Herzbedingte Brustschmerzen in der Primärversorgung

Es ist oft schwierig, sicher zu sein, ob Brustschmerzen kardialer oder nicht-kardialer Ursache sind. Eine vollständige Anamnese sollte vom Patienten erhoben werden, um den Bedarf an entweder sofortiger Krankenhausaufnahme oder dringender Überweisung ins Krankenhaus zu beurteilen. Bei jeglichem Zweifel sollte eine Überweisung zur weiteren Beurteilung in die Sekundärversorgung erfolgen, entweder in die lokale Brustschmerzklinik oder zur dringenden Krankenhausaufnahme.

See also the separate articles on Brustschmerzen und Kardiovaskuläre Anamnese und Untersuchung.

Schnellzugangskliniken für Brustschmerzen haben die Diagnose von Angina pectoris bei Personen mit hohem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen verbessert, aber die Fehldiagnoseraten sind hoch, und eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte, dass ein Drittel aller kardialen Ereignisse in der anschließenden Nachsorge bei Personen auftrat, die mit nicht-kardialen Brustschmerzen diagnostiziert wurden.¹ GPs tend to use their previous experience of a patient's behaviour in comparison with the current consultation as well as textbook criteria to diagnose chest pain.²

Bewertung für mögliches akutes Koronarsyndrom (ACS)³

• Berücksichtigen Sie die Vorgeschichte der Schmerzen, etwaige kardiovaskuläre Risikofaktoren, die Vorgeschichte einer ischämischen Herzkrankheit und frühere Behandlungen sowie frühere Untersuchungen bei Brustschmerzen.

• Symptoms that may indicate akutes Koronarsyndrom include:

  • Schmerzen in der Brust und/oder anderen Bereichen (z. B. den Armen, dem Rücken oder Kiefer), die länger als 15 Minuten anhalten.

  • Brustschmerzen mit Übelkeit und Erbrechen, starkem Schwitzen und/oder Atemnot oder hämodynamischer Instabilität.

  • Neu auftretende Brustschmerzen oder plötzliche Verschlechterung einer stabilen Angina, mit häufig wiederkehrenden Schmerzen, die bei geringer oder keiner Anstrengung auftreten und oft länger als 15 Minuten anhalten.

• Die Reaktion auf Glyceryltrinitrat (GTN) sollte nicht zur Diagnose verwendet werden, und Symptome sollten bei Männern und Frauen oder zwischen verschiedenen ethnischen Gruppen nicht unterschiedlich bewertet werden.

• Patienten mit bestehender Angina sollten darauf hingewiesen werden, dass sie bei einem Angina-Anfall:⁴

  • Hören Sie auf, was sie tun, und ruhen Sie sich aus.

  • Verwenden Sie GTN-Spray oder -Tabletten gemäß den Anweisungen.

  • Nehmen Sie eine zweite Dosis GTN nach fünf Minuten, wenn der Schmerz nicht nachgelassen hat.

  • Nehmen Sie eine dritte Dosis GTN nach weiteren fünf Minuten, wenn der Schmerz immer noch nicht nachgelassen hat.

  • Rufen Sie einen Rettungswagen, wenn der Schmerz nach weiteren fünf Minuten (d.h. 15 Minuten nach Beginn des Schmerzes) nicht nachgelassen hat, oder früher, wenn der Schmerz stärker wird oder die Person sich unwohl fühlt.

Epidemiologie

• Koronare Herzkrankheit bleibt die Haupttodesursache im Vereinigten Königreich, und ein Fünftel dieser Todesfälle tritt vor dem Rentenalter auf.

• Die Haupt-Risikofaktoren sind Rauchen, Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Diabetes und Fettleibigkeit.

A full cardiovascular assessment is essential (see the separate article on Kardiovaskuläre Anamnese und Untersuchung).

• Brustschmerzen aufgrund von kardialer Ischämie sind typischerweise retrosternal oder epigastrisch, von drückender und erdrückender Qualität und können in die Arme, Schultern, den Nacken oder den Kiefer ausstrahlen.

• Aortendissektion tends to cause pain with a tearing quality; pericarditis and pulmonary pain tend to be worse on inspiration (pleuritic) and oesophageal reflux pain has a burning quality.

• Der Schmerz bei kardialer Ischämie neigt dazu, retrosternal zu sein.

• Stabile Angina is likely if chest discomfort or breathlessness is associated with effort, emotion, food or cold weather, symptoms are relieved by rest and/or GTN and one or more risk factors for coronary artery disease are present.⁴

• In patients with ACS:
  

  • Brustschmerzen können mit Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen, Atemnot, Müdigkeit und/oder Herzklopfen verbunden sein.

  • Atemnot kann das Hauptsymptom einer Herzischämie sein, verbunden mit Angina-Schmerzen, oder ein Symptom von Herzinsuffizienz.

  • Atypische Präsentationen sind häufig (insbesondere bei Frauen, älteren Männern, Menschen mit Diabetes und Menschen aus ethnischen Minderheiten) - z.B. Bauchbeschwerden oder Kieferschmerzen; ältere Patienten können mit verändertem Geisteszustand auftreten.

