Alzheimer-Krankheit

Die Alzheimer-Krankheit (AD) ist die häufigste Ursache für Demenz und führt zu einem fortschreitenden Abbau der Großhirnrinde. Es kommt zu einer weitverbreiteten kortikalen Atrophie. Betroffene Neuronen entwickeln umgebende Amyloidablagerungen, neurofibrilläre Bündel und produzieren weniger Acetylcholin. Die Ursache ist noch nicht bekannt. Patienten erleiden eine irreversible, globale und fortschreitende Beeinträchtigung der Gehirnfunktion, was zu einer verminderten geistigen Leistungsfähigkeit führt.

Neurodegeneration bei Alzheimer-Krankheit beginnt wahrscheinlich mindestens ein Jahrzehnt vor dem klinischen Auftreten.

Wie häufig ist Alzheimerkrankheit? (Epidemiologie)¹

The prevalence of Alzheimer's and vascular dementia in specific age groups has decreased over the last 20 years, probably due to a reduction in vascular risk factors and better health education.

Allerdings wird die Gesamtzahl der Menschen mit Demenz voraussichtlich weiter steigen, da die Lebenserwartung steigt (Alterung ist der wichtigste Risikofaktor für Demenz).

• Alzheimer's disease is the most common form of dementia.

• Im Vereinigten Königreich wurde im Jahr 2019 geschätzt, dass 885.000 Menschen über 65 Jahre betroffen sind.²

• Dementia affects 7.1% of the population over the age of 65, and prevalence increases with age. ²

• Die sporadische Alzheimer-Krankheit ist sehr häufig und betrifft weltweit mehr als 15 Millionen Menschen. Die Ursache der sporadischen Form der Krankheit ist unbekannt, wahrscheinlich weil die Krankheit heterogen ist und durch Alterung sowie eine komplexe Wechselwirkung genetischer und umweltbedingter Risikofaktoren verursacht wird.

• Familiärer Alzheimer ist eine sehr seltene autosomal-dominante Erkrankung mit frühem Beginn.³

Risikofaktoren

Nicht veränderbare Risikofaktoren umfassen:

• Alterung.

• Weiße Ethnie.

• Familiäre Vorgeschichte. Geringfügig erhöhtes Risiko – 3,5-fache Steigerung, wenn ein Angehöriger ersten Grades betroffen ist.

• Apolipoprotein E4-Variante – der größte bekannte genetische Risikofaktor für die späte, sporadische Alzheimer-Krankheit, aber große Unterschiede in der Prävalenz des Genotyps in den untersuchten Populationen.^{4 5}

Ein Drittel der Alzheimer-Krankheitsfälle ist möglicherweise auf veränderbare Risikofaktoren zurückzuführen. Veränderbare Risikofaktoren für Alzheimer sind hauptsächlich entweder mit kardiovaskulären Risikofaktoren (Diabetes, Bluthochdruck und Fettleibigkeit) oder mit Lebensgewohnheiten (z. B. Rauchen, körperliche Aktivität, Ernährung sowie geistige und soziale Aktivitäten) verbunden.⁶

• Der Zusammenhang zwischen Körpergewicht und Alzheimer-Krankheit scheint eine Folge von Übergewicht im mittleren Lebensalter zu sein, was das Risiko für Alzheimer um 60 % erhöhen könnte.

• Der Zusammenhang zwischen Rauchen und dem Risiko für Alzheimer-Krankheit ist umstritten und bleibt unklar.

• Epidemiologische Studien haben gezeigt, dass körperliche Aktivität sich positiv auf die Gehirngesundheit auswirkt. Im Vergleich zu sitzenden Verhaltensweisen haben Personen mit hohem Maß an körperlicher Aktivität gezeigt, dass sie ihr Risiko für Alzheimer um die Hälfte reduzieren.

• Kognitive, soziale und intellektuelle Aktivitäten zusammen mit höherer Bildung und beruflichem Erfolg haben gezeigt, dass sie das Risiko für kognitiven Abbau und Demenz verringern, indem sie die kognitive Reserve erhöhen – die Fähigkeit des Gehirns, den Auswirkungen neuropathologischer Schäden zu widerstehen.

Die Richtlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfehlen, die diagnostischen Kriterien des National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke sowie der Alzheimer's Disease and Related Disorders Association (NINCDS/ADRDA) für die Beurteilung der Alzheimer-Krankheit zu verwenden.⁷ Alternatives are the ICD-11 or DSM-5 criteria. ⁸⁹

Die NINCDS/ADRDA-Kriterien wurden 1984 vorgeschlagen und 2011 überarbeitet.¹⁰ Core features for diagnosis of Alzheimer's disease include:

Wahrscheinliche Alzheimer-Krankheit

• .

