothorakale Operation oder Instrumentierung.

• Obere GI-Endoskopie.

• Bronchoskopie.

• Kürzlich aufgetretene dentale oder oropharyngeale Infektionen.

• Infektion der oberen Atemwege.

• Verschlucken eines Fremdkörpers (insbesondere Knopfbatterien bei Kleinkindern, die eine Ruptur der Speiseröhre verursachen können).

Symptome

• Fieber und/oder Starre können auftreten.

• Es kann zu Kurzatmigkeit kommen.

• Retrosternale Brustschmerzen, die in der Regel als pleuritisch beschrieben werden, können in den Nacken oder Rücken ausstrahlen.

• Wenn die Erkrankung auf eine absteigende Infektion zurückzuführen ist, kann es zu einem Schmerz- oder Stauungsgefühl im Hals kommen.

• Der Patient kann feststellen, dass sein Hals geschwollen ist.

• Verwirrtheit oder Desorientierung können durch den Beginn einer systemischen Sepsis auftreten.

• Nach kardiothorakalen Eingriffen kann es Anzeichen für eine Infektion der Sternumwunde und eine Instabilität des Sternums geben.

Schilder

• Der Patient kann sich systemisch unwohl fühlen und unter Schock stehen.

• Es kann zu Fieber kommen.

• Es können Ödeme und/oder Erytheme an Hals und Gesicht auftreten.

• Aufgrund eines chirurgischen Emphysems kann es zu einem Krepitieren der Haut von Brust und Hals kommen.

• Der Mund sollte auf Anzeichen von Racheninfektionen oder Fremdkörpern untersucht werden.

• Es kann eine lokale oder diffuse Schwellung des Halses auftreten.

• Hirnnervendefizite können auftreten.

• Bei der Auskultation des Herzens kann ein knirschendes Geräusch zu hören sein.

Differentialdiagnose

• Lungenembolie.

• Myokardinfarkt.

• Spontanes Pneumomediastinum.⁶

• Mediastinaler Tumor und/oder Vena-cava-superior-Syndrom.

• Cellulitis des Halses.

• Nekrotisierende Fasziitis im Bereich des Halses.

• Lungenentzündung ± Empyem oder Lungenabszess.

• Mediastinale Tuberkulose.

Nachforschungen¹

• Obwohl die Laborbefunde unspezifisch sind, werden häufig eine erhöhte Leukozytenzahl, ein erhöhtes C-reaktives Protein (CRP) und ein erhöhter Procalcitoninspiegel festgestellt. Außerdem kann eine fortschreitende Thrombozytopenie auf eine sich verschlimmernde Sepsis hinweisen. Anzeichen für eine disseminierte intravasale Gerinnung können ebenfalls vorhanden sein.

• Es sollten Blutkulturen angelegt werden.

• Von offensichtlichen Sepsisherden im Mund- oder Halsgewebe sollten Abstriche genommen werden.

• Röntgenaufnahmen des Halses und des Brustkorbs können eine Verbreiterung der präzervikalen, retropharyngealen und paratrachealen Weichteile zeigen. Pneumomediastinum und Luft-Flüssigkeitsspiegel können auf der Röntgenaufnahme zu sehen sein. Eine Mediastinalverbreiterung kann zu sehen sein, ist aber kein zuverlässiges Zeichen.

• Das CXR kann auch eine Konsolidierung der Unterlappen und/oder Pleuraergüsse zeigen.

• Bei Verdacht auf Mediastinitis ist die kontrastmittelverstärkte Computertomographie (CT) des Halses und des Brustkorbs das bildgebende Verfahren der Wahl, um die Diagnose zu bestätigen. Sie ist hochempfindlich, um die Ursache der Mediastinitis und das Ausmaß des infektiösen Prozesses zu ermitteln, was für die Planung möglicher chirurgischer Eingriffe von entscheidender Bedeutung ist.

Behandlung der Mediastinitis¹

• Patienten mit Mediastinitis können kritisch krank sein. Die Erstversorgung sollte sich auf die Wiederbelebung konzentrieren, einschließlich des Schutzes der Atemwege, der Aufrechterhaltung einer angemessenen Sauerstoffversorgung mit zusätzlichem Sauerstoff, der Sicherstellung einer angemessenen Beatmung und Ernährung sowie einer intensiven intravenösen Flüssigkeitsreanimation.

• Die Patienten sind oft schwer krank und müssen auf der Intensivstation behandelt werden.

• Wenn der Patient eine signifikante und sich verschlimmernde Hypoxie aufweist, kann eine Intubation und künstliche Beatmung erforderlich sein.

• Die Intubation wird sich wahrscheinlich schwierig gestalten, so dass ein erfahrener Anästhesist erforderlich sein kann; eine Notfall-Kricothyreotomie/Tracheostomie kann notwendig sein.

• Der Atemstatus des Patienten muss stabilisiert werden, bevor er zu Untersuchungen wie CT/MRI geschickt wird.

• Antibiotika:
  

  • Hochdosierte intravenöse Breitspektrum-Antibiotika sollten so bald wie möglich verabreicht werden. Eine Breitspektrum-Therapie ist zunächst angezeigt.

  • Aufgrund des polymikrobiellen Charakters der Infektion ist eine mikrobiologische Beratung hinsichtlich des/der am besten geeigneten antimikrobiellen Wirkstoffs/Wirkstoffe erforderlich.

  • Die Antibiotikaregime sind entsprechend den Ergebnissen der Kulturergebnisse zu ändern, sobald diese vorliegen.

• Chirurgie:
  

  • Eine chirurgische Überweisung ist eine dringende Priorität. Bei einer absteigenden Infektion ist wahrscheinlich eine Überweisung in ein kardiothoraxchirurgisches Zentrum mit Beratung durch die HNO-Chirurgie erforderlich.

  • Ein umfangreiches und aggressives Debridement des nekrotischen Gewebes mit Erkundung aller mediastinalen Faszienräume kann erforderlich sein.

  • Die Operation besteht in der Regel aus einer dringenden Thorakotomie oder einem Zugang über einen zervikalen Zugang.⁷ Die Drainage von Eiter und nekrotischem Material mit Gewebedebridement wird ebenso durchgeführt wie der Verschluss eines Ösophagusrisses oder die Drainage eines zervikalen Infektionsherdes.³

Komplikationen einer Mediastinitis¹

• Überwältigende Sepsis, die zu Multiorganversagen und Tod führt.

• Atemnotsyndrom bei Erwachsenen.

• Atemstillstand mit Todesfolge.

• Perikarditis.

• Sekundäre Lungenentzündung.

• Pleuraergüsse und Empyeme.

• Pneumomediastinum, Pneumoperitoneum und Pneumothorax.

Prognose

• Mediastinitis ist mit einer hohen Sterblichkeit verbunden. Die Zahlen variieren je nach Ursache und Art der Infektion, Behandlungszentrum und Patientenfaktoren wie Alter und Komorbiditäten.¹