Druckgeschwüre

Synonyme: Dekubitus, Wundliegen, Dekubitalgeschwüre

Was sind Druckgeschwüre?

Druckgeschwüre entstehen, wenn die Haut und das darunter liegende Gewebe einem Druck ausgesetzt sind, der die Blutversorgung beeinträchtigt und zu Gewebeschäden führt. Druckgeschwüre können sich als anhaltend rote, blasige, rissige oder nekrotische Haut zeigen und sich auf darunter liegende Strukturen - z. B. Muskeln und Knochen - ausdehnen. Ein Druckgeschwür kann durch Druck, Scherung, Reibung oder eine Kombination dieser Faktoren verursacht werden. Die Kosten für die Behandlung eines Dekubitus sind enorm und hängen von seinem Schweregrad ab. Die Kosten steigen mit dem Schweregrad des Dekubitus, da die Heilungszeit länger ist und in schwereren Fällen mehr Komplikationen auftreten.

Schätzungen zufolge kostet die Behandlung von Druckschäden den NHS jeden Tag 3,8 Millionen Pfund.¹

Druckgeschwür

Von Mennfield, über Wikimedia Commons

Risikofaktoren

Dekubitus entsteht durch Druck- und/oder Scherkräfte auf einen Knochenvorsprung bei Vorliegen einer Reihe von Risikofaktoren, von denen der wichtigste die Immobilität ist.

Andere Bedingungen, die das Risiko erhöhen, sind unter anderem:

• Die Alzheimer-Krankheit.

• Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

• Diabetes mellitus.

• Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD).

• Hüftfrakturen und Hüftoperationen.

• Herzinsuffizienz.

• Tiefe Venenthrombose.

• Lähmung der Gliedmaßen.

• Ödeme der unteren Gliedmaßen.

• Bösartigkeit.

• Die Parkinson-Krankheit.

• Rheumatoide Arthritis.

• Harnwegsinfektionen.

Risikobewertung

• Die Verwendung von Instrumenten oder Skalen zur Bewertung des Dekubitusrisikos ist ein Bestandteil des Bewertungsverfahrens, mit dem Personen identifiziert werden, bei denen das Risiko besteht, einen Dekubitus zu entwickeln.

• Risikobewertungsinstrumente sollten jedoch nur als Gedächtnisstütze dienen und nicht die klinische Beurteilung ersetzen.

• Zu den häufig verwendeten Bewertungsskalen gehören die Norton-, die Braden- und die Waterlow-Skala.

• Die Braden Risk Assessment Scale ist eine Skala, die aus sechs Unterskalen besteht: Sinneswahrnehmung, Feuchtigkeit, Aktivität, Mobilität, Ernährung, Reibung/Schere. Jedes Element wird mit Werten zwischen 1 und 4 bewertet. Je niedriger die Punktzahl, desto größer ist das Risiko.²

• Es gibt jedoch kaum Anhaltspunkte dafür, dass die Verwendung strukturierter, systematischer Instrumente zur Bewertung des Dekubitusrisikos die Häufigkeit von Druckgeschwüren verringert. ³

Bewertung von Druckgeschwüren ⁴

Druckgeschwüre können an jeder Stelle des Körpers entstehen. Bei Erwachsenen treten die Schäden in der Regel an knöchernen Vorsprüngen auf, z. B. am Kreuzbein. Patienten mit Dekubitus sollten eine Erst- und Verlaufsbeurteilung erhalten, die Folgendes umfassen sollte:

• Dekubitus und der allgemeine Gesundheitszustand der Person stehen in engem Zusammenhang und sollten gemeinsam bewertet werden. Der Gesundheitszustand umfasst:

  • Komorbiditäten.

  • Ernährung.

  • Schmerz.

  • Kontinenz.

  • Neurologisch (sensorische Beeinträchtigung, Bewusstseinszustand, kognitiver Status).

  • Blutversorgung.

  • Mobilität.

  • Anzeichen einer lokalen oder systemischen Infektion.

  • Medikamente.

• Frühere Druckschäden.

• Psychologische und soziale Faktoren.

• Ulkusbeurteilung: sollte durch Fotos (kalibriert mit einem Lineal) und Tracings unterstützt werden. Die Ulkusbeurteilung sollte umfassen:
  

  • Ursache des Geschwürs.

  • Ort/Standort.

  • Abmessungen des Geschwürs.

  • Stufe oder Besoldungsgruppe (siehe "Klassifizierungssystem", unten).

  • Menge und Art des Exsudats.

  • Lokale Anzeichen einer Infektion.

  • Schmerz.

  • Aussehen der Wunde.

  • Die umgebende Haut.