• Die Beurteilung eines jeden Patienten mit möglichem kardialem Brustschmerz sollte die Raucheranamnese, die Vorgeschichte von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Begleiterkrankungen, insbesondere Diabetes, Bluthochdruck und Hyperlipidämie, umfassen.

Untersuchung

• Viele Patienten werden völlig normale Untersuchungsergebnisse haben. Dennoch ist eine gründliche kardiovaskuläre Untersuchung unerlässlich.

• Überprüfen Sie immer Pulsfrequenz und -rhythmus, Blutdruck, auskultieren Sie die Herztöne (stellen Sie sicher, dass keine Geräusche vorhanden sind - z. B. kann Aortenstenose mit Angina pectoris einhergehen) und die Brust (um Anzeichen von Herzinsuffizienz auszuschließen).

• Berücksichtigen Sie Befunde, die auf nicht-kardialen Brustschmerz hindeuten - z.B. Druckempfindlichkeit der Brustwand, epigastrische Druckempfindlichkeit aufgrund eines Magengeschwürs und fokale Lungensymptome im Zusammenhang mit einer Lungenentzündung.

Die Hauptursachen für Brustschmerzen sind:

• Angina, ACS (including Herzinfarkt).

• Akute Perikarditis.

• Pneumonie, Lungenembolie, Pneumothorax.

• Gastroösophagealer Reflux, Ösophaguskrampf.

• Peptische Ulkuskrankheit.

• Gallensteine, Cholezystitis.

• Akute Pankreatitis.

• Chest wall pain - eg, Tietze-Syndrom, trauma, Gürtelrose, rib secondaries, Osteoporose.

• Aortendissektion.

• Angstzustände, Depressionen.

Abhängig vom klinischen Zustand des Patienten und bei Verdacht auf einen Herzinfarkt kann es erforderlich sein, den Patienten sofort ins Krankenhaus zu überführen, bevor Untersuchungen durchgeführt werden.

• Untersuchungen können erforderlich sein, um nicht-kardiale Ursachen von Brustschmerzen auszuschließen - z.B. Röntgenaufnahme des Brustkorbs (Pneumonie), abdominaler Ultraschall (Gallensteine), Serumamylase (akute Pankreatitis).

• Erste Blutuntersuchungen umfassen kardiale Enzyme, Nüchternlipide, Nüchternglukose und ein vollständiges Blutbild (um Anämie auszuschließen, und eine hohe Anzahl weißer Blutkörperchen kann auf eine Lungenentzündung hindeuten).

• Ruhe-EKG - a resting ECG is of limited value in the evaluation of coronary heart disease but can be highly specific for acute myocardial infarction.⁵

• CXR - dies kann nützlich sein, um das Vorhandensein von Herzinsuffizienz oder einer alternativen Diagnose zu bewerten - z. B. Aortenaneurysma, Lungenentzündung, Rippenfrakturen, Rippenmetastasen oder Osteoporose.

• Belastungstest should not be used to diagnose or exclude stable angina for people without known coronary artery disease.³ See the separate article on Stabile Angina for further discussion on diagnosis of angina.

• Je nach Präsentation können weitere Untersuchungen ein Echokardiogramm, eine Koronarangiographie, eine V/Q-Szintigraphie oder eine Pulmonalangiographie (Lungenembolie), eine CT-Aortographie (Aortendissektion) oder eine obere gastrointestinale Endoskopie (gastroösophageale Refluxkrankheit, peptisches Geschwür) umfassen.

Die Richtlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfehlen, dass die Reihenfolge der bildgebenden Untersuchungen durch das Risiko des Patienten für eine koronare Herzkrankheit bestimmt wird. Die Vortestwahrscheinlichkeit für eine koronare Herzkrankheit berücksichtigt Alter, Geschlecht, Risikofaktoren und Symptommerkmale:⁶

• Patients with a pre-test probability of 10-29% for coronary artery disease are initially investigated with the Koronararterien-Kalzium-Scoring using CT.

• Die CT-Koronarangiographie wird bei Patienten mit einem Kalziumscore von 1-400 durchgeführt, um festzustellen, ob Koronarstenosen vorliegen.

• Patienten mit einem Risiko von 30-60% werden zunächst mit funktioneller kardialer Bildgebung untersucht, um eine flusslimitierende koronare Erkrankung zu diagnostizieren.

• Invasive Koronarangiographie, als Erstuntersuchung, ist für symptomatische Patienten mit einer 61-90%igen Vortestwahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit vorgesehen, wenn eine Revaskularisation eine Behandlungsoption ist.

• Für Patienten, die keine sofortige Krankenhausaufnahme benötigen, ermöglichen Brustschmerzkliniken eine schnelle Bestätigung der Diagnose, den Beginn der Behandlung und, wenn als angemessen erachtet, weitere Untersuchungen und Eingriffe.

• Patienten sollten verstehen, dass eine weitere Beurteilung zu einer Empfehlung für eine invasivere Behandlung führen kann.