Alzheimer-Krankheit

Die Alzheimer-Krankheit (AD) ist die häufigste Ursache für Demenz und geht mit einer fortschreitenden Degeneration der Großhirnrinde einher. Es kommt zu einer weit verbreiteten kortikalen Atrophie. Die betroffenen Neuronen entwickeln umliegende Amyloid-Plaques und neurofibrilläre Knäuel und produzieren weniger Acetylcholin. Die Ursache ist noch nicht bekannt. Bei den Patienten kommt es zu einer irreversiblen globalen, fortschreitenden Beeinträchtigung der Gehirnfunktion, die zu einer Verringerung der intellektuellen Fähigkeiten führt.

Die Neurodegeneration bei der Alzheimer-Krankheit beginnt wahrscheinlich schon mindestens ein Jahrzehnt vor dem Ausbruch der Krankheit.

Epidemiologie¹

Die Prävalenz von Alzheimer und vaskulärer Demenz in bestimmten Altersgruppen ist in den letzten 20 Jahren zurückgegangen, was wahrscheinlich auf eine Verringerung der vaskulären Risikofaktoren und eine bessere Gesundheitserziehung zurückzuführen ist. Mit der steigenden Lebenserwartung (das Älterwerden ist der Hauptrisikofaktor für Demenz) wird die Gesamtzahl der Menschen mit Demenz jedoch voraussichtlich weiter steigen.

• Die Alzheimer-Krankheit ist die häufigste Form der Demenz. Im Vereinigten Königreich sind schätzungsweise 520.000 Menschen davon betroffen.

• 7,1 % der Bevölkerung über 65 Jahre sind von Demenz betroffen, und die Prävalenz steigt mit dem Alter.

• Die sporadische Alzheimer-Krankheit ist sehr häufig, weltweit sind mehr als 15 Millionen Menschen betroffen. Die Ursache für die sporadische Form der Krankheit ist unbekannt, wahrscheinlich weil die Krankheit heterogen ist und durch das Altern zusammen mit einer komplexen Interaktion von genetischen und umweltbedingten Risikofaktoren verursacht wird.

• Die familiäre Alzheimer-Krankheit ist eine sehr seltene autosomal dominante Krankheit mit frühem Ausbruch² .

Risikofaktoren

Zu den nicht modifizierbaren Risikofaktoren gehören:

• Alterung.

• Weiße Ethnie.

• Familienanamnese. Geringes erhöhtes Risiko - 3,5-fache Erhöhung, wenn ein Familienmitglied ersten Grades betroffen ist.

• Apolipoprotein-E4-Variante - der größte bekannte genetische Risikofaktor für späte sporadische Alzheimer-Krankheit, aber große Unterschiede in der Prävalenz des Genotyps in den untersuchten Populationen^{3 4} .

Ein Drittel der Alzheimer-Krankheitsfälle ist potenziell auf veränderbare Risikofaktoren zurückzuführen. Veränderbare Risikofaktoren für die Alzheimer-Krankheit hängen meist entweder mit kardiovaskulären Risikofaktoren (Diabetes, Bluthochdruck und Fettleibigkeit) oder mit Lebensgewohnheiten (z. B. Rauchen, körperliche Aktivität, Ernährung sowie geistige und soziale Aktivität) zusammen⁵ :

• Der Zusammenhang zwischen Körpergewicht und Alzheimer-Krankheit scheint eine Folge der Fettleibigkeit im mittleren Lebensalter zu sein, die das Alzheimer-Risiko um 60 % erhöhen könnte.

• Der Zusammenhang zwischen Rauchen und Alzheimer-Krankheitsrisiko ist umstritten und bleibt unklar.

• Epidemiologische Studien haben gezeigt, dass sich körperliche Aktivität positiv auf die Gesundheit des Gehirns auswirkt. Es hat sich gezeigt, dass Personen mit einem hohen Maß an körperlicher Aktivität ihr Alzheimer-Risiko im Vergleich zu sitzenden Verhaltensweisen um die Hälfte senken.

