Unterkühlung

Was ist Hypothermie?

Hypothermie ist definiert als eine Körperkerntemperatur unter 35 °C. Hypothermie gehört (zusammen mit Koagulopathie und Azidose) zur tödlichen Triade bei Traumaopfern, die kritisch versorgt werden müssen.

Der Abfall der Kerntemperatur kann schnell (wie beim Eintauchen in fast eiskaltes Wasser) oder langsam (wie bei längerer Exposition in einer gemäßigten Umgebung) erfolgen. Die Auswirkungen der Unterkühlung sind proportional zur Temperaturveränderung, wobei die Stoffwechselrate im Verhältnis zum Absinken der Körperkerntemperatur reduziert wird.

Klassifizierung

Eine Unterkühlung wird in der Regel durch eine ungewollte Exposition verursacht, kann aber auch durch zugrundeliegende Erkrankungen verursacht oder verschlimmert werden oder als Teil der Patiententherapie absichtlich herbeigeführt werden.

Primäre Hypothermie

Dies ist auf die Umwelteinflüsse zurückzuführen, ohne dass eine zugrunde liegende Erkrankung eine Störung der Temperaturregulierung verursacht:

• Traumapatienten sind besonders anfällig für Unterkühlung.

• Perioperative Hypothermie:

  • Eine Unterkühlung kann absichtlich (siehe unten) oder unabsichtlich erfolgen.

  • Jeder Patient, dessen Kerntemperatur zu irgendeinem Zeitpunkt des perioperativen Verlaufs (von der Stunde vor Einleitung der Anästhesie bis 24 Stunden nach Eintritt in den Aufwachraum) zufällig unter 36 °C fällt, sollte mit einem Lufterwärmungsgerät erwärmt werden.¹

Sekundäre Hypothermie

Hierbei handelt es sich um eine niedrige Körpertemperatur infolge einer Krankheit, die den Temperatursollwert senkt:

• Verminderte Wärmeproduktion - z. B. bei Hypopituitarismus, Hypoadrenalismus, Hypothyreose, schwerer Unterernährung, Hypoglykämie²und neuromuskuläre Störungen.

• Erhöhter Wärmeverlust - z. B. Vasodilatation (pharmakologische oder toxikologische Ursachen), Erythrodermie, Verbrennungen, Psoriasis; oder iatrogene Ursachen - z. B. kalte Infusionen, übereifrige Behandlung von Hitzschlag oder Notgeburten.

• Beeinträchtigung der Thermoregulation - z. B. Trauma des zentralen Nervensystems, Schlaganfall, toxikologische und metabolische Störungen, intrakranielle Blutungen, Parkinson-Krankheit, Hirntumore, Wernicke-Krankheit, multiple Sklerose, Sepsis, multiple Traumata, Pankreatitis, längerer Herzstillstand und Urämie.

• Verabreichung von Medikamenten; zu diesen Medikamenten gehören Betablocker, Clonidin, Meperidin, Neuroleptika und Allgemeinanästhetika.

• Ethanol, Phenothiazine und Beruhigungsmittel verringern ebenfalls die Fähigkeit des Körpers, auf niedrige Umgebungstemperaturen zu reagieren.

Therapeutische Hypothermie

• Hypothermie mit intrakorporaler Temperaturüberwachung kann bei hypoxischen perinatalen Hirnverletzungen eingesetzt werden.³

• Kann in der Zeit nach der Reanimation, bei traumatischen Hirnverletzungen mit hohem intrakraniellem Druck, im perioperativen Umfeld bei verschiedenen chirurgischen Eingriffen (z. B. in der Gefäßchirurgie zum Schutz des Rückenmarks und zur allgemeinen Neuroprotektion) und bei verschiedenen anderen Indikationen verwendet werden.⁴

Hypothermie kann auch als leicht, mittelschwer oder schwer eingestuft werden:

• Leichte Unterkühlung (32-35°C): verbunden mit Lethargie, Verwirrung, Schüttelfrost, Verlust der feinmotorischen Koordinierung.

• Mäßige Unterkühlung (28-32°C): verbunden mit Delirium, verlangsamten Reflexen.

• Schwere Unterkühlung (unter 28°C): verbunden mit sehr kalter Haut, Reaktionsunfähigkeit, Koma, Atemnot, abnormalen Herzrhythmen.

Risikofaktoren

Zu den Personen, bei denen eine Unterkühlung am wahrscheinlichsten ist, gehören:

• Die sehr alten oder sehr jungen Menschen.

• Chronisch Kranke, insbesondere mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

• Menschen, die unterernährt sind.

• Menschen, die erschöpft sind.

• Personen, die unter Alkohol- oder Drogeneinfluss stehen.

• Menschen mit kognitiven Einschränkungen - z. B. bei der Alzheimer-Krankheit.

• Personen mit Grunderkrankungen - z. B. Schilddrüsenunterfunktion, Schlaganfall, schwere Arthritis, Parkinson-Krankheit, Trauma, Rückenmarksverletzungen und Verbrennungen.

Hypothermie-Symptome (Darstellung)

• Es werden Thermometer mit niedriger Ablesbarkeit, vorzugsweise Ösophagus-Thermometer, benötigt. Tympanale Thermometer sind unzuverlässig bei der Messung niedriger Temperaturen. Prüfen Sie auf örtliche Kälteverletzungen.

• Eine Unterkühlung tritt in der Regel schleichend auf. Zu den üblichen Anzeichen gehören Zittern, undeutliches Sprechen, eine ungewöhnlich langsame Atemfrequenz, kalte und blasse Haut, Müdigkeit, Lethargie und Apathie. Ein herabgesetzter Bewusstseinszustand ist das häufigste Merkmal der Unterkühlung.

• Der Patient fühlt sich kalt an und wirkt grau und zyanotisch.

• Die Vitalzeichen (Pulsfrequenz, Atemfrequenz und Blutdruck) sind variabel. Eine starke Depression der Atem- und Herzfrequenz kann dazu führen, dass Anzeichen von Atem- und Herztätigkeit leicht übersehen werden.

Differentialdiagnose

• Zerebrovaskulärer Unfall.

• Drogentoxizität: Barbiturate, Benzodiazepine, Kokain.

Nachforschungen

• Überwachen Sie auf Komplikationen - z. B. Blutgase, Blutbild, Elektrolyte, EKG-Überwachung (Elektrokardiogramm).

• Gerinnungsstudien: disseminierte intravasale Gerinnung kann auftreten.

• EKG:

  • Es können verlängerte PR-, QRS- und QT-Intervalle sowie Vorhof- oder Kammerarrhythmien auftreten. Wenn die Körperkerntemperatur sinkt, geht die Sinusbradykardie tendenziell in Vorhofflimmern, gefolgt von Kammerflimmern und schließlich Asystolie über.

  • Die Länge und Höhe der jeweiligen QT-Intervall-Verlängerung und der charakteristischen J-Wellen sind häufig proportional zum Grad der Unterkühlung.

  • In Tierversuchen hat sich gezeigt, dass der korrigierte QRS/QT-Wert als neuartiger Biomarker zur Vorhersage des Risikos eines durch Hypothermie ausgelösten Herzstillstands dienen kann.⁵
    

    HYPOTHERMIE-EKG

    

• CXR: Aspirationspneumonie und Lungenödeme sind häufig.

• Berücksichtigen Sie alle zugrundeliegenden oder damit zusammenhängenden Probleme - z. B. eine CT-Untersuchung auf eine mögliche Kopfverletzung.

Behandlung von Hypothermie (Management)

• Dabei geht es um die Wiedererwärmung, die sorgfältige Überwachung des Patienten und die Behandlung von Komplikationen wie Herzrhythmusstörungen.

• Der Patient erhält erwärmten, befeuchteten Sauerstoff und erwärmte intravenöse Kochsalzlösung und wird von Wärmedecken oder Wärmelampen umgeben.