• Defizite in zwei oder mehr kognitiven Bereichen.

• Schleichender Beginn über Monate bis Jahre und fortschreitender Verschlechterung des Gedächtnisses und anderer kognitiver Funktionen.

• Keine Bewusstseinsstörung.

• Beginn zwischen 40 und 90 Jahren. (Kriterium in der neuesten Überarbeitung entfernt.)

• Absence of systemic disorders or other brain diseases that could account for the symptoms.
  

Demenz mit atypischem Beginn oder Verlauf (d.h. plötzlicher Beginn oder unzureichende Dokumentation eines fortschreitenden Abbaus); ODER

• Demenz mit einem atypischen Beginn oder Verlauf (z. B. plötzlicher Beginn oder unzureichende Dokumentation des fortschreitenden Abbaus); ODER

• Ätiologisch gemischte Präsentation (d.h. andere Kriterien erfüllen die Diagnose, aber Merkmale anderer Hirnerkrankungen oder Ursachen von Demenz sind vorhanden).

Leichte kognitive Beeinträchtigung durch Alzheimer-Krankheit

Neuere diagnostische Kriterien haben versucht, die symptomatische, prä-demente Phase der Alzheimer-Krankheit zu klassifizieren. Die Arbeitsgruppe, die die NINCDS/ADRDA-Kriterien im Jahr 2011 überarbeitete, bezeichnet diese Phase als „leichte kognitive Beeinträchtigung“ mit den folgenden klinischen diagnostischen Kriterien:¹¹

• Bedenken hinsichtlich einer Veränderung der Kognition (vom Patienten, Informanten oder Arzt).

• Beeinträchtigung eines oder mehrerer kognitiver Bereiche.

• Erhaltung der Unabhängigkeit in den funktionalen Fähigkeiten.

• Keine Anzeichen von Demenz.

DSM-5 bezeichnet diese frühere Phase als leichte neurokognitive Störung (leichte NCD), und in diesem Bereich gibt es laufende Diskussionen.

Der Beginn der Alzheimer-Krankheit ist schleichend und schreitet in der Regel langsam über 7-10 Jahre voran.

Frühe Anzeichen umfassen:

• Gedächtnislücken.

• Das Vergessen von Namen von Menschen und Orten.

• Schwierigkeiten, die richtigen Worte für Dinge zu finden.

• Unfähigkeit, sich an kürzliche Ereignisse zu erinnern.

• Termine vergessen.

Mit dem Fortschreiten der Krankheit umfassen die Symptome:

• Sprachprobleme.

• Apraxie.

• Probleme bei Planung und Entscheidungsfindung.

• fühlen.

In den späteren Stadien umfassen die Symptome:

• Herumwandern, Desorientierung.

• .

• Psychiatrische Symptome - Depressionen, Halluzinationen, Wahnvorstellungen.

• Verhaltensprobleme - Enthemmung, Aggression, Unruhe.

• Veränderte Essgewohnheiten.

• Inkontinenz.

Kognitive Veränderungen mit dem Alter können in den leicht betroffenen, frühen Stadien der Alzheimer-Krankheit sehr schwer zu unterscheiden sein.

• Normales Altern.

• Other forms of dementia - see the separate Demenz article. There is often significant overlap.

• Normaldruckhydrozephalus.

• Parkinson-Krankheit.

• Hypothyreose.

• Medikamenteninduzierte kognitive Beeinträchtigung – z.B. Benzodiazepine.

• Vitamin B12-Mangel.

• Depression, Schizophrenie.

• Akuter Verwirrtheitszustand, Amnesie.

• Neuro-Syphilis, AIDS-Demenzkomplex.

There are several tools available for screening for cognitive impairment, and other routine investigations are detailed in the separate Demenz article.

• MRI scans are the investigation of choice to exclude other cerebral pathology.

• Wenn die Diagnose unsicher ist, empfiehlt die NICE-Leitlinie, dass spezialisierte Dienste für die Demenzdiagnose entweder:
  • FDG-PET (Fluorodeoxyglukose-Positronen-Emissions-Tomographie-CT) oder Perfusions-SPECT (Single-Photon-Emissions-Computertomographie), falls FDG-PET nicht verfügbar ist oder
  • Untersuchung des Liquors auf:

  • Entweder Gesamt-Tau oder Gesamt-Tau und phosphoryliertes Tau 181 und

  • Entweder Amyloid-beta 1–42 oder Amyloid-beta 1–42 und Amyloid-beta 1–40.