• Es hat sich gezeigt, dass kognitive, soziale und intellektuelle Aktivitäten in Verbindung mit einem höheren Bildungs- und Berufsniveau das Risiko eines kognitiven Rückgangs und einer Demenzerkrankung verringern, indem sie die kognitive Reserve, d. h. die Fähigkeit des Gehirns, den Auswirkungen neuropathologischer Schäden zu widerstehen, erhöhen.

Diagnostische Kriterien

Die Richtlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfehlen die Verwendung der Diagnosekriterien des National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke und der Alzheimer's Disease and Related Disorders Association (NINCDS/ADRDA) für die Beurteilung der Alzheimer-Krankheit⁶ . Alternativen sind die ICD-10- oder DSM-IV-Kriterien (jetzt DSM-5, da die Leitlinien verfasst wurden)^{7 8} .

Die NINCDS/ADRDA-Kriterien wurden 1984 vorgeschlagen und 2011 überarbeitet⁹ . Zu den wichtigsten Merkmalen für die Diagnose der Alzheimer-Krankheit gehören:

Wahrscheinliche Alzheimer-Krankheit

• Demenz wird durch klinische Untersuchung und neuropsychologische Tests festgestellt.

• Defizite in zwei oder mehr Bereichen der Kognition.

• Schleichender Beginn über Monate bis Jahre und fortschreitende Verschlechterung des Gedächtnisses und anderer kognitiver Funktionen.

• Keine Bewusstseinsstörung.

• Beginn zwischen dem 40. und 90. Lebensjahr (Kriterium wurde in der letzten Überarbeitung entfernt).

• Fehlen von systemischen Störungen oder anderen Hirnerkrankungen, die für die Symptome verantwortlich sein könnten.
  

Mögliche Alzheimer-Krankheit

• Demenz mit atypischem Beginn oder Verlauf (d. h. plötzlicher Beginn oder unzureichende Dokumentation eines fortschreitenden Verfalls); ODER

• Ätiologisch gemischtes Erscheinungsbild (d. h. andere Kriterien passen zur Diagnose, aber Merkmale anderer Hirnleistungsstörungen oder Ursachen der Demenz sind vorhanden).

Leichte kognitive Beeinträchtigung aufgrund der Alzheimer-Krankheit

Neuere Diagnosekriterien haben versucht, das symptomatische, der Demenz vorausgehende Stadium der Alzheimer-Krankheit zu klassifizieren. Die Arbeitsgruppe, die die NINCDS/ADRDA-Kriterien im Jahr 2011 überarbeitet hat, bezeichnet dieses Stadium als "leichte kognitive Beeinträchtigung" mit folgenden klinischen Diagnosekriterien¹⁰ :

• Besorgnis über eine Veränderung der Kognition (vom Patienten, Informanten oder Kliniker).

• Beeinträchtigung in einem oder mehreren kognitiven Bereichen.

• Erhaltung der Unabhängigkeit der funktionellen Fähigkeiten.

• Sie weisen keine Merkmale einer Demenz auf.

Im DSM-5 wird dieses frühere Stadium als leichte neurokognitive Störung (mild NCD) bezeichnet, und es gibt eine anhaltende Debatte in diesem Bereich.

Präsentation¹

Die Alzheimer-Krankheit beginnt schleichend und schreitet in der Regel über 7-10 Jahre langsam voran.

Zu den Symptomen im Frühstadium gehören:

• Gedächtnislücken.

• Vergessen von Namen von Personen und Orten.

• Schwierigkeiten, Worte für Dinge zu finden.

• Unfähigkeit, sich an kürzliche Ereignisse zu erinnern.

• Vergessen von Terminen.

Wenn die Krankheit fortschreitet, treten folgende Symptome auf:

• Schwierigkeiten mit der Sprache.

• Apraxie.

• Probleme bei der Planung und Entscheidungsfindung.

• Verwirrung.

In späteren Stadien treten folgende Symptome auf:

• Wanderschaft, Orientierungslosigkeit.

• Apathie.

• Psychiatrische Symptome - Depression, Halluzinationen, Wahnvorstellungen.

