Krampfadern

Was sind Krampfadern?

Der Begriff Krampfadern leitet sich vom lateinischen 'varix' ab, was verdreht bedeutet. Eine Krampfader ist normalerweise gewunden und erweitert.

Unter normalen Umständen wird das aus oberflächlichen venösen Kapillaren gesammelte Blut über Einwegventile nach oben und innen in oberflächliche Venen geleitet. Diese wiederum entwässern über Perforatorvenen, die durch die Muskelfaszie in tiefere Venen unter der Faszie führen. Ein Leck in einem Ventil verursacht einen retrograden Fluss zurück in die Vene.

Im Gegensatz zu tiefen Venen, die dickwandig und von Faszien umgeben sind, können oberflächliche Venen hohem Druck nicht standhalten und werden schließlich erweitert und gewunden. Das Versagen eines Ventils übt Druck auf seine Nachbarn aus und kann zu einem retrograden Fluss - und damit zu Krampfadern - des gesamten lokalen oberflächlichen Venennetzwerks führen.¹²

Die oberflächlichen Venen in den Beinen sind normalerweise betroffen, da sie am ehesten durch hydrostatischen Druck aufgrund der Schwerkraft belastet werden.

Andere pathologische Prozesse können ebenfalls beteiligt sein, wie zum Beispiel eine angeborene Schwäche der Venenwand. Der Einfluss der Genetik wurde durch Zwillingsstudien und genetische Studien bestätigt.³

Die Schwangerschaft bringt ihre eigenen Probleme mit sich, da hormonelle Faktoren die Elastizität der Venenwände und der Klappen selbst erhöhen. In der späteren Schwangerschaft kommt es zu einer Erweiterung des zirkulierenden Blutvolumens, was durch den Druck auf die untere Hohlvene durch die wachsende Gebärmutter verstärkt wird. Es ist bekannt, dass der Rückfluss in den Beckenvenen zur Entwicklung von primären und wiederkehrenden Krampfadern in der Schwangerschaft beiträgt.⁴

Ein weiterer Mechanismus, der manchmal eine Rolle spielt, ist die Behinderung des venösen Abflusses. Dies kann entweder intravaskulär sein, wie bei einer tiefen Venenthrombose (DVT), oder extravaskulär durch Trauma oder Kompression durch umliegende Strukturen wie Tumore oder eine zirrhotische Leber.

Krampfadern

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Krampfadern am Bein

© Selbst, Gemeinfrei, über Wikimedia Commons

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Wie häufig sind Krampfadern? (Epidemiologie)⁵

• Es wird angenommen, dass Krampfadern mindestens ein Drittel der Bevölkerung betreffen.

• Die Häufigkeit von Krampfadern nimmt mit dem Alter zu, und sie entwickeln sich oft während der Schwangerschaft.

• Die Prävalenzraten sind in industrialisierten Ländern und in stärker entwickelten Regionen höher.

Risikofaktoren für Krampfadern⁶

• Schwangerschaft.

• Fettleibigkeit.

• Älteres Alter (>65 Jahre).

Symptome von Krampfadern (Präsentation)⁵

Anamnese

Es ist wichtig, beim ersten Beratungsgespräch festzustellen, warum der Patient vorstellig geworden ist. Patienten mit kosmetischen Anliegen stellen sich seltener vor als früher, werden aber dennoch gelegentlich mit asymptomatischen, aber unansehnlichen geschlängelten Venen oder Besenreisern gesehen.

Häufig präsentieren sich Patienten mit chronischen Folgen wie Juckreiz, Unbehagen und Schweregefühl in den Beinen, nächtlichen Krämpfen, Ödemen, Brennen, Parästhesien, Belastungsintoleranz oder unruhigen Beinen. Subjektive Symptome sind in der Regel in den frühen Stadien der Erkrankung schwerwiegender, in den mittleren Stadien weniger schwerwiegend und in den späteren Jahren schlimmer.

Der Schmerz, der mit größeren Krampfadern verbunden ist, wird normalerweise als dumpfer Schmerz beschrieben, der nach längerem Stehen schlimmer wird. Verschlimmernde Faktoren können Schwangerschaft, exogene Hormone, Menstruation und gelegentlich Geschlechtsverkehr sein.

Abgesehen von den präsentierenden Symptomen sollte die Anamnese Folgendes umfassen:

• Geschichte früherer Venenprobleme, sichtbare abnorme Venen und jegliche Geschichte von Krampfadern während der Schