Harnwegsinfektion bei Erwachsenen

Arten von Harnwegsinfektionen (Definitionen)¹

• Bakteriurie - dies bezieht sich auf das Vorhandensein von Bakterien im Urin. Dies kann symptomatisch oder asymptomatisch sein. Eine asymptomatische Bakteriurie ist das Vorhandensein signifikanter Mengen von Bakterien im Urin bei einer Person ohne Anzeichen oder Symptome einer Harnwegsinfektion.

• Untere Harnwegsinfektion (UTI) - hier handelt es sich im Allgemeinen um eine Infektion der Blase (Zystitis).

• Obere Harnwegsinfektionen - dazu gehören Pyelitis und Pyelonephritis.

• Wiederkehrende Harnwegsinfektionen - Dies ist in der Regel definiert als zwei oder mehr Harnwegsinfektionen innerhalb von sechs Monaten oder drei oder mehr in einem Jahr.

• Unkomplizierte Harnwegsinfektion - dies ist eine Infektion der Harnwege durch einen üblichen Erreger bei einer Person mit normalen Harnwegen und normaler Nierenfunktion.

• Komplizierte Harnwegsinfektionen - diese treten auf, wenn anatomische, funktionelle oder pharmakologische Faktoren die Person für eine anhaltende Infektion, eine wiederkehrende Infektion oder ein Versagen der Behandlung prädisponieren - z. B. bei abnormen Harnwegen.

Siehe den separaten Artikel über Harnwegsinfektionen bei Kindern.

Pathogenese von Harnwegsinfektionen²

Harnwegsinfektionen (UTI) werden in der Regel durch Bakterien aus dem Magen-Darm-Trakt verursacht, die über die Harnröhre in die Blase gelangen, als Folge des Einsetzens eines Katheters oder anderer chirurgischer Eingriffe/Instrumente oder über den Blutkreislauf (was bei immungeschwächten Menschen viel wahrscheinlicher ist).

Die bakteriellen Ursachen für Harnwegsinfektionen sind bei Männern und Frauen ähnlich. Die häufigsten Ursachen sind:

• Escherichia coli (80%).

• Staphylococcus saprophyticus (4%).

• Klebsiella pneumoniae (4%).

• Proteus mirabilis (4%).

Zu den selteneren Organismen gehören:

• Enterobacter spp., Enterococcus spp., Serratia marcescens, Pseudomonas spp. und Staphylococcus aureus.

• Candida albicans Harnwegsinfektionen sind in der Bevölkerung selten, können aber bei Risikofaktoren wie Dauerkathetern oder bei immungeschwächten Männern vorkommen.

• Streptokokken verursachen selten unkomplizierte Harnwegsinfektionen, obwohl Lancefield-Streptokokken der Gruppe B bei manchen Frauen eine Infektion verursachen können.

Epidemiologie von Harnwegsinfektionen^{1 2}

Harnwegsinfektionen (UTI) gehören zu den häufigsten Erkrankungen, die in der Primärversorgung auftreten. Harnwegsinfektionen sind auch die häufigste im Krankenhaus erworbene Infektion im Vereinigten Königreich und machen 23 % aller Infektionen aus. Die Mehrzahl der im Krankenhaus erworbenen Harnwegsinfektionen steht im Zusammenhang mit der Verwendung von Kathetern. Die Verwendung von Kathetern ist die Quelle von 8 % der im Krankenhaus erworbenen Bakteriämien.

Frauen

• Akute Harnwegsinfektionen treten bei bis zu 50 % der Frauen im Laufe ihres Lebens auf. Bei 20-30 % der Frauen, die eine Harnwegsinfektion hatten, kommt es zu einem Wiederauftreten. Studien haben eine Rezidivrate von 0,3 bis 7,6 Infektionen pro Person und Jahr ergeben, mit einer durchschnittlichen Rate von 2,6 Infektionen pro Jahr.

• Harnwegsinfekte sind bei älteren Frauen häufig. Eine große Studie an Frauen im Alter von 65 Jahren und älter in England ergab, dass 21 % der Frauen während des 10-jährigen Untersuchungszeitraums mindestens eine klinisch diagnostizierte Harnwegsinfektion hatten. Es wurde festgestellt, dass die Inzidenz mit zunehmendem Alter steigt.

• Katheter-assoziierte Harnwegsinfektionen:

  • Bakteriurie: Eine Bakteriurie entwickelt sich innerhalb weniger Tage nach Einsetzen des Katheters. Alle Menschen, die einen Katheter tragen, entwickeln eine Bakteriurie.

  • Die Prävalenz von Harnwegsinfektionen wird auf 8,5 % geschätzt.

• Eine asymptomatische Bakteriurie tritt schätzungsweise bei 2-10 % der schwangeren Frauen, 1-5 % der gesunden Frauen vor den Wechseljahren, 4-19 % der gesunden älteren Frauen (bis zu 50 % bei Frauen in Langzeitpflegeeinrichtungen), 0,7-27 % der Menschen mit Diabetes und 23-89 % der Patienten mit Rückenmarksverletzungen auf.

Männer
Harnwegsinfektionen sind bei ansonsten gesunden Männern in jungen und mittleren Jahren sehr selten und treten bei Männern vor dem 50. Lebensjahr nur selten auf.

Die Inzidenz von Harnwegsinfektionen bei Männern steigt jedoch mit zunehmendem Alter, Begleiterkrankungen, institutioneller Pflege und der Verwendung von Dauerkathetern stark an.

Die gemeldete Prävalenz der asymptomatischen Bakteriurie bei Männern über 70 Jahren liegt bei 4-7 %, bei institutionalisierten älteren Menschen bei 19-37 %.

Risikofaktoren

Zu den Risikofaktoren, die mit Harnwegsinfektionen in Verbindung gebracht werden, gehören neben Alter und Geschlecht:

• Neuere Instrumentierung des Nierentrakts.

• Anomalie der Nierenkanäle

• Unvollständige Blasenentleerung - insbesondere bei Prostatahindernissen bei Männern.

• Die Einnahme von Antibiotika verändert die Vaginalflora und fördert die Besiedlung des Genitaltrakts mit E. coli, was zu einem erhöhten Risiko für Harnwegsinfektionen führt.

• Sexuelle Aktivität.

• Neuer Sexualpartner.

• Verwendung von Spermiziden.

• Diabetes.

• Vorhandensein eines Katheters.

• Institutionalisierung.

• Schwangerschaft.

• Schwächung des Immunsystems.

• Genetische Risikokomponente - erhöhte Inzidenz von Harnwegsinfektionen in der unmittelbaren weiblichen Verwandtschaft von Frauen mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen, und es wurden entsprechende Gene identifiziert.³

Präsentation einer Harnwegsinfektion^{1 2}

Eine Harnwegsinfektion bei Erwachsenen kann mit einer Reihe von Symptomen einhergehen oder völlig symptomlos verlaufen und nur durch einen routinemäßigen Punktionstest diagnostiziert werden. Die Symptome hängen vom Alter und Geschlecht des Patienten sowie vom Schweregrad und der Lokalisation der Infektion ab, können aber folgende Symptome umfassen:

• Häufigkeit des Urinierens.

• Schmerzhaftes häufiges Wasserlassen von nur kleinen Mengen Urin.

• Dysurie.

• Hämaturie.

• Schlecht riechender ± trüber Urin.

• Dringlichkeit.

• Harninkontinenz.

• Suprapubische oder Lendenschmerzen.

• Härte.

• Pyrexie.

• Übelkeit ± Erbrechen.

• Akuter Verwirrtheitszustand - insbesondere bei älteren Patienten.