Diese Tests werden nur verwendet, wenn die Kenntnis der Diagnose bei der Behandlung dieser Art von Demenz hilfreich ist.

Bitte beachten Sie, dass kognitive Screening-Tests wie der Mini-Mental-Status-Test (MMSE) keine Diagnose von Demenz stellen. Sie sind jedoch nützliche Screening-Tools, um festzustellen, wer an Spezialdienste überwiesen werden sollte.¹

Bei der Verwendung von Bewertungsskalen zur Bestimmung des Schweregrads der Alzheimer-Krankheit sollten medizinisches Fachpersonal etwaige körperliche, sensorische oder Lernbehinderungen sowie Kommunikationsschwierigkeiten berücksichtigen, die die Ergebnisse beeinflussen könnten, und gegebenenfalls die als angemessen erachteten Anpassungen vornehmen.

Bei der Beurteilung des Schweregrads der Alzheimer-Krankheit und des Behandlungsbedarfs sollten medizinische Fachkräfte sich nicht ausschließlich auf Kognitionsergebnisse verlassen, wenn es unangemessen wäre, dies zu tun. Dazu gehören:

• Der Kognitionstest ist kein, oder ist für sich genommen kein, klinisch geeignetes Instrument zur Beurteilung des Schweregrads der Demenz dieses Patienten, aufgrund von Lernschwierigkeiten oder anderen Behinderungen, sprachlichen oder anderen Kommunikationsproblemen oder Bildungsniveau; oder

• Wenn es nicht möglich ist, das Werkzeug in einer Sprache anzuwenden, in der der Patient ausreichend fließend ist, um die Schwere der Demenz angemessen zu beurteilen; oder

• Wenn es weitere ähnliche Gründe gibt, warum die Verwendung eines Kognitionsergebnisses oder des Scores allein unangemessen wäre, um den Schweregrad der Demenz zu beurteilen.

In solchen Fällen sollten Gesundheitsfachkräfte die Notwendigkeit der Einleitung oder Fortsetzung der Behandlung durch eine andere geeignete Bewertungsmethode feststellen.

• Menschen mit Demenz profitieren von personenzentrierter Pflege. Das bedeutet, nicht nur die Person und ihre Bezugsperson zu respektieren und ihre Perspektiven und Interaktionen zu berücksichtigen, sondern die Betreuung individuell auf sie abzustimmen. Menschen mit Demenz sollten eine einzelne, benannte Fachkraft haben, die ihre Pflege koordiniert.

• Menschen mit Demenz sollten bei der Betrachtung von Behandlungsmöglichkeiten für andere Erkrankungen nicht diskriminiert werden. Sie sollten Unterstützung erhalten, die ihren Bedürfnissen entspricht, und dürfen in Bezug auf Rasse, Sprache, Religion oder Sexualität nicht diskriminiert werden.

• Frühe Gespräche sollten stattfinden, um eine Vorausplanung der Versorgung zu ermöglichen. Dabei geht es um Gespräche über Vorsorgliche Erklärungen oder Entscheidungen, Vorsorgevollmachten und den bevorzugten Pflegeort. Dies ist einer der wichtigsten Gründe für eine frühzeitige Diagnose und Überweisung.

• Ein Gedächtnisbewertungdienst sollte die einzige Anlaufstelle für alle Patienten mit Verdacht auf Demenz sein. Laut NICE-Richtlinien entwickeln 50 % der Patienten mit leichter kognitiver Beeinträchtigung später Demenz, daher sollten Hausärzte in diesem Stadium eine Überweisung in Betracht ziehen.

• Valid consent should be sought for treatment, wherever possible. This may mean making information available to them in an appropriate form. The use by patients and carers of advocacy services and voluntary organisations should be encouraged. If patients are not competent to make a decision, the requirements of the Gesetz über die geistige Fähigkeit 2005 should be followed.

• Carers should receive an assessment of needs as required by the Carers and Disabled Children Act 2004 and the Carers (Equal Opportunities) Act 2004. Carers should be offered individual or group psycho-education and psychological therapy, peer-support groups, information in a variety of media, and skills training courses. Issues such as transport, night-sitting, and respite care should also be considered. See the separate Unterstützung der Familien von Menschen mit Demenz article.

• Gesundheits- und Sozialpflegemanager sollten einen gemeinsamen Ansatz für die Verwaltung verfolgen, der gemeinsame schriftliche Richtlinien und Verfahren sowie die gemeinsame Planung von Dienstleistungen umfasst, die die Meinungen der lokalen Nutzer und Angehörigen berücksichtigen. Pflegeleiter und Koordinatoren sollten sicherstellen, dass ein gemeinsamer Pflegeplan, der die sich ändernden Bedürfnisse des Patienten und der Angehörigen berücksichtigt, regelmäßig überprüft wird und die Zustimmung des Patienten und der Angehörigen erhält. Es sollte festgelegtes Personal im Gesundheits- und/oder Sozialwesen zugewiesen werden, um den Plan umzusetzen.

• Nach der Diagnose sollten dem Patienten und den Betreuern schriftliche Informationen übermittelt werden:

  • Die Symptome und Anzeichen von Demenz.

  • Verlauf und Prognose.

  • Behandlungen.

  • Lokale Pflege- und Unterstützungsdienste.

  • Selbsthilfegruppen.

  • Quellen für finanzielle und rechtliche Beratung sowie Interessenvertretung.

  • Medizinisch-rechtliche Fragen, einschließlich Fahrten.

  • Lokale Informationsquellen, einschließlich Bibliotheken und freiwilliger Organisationen.

• Gesundheits- und Sozialpflegepersonal sollte darauf abzielen, die Unabhängigkeit, wo immer möglich, zu fördern, einschließlich der Mobilität. Strategien zur Bewältigung von Behinderungen sollten gefördert werden, wie Anpassungen des Lebensumfelds und die Vereinfachung täglicher Aktivitäten.

• Junge Menschen mit Demenz und Menschen mit Lernbehinderungen haben besondere Bedürfnisse und benötigen fachkundige Beratung sowie gezielte Unterstützung.

• Menschen mit leichter bis mäßiger Demenz sollten die Möglichkeit erhalten, an einem strukturierten Gruppenprogramm zur kognitiven Stimulation teilzunehmen (einschließlich Realitätsorientierung). Dies kann dazu beitragen, kognitive Fähigkeiten und die Alltagsfunktion zu erhalten.

• Strategien zur Verbesserung des Gedächtnisses: Erinnerungshilfen, Listen, Neuordnung des Besitzes.

• Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) für Menschen mit Alzheimer-Krankheit, die Depressionen oder Angstzustände haben, unter Einbeziehung ihrer Pflegepersonen.

• Non-pharmacological approaches for those with anxiety, depression or challenging behaviour include: ¹³

  • Aromatherapie.

  • Therapeutischer Einsatz von Musik und Tanz.

  • Tiergestützte Therapie.

  • Massage.

  • Multi-sensorische Stimulation.

  • Bewegung.

  • Erinnerungstherapie.

• Freiwillige sollten dort eingebunden werden, wo es hilfreich und angemessen ist.

Vier Medikamente sind in Großbritannien zur Behandlung von Demenz erhältlich: die Acetylcholinesterase-Hemmer (AChE-Hemmer) (Donepezil, Galantamin und Rivastigmin) and Memantin (a N-methyl-D-aspartate (NMDA) antagonist).

• Die AChE-Hemmer scheinen für Menschen mit leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Krankheit vorteilhaft zu sein.^{14 15}

• Studien haben auch gezeigt, dass Memantin in der Behandlung von moderater und schwerer Alzheimer-Krankheit kosteneffektiv ist.^{16 17}

Im Jahr 2018 aktualisierte NICE seine Richtlinien zur Verwendung dieser Medikamente bei leichter und mittelschwerer Alzheimer-Krankheit:¹⁸

• Die drei AChE-Hemmer Donepezil, Galantamin und Rivastigmin werden als Monotherapien empfohlen und sind Optionen zur Behandlung von leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Krankheit.

• Memantin-Monotherapie wird als Behandlungsoption für die Alzheimer-Krankheit bei Menschen mit:

  • Moderate Alzheimer-Krankheit, bei der Unverträglichkeit gegenüber oder Kontraindikationen gegen AChE-Hemmer bestehen; oder

  • Severe Alzheimer's disease.

• Für Personen mit einer bestätigten Alzheimer-Diagnose, die bereits einen AChE-Hemmer einnehmen:

  • Erwägen Sie Memantin zusätzlich zu einem AChE-Hemmer, wenn die Erkrankung mäßig ist.

  • Bieten Sie Memantin zusätzlich zu einem AChE-Hemmer an, wenn sie an einer schweren Erkrankung leiden.

