Herzbedingte Brustschmerzen bei der Primärversorgung

Es ist oft schwierig festzustellen, ob die Brustschmerzen eine kardiale oder eine nicht-kardiale Ursache haben. Der Patient sollte eine vollständige Anamnese erheben, um festzustellen, ob eine sofortige Einweisung in ein Krankenhaus oder eine dringende Überweisung in ein Krankenhaus erforderlich ist. Im Zweifelsfall sollte der Patient zur weiteren Abklärung an die Sekundärversorgung überwiesen werden, entweder an die örtliche Brustschmerzklinik oder in ein Krankenhaus.

Siehe auch die separaten Artikel über Brustschmerzen und kardiovaskuläre Anamnese und Untersuchung.

Kliniken mit schnellem Zugang zu Brustschmerzzentren haben die Diagnose von Angina pectoris bei Personen mit hohem Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen verbessert, aber die Fehldiagnoseraten sind hoch, und eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte, dass ein Drittel aller kardialen Ereignisse in der nachfolgenden Nachbeobachtung bei Personen auftraten, bei denen nicht-kardiale Brustschmerzen diagnostiziert wurden.¹ Hausärzte neigen dazu, ihre früheren Erfahrungen mit dem Verhalten eines Patienten im Vergleich zur aktuellen Konsultation sowie Lehrbuchkriterien zur Diagnose von Brustschmerzen heranzuziehen.²

Untersuchung auf ein mögliches akutes Koronarsyndrom (ACS)³

• Berücksichtigen Sie die Anamnese der Schmerzen, alle kardiovaskulären Risikofaktoren, die Vorgeschichte einer ischämischen Herzerkrankung und jede frühere Behandlung sowie frühere Untersuchungen bei Brustschmerzen.

• Zu den Symptomen, die auf ein akutes Koronarsyndrom hinweisen können, gehören:

  • Schmerzen in der Brust und/oder in anderen Bereichen (z. B. in den Armen, im Rücken oder im Kiefer), die länger als 15 Minuten anhalten.

  • Brustschmerzen mit Übelkeit und Erbrechen, starkem Schwitzen und/oder Atemnot oder hämodynamischer Instabilität.

  • Neu auftretende Brustschmerzen oder abrupte Verschlechterung einer stabilen Angina pectoris mit wiederkehrenden Schmerzen, die häufig bei geringer oder gar keiner Anstrengung auftreten und oft länger als 15 Minuten anhalten.

• Die Reaktion auf Glyceryltrinitrat (GTN) sollte nicht zur Erstellung einer Diagnose herangezogen werden, und die Symptome sollten bei Männern und Frauen oder zwischen verschiedenen ethnischen Gruppen nicht unterschiedlich bewertet werden.

• Patienten mit vorbestehender Angina pectoris sollten darauf hingewiesen werden, dass sie beim Auftreten eines Angina pectoris-Anfalls darauf achten sollten:⁴

  • Hören Sie auf mit dem, was sie tun, und ruhen Sie sich aus.

  • Verwenden Sie GTN-Spray oder -Tabletten wie vorgeschrieben.

  • Nehmen Sie nach fünf Minuten eine zweite Dosis GTN ein, wenn der Schmerz nicht nachgelassen hat.

  • Nehmen Sie nach weiteren fünf Minuten eine dritte Dosis GTN ein, wenn der Schmerz immer noch nicht nachgelassen hat.

  • Rufen Sie einen Krankenwagen, wenn die Schmerzen nach weiteren fünf Minuten (d. h. 15 Minuten nach Einsetzen der Schmerzen) nicht nachgelassen haben, oder früher, wenn sich die Schmerzen verstärken oder die Person sich unwohl fühlt.

Epidemiologie

• Koronare Herzkrankheiten sind nach wie vor die Haupttodesursache im Vereinigten Königreich, und ein Fünftel dieser Todesfälle ereignet sich im Rentenalter.

• Die wichtigsten Risikofaktoren sind Rauchen, Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Diabetes und Fettleibigkeit.

Symptome von Brustschmerzen

Eine umfassende kardiovaskuläre Untersuchung ist unerlässlich (siehe den separaten Artikel über kardiovaskuläre Anamnese und Untersuchung).

• Brustschmerzen aufgrund einer Herzischämie sind typischerweise retrosternal oder epigastrisch, eng und drückend und können in Arme, Schultern, Hals oder Kiefer ausstrahlen.

• Die Aortendissektion verursacht in der Regel reißende Schmerzen; Perikarditis und Lungenschmerzen sind bei der Einatmung schlimmer (pleuritisch), und der Schmerz beim Ösophagusreflux ist brennend.

• Der Schmerz bei einer Herzischämie ist in der Regel retrosternal.

• Eine stabile Angina ist wahrscheinlich, wenn Beschwerden in der Brust oder Atemnot mit Anstrengung, Emotionen, Essen oder kaltem Wetter verbunden sind, die Symptome durch Ruhe und/oder GTN gelindert werden und ein oder mehrere Risikofaktoren für eine koronare Herzkrankheit vorliegen.⁴

• Bei Patienten mit ACS:
  

  • Brustschmerzen können mit Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen, Dyspnoe, Müdigkeit und/oder Herzklopfen einhergehen.

  • Kurzatmigkeit kann das Hauptsymptom einer Herzischämie sein, die mit Angina pectoris einhergeht, oder ein Symptom einer Herzinsuffizienz.

  • Atypische Erscheinungen sind häufig (insbesondere bei Frauen, älteren Männern, Diabetikern und Angehörigen ethnischer Minderheiten) - z. B. Bauch- oder Kieferschmerzen; ältere Patienten können einen veränderten Geisteszustand aufweisen.