Bei Frauen unter 65 Jahren kann eine Harnwegsinfektion (UTI) diagnostiziert werden, wenn sie zwei oder mehr Schlüsselsymptome beim Wasserlassen und keine anderen ausschließenden Ursachen oder Warnzeichen haben.⁴

• Die drei wichtigsten Harnsymptome sind Dysurie, neue Nykturie und sichtbar trüber Urin.

• Ausgeschlossen sind andere mögliche genitourinäre Ursachen für Harnsymptome, einschließlich Vaginalausfluss, Urethritis oder genitourinäre Symptome der Menopause/atrophische Vaginitis/vaginale Atrophie.

• Warnzeichen sind Anzeichen einer Pyelonephritis (Nierenschmerzen oder Zärtlichkeit im Rücken unter den Rippen; neue oder andere Myalgien, grippeähnliche Erkrankungen; Rigor] oder Temperatur 37,9°C oder höher; Übelkeit oder Erbrechen), Sepsis oder Krebs.

Differentialdiagnose

Die Differentialdiagnose hängt von den vorliegenden Symptomen ab:

• Viele der Symptome einer Harnwegsinfektion können auch bei Frauen mit Harnröhrensyndrom auftreten, die keine bakterielle Infektion haben, oder bei postmenopausalen Frauen mit atrophischer Vaginitis und Urethritis.

• Auch andere Infektionen des Genitaltrakts, z. B. mit C. albicans, Herpes simplex, Chlamydia trachomatis und Gardnerella spp. können bei manchen Frauen ähnliche Symptome hervorrufen.

• Bei Männern kann eine vergrößerte oder entzündete Prostata ähnlich wie eine Harnwegsinfektion auftreten.

• Eine Harnwegsinfektion kann eine Differentialdiagnose bei akutem Abdomen, Sepsis und akutem Verwirrtheitszustand (Delirium) sein.

Nachforschungen

Die Untersuchung eines Patienten mit Symptomen, die auf ein Harnwegsleiden bei Erwachsenen hindeuten, kann Folgendes umfassen:

• Anamnese - z. B. frühere Harnwegsinfektionen, sexuelle Anamnese, Einnahme von Antibiotika, Anamnese von Nierenfunktionsstörungen oder Diabetes, Einnahme von Immunsuppressiva wie Steroiden, familiäre Häufung von Harnwegsinfektionen.

• Untersuchung von Blase und Nieren.

• Analyse des Urins mit dem Peilstab - kann als bakteriell behandelt werden, wenn die Ergebnisse für Nitrit und/oder Leukozyten positiv sind. Es wird empfohlen, den Test mit dem Peilstab nicht zur Diagnose von Harnwegsinfektionen bei Erwachsenen mit Dauerkathetern zu verwenden.⁴

• Urinmikroskopie - Leukozyten zeigen das Vorhandensein einer Infektion an.

• Urinkultur - zum Ausschluss der Diagnose oder bei hohem Risiko (z. B. Schwangerschaft, Immunsuppression, Nierenanomalie) oder bei Nichtansprechen auf eine frühere empirische Behandlung. Bei Männern mit einer Anamnese, die auf eine Harnwegsinfektion hindeutet, sollte unabhängig von den Ergebnissen des Peiltests immer eine Urinkultur durchgeführt werden. Bei symptomatischen unteren Harnwegsinfektionen bei nicht schwangeren Frauen ist eine Urinkultur nicht erforderlich.

• Eine Ultraschalluntersuchung der oberen Harnwege sollte in Betracht gezogen werden, um eine Harnwegsobstruktion oder eine Nierensteinerkrankung bei akuter unkomplizierter Pyelonephritis auszuschließen. Bei Patienten, die nach 72 Stunden Behandlung weiterhin fiebrig sind, kann eine weitere Bildgebung erforderlich sein.⁵

Indikationen für die Überweisung^{1 2}

Weitere Untersuchungen sind bei ansonsten gesunden Frauen mit Infektionen der unteren Harnwege nur selten erforderlich, da zugrundeliegende Anomalien der Nieren selbst bei Patienten mit wiederkehrenden Infektionen selten sind. Allerdings sollten Frauen dringend überwiesen werden, wenn sie Anzeichen einer schweren oder systemischen Erkrankung wie einer Sepsis aufweisen.

Eine Überweisung zur Bildgebung oder Zystoskopie sollte bei Patienten erwogen werden, die:

• Sie haben auf die Behandlung dauerhaft nicht angesprochen.

• Sie haben eine Vorgeschichte mit einer Nierenerkrankung oder -anomalie.

• Sie haben eine Hämaturie.

• Frauen mit wiederkehrenden Infektionen, die nicht auf vorbeugende Maßnahmen ansprechen, oder Männer mit zwei oder mehr Episoden in drei Monaten

Zusätzlich zu den oben genannten Kriterien sollte eine Überweisung für Männer in Betracht gezogen werden, bei denen es Hinweise auf eine Obstruktion im Harntrakt gibt - z. B. eine vergrößerte Prostata - oder die Anzeichen einer oberen Harnwegsinfektion hatten.

Die Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) für Krebsverdachtsfälle aus dem Jahr 2015 empfehlen:⁶

• Erwägen Sie einen Test auf prostataspezifisches Antigen (PSA) und eine digitale rektale Untersuchung (DRE), um bei Männern mit Symptomen des unteren Harntrakts (wie Nykturie, Häufigkeit des Wasserlassens, Zögern, Dringlichkeit oder Retention) oder sichtbarer Hämaturie nach Prostatakrebs zu suchen.

• Überweisung nach der Zwei-Wochen-Regel, wenn eine Person über 45 Jahre alt ist:

  • Ungeklärte sichtbare Hämaturie ohne Harnwegsinfektion; oder

  • Sichtbare Hämaturie, die nach erfolgreicher Behandlung der Harnwegsinfektion fortbesteht oder erneut auftritt.

• Überweisen Sie nach der Zwei-Wochen-Warte-Regel, wenn eine Person über 60 Jahre eine ungeklärte, nicht sichtbare Hämaturie und entweder eine Dysurie oder eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen in einer Blutuntersuchung aufweist.

• Erwägen Sie eine nicht dringende Überweisung zum Ausschluss von Blasenkrebs bei Personen über 60 Jahren mit wiederkehrenden oder anhaltenden ungeklärten Harnwegsinfektionen.

Behandlung und Management von Harnwegsinfektionen^{1 2 7 8}

Allgemeine Maßnahmen

Für manche Frauen kann es hilfreich sein, sich über die Risikofaktoren für eine erneute Infektion zu informieren. Dazu gehören:

• Verwendung von Spermiziden

• Häufiger Geschlechtsverkehr

• Neuer Sexualpartner

Cranberry-Saft wird traditionell als hilfreich bei der Vorbeugung und Behandlung von Harnwegsinfektionen empfohlen, aber die Evidenzbasis ist gering, und er wird in den aktuellen Leitlinien nicht empfohlen.

Traditionell wurde auch eine Reihe von Maßnahmen empfohlen, wie z. B. die Erhöhung der Flüssigkeitszufuhr und persönliche Hygienemaßnahmen (z. B. Vermeidung von Verzögerungen beim Wasserlassen, Abwischen von vorne nach hinten nach der Entleerung, Vermeidung von Einreibungen), aber es gibt keine Belege für diese Maßnahmen.⁵

Pharmakologische

Nicht schwangeren Frauen mit einer unkomplizierten unteren Harnwegsinfektion sollte ein dreitägiges Antibiotikum verschrieben werden, und Männern und schwangeren Frauen mit einer unkomplizierten unteren Harnwegsinfektion sollte ein siebentägiges Antibiotikum verschrieben werden. Männer mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen und Frauen mit rezidivierenden oberen Harnwegsinfektionen oder rezidivierenden unteren Harnwegsinfektionen, bei denen die Ursache unbekannt ist, sollten an einen Spezialisten überwiesen werden.⁴

Nicht-schwangere Frauen

• Akute, unkomplizierte Harnwegsinfektionen der unteren Extremitäten können selbstlimitierend sein, und für manche kann es eine Option sein, die antibakterielle Behandlung mit einem Ersatzrezept aufzuschieben, um zu sehen, ob die Symptome abklingen. Wenn sich die Symptome verschlimmern oder sich nicht innerhalb von 48 Stunden bessern, sollten Sie zu einer zusätzlichen antibakteriellen Verschreibung raten.

• Orale Erstbehandlung: Nitrofurantoin oder Trimethoprim (bei geringem Risiko einer Resistenz).

• Orale Zweitlinientherapie (wenn nach mindestens 48 Stunden keine Besserung eintritt oder die Erstlinientherapie nicht geeignet ist): Nitrofurantoin (wenn nicht als Erstlinientherapie verwendet), Fosfomycin, Pivmecillinam-Hydrochlorid oder Amoxicillin (hohe Resistenzrate, daher nur verwenden, wenn die Kultur empfindlich ist).

Männer

• Es sollte sofort ein Antibiotikum verschrieben werden, und vor Beginn der Behandlung sollte eine Mittelstrahlurinprobe zur Kultur- und Empfindlichkeitsprüfung eingeschickt werden.

• Orale Erstbehandlung: Nitrofurantoin oder Trimethoprim.

• Orale Zweitlinientherapie (wenn nach mindestens 48 Stunden keine Besserung eintritt oder die Erstlinientherapie nicht geeignet ist): abhängig von den Ergebnissen der Kultur. Mögliche Pyelonephritis oder Prostatitis in Betracht ziehen.

Schwangere Frauen

• Es sollte sofort ein antibakterielles Mittel verschrieben werden, und vor der Behandlung sollte eine Mittelstrahlurinprobe entnommen und zur Kultur- und Empfindlichkeitsprüfung eingeschickt werden.

• Orale Erstbehandlung: Nitrofurantoin.

• Orale Zweitlinientherapie (wenn nach mindestens 48 Stunden keine Besserung eintritt oder die Erstlinientherapie nicht geeignet ist): Amoxicillin (nur bei kultureller Empfänglichkeit), oder Cefalexin.

• Alternative Zweitlinie: Rücksprache mit dem örtlichen Mikrobiologen.

• Asymptomatische Bakteriurie: Amoxicillin, Cefalexin oder Nitrofurantoin.

Eine asymptomatische Bakteriurie sollte bei Männern oder nicht schwangeren Frauen nicht behandelt werden. Eine Antibiotikaprophylaxe ist nicht erforderlich, um Harnwegsinfektionen bei Erwachsenen mit Dauerkathetern vorzubeugen, es sei denn, es gibt eine Vorgeschichte mit wiederkehrenden oder schweren Harnwegsinfektionen.⁴

Komplikationen bei Harnwegsinfektionen

Eine aufsteigende Harnwegsinfektion bei Erwachsenen kann zu einer Infektion der Harnwege führen:

• Pyelonephritis.

• Perinephrischer und intrarenaler Abszess.

• Hydronephrose oder Pyonephrose.

• Akute Nierenschädigung.

• Sepsis.

Männer mit Harnwegsinfektionen können auch eine Infektion der Prostata haben. Eine Beteiligung der Prostata an der Infektion kann zu Prostataabszessen oder Prostatitis führen.

Zu den Komplikationen einer unbehandelten asymptomatischen Bakteriurie in der Schwangerschaft gehören:⁹

• Pyelonephritis (bei bis zu 40 % der Frauen).

• Frühgeburten und Säuglinge mit niedrigem Geburtsgewicht.

• Anämie.

Weitere Informationen finden Sie in den separaten Artikeln Wiederkehrende Harnwegsinfektion, Harnwegsinfektion bei Kindern, Symptome der unteren Harnwege bei Männern und Symptome der unteren Harnwege bei Frauen.