Akute und chronische Nierenerkrankungen

Was ist eine akute oder chronische Nierenerkrankung?¹

Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung, insbesondere in fortgeschrittenen Stadien (eGFR unter 30 ml/min pro 1-73 m²), ist häufig kein linearer Krankheitsverlauf zu beobachten, was mit sich überlagernden Episoden akuter Nierenschäden oder anderen Faktoren zusammenhängen könnte. Einige Studien deuten darauf hin, dass jedes Ereignis einer akuten Nierenschädigung das Fortschreiten der chronischen Nierenerkrankung beschleunigen kann.

Daher ist die Vorbeugung akuter Nierenschäden ein wichtiger Bestandteil der Behandlung chronischer Nierenerkrankungen. Diese Vorbeugung beinhaltet die Vermeidung von Medikamentenkombinationen, die mit akuten Nierenschäden einhergehen (z. B. ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker in Verbindung mit Schleifendiuretika und nicht-steroidalen entzündungshemmenden Medikamenten), und die Vermeidung von Infektionen, die eine Hypotonie oder einen septischen Schock auslösen können und den Einsatz von potenziell nephrotoxischen antimikrobiellen Mitteln erfordern.

Weitere mögliche Ursachen für akute Nierenschäden sind kardiovaskuläre Ereignisse, insbesondere dekompensierte Herzinsuffizienz, die zu venöser Stauung und beeinträchtigtem Nierendurchblutung führt, oder koronare Bypassoperationen und andere größere Eingriffe mit möglichen intraoperativen hypotensiven Episoden.

Daher erfordert jede plötzliche Verschlechterung der Nierenfunktion bei Patienten mit bekannter chronischer Nierenerkrankung (CKD) eine rasche Beurteilung, Diagnose und angemessene Behandlung, um eine beschleunigte und möglicherweise irreversible Verschlechterung der Nierenfunktion zu verhindern. CKD ist prädisponiert für Episoden akuter Nierenschädigung (AKI), und eine optimale Versorgung von CKD ist unerlässlich, um das Risiko einer AKI zu verringern.²

Es kann sein, dass der Patient bereits eine CKD hat oder dass er sich zum ersten Mal vorstellt, ohne dass zuvor bekannt war, dass er eine CKD hat. Es besteht auch ein Zusammenhang zwischen AKI mit unvollständiger oder fehlender Genesung und CKD.³

Das Management zielt auf die Identifizierung und Behandlung der zugrunde liegenden Ursache der akuten Verschlechterung der Nierenfunktion und die Behandlung der AKI ab. Zusätzlich zu der mit AKI verbundenen Morbidität und Mortalität gibt es immer mehr Hinweise darauf, dass AKI das Fortschreiten von CKD beschleunigt.⁴

Ursachen für eine akute Verschlechterung bei chronischen Nierenerkrankungen⁵

Häufige Ursachen

• Systemische Infektion - z. B. Harnwegsinfektion (UTI), Brustkorbinfektion, zentraler Zugang.

• Medikamente - z. B. Diuretika, ACE-Hemmer (Angiotensin-Converting-Enzyme), Aminoglykoside.

• Dehydrierung.

• Harnwegsobstruktion oder Harnverhalt - z. B. aufgrund einer Rückenmarkskompression oder einer neurogenen Blase oder einer Nierenvenenthrombose (insbesondere bei Patienten mit nephrotischem Syndrom).

Andere wahrscheinliche Ursachen

• Nierenhypoperfusion infolge von Dehydratation durch Durchfall, Diuretika, Operationen oder Herzversagen, Perikardtamponade, Aortendissektion oder Nierengefäßerkrankungen.

• Metabolische und toxische Ursachen - z. B. diabetische Ketoazidose, hyperosmolares Koma.

• Hyperkalzämie.

• Hyperurikämie.

• Fortschreiten von Grunderkrankungen - z. B. Rückfall einer Glomerulonephritis.

• Entwicklung einer Hypertonie in der akzelerierten Phase.

• Schwangerschaft: am Ende der Schwangerschaft oder nach der Geburt (z.B. bei Patienten mit Refluxnephropathie), Präeklampsie, Eklampsie.