• Bei der Untersuchung eines Patienten mit möglichen Herzschmerzen in der Brust sollten das Rauchen, frühere kardiovaskuläre Erkrankungen und Komorbiditäten, insbesondere Diabetes, Bluthochdruck und Hyperlipidämie, erfasst werden.

Prüfung

• Bei vielen Patienten ist der Untersuchungsbefund völlig normal. Eine gründliche kardiovaskuläre Untersuchung ist jedoch unerlässlich.

• Überprüfen Sie immer Puls und Rhythmus, Blutdruck, Herzgeräusche (stellen Sie sicher, dass keine Herzgeräusche vorhanden sind - z. B. kann eine Aortenstenose mit Angina pectoris einhergehen) und den Brustkorb (zum Ausschluss von Anzeichen einer Herzinsuffizienz).

• Berücksichtigen Sie Befunde, die auf nicht-kardiale Brustschmerzen hindeuten - z. B. Druckempfindlichkeit der Brustwand, epigastrische Druckempfindlichkeit aufgrund eines Magengeschwürs und fokale Lungenzeichen im Zusammenhang mit einer Lungenentzündung.

Differentialdiagnose von Brustschmerzen

Zu den Hauptursachen für Brustschmerzen gehören:

• Angina pectoris, ACS (einschließlich Myokardinfarkt).

• Akute Perikarditis.

• Lungenentzündung, Lungenembolie, Pneumothorax.

• Gastroösophagealer Reflux, Ösophaguskrampf.

• Peptische Ulkuskrankheit.

• Gallensteine, Cholezystitis.

• Akute Bauchspeicheldrüsenentzündung.

• Schmerzen in der Brustwand - z. B. Tietze-Syndrom, Trauma, Gürtelrose, Rippensekunden, Osteoporose.

• Aortendissektion.

• Ängste, Depressionen.

Nachforschungen

Je nach dem klinischen Zustand des Patienten und dem Verdacht auf einen Myokardinfarkt kann es erforderlich sein, den Patienten sofort in ein Krankenhaus zu verlegen, bevor Untersuchungen durchgeführt werden.

• Untersuchungen können erforderlich sein, um nicht-kardiale Ursachen für Brustschmerzen auszuschließen - z. B. CXR (Lungenentzündung), abdominale Ultraschalluntersuchung (Gallensteine), Serumamylase (akute Pankreatitis).

• Zu den ersten Blutuntersuchungen gehören Herzenzyme, Nüchternfette, Nüchternglukose und Blutbild (zum Ausschluss einer Anämie; eine hohe Anzahl weißer Blutkörperchen kann auf eine Lungenentzündung hindeuten).

• Ruhe-EKG - ein Ruhe-EKG ist bei der Beurteilung einer koronaren Herzkrankheit nur von begrenztem Wert, kann aber hochspezifisch für einen akuten Myokardinfarkt sein.⁵

• CXR - dies kann nützlich sein, um das Vorhandensein einer Herzinsuffizienz oder einer anderen Diagnose zu beurteilen - z. B. Aortenaneurysma, Lungenentzündung, Rippenfrakturen, Rippensekundärinfarkte oder Osteoporose.

• Belastungstests sollten nicht zur Diagnose oder zum Ausschluss einer stabilen Angina pectoris bei Personen ohne bekannte koronare Herzkrankheit verwendet werden.³ Weitere Informationen zur Diagnose von Angina pectoris finden Sie im separaten Artikel über stabile Angina p ectoris.

• Je nach Krankheitsbild können weitere Untersuchungen ein Echokardiogramm, eine Koronarangiographie, eine V/Q-Untersuchung oder eine Lungenangiographie (Lungenembolie), eine CT-Aortographie (Aortendissektion) oder eine obere gastrointestinale Endoskopie (gastroösophageale Refluxkrankheit, Magengeschwür) umfassen.

In den Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) wird empfohlen, die Reihenfolge der bildgebenden Untersuchungen vom Risiko des Patienten für eine koronare Herzkrankheit abhängig zu machen. Die Vortest-Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit basiert auf Alter, Geschlecht, Risikofaktoren und Symptomcharakteristika:⁶

• Patienten mit einer Vortestwahrscheinlichkeit von 10-29 % für eine koronare Herzkrankheit werden zunächst mit dem Koronararterien-Kalk-Scoring mittels CT untersucht.

• Die CT-Koronarangiographie wird bei Patienten mit einem Kalzium-Score von 1-400 durchgeführt, um festzustellen, ob Koronarstenosen vorliegen.

• Patienten mit einem Risiko von 30-60 % werden zunächst mit funktioneller Herzbildgebung untersucht, um eine den Fluss begrenzende Koronarerkrankung zu diagnostizieren.

• Die invasive Koronarangiographie ist als Erstuntersuchung symptomatischen Patienten mit einer Vortestwahrscheinlichkeit von 61-90 % für eine koronare Herzkrankheit vorbehalten, wenn eine Revaskularisierung eine Behandlungsoption darstellt.

Überweisung an Kliniken für Brustschmerzen

• Bei Patienten, die nicht sofort in ein Krankenhaus eingewiesen werden müssen, ermöglichen die Brustschmerzambulanzen eine rasche Bestätigung der Diagnose, die Einleitung einer Behandlung und gegebenenfalls weitere Untersuchungen und Maßnahmen.

• Die Patienten sollten wissen, dass eine weitere Untersuchung zu einer Empfehlung für eine invasivere Behandlung führen kann.