Bei Personen, die keinen AChE-Hemmer oder Memantin einnehmen, sollte die Behandlung nur auf Anraten eines Arztes begonnen werden, der über die erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten verfügt – z. B. Fachärzte der Sekundärversorgung wie Psychiater, Geriater und Neurologen oder andere medizinische Fachkräfte (wie Hausärzte, Pflegeberater und fortgeschrittene Pflegekräfte), wenn sie über spezielle Fachkenntnisse in der Diagnose und Behandlung von Alzheimer-Krankheit verfügen.

Bei Menschen mit einer bestätigten Alzheimer-Diagnose, die bereits einen AChE-Hemmer einnehmen, können Hausärzte die Behandlung mit Memantin ohne Rücksprache mit einem Facharzt beginnen.

Halten Sie AChE-Hemmer bei Menschen mit Alzheimer-Krankheit nicht allein wegen des Schweregrads der Erkrankung ab.

Lecanemab und Donanemab sind Antikörperbehandlungen, die für die Frühphase der Alzheimer-Krankheit zugelassen sind (leichte kognitive Beeinträchtigung oder leichte Demenz). Sie zielen auf die Entfernung von Amyloid-Plaques im Gehirn ab und verlangsamen den kognitiven und funktionellen Abbau über 18 Monate im Vergleich zu Placebo leicht.¹⁹ While effective at reducing amyloid and slowing progression, it requires biweekly IV infusions and carries risks of brain swelling/bleeding, requiring careful monitoring with MRI scans. They are not currently recommended by NICE for use in the NHS.²⁰

Pharmakologische Behandlung anderer Merkmale

• Wo Antidepressiva erforderlich sind, vermeiden Sie trizyklische Antidepressiva und andere Anticholinergika, da sie sich nachteilig auf die kognitive Funktion auswirken können.

• Antipsychotika sollten nach Möglichkeit bei Alzheimer-Krankheit vermieden werden. Falls sie für psychotische Symptome oder Unruhe erforderlich sind:

  • Diskutieren Sie die Risiken (Sedierung, Schlaganfallrisiko, Verschlechterung der Kognition) und berücksichtigen Sie weitere cerebrovaskuläre Risikofaktoren.

  • Idealerweise unter fachkundiger Beratung behandeln.

  • Wirkungen regelmäßig überwachen.

  • Verwenden Sie die niedrigstmögliche Dosis und steigern Sie sie bei Bedarf langsam.

  • Die Behandlung sollte zeitlich begrenzt sein.

  • Betrachten Sie Risperidon als erste Wahl.¹

• Gelegentlich stellen Aggression, Gewalt oder Unruhe eine Gefahr für die Sicherheit dar, und wenn nicht-pharmakologische Maßnahmen versagen, können dringend Benzodiazepine oder Antipsychotika erforderlich sein:

  • Wenn möglich, sollte die orale Medikation verwendet werden; die intramuskuläre (IM) Route ist sicherer als die intravenöse (IV), wenn dies nicht möglich ist.

  • Bei Bedarf sollte Lorazepam, Haloperidol oder Olanzapin intramuskulär verabreicht werden. Bitte beachten Sie, dass dies eine Off-Label-Anwendung ist. Intramuskuläres Diazepam und Chlorpromazin werden nicht empfohlen.

  • Die Auswirkungen sollten genau überwacht werden.

Physical, psychological, social and spiritual support should be offered, and dementia patients should have the same access to palliative care services as any other patient.

Oral nutrition should be encouraged for as long as possible. Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) Ernährung may be appropriate in patients with transient dysphagia but is not recommended in patients with severe dementia, as there is no evidence of increased survival or reduced complications. ²¹

Decisions to withhold nutritional support should be taken within a legal and ethical framework. Fever may be managed with antipyretics and mechanical cooling. Palliative antibiotics should be given after an individual assessment of the patient.

Resuscitation is unlikely to succeed in patients with severe dementia. If no advanced decision has been taken by the patient, the decision to resuscitate should take into account the views of the carers and the multidisciplinary team, the Resuscitation Council UK's guidance, and the Gesetz über die geistige Fähigkeit 2005 .Die Entscheidungen sollten in den Notizen und dem Pflegeplan festgehalten werden.

• Die Alzheimer-Krankheit ist eine fortschreitende Erkrankung, für die es derzeit keine Heilung und keinen bekannten Weg gibt, den Verlauf dieser Krankheit zu verlangsamen.

• Bei manchen Menschen können die Symptome in den frühen und mittleren Stadien der Krankheit durch Medikamente gelindert werden.

• Der Verlauf der Alzheimer-Krankheit variiert von Person zu Person, einige haben die Krankheit fünf Jahre lang, andere bis zu 20 Jahre.