Mögliche Ursachen für Harnverhalt und/oder Infektionen sind:

• Papilläre Nekrose und Ablösung.

• Steine.

• Bösartige Erkrankungen des Beckens.

• Harnblasenkrebs.

• Polyzystische Zysten.

• Gerinnsel im Harnleiter.

• Kontrastmittel (insbesondere bei Diabetes).

Präsentation

Der Patient kann sich mit der Ursache der Exazerbation (z. B. einer lokalen Infektion), mit Merkmalen eines chronischen Versagens oder mit einer AKI vorstellen.

Bewertung

Die klinische Bewertung sollte Folgendes umfassen:

• Identifizierung möglicher Ursachen für eine akute Exazerbation - z. B. Drogenanamnese, Anzeichen einer Infektion oder Anzeichen einer Prostatahypertrophie.

• Erkennung von Harnwegsobstruktionen jeden Grades.

• Beurteilung der vorbestehenden Nierenfunktion und der Frage, ob es sich bei einer Episode um eine akute chronische Nierenerkrankung oder eine akute Nierenverletzung bei einem Patienten mit zuvor normaler Nierenfunktion handelt (siehe die separaten Artikel Chronische Nierenerkrankung und Akute Nierenverletzung ).

• Bewertung des Blutdrucks und des allgemeinen kardiovaskulären Status.

Nachforschungen

• Serielle Bewertung der Nierenfunktion: geschätzte GFR (eGFR), Serumharnstoff, Kreatinin und Elektrolyte.

• Urin: Urinanalyse, Mikroskopie, Elektrolyte und Proteinausscheidung.

• FBC.

• Gegebenenfalls Infektionsabstriche und Kulturen.

• EKG: Hinweise auf Hyperkaliämie, Myokardinfarkt.

• Ultraschalluntersuchung der Harnwege und des Unterbauchs zur Feststellung von Harnwegsobstruktionen oder Harnwegsanomalien.

• Die weiteren Untersuchungen und die Behandlung hängen vom Wohlbefinden des Patienten, der wahrscheinlichen Ursache der Exazerbation und der aktuellen Nierenfunktion ab.

• Möglicherweise ist eine umfassende Untersuchung erforderlich, wie sie im separaten Artikel über akute Nierenverletzungen beschrieben wird.⁶

• Auch eine Nierenbiopsie kann erforderlich sein.

Differentialdiagnose

Andere Ursachen für erhöhte Harnstoff- und Kreatininwerte:

• Erhöhter Harnstoff kann auch durch intravaskuläre Volumendepletion, Diuretika, kongestive Herzinsuffizienz, gastrointestinale Blutungen, Kortikosteroide und Tetracycline verursacht werden.

• Die Kreatininwerte können durch Muskelschäden (Rhabdomyolyse) und verminderte tubuläre Sekretion (z. B. Cimetidin, Trimethoprim) erhöht werden.

• Der Verzehr von gekochtem Fleisch und starke körperliche Anstrengung führen zu einem schnellen, aber vorübergehenden Anstieg des Serumkreatinins.

Behandlung und Management

• Das Management umfasst die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache und die Behandlung der akuten Verletzung.

• Je nach Art und Gewissheit der Ursache, des klinischen Zustands und der zugrunde liegenden Nierenfunktion müssen die Patienten häufig in ein Krankenhaus überwiesen werden, um eine umfassende Untersuchung und eine angemessene Behandlung zu erhalten.

• Einige Patienten mit einer offensichtlichen Ursache, die klinisch stabil sind, können jedoch sicher zu Hause behandelt werden.

Prävention

• Regelmäßige Überwachung und frühzeitige wirksame Behandlung aller möglichen Ursachen einer akuten Verschlechterung der Nierenfunktion.

• Viele häufig verwendete Medikamente und Verfahren können potenziell eine AKI verursachen, und Patienten mit verminderter GFR haben ein erhöhtes Risiko für medikamenteninduzierte Schäden. Insbesondere nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente, phosphorhaltige Einläufe und jodhaltige Kontrastmittel sollten nach Möglichkeit vermieden werden.⁷