  • Unterminierung/Verfolgung (Sinus oder Fistel).

  • Geruch.

Eine erneute Beurteilung des Geschwürs sollte mindestens wöchentlich erfolgen, kann aber auch häufiger erforderlich sein. Das übergeordnete Ziel ist es, ein gesundes Wundbett zu erreichen und die Heilung zu fördern.

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hat einen Qualitätsstandard erstellt, der die Prävention, Bewertung und Behandlung von Dekubitus in allen Bereichen, einschließlich Krankenhäusern, Pflegeheimen (mit und ohne Pflege) und den eigenen vier Wänden, abdeckt.⁵

Behandlung und Management von Dekubitus⁶

Druckgeschwüre sind oft schwer zu heilen, schmerzhaft und beeinträchtigen die Lebensqualität der Betroffenen.⁷

Patienten mit ausgedehnten oberflächlichen Druckgeschwüren, Druckgeschwüren des Grades 3 oder 4 oder solchen, die sich verschlechtern, sollten an einen spezialisierten Dienst überwiesen werden.

Die Heilung erfolgt in der Regel nicht schnell. Solange der Patient jedoch eine angemessene Druckumverteilung, eine gute Ernährung und eine angemessene Wundversorgung erhält, wird das Geschwür in den meisten Fällen abheilen.

Die Behandlung umfasst:

• Umlagern des Patienten.

• Behandlung von Begleiterkrankungen, die die Heilung verzögern können.

• Druckentlastende Untergründe wie Betten, Matratzen, Auflagen oder Kissen.

• Lokale Wundversorgung mit modernen oder fortschrittlichen Wundauflagen und anderen Technologien.

• Bei Patienten mit einem Dekubitus des Grades 1 besteht ein erhebliches Risiko, dass sich ein schwerwiegenderer Dekubitus entwickelt, und es sollten Maßnahmen ergriffen werden, um eine Verschlechterung zu verhindern.

• Schmerzlinderung:
  

  • Schmerzen sind für Menschen mit Druckgeschwüren oft erheblich und behindern sie.

  • Paracetamol kann ausreichend sein, aber die Patienten benötigen oft stärkere Schmerzmittel.

  • Nicht-steroidale Antiphlogistika können periphere Ödeme verstärken und sind für Patienten mit Dekubitus ungeeignet.

  • Beim Verbandswechsel muss die Schmerzlinderung möglicherweise verstärkt werden.

  • Die Patienten müssen möglicherweise an eine Schmerzklinik überwiesen werden.

• Infektionskontrolle:
  

  • Alle Druckgeschwüre sind mit Bakterien besiedelt. Die meisten lokalen Infektionen können mit antimikrobiellen Wundprodukten behandelt werden; systemische Antibiotika sollten bei lokalen Infektionen nicht routinemäßig eingesetzt werden.

  • Verringerung des Infektionsrisikos und Förderung der Wundheilung durch Händewaschen, Wundreinigung und Debridement. Schutz vor exogenen Kontaminationsquellen - z. B. Fäkalien.

  • Die Reinigung der Wunden mit sterilem Wasser, Kochsalzlösung oder einem topischen Antiseptikum kann die bakterielle Belastung und das Infektionsrisiko beim Verbandwechsel verringern.

  • Bei eitrigem Material oder üblem Geruch ist eine häufigere Reinigung und möglicherweise ein Debridement erforderlich.

  • Die einfachste Methode zur Debridierung nekrotischen Gewebes besteht in der sorgfältigen Verwendung eines sterilen Skalpells unter angemessener Analgesie oder Anästhesie. Zu den alternativen Ansätzen gehört die Verwendung von topischen feuchtigkeitsspendenden Produkten wie Hydrogelen, Cadexomer-Jod-Perlen oder die Larventherapie.

  • Systemische Antibiotika sind bei Patienten mit klinischen Anzeichen einer systemischen Sepsis, einer sich ausbreitenden Zellulitis oder einer zugrunde liegenden Osteomyelitis erforderlich.⁴

  • NB: Bieten Sie Erwachsenen keine systemischen Antibiotika an, die nur auf positiven Wundkulturen ohne klinischen Nachweis einer Infektion beruhen.⁴

• Unterernährung und/oder Ernährungsmängel können die Wundheilung beeinträchtigen.⁸

• Allerdings gibt es derzeit keine eindeutigen Belege für einen Nutzen von Ernährungsmaßnahmen zur Vorbeugung oder Behandlung von Druckgeschwüren.⁹

• Nahrungsergänzungsmittel sollten nicht speziell zur Vorbeugung eines Dekubitus bei Erwachsenen angeboten werden, die ausreichend ernährt werden.⁴

• Es wird empfohlen, Erwachsenen mit Ernährungsrisiko und Dekubitusrisiko zusätzlich zur üblichen Ernährung kalorien- und eiweißreiche Nahrungsergänzungsmittel anzubieten, wenn der Nährstoffbedarf nicht über die Nahrung gedeckt werden kann.⁶

• Es gibt keinen Beweis dafür, dass die elektromagnetische Therapie (EMT), bei der Elektroden ein elektromagnetisches Feld über der Wunde erzeugen, die Heilung von Druckgeschwüren verbessert.¹⁰

Mobilität und Positionierung

Patienten, bei denen ein Risiko für die Entwicklung eines Dekubitus besteht, sollten so gelagert werden, dass Druck, Reibung und Scherkräfte sowie das Potenzial für weitere Gewebeschäden minimiert werden.¹¹ Patienten, die sich selbständig bewegen können, sollten dazu ermutigt und befähigt werden, dies zu tun.

• Die Patienten sollten so umgelagert werden, dass der Druck entlastet oder umverteilt wird.

• Alle Patienten mit Druckgeschwüren sollten sich aktiv bewegen, ihre Position ändern oder häufig umgelagert werden.

• Bei Patienten mit Dekubitus, die in ihrer Mobilität eingeschränkt sind, sollten passive Bewegungen in Betracht gezogen werden.

• Vermeiden Sie es, Personen direkt auf Druckgeschwüre oder knöcherne Vorsprünge zu stellen.

Das Sitzen sollte die Druckverteilung unterstützen: Stühle sollten unter Berücksichtigung der Körpergröße, -form, -haltung, Mobilität und der Bedürfnisse der Person eine angemessene Unterstützung bieten.⁶

Druckentlastung⁶

Druckentlastende Geräte - z. B. Wechseldrucksysteme - verteilen die Last um oder entlasten den Druck in regelmäßigen Abständen. Druckreduzierende Geräte verteilen den Druck, indem sie das Gewicht auf eine größere Fläche verteilen - z. B. Matratzen, Kissen und dynamische Luftverlustsysteme.

Patienten mit Dekubitus sollten Zugang zu geeigneten druckentlastenden Unterlagen haben, die je nach den Bedürfnissen der Person nach Druckentlastung individuell ausgewählt werden sollten.

Es wird derzeit empfohlen, dass:

• Für alle Personen, bei denen ein Risiko für die Entwicklung eines Dekubitus festgestellt wurde, sollte eine hochspezialisierte Matratze aus reaktivem Schaumstoff anstelle einer nicht hochspezialisierten Matratze aus reaktivem Schaumstoff verwendet werden.

• Eine aktive Stützfläche (Auflage oder Matratze) sollte für Personen mit erhöhtem Dekubitusrisiko verwendet werden, wenn ein häufiges manuelles Umlagern nicht möglich ist.

Hinweis: Ring- oder donutförmige Geräte sollten nicht verwendet werden, da die Kanten dieser Geräte Bereiche mit hohem Druck erzeugen, die das Gewebe beschädigen können.

Verbände und örtliche Mittel

• Es gibt keine schlüssigen Forschungsergebnisse, die Ärzten als Entscheidungshilfe dienen könnten, welche Verbände bei der Behandlung von Dekubitus am wirksamsten sind.¹²

• Der ideale Verband sollte leicht anzulegen und zu entfernen sein, ein geringes allergenes Potenzial aufweisen, steril und undurchlässig für Mikroorganismen sein, ein feuchtes Milieu bieten, aber überschüssiges Exsudat abführen, Schmerzen reduzieren und nicht zu Wunddebris beitragen.

• Überschüssiger loser Schleim und Exsudat sollten vor einem Verbandwechsel entfernt werden.

• Moderne Verbände (z. B. Hydrokolloide, Hydrogele, Schäume, Folien, Alginate, weiche Silikone) sollten den einfachen Verbandstypen - z. B. Mull, Paraffingaze und einfache Wundauflagen - vorgezogen werden.

• Zur Behandlung von Druckgeschwüren der Grade 2, 3 und 4 sollten idealerweise Verbände verwendet werden, die ein warmes, feuchtes Wundheilungsumfeld fördern.

• Barrierecremes sollten nicht bei oberflächlichen Druckgeschwüren verwendet werden.

• Die in der nachstehenden Tabelle aufgeführten Produkte für das Wundmanagement sind derzeit in großem Umfang für die Behandlung von Dekubitus erhältlich.

Produkte für die Wundbehandlung

Debridement⁴

Die Notwendigkeit, einen Dekubitus bei Erwachsenen abzutragen, sollte unter Berücksichtigung folgender Punkte beurteilt werden

• Die Menge des nekrotischen Gewebes.