• Verhaltensprobleme - Enthemmung, Aggression, Unruhe.

• Veränderte Essgewohnheiten.

• Inkontinenz.

Differentialdiagnose

Im Frühstadium der Alzheimer-Krankheit sind die kognitiven Veränderungen mit dem Älterwerden unter Umständen nur schwer zu erkennen.

• Normale Alterung.

• Andere Formen der Demenz - siehe den separaten Artikel Demenz. Oft gibt es erhebliche Überschneidungen.

• Normaldruckhydrozephalus.

• Die Parkinson-Krankheit.

• Hypothyreose.

• Medikamenteninduzierte kognitive Beeinträchtigung - z. B. Benzodiazepine.

• Vitamin-B12-Mangel.

• Depressionen, Schizophrenie.

• Akuter Verwirrtheitszustand, Amnesie.

• Neurosyphilis, AIDS-Demenz-Komplex.

Nachforschungen

Für das Screening auf kognitive Beeinträchtigungen stehen verschiedene Instrumente zur Verfügung, und weitere Routineuntersuchungen werden in dem separaten Artikel über Demenz beschrieben. MRT-Scans sind die Untersuchung der Wahl, um andere zerebrale Pathologien auszuschließen. Um die Alzheimer-Krankheit von einer vaskulären Demenz oder einer frontotemporalen Demenz abzugrenzen, empfiehlt der NICE-Leitfaden die Perfusionshexamethylpropylenaminoxim (HMPAO) Single-Photon-Emissions-Computertomographie (SPECT). Dies ist nicht sinnvoll, wenn die Person das Down-Syndrom hat.

Beachten Sie, dass kognitive Screening-Tests wie die Mini Mental State Examination (MMSE) keine Demenzdiagnose darstellen. Sie sind jedoch nützliche Screening-Instrumente, um festzustellen, wer an spezialisierte Dienste überwiesen werden sollte.¹ .

Bewertungsskalen⁶

Bei der Verwendung von Bewertungsskalen zur Bestimmung des Schweregrads der Alzheimer-Krankheit sollten Angehörige der Gesundheitsberufe körperliche, sensorische oder Lernbehinderungen oder Kommunikationsschwierigkeiten berücksichtigen, die die Ergebnisse beeinflussen könnten, und alle Anpassungen vornehmen, die sie für angemessen halten.

Bei der Beurteilung des Schweregrads der Alzheimer-Krankheit und der Notwendigkeit einer Behandlung sollten sich die Angehörigen der Gesundheitsberufe nicht ausschließlich auf die kognitiven Werte verlassen, wenn dies unangemessen wäre. Dazu gehören:

• Der Kognitionswert ist aufgrund von Lernschwierigkeiten oder anderen Behinderungen, sprachlichen oder anderen Kommunikationsschwierigkeiten oder des Bildungsniveaus des Patienten nicht oder nicht allein ein klinisch geeignetes Instrument zur Beurteilung des Schweregrads der Demenz des Patienten; oder

• wenn es nicht möglich ist, das Instrument in einer Sprache anzuwenden, die der Patient so gut beherrscht, dass es für die Beurteilung des Schweregrades der Demenz geeignet ist; oder

• Gibt es andere ähnliche Gründe, warum die Verwendung eines Kognitions-Scores oder des Scores allein für die Beurteilung des Schweregrades einer Demenz ungeeignet ist?

In solchen Fällen sollten die Angehörigen der Gesundheitsberufe die Notwendigkeit der Einleitung oder Fortführung der Behandlung mit Hilfe einer anderen geeigneten Beurteilungsmethode feststellen.

Management: Allgemeine Grundsätze^{6 11 12}

• Menschen mit Demenz profitieren von einer personenzentrierten Pflege. Das bedeutet nicht nur, dass die Person und ihr Betreuer respektiert und ihre Perspektive und Interaktionen berücksichtigt werden, sondern auch, dass das Management auf sie als Individuum zugeschnitten wird.

• Menschen mit Demenz sollten nicht diskriminiert werden, wenn es um Behandlungsmöglichkeiten für andere Erkrankungen geht. Sie sollten eine ihren Bedürfnissen entsprechende Unterstützung erhalten und nicht aufgrund ihrer Ethnie, Sprache, Religion oder Sexualität diskriminiert werden.

• Es sollten frühzeitig Gespräche geführt werden, um eine Vorausplanung zu ermöglichen. Dazu gehört die Erörterung von Vorausverfügungen oder -entscheidungen, dauerhaften Vollmachten und Plänen für den bevorzugten Ort der Pflege. Dies ist einer der wichtigsten Gründe für eine frühzeitige Diagnose und Überweisung.

• Ein Gedächtnisbewertungsdienst sollte als einzige Anlaufstelle für alle Patienten mit einer vermuteten Demenzdiagnose dienen. Nach den NICE-Leitlinien entwickeln 50 % der Patienten, bei denen eine leichte kognitive Beeinträchtigung diagnostiziert wird, später eine Demenz, so dass Angehörige der Primärversorgung eine Überweisung in diesem Stadium in Betracht ziehen sollten.

• Wo immer möglich, sollte eine gültige Zustimmung zur Behandlung eingeholt werden. Dies kann bedeuten, dass ihnen Informationen in geeigneter Form zur Verfügung gestellt werden. Patienten und Betreuer sollten ermutigt werden, Anwaltsdienste und ehrenamtliche Organisationen in Anspruch zu nehmen. Wenn Patienten nicht entscheidungsfähig sind, sollten die Anforderungen des Mental Capacity Act 2005 beachtet werden.

• Pflegende Angehörige sollten eine Bedarfsermittlung gemäß dem Carers and Disabled Children Act 2004 und dem Carers (Equal Opportunities) Act 2004 erhalten. Pflegende Angehörige sollten Einzel- oder Gruppenpsychoedukation und Psychotherapie, Peer-Support-Gruppen, Informationen in einer Vielzahl von Medien und Schulungskurse erhalten. Auch Themen wie Transport, Nachtsitzungen und Entlastungspflege sollten berücksichtigt werden. Siehe den separaten Artikel Unterstützung der Familie von Menschen mit Demenz.

• Die Verantwortlichen für Gesundheits- und Sozialfürsorge sollten einen gemeinsamen Ansatz für die Verwaltung verfolgen, der gemeinsame schriftliche Richtlinien und Verfahren sowie eine gemeinsame Planung von Dienstleistungen umfasst, die die Ansichten der lokalen Dienstleistungsnutzer und Betreuer berücksichtigt. Die Pflegedienstleiter und -koordinatoren sollten sicherstellen, dass ein gemeinsamer Pflegeplan, der die sich ändernden Bedürfnisse des Patienten und der Pflegepersonen berücksichtigt, regelmäßig überprüft wird und die Zustimmung des Patienten und der Pflegepersonen erhält. Mit der Durchführung des Plans sollte benanntes Gesundheits- und/oder Sozialpersonal beauftragt werden.

• Nach der Diagnose sollten der Patient und die Betreuer schriftliche Informationen erhalten:
  

  • Die Symptome und Anzeichen von Demenz.

  • Verlauf und Prognose.

  • Behandlungen.

  • Lokale Pflege- und Unterstützungsdienste.

  • Selbsthilfegruppen.

  • Quellen für finanzielle und rechtliche Beratung und Interessenvertretung

  • Medizinisch-rechtliche Fragen, einschließlich des Fahrens.

  • Lokale Informationsquellen, einschließlich Bibliotheken und Freiwilligenorganisationen.

• Die Mitarbeiter des Gesundheits- und Sozialwesens sollten bestrebt sein, die Unabhängigkeit, einschließlich der Mobilität, so weit wie möglich zu fördern. Es sollten Strategien zur Bewältigung von Behinderungen gefördert werden, wie z. B. Änderungen im Wohnumfeld und Vereinfachung der täglichen Aktivitäten.

• Junge Menschen mit Demenz und Menschen mit Lernbehinderungen haben besondere Bedürfnisse und benötigen spezielle Beratung und gezielte Unterstützung.

Management: nicht-pharmakologische Behandlung^{1 6}

• Menschen mit leichter bis mittelschwerer Demenz sollten die Möglichkeit erhalten, an einem strukturierten Gruppenprogramm zur kognitiven Stimulation teilzunehmen (das auch Realitätsorientierung beinhaltet). Dies kann dazu beitragen, die kognitiven Fähigkeiten und die alltägliche Funktionsfähigkeit zu erhalten.

• Strategien zur Verbesserung des Gedächtnisses: Erinnerungsnotizen, Listen, Neuordnung der Besitztümer.

• Kognitive Verhaltenstherapie (CBT) für Menschen mit Alzheimer-Krankheit, die unter Depressionen oder Ängsten leiden, unter Einbeziehung ihrer Betreuer.

• Zu den nicht-pharmakologischen Ansätzen für Menschen mit Angstzuständen, Depressionen oder herausforderndem Verhalten gehören:
  

  • Aromatherapie.

  • Therapeutischer Einsatz von Musik und Tanz.

  • Tiergestützte Therapie.

  • Massage.

  • Multisensorische Stimulation.

  • Übung.

  • Gedächtnistherapie.

• Freiwillige sollten dort eingesetzt werden, wo es hilfreich und angemessen ist.

Management: pharmakologische Behandlung⁶

Im Vereinigten Königreich stehen vier Medikamente zur Behandlung von Demenz zur Verfügung: die Acetylcholinesterase (AChE)-Hemmer(Donepezil, Galantamin und Rivastigmin) und Memantin (ein N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Antagonist).

• Die AChE-Hemmer scheinen für Menschen mit leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Krankheit von Vorteil zu sein^{13 14} .

• Studien haben auch gezeigt, dass Memantin bei der Behandlung der mittelschweren und schweren Alzheimer-Krankheit kosteneffizient ist^{15 16} .

2018 aktualisierte das NICE seine Leitlinien für den Einsatz dieser Medikamente bei leichter und mittelschwerer Alzheimer-Krankheit¹⁷ :

• Die drei AChE-Hemmer Donepezil, Galantamin und Rivastigmin werden als Monotherapien für die Behandlung der leichten bis mittelschweren Alzheimer-Krankheit empfohlen.

• Die Monotherapie mit Memantin wird als Option für die Behandlung der Alzheimer-Krankheit für Menschen mit empfohlen:

  • Moderate Alzheimer-Krankheit, die AChE-Hemmer nicht vertragen oder eine Kontraindikation dafür haben; oder

  • Schwere Alzheimer-Krankheit.

• Für Menschen mit einer etablierten Diagnose der Alzheimer-Krankheit, die bereits einen AChE-Hemmer einnehmen:

  • Ziehen Sie Memantin zusätzlich zu einem AChE-Hemmer in Erwägung, wenn sie eine mittelschwere Erkrankung haben.

  • Bieten Sie Memantin zusätzlich zu einem AChE-Hemmer an, wenn eine schwere Erkrankung vorliegt.

Bei Personen, die keinen AChE-Hemmer oder Memantin einnehmen, sollte die Behandlung nur auf Anraten eines Arztes begonnen werden, der über die erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten verfügt - z. B. Fachärzte der Sekundärversorgung wie Psychiater, Geriater und Neurologen oder andere Fachkräfte des Gesundheitswesens (z. B. Allgemeinmediziner, Pflegeberater und Advanced Nurse Practitioners), wenn sie über Fachwissen zur Diagnose und Behandlung der Alzheimer-Krankheit verfügen.

Bei Menschen mit einer gesicherten Diagnose der Alzheimer-Krankheit, die bereits einen AChE-Hemmer einnehmen, können die Ärzte in der Primärversorgung mit der Behandlung mit Memantin beginnen, ohne den Rat eines Facharztes einzuholen.

Setzen Sie AChE-Hemmer bei Menschen mit Alzheimer-Krankheit nicht allein aufgrund der Schwere der Erkrankung ab.

Pharmakologische Behandlung von anderen Merkmalen

• Wenn Antidepressiva erforderlich sind, sollten trizyklische Antidepressiva und andere Anticholinergika vermieden werden, da sie sich nachteilig auf die Kognition auswirken können.

• Antipsychotika sollten bei der Alzheimer-Krankheit nach Möglichkeit vermieden werden. Bei Bedarf für psychotische Merkmale oder Unruhe:
  

  • Besprechen Sie die Risiken (Sedierung, Schlaganfallrisiko, Verschlechterung der Kognition) und berücksichtigen Sie andere zerebrovaskuläre Risikofaktoren.

  • Idealerweise unter fachlicher Beratung behandeln.

  • Überwachen Sie die Auswirkungen regelmäßig.

  • Verwenden Sie die niedrigstmögliche Dosis und steigern Sie diese, falls erforderlich, langsam.

  • Die Behandlung sollte zeitlich begrenzt sein.

  • Risperidon als erste Wahl in Betracht ziehen¹ .

• Gelegentlich stellen Aggression, Gewalt oder Unruhe eine Bedrohung der Sicherheit dar, und wenn nicht-pharmakologische Maßnahmen versagt haben, können Benzodiazepine oder Antipsychotika dringend erforderlich sein:
  

  • Wo dies nicht möglich ist, ist eine intramuskuläre (IM) Verabreichung sicherer als eine intravenöse (IV).

  • Lorazepam, Haloperidol oder Olanzapin sollten verwendet werden, wenn eine IM-Verabreichung erforderlich ist. Diazepam und Chlorpromazin werden nicht empfohlen.

  • Die Auswirkungen sollten genau überwacht werden.

Management: Palliativmedizin und Pflege am Lebensende

Es sollte physische, psychologische, soziale und spirituelle Unterstützung angeboten werden, und Demenzpatienten sollten den gleichen Zugang zu Palliativpflegeleistungen haben wie alle anderen Patienten. Die orale Ernährung sollte so lange wie möglich gefördert werden. Eine perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) kann bei Patienten mit vorübergehender Dysphagie sinnvoll sein, wird aber bei Patienten mit schwerer Demenz nicht empfohlen, da es keine Hinweise auf eine längere Überlebensdauer oder geringere Komplikationen gibt¹⁸ .

Die Entscheidung, die Nahrungszufuhr zu unterlassen, sollte innerhalb eines rechtlichen und ethischen Rahmens getroffen werden. Fieber kann mit fiebersenkenden Mitteln und mechanischer Kühlung behandelt werden. Palliative Antibiotika sollten nach einer individuellen Beurteilung des Patienten gegeben werden. Bei Patienten mit schwerer Demenz ist eine Wiederbelebung unwahrscheinlich. Wenn der Patient keine fortgeschrittene Entscheidung getroffen hat, sollten bei der Entscheidung zur Wiederbelebung die Ansichten der Pflegekräfte und des multidisziplinären Teams, die Leitlinien des Resuscitation Council UK und der Mental Capacity Act 2005 berücksichtigt werden. Die Entscheidungen sollten in den Aufzeichnungen und im Pflegeplan festgehalten werden.

Prognose¹

• Die Alzheimer-Krankheit ist eine fortschreitende Erkrankung, für die es derzeit weder eine Heilung noch eine Möglichkeit zur Verlangsamung des Fortschreitens der Krankheit gibt.

• Bei einigen Menschen in den frühen und mittleren Stadien der Krankheit können die Symptome durch Medikamente gelindert werden.

• Der Verlauf der Alzheimer-Krankheit ist von Mensch zu Mensch unterschiedlich, bei manchen Menschen dauert die Krankheit fünf Jahre, bei anderen bis zu 20 Jahre.

Prävention¹

Es ist keine spezifische Behandlung bekannt, die das Risiko der Alzheimer-Krankheit verringert. Es gibt jedoch eine Reihe von veränderbaren Risikofaktoren, die angegangen werden können (siehe oben)⁵ .