• Es hat sich gezeigt, dass ein aggressives Temperaturmanagement mit schnellerer statt langsamer Wiedererwärmung das Ergebnis verbessert.

Erstes Management

• Sofortige Beachtung von Atemwegen, Atmung und Kreislauf. Die Einleitung der kardiopulmonalen Reanimation kann erforderlich sein.⁶

• Verabreichung von Sauerstoff über ein Beutel-Reservoir-Gerät.

• Legen Sie einen intravenösen Zugang.

• Verhindern Sie Wärmeverluste, indem Sie den Patienten aus der kalten Umgebung entfernen und nasse, kalte Kleidung durch warme Decken ersetzen.

• Wenn die Person wach ist und leicht schlucken kann, geben Sie warme, gesüßte, alkoholfreie Flüssigkeiten.

Management im Krankenhaus

• Der Patient sollte idealerweise auf die Intensivstation verlegt werden. Versuche, den Patienten aktiv aufzuwärmen, sollten die Verlegung auf die Intensivstation nicht verzögern.

• Ermitteln und behandeln Sie etwaige Begleiterkrankungen - z. B. Diabetes, Sepsis, Drogen- oder Alkoholeinnahme oder verborgene Verletzungen.

• Blutuntersuchungen: Blutbild, Elektrolyte, Blutzucker, Alkohol, Toxinscreening, Kreatinin, Amylase und Blutkulturen.

• Herzüberwachung: Herzrhythmusstörungen, Veränderungen der Hyperkaliämie; J-Wellen sind pathognomonisch für Hypothermie:

  • Die Herzleistung sinkt proportional zum Grad der Unterkühlung, und die Reizbarkeit des Herzens beginnt bei etwa 33 °C. Kammerflimmern tritt immer häufiger auf, wenn die Temperatur unter 28°C fällt, und bei Temperaturen unter 25°C kann es zu einer Asystolie kommen.

  • Herzmedikamente und Defibrillation sind bei Azidose, Hypoxie und Hypothermie in der Regel nicht wirksam. Diese Behandlungen sollten in der Regel zurückgestellt werden, bis der Patient auf mindestens 28 °C erwärmt ist.

  • Bei Patienten mit schwerer Unterkühlung wurde ein kardiopulmonaler Bypass eingesetzt. Patienten, die einen Herzstillstand aufgrund einer akzidentellen Unterkühlung erleiden, können auch durch eine Thoraxspülung wirksam wieder aufgewärmt werden.

• Sauerstoff:

  • Geben Sie dem Patienten 100 % Sauerstoff, während er wieder aufgewärmt wird.

  • Arterielle Blutgase werden wahrscheinlich am besten unkorrigiert interpretiert, d. h. das Blut sollte nicht auf 37 °C erwärmt werden, was die meisten Analysegeräte automatisch tun. ⁷und diese Werte als Richtwerte für die Verabreichung von Natriumbicarbonat und die Anpassung der Beatmungsparameter während der Wiedererwärmung und Wiederbelebung verwendet werden.

• Wiederaufwärmtechnik:

  • Hängt von der Temperatur des Patienten, seiner Reaktion auf einfache Maßnahmen und dem Vorhandensein von Verletzungen ab.

  • Leichte und mittelschwere Exposition: passive externe Erwärmung in einem warmen Raum, mit warmen Decken, Kleidung und erwärmten intravenösen Flüssigkeiten.

  • Schwere Hypothermie: kann Methoden zur Kernerwärmung erfordern, die auch invasive chirurgische Wiedererwärmungstechniken umfassen können - z. B. Peritoneallavage, A-V-Wiedererwärmung oder kardiopulmonaler Bypass.

  • Die Hämodialyse (HD) ist eine sichere Wiedererwärmungstherapie für mäßige und schwere Hypothermie, wenn kein Kreislaufstillstand vorliegt.⁸

  • Die veno-arterielle extrakorporale Membranoxygenierung (VA-ECMO) bietet eine effiziente Wiedererwärmungsmethode mit vollständiger kardiopulmonaler Unterstützung. Der Einsatz der VA-ECMO bei dieser Indikation hat die Vital- und Funktionsprognose der Patienten erheblich verbessert.⁹

• Die Feststellung des Todes kann bei einem unterkühlten Patienten sehr schwierig sein. Patienten, bei denen es den Anschein hat, dass sie einen Herzstillstand erlitten haben oder infolge von Unterkühlung gestorben sind, sollten erst dann für tot erklärt werden, wenn sie wieder aufgewärmt sind (z. B. auf 35 °C; 37 °C müssen nicht erreicht werden).

Komplikationen

• Kardiovaskulär: Herzrhythmusstörungen, Hypotonie (aufgrund der starken Gefäßerweiterung beim Wiedererwärmen), intravaskuläre Thrombose.

• Atemwege: Lungenentzündung, Lungenödem.

• Abdominal: Pankreatitis, Peritonitis, gastrointestinale Blutungen, akute tubuläre Nekrose.

• Neurologisch: kognitiver Abbau, Gedächtnisstörungen, Urteilsstörungen, Ataxie, Dysarthrie

• Metabolische Azidose, Hyperkaliämie.

• Gangrän.

• Schwere Unterkühlung führt schließlich zu Herzversagen und Atemstillstand und schließlich zum Tod.¹⁰

Es besteht ein bekannter Zusammenhang zwischen unerwünschter Hypothermie und negativen Folgen im Zusammenhang mit Traumata und Operationen; eine leichte induzierte Hypothermie von ≥33°C scheint jedoch weder mit einer verminderten Gesamthämostase noch mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden zu sein.¹¹

Prognose

• Die Prognose hängt von der Schwere und Art der Ursache ab.

• Die meisten Menschen vertragen eine leichte Unterkühlung, die nicht mit einer signifikanten Morbidität oder Mortalität verbunden ist.

• Die Gesamtmortalität steigt dann mit dem Grad der Unterkühlung.

• Die extrakorporale Lebenserhaltung hat die Wiedererwärmung von hämodynamisch instabilen Patienten revolutioniert, mit Überlebensraten von bis zu 100 %.¹²

Vorbeugung von Unterkühlung

• Perioperativ gibt es eine Reihe von Maßnahmen zur Vorbeugung von Hypothermie, darunter Zudecken, Zwangsluftwärmegeräte und Erwärmung von intravenösen und Spülflüssigkeiten, die während des Eingriffs verwendet werden.¹

• Ältere Menschen sind besonders gefährdet; eine Überwachung durch Pflegepersonal und gute Nachbarn ist unerlässlich.

• Heizungs- und Dämmungszuschüsse können einen Unterschied machen, wenn sie leicht zu beantragen sind, aber der zusätzliche Heizkostenzuschuss wird nur rückwirkend gezahlt.

• Selbst im Sommer können nasse Kleidung (erhöht den Wärmeverlust um das 5-10-fache) und Wind zu einem schnellen Verlust von Körperwärme führen.

• Um das Risiko einer Unterkühlung zu verringern:

  • Vermeiden Sie übermäßigen Alkoholkonsum.

  • Tragen Sie eine Mütze oder einen anderen Schutz, um zu verhindern, dass die Körperwärme aus Kopf, Gesicht und Hals entweicht.

  • Bedecken Sie die Hände mit Fäustlingen statt mit Handschuhen. Fäustlinge sind wirksamer als Handschuhe, weil die Finger mit den Fäustlingen enger aneinander liegen.

  • Vermeiden Sie Aktivitäten, die übermäßiges Schwitzen verursachen.

  • Tragen Sie locker sitzende, mehrlagige, leichte Kleidung. Oberbekleidung aus dicht gewebtem, wasserabweisendem Material ist am besten für den Windschutz geeignet. Innenschichten aus Wolle, Seide oder Polypropylen speichern mehr Körperwärme als Baumwolle.

  • Bleiben Sie so trocken wie möglich.