Krampfadern (Varizen)

Was sind Krampfadern?

Der Begriff "Varikose" leitet sich vom lateinischen Wort "varix" ab, das verdreht bedeutet. Eine Krampfader ist in der Regel geschlängelt und geweitet.

Unter normalen Umständen wird das aus den oberflächlichen Venenkapillaren gesammelte Blut über Einwegventile nach oben und nach innen in die oberflächlichen Venen geleitet. Diese wiederum entwässern über Perforansvenen, die durch die Muskelfaszie in tiefere, unter der Faszie liegende Venen führen. Eine Leckage in einer Klappe führt zu einem retrograden Rückfluss in die Vene.

Im Gegensatz zu den tiefen Venen, die dickwandig sind und von der Faszie begrenzt werden, können die oberflächlichen Venen dem hohen Druck nicht standhalten und werden schließlich erweitert und gewunden. Der Ausfall einer Klappe übt Druck auf die benachbarten Klappen aus und kann zu einem retrograden Fluss - und damit zu einer Varikosität - des gesamten lokalen oberflächlichen Venennetzes führen.¹²

In der Regel sind die oberflächlichen Venen der Beine betroffen, da diese aufgrund der Schwerkraft am ehesten unter hydrostatischen Druck geraten.

Es können auch andere pathologische Prozesse beteiligt sein, wie eine angeborene Schwäche der Venenwand. Der Einfluss der Genetik wurde durch Zwillingsstudien und genetische Studien bestätigt.³

Die Schwangerschaft bringt ihre eigenen Probleme mit sich, da hormonelle Faktoren die Biegsamkeit der Venenwände und der Venenklappen selbst erhöhen. In der Spätschwangerschaft kommt es zu einer Ausdehnung des zirkulierenden Blutvolumens, die durch den Druck der wachsenden Gebärmutter auf die untere Hohlvene noch verstärkt wird. Es ist bekannt, dass der Reflux der Beckenvenen zur Entwicklung von primären und rezidivierenden Krampfadern in der Schwangerschaft beiträgt.⁴

Ein weiterer Mechanismus, der manchmal ins Spiel kommt, ist die Behinderung des venösen Abflusses. Dies kann entweder intravaskulär sein, wie bei einer tiefen Venenthrombose, oder extravaskulär durch ein Trauma oder eine Kompression durch umliegende Strukturen wie Tumore oder eine zirrhotische Leber.

Krampfadern (Varizen)

Von Jmarchn, modifiziert von Varicose veins.jpg des National Heart Lung and Blood Institute (NIH), CC BY-SA 3.0, über Wikimedia Commons

Krampfadern am Bein

Eigene Darstellung, gemeinfrei, via Wikimedia Commons

Wie häufig sind Krampfadern? (Epidemiologie)⁵

• Es wird angenommen, dass mindestens ein Drittel der Bevölkerung von Krampfadern betroffen ist.

• Die Häufigkeit von Krampfadern nimmt mit dem Alter zu, und sie entstehen häufig während der Schwangerschaft.

• Die Prävalenzraten sind in den Industrieländern und in den stärker entwickelten Regionen höher.

Risikofaktoren für Krampfadern⁶

• Schwangerschaft.

• Fettleibigkeit.

• Älteres Alter (>65 Jahre).

Symptome von Krampfadern (Präsentation)⁵

Geschichte

Es ist wichtig, bei der ersten Konsultation festzustellen, warum sich der Patient vorgestellt hat. Patienten mit kosmetischen Bedenken kommen seltener als früher, aber immer noch gelegentlich mit asymptomatischen, aber unansehnlichen geschlängelten Venen oder Besenreisern zu uns.

Häufig treten bei den Patienten chronische Folgeerscheinungen wie Juckreiz, Unbehagen und Schweregefühl in den Beinen, nächtliche Krämpfe, Ödeme, Brennen, Parästhesien, Belastungsunfähigkeit oder unruhige Beine auf. Die subjektiven Symptome sind in der Regel in den frühen Stadien der Erkrankung stärker, in den mittleren Stadien weniger stark und in den späteren Jahren schlimmer.

Die mit größeren Krampfadern verbundenen Schmerzen werden in der Regel als dumpfer Schmerz beschrieben, der nach längerem Stehen schlimmer wird. Verschlimmernde Faktoren können eine Schwangerschaft, exogene Hormone, die Menstruation und gelegentlich auch Geschlechtsverkehr sein.