• Grad, Größe und Ausmaß des Druckgeschwürs.

• Patientenverträglichkeit.

• Etwaige Komorbiditäten.

Das Debridement kann autolytisch (siehe unten), mechanisch (ein Verband wird erst feucht und dann nass, bevor er manuell entfernt wird) oder chirurgisch erfolgen:

• Das Vorhandensein von devitalisiertem Gewebe verzögert den Heilungsprozess.

• Oberflächliche Druckgeschwüre können von autolytischen Debridement-Techniken profitieren, bei denen körpereigene Enzyme und Feuchtigkeit eingesetzt werden, um harten Schorf und Schorf zu rehydrieren, aufzuweichen und zu verflüssigen.

• Ein autolytisches Debridement kann durch die Verwendung von okklusiven oder semi-okklusiven Verbänden erreicht werden, die die Wundflüssigkeit in Kontakt mit dem nekrotischen Gewebe halten.

• Bei Menschen, die unheilbar krank sind oder andere Begleiterkrankungen haben, sollte die allgemeine Lebensqualität berücksichtigt werden, bevor entschieden wird, ob und wie debridiert werden soll.

• Debrisoft® ist in den meisten Analysen im Vergleich zu Hydrogel, Kochsalzlösung und Gaze kostengünstiger.¹³

• NICE empfiehlt, dass das Debrisoft®-Pad eine Option für das Debridement bei der Wundbehandlung in der Gemeinde sein kann.¹⁴

Bei tiefen Druckgeschwüren, die auf die Standardbehandlung nicht ansprechen, kann ein chirurgischer Eingriff bei einigen Patienten einen schnellen Verschluss ermöglichen. Dieser Eingriff wird in der Regel von plastischen Chirurgen durchgeführt und beinhaltet oft die Anfertigung von Rotationsklappen.

Prognose

• Druckgeschwüre heilen oft nur langsam ab, weil sie durch anhaltende negative Faktoren wie Druck oder schlechte Ernährung verursacht werden.

• Kann sich auf tiefes Gewebe ausbreiten und auch lokale Infektionen, einschließlich Osteomyelitis und systemische Infektionen, verursachen.

• Das Vorhandensein von Druckgeschwüren wird mit einem zwei- bis vierfach erhöhten Sterberisiko in Verbindung gebracht, was jedoch darauf zurückzuführen ist, dass Druckgeschwüre ein Indikator für den Schweregrad der zugrunde liegenden Erkrankung und andere Komorbiditäten sind.

Prävention von Druckgeschwüren⁶

• Die meisten Druckgeschwüre können verhindert werden.

• Hautverletzungen durch Reibung und Scherkräfte sollten durch korrekte Lagerung, Transfer und Umlagerung minimiert werden.

• Es sollten Geräte zur Druckumverteilung verwendet werden.

• Beseitigen Sie jede Quelle von überschüssiger Feuchtigkeit aufgrund von Inkontinenz, Schweiß oder Wunddrainage.

• Verringerung der zugrunde liegenden Risikofaktoren wie z. B. schlechte Ernährung.

• Ausbildung und Schulung - z. B. in den Bereichen Mobilität, Lagerung, Hautpflege, Verwendung von Geräten - für Patienten und ihre Betreuer.

• Erwägen Sie die Verwendung von Weichmachern, wenn die Haut trocken ist, oder von Barriereprodukten, wenn die Haut übermäßig feucht ist.

• Menschen mit einem hohen Dekubitus-Risiko sollten eher höherwertige Schaumstoffmatratzen als Standard-Krankenhausschaummatratzen verwenden.¹⁵

• Schafsfelle medizinischer Qualität werden mit einem Rückgang der Entwicklung von Dekubitus in Verbindung gebracht.

• Ein Polyurethanschaumverband kann auf Knochenvorsprüngen (z. B. Fersen, Kreuzbein) zur Vorbeugung von Druckgeschwüren in anatomischen Bereichen, die häufig Reibung und Scherkräften ausgesetzt sind, angebracht werden.⁶

• Ein Barrierepräparat kann zur Vorbeugung von Hautschäden bei Erwachsenen verwendet werden, bei denen ein hohes Risiko für die Entwicklung einer Feuchtigkeitsläsion oder einer inkontinenzbedingten Dermatitis besteht, wie bei der Hautbeurteilung festgestellt wurde.⁴

• NB: Obwohl sie weit verbreitet sind, gibt es nur wenige hochwertige Belege dafür, dass Wundpflegeteams einen Einfluss auf das Auftreten oder die Heilung von Druckgeschwüren haben.⁷