Abgesehen von den vorliegenden Symptomen sollte die Anamnese Folgendes umfassen:

• Vorgeschichte von Venenproblemen, sichtbare abnorme Venen und eine Vorgeschichte von Krampfadern in der Schwangerschaft.

• Risikofaktoren wie Krampfadern in der Familie, ein Beruf, der langes Stehen erfordert, Traumata in der Vergangenheit.

• Vorgeschichte des Ödems, Zeitpunkt des Auftretens, Risikofaktoren, Schwankungen im Tagesverlauf, Grad der Verhärtung und Lokalisation.

• Frühere Krankenhausuntersuchungen oder -behandlungen.

• Vorgeschichte von oberflächlichen oder tiefen Venenthrombosen oder Thrombophlebitis.

• Vorgeschichte von Blutungen aus Krampfadern.

• Kardiovaskuläre Komorbiditäten in der Vorgeschichte.

Prüfung⁷

• Eine vollständige Untersuchung sollte eine allgemeine Beurteilung des kardiovaskulären Status des Patienten und eine Untersuchung des Abdomens umfassen, um sekundäre Ursachen auszuschließen, wie z. B. Tumore, die eine externe Venenkompression verursachen könnten.

• Um die Bereiche der Varikosität zu erfassen, untersuchen Sie den Patienten zunächst im Stehen. Um zu bestätigen, dass es sich bei einer Schwellung um eine Krampfader handelt, drücken Sie vorsichtig auf den Bereich. Die Vene entleert sich und füllt sich dann wieder.

• Versuchen Sie festzustellen, in welche Vene die Varizen münden. Varizen der kurzen Vena saphena magna befinden sich normalerweise unterhalb des Knies und sind posterolateral verteilt. Varizen der langen Vena saphena mag über die gesamte Länge des Beins verlaufen und sind eher medial verteilt.

• Untersuchen Sie die Haut auf Veränderungen, die auf eine chronische Veneninsuffizienz hindeuten. Dazu können Geschwüre, Lipodermatitis, Pigmentierung, Teleangiektasien oder Ekzeme gehören.

• Wenn Sie die Inspektion beendet haben, bitten Sie den Patienten, sich hinzulegen und den saphenofemoralen Übergang zu identifizieren. Eine gute Möglichkeit, dies zu tun, ist die Lokalisierung der Arteria femoralis, die zwischen der Spina iliaca anterior superior und der Symphysis pubis liegt, durch Abtasten des Pulses. Die Vene befindet sich medial zur Arterie und dem saphenofemoralen Übergang etwa zwei Fingerbreit unterhalb des Leistenbandes.

• Bitten Sie den Patienten, aufzustehen und die Varikosität am unteren Ende des Beins abzutasten. Ein Flüssigkeitserguss in Höhe der Klappe zeigt an, dass diese inkompetent ist.

Klassischerweise wurden zwei Tests zur Beurteilung der Klappenfunktion (Trendelenburg-Test) und der Durchgängigkeit der tiefen Venen (Perthes-Test) verwendet. Sie wurden weitgehend durch andere nicht-invasive Untersuchungen ersetzt (siehe "Untersuchungen", unten), können aber in der Primärversorgung weiterhin relevant sein. Das Royal College of Surgeons in England erwartet von seinen Mitgliedschaftskandidaten, dass sie Trendelenburg-, Perthes- und Klopftests zugunsten von Hand-Doppler-Untersuchungen aufgeben, aber die Prinzipien hinter diesen Techniken verstehen.⁸

Trendelenburg-Test

Dadurch können Patienten mit oberflächlichem venösen Reflux manchmal von solchen mit inkompetenten tiefen Venenklappen unterschieden werden. Der Patient sollte flach liegen und das Bein hochlegen, damit sich die Venen entleeren können. Ein Tourniquet wird am Oberschenkel an der Saphena-Öffnung angelegt. Wenn die Klappe funktionsfähig ist, sollte sich die Vene von unten her füllen. Ist die Klappe inkompetent, füllt sich die Vene beim Entfernen des Tourniquets von oben. Dies kann auf verschiedenen Ebenen wiederholt werden, bis der Ort einer inkompetenten Klappe lokalisiert ist.

Perthes'sches Manöver

Dieses Manöver dient dazu, den antegraden Fluss von dem retrograden Fluss in oberflächlichen Varizen zu unterscheiden. Der antegrade Fluss ist ein Indikator für den kollateralen Fluss um eine tiefe Venenobstruktion. Ein Tourniquet wird so am varikösen Bein angelegt, dass die oberflächlichen Venen komprimiert werden, ohne dass Druck auf die tiefen Gefäße ausgeübt wird. Der Patient wird dann aufgefordert, sich wiederholt auf die Zehenspitzen zu stellen und dabei die Wadenmuskeln zu aktivieren. Normalerweise würden sich die Varizen dadurch entleeren, aber bei Vorliegen einer Obstruktion der tiefen Venen würden sie sich paradoxerweise verstopfen.

Differentialdiagnose

• Zellulitis.

• Osler-Weber-Rendu-Syndrom.

• Oberflächliche Venenentzündung.

• DVT.

Diagnose von Krampfadern (Untersuchungen)

Bildgebung

Duplex-Ultraschall ist die bevorzugte Modalität. Dabei wird eine Kombination aus Doppler und konventionellem Ultraschall verwendet. Er liefert detailliertere Informationen als ein handgehaltener Doppler und ist besser geeignet, die Diagnose und das Muster der Venenerkrankung zu bestätigen. Dies trägt dazu bei, die am besten geeignete Behandlungsoption zu bestimmen.⁵

Farbduplex-Ultraschall ist eine neuere Technik, die empfindlichere Informationen über die Morphologie der Krampfadern liefert.⁹

Physiologische Tests der Venenfunktion¹⁰

Diese können als Ergänzung zur Bildgebung in komplexen Fällen und bei der Erforschung der Wirksamkeit von Behandlungen hilfreich sein:¹¹

• Venöse Wiederauffüllzeit - die Zeit, die der Unterschenkel benötigt, um sich mit Blut zu füllen, nachdem er durch die Wadenmuskelpumpe maximal entleert wurde.

• Maximaler venöser Abfluss - die Zeit, die benötigt wird, um ein durch eine Aderpresse entleertes Bein zu entleeren. Sie ist ein Maß für eine mögliche venöse Obstruktion.

• Ejektionsfraktion der Muskelpumpe - wird verwendet, um ein Versagen der Muskelpumpe beim Ausstoßen von Blut aus dem Unterschenkel festzustellen.

Assoziierte Krankheiten

• TVT; jede Erkrankung, die ein Versagen der Wadenmuskelpumpe verursacht (z. B. neuromuskuläre Erkrankungen, Muskelschwund).⁵

• Arterielle Erkrankungen - eine Überprüfung der Literatur ergab einige Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen peripheren arteriellen Erkrankungen und Krampfadern. Die Beweise für einen Zusammenhang mit Bluthochdruck waren schwächer.¹²

• Thrombophilie - in einer Studie wurde festgestellt, dass Patienten mit dieser Erkrankung häufiger an Krampfadern erkranken als Patienten ohne Thrombophilie.¹³

Inszenierung von Krampfadern¹⁴

Es wurden verschiedene Klassifizierungssysteme verwendet, wobei das ursprüngliche die CEAP-Klassifizierung(KlinischesBild, Ätiologie, anatomischeVerteilung und Pathophysiologie) war, die vom Konsensausschuss des amerikanischen Venenforums entwickelt wurde. Dabei wurden Merkmale wie die Anzahl und das Ausmaß der Varizen, das Vorhandensein von Hautveränderungen und die behindernde Wirkung der Symptome berücksichtigt. Das ursprüngliche System wurde 1994 veröffentlicht und wurde im Laufe der Zeit aktualisiert. Die letzte Überarbeitung erfolgte im Jahr 2020.¹⁵

Behandlung von Krampfadern⁵

Primärversorgung

Es ist wichtig festzustellen, warum sich der Patient zur Behandlung vorstellt. Ein Drittel der Patienten hat Symptome, die nichts mit Krampfadern zu tun haben, oder sucht einfach nur Rat wegen möglicher Komplikationen oder Verschlechterungen.

Änderungen des Lebensstils

Es gibt nur wenige Belege dafür, dass Änderungen der Lebensweise wie Gewichtsabnahme und körperliche Betätigung von Vorteil sind, um die anfängliche Entwicklung von Varizen und deren Komplikationen zu verhindern, und nicht, um den Krankheitsprozess umzukehren, wenn er bereits begonnen hat (siehe "Prävention"). Den Patienten sollte geraten werden, langes Stehen zu vermeiden und das/die Bein(e) nach Möglichkeit hochzulagern.

Kompressionsstrümpfe⁵

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt keine Behandlung mit Kompressionsstrümpfen, es sei denn, eine interventionelle Behandlung ist nicht angemessen. Wenn Kompressionsstrümpfe verwendet werden sollen, ist es wichtig, eine Arterienerkrankung auszuschließen, bevor sie verschrieben werden, indem der Knöchel-Brachialdruck-Index (ABPI) mit einem Doppler gemessen wird.

Unterhalb des Knies getragene Strümpfe der Klasse 1 (leicht) oder der Klasse 2 (mittel) sind in der Regel ausreichend, wobei die Wahl vom Schweregrad der Varizen und der Verträglichkeit der Kompression abhängt. Oberschenkellange Strümpfe können von Vorteil sein, wenn die Krampfadern über das Knie reichen. Strümpfe mit offenen Zehen können für Menschen mit Fußproblemen wie Arthritis oder Pilzinfektionen an den Zehen geeignet sein.

Sie sollten nachts ausgezogen und alle drei bis sechs Monate ausgetauscht werden. Die Patientinnen sollten darauf hingewiesen werden, dass die Strümpfe die Entstehung neuer oder die Verschlimmerung bestehender Krampfadern nicht verhindern können. Die Evidenzbasis für die Verwendung von Strümpfen während der Schwangerschaft ist schwächer, aber einige Frauen finden sie hilfreich bei der Kontrolle der Symptome.

Wenn nach interventionellen Behandlungen Kompressionsstrümpfe angeboten werden, sollten sie nicht länger als sieben Tage getragen werden.

Wann ist eine Überweisung erforderlich?

Überweisen Sie gemäß den örtlichen Richtlinien, sofern vorhanden; berücksichtigen Sie bei der Beurteilung der Angemessenheit einer Überweisung stets den allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten und seine Begleiterkrankungen.

• Notfalleinweisung bei aktiven Blutungen aus einer Krampfader, die die Haut erodiert hat.

• Dringende Überweisung, wenn in der Vorgeschichte eine aktive Blutung aufgetreten ist und weiterhin die Gefahr weiterer Blutungen besteht. Patienten mit fortschreitenden Beingeschwüren oder schmerzhaften Geschwüren trotz Behandlung sollten ebenfalls schnellstmöglich behandelt werden.

• Erwägen Sie eine (routinemäßige) Überweisung für:

  • Primäre oder wiederkehrende Krampfadern, die Symptome verursachen (z. B. Schmerzen, Unwohlsein, Schwellungen, Schweregefühl oder Juckreiz).

  • Hautveränderungen an den Beinen wie Pigmentierung oder Ekzeme, die vermutlich auf eine chronische Veneninsuffizienz zurückzuführen sind.

  • Harte, schmerzhafte Venen, die auf eine oberflächliche Venenthrombose hinweisen.

  • Verdacht auf venöse Insuffizienz.

  • Ein venöses Beingeschwür (ein Riss in der Haut unterhalb des Knies, der nicht innerhalb von zwei Wochen abgeheilt ist) - innerhalb von zwei Wochen überweisen.

  • Ein abgeheiltes Ulcus cruris venosum.

  • Erwägen Sie die Notwendigkeit einer Überweisung bei schwangeren Frauen, da interventionelle Behandlungen wahrscheinlich keine realistische Option sind.

Behandlungsmöglichkeiten in der Sekundärversorgung¹⁶

Obwohl die konventionelle Chirurgie nach wie vor durchgeführt wird, empfiehlt NICE, dass bei bestätigten Krampfadern mit trunkalem Reflux zunächst minimalinvasive Verfahren wie die Radiofrequenzablation, die endovenöse Lasertherapie oder die Schaumsklerotherapie in Betracht gezogen werden sollten.

Endothermische Ablation

Bei der endothermischen (Radiofrequenz-)Ablation wird das Lumen der langen Vena saphena magna durch Abgabe von Radiofrequenzenergie über einen Katheter unter Ultraschallkontrolle verschlossen. Eine Alternative dazu ist die endovenöse Lasertherapie, bei der ein hochintensiver Laser über einen in die Vene geführten Mantel-Draht eingesetzt wird.

Ultraschallgeführte Schaumsklerotherapie

Diese Methode wird empfohlen, wenn die endothermische Ablation ungeeignet ist. Sie beinhaltet die bildgebungsgesteuerte Injektion eines Sklerosierungsmittels in Schaumform. Natriumtetradecylsulfat ist ein typisches Sklerosierungsmittel, und das verwendete Gas ist in der Regel Kohlendioxid oder Luft. Es wird empfohlen, inkompetente variköse Nebenflüsse gleichzeitig zu behandeln.

Wenn die Schaumverödung nicht geeignet ist, sollte eine konventionelle Operation in Betracht gezogen werden.

Avulsion

Dabei handelt es sich um eine sehr alte Technik, bei der kleine Schnitte über jeder Varikosität gemacht werden und der Teil der Vene mit einem Venenhaken oder einer Zange herausgezogen wird.¹⁷

Strippen

Ein Draht, Kunststoff- oder Metallstab wird durch das Lumen der Vena saphena magna geführt und gezogen, bis die gesamte Vene aus dem Bein herausgezogen ist. Das Inversionsstripping ist eine Verfeinerung dieser Methode, bei der die Vene während der Entfernung auf sich selbst gedreht wird.

Ein Teilstripping am Knie kann ein geringeres neurologisches Trauma verursachen als ein Stripping am Knöchel. Es schont das Venengewebe, das später für Venentransplantationstechniken (z. B. koronare Bypass-Transplantation) benötigt werden kann. Es ist die derzeit bevorzugte invasive Methode.

Ambulante Phlebektomie

Dieser Eingriff kann unter örtlicher Betäubung ambulant durchgeführt werden. Über mehrere kleine Hautschnitte wird die Vene herausgezogen und stückweise entnommen.

Die Technik eignet sich besonders für gewundene Venen, die für feindrahtige Techniken wie die Laserablation unzugänglich sind. Kontraindikationen sind Refluxe an den saphenofemoralen oder saphenopoplitealen Übergängen, die mit anderen Mitteln behandelt werden müssen.¹⁸

Injektions-Sklerotherapie

Einst als Erstbehandlung für neue Varizen eingesetzt, wird es heute aufgrund von Bedenken hinsichtlich Hautverfärbungen und Geschwüren weniger häufig verwendet. Sie ist nur für Varizen unterhalb des Knies indiziert und wird hauptsächlich bei persistierenden oder wiederauftretenden Venen nach einer Operation eingesetzt. Sie ist weitgehend durch die Schaumsklerotherapie ersetzt worden.

Ein Cochrane-Review kam zu dem Schluss, dass die Beweise für den derzeitigen Stellenwert dieser Behandlung sprechen, die in der Regel für wiederkehrende Venen nach einer Operation und für Besenreiser reserviert ist.¹⁹

Komplikationen bei Krampfadern²⁰

• Zu den Komplikationen, die direkt mit Krampfadern zusammenhängen, gehören Blutungen und Thrombophlebitis.

• Zu den Komplikationen, die mit dem erhöhten Druck infolge der chronischen Veneninsuffizienz (venöse Hypertonie) zusammenhängen, gehören venöse Ulzera, Ödeme, Hautpigmentierungen, variköse Ekzeme, Atrophie blanche (glatte weiße Bereiche mit atrophischem Narbengewebe und Teleangiektasien) und Lipodermatosklerose (Verhärtungen, die durch Fibrose des Unterhautfetts entstehen).

• Zu den möglichen Komplikationen der Behandlung gehören tiefe Venenthrombosen und Lungenembolien, Parästhesien durch Verletzung des Nervus suralis oder des Nervus saphenus und die Entstehung von Hämatomen. Es ist bekannt, dass es zu Hautverbrennungen kommen kann, wenn die Hochfrequenzkatheter zu nahe an der Haut platziert werden.²¹

Prognose²⁰

Unbehandelte Krampfadern neigen dazu, im Laufe der Zeit größer zu werden, und Patienten mit starkem Reflux neigen zur Entwicklung chronischer venöser Ulzerationen. Langfristige Studien über das Ergebnis der chirurgischen Behandlung sind nicht gerade ermutigend. Bei 13,5 % der Krampfaderoperationen kommt es zu einem Rückfall. Studien deuten auf einen 90-98%igen Verschluss mit Radiofrequenzablation nach zwei Jahren hin.²² Die Verschlussrate bei der endovenösen Laserbehandlung lag nach zwei Jahren bei 93,4 %.²³ Bei der Schaumsklerotherapie lag die klinische Rezidivrate mit signifikanten Symptomen nach fünf Jahren bei 4 %.²⁴

Prävention von Krampfadern

Bestimmte Faktoren wie genetische Veranlagung, Geschlecht und zunehmendes Alter lassen sich nicht vermeiden. Es gibt Hinweise darauf, dass die Gewichtskontrolle eine primäre Präventionsmaßnahme darstellt, allerdings nur für Frauen.

Es gibt keine ausreichenden Belege für die Wirksamkeit von Selbsthilfemaßnahmen in Bezug auf potenziell vermeidbare Faktoren wie langes Sitzen oder Stehen, enge Unterwäsche, ballaststoffarme Ernährung, Verstopfung und Rauchen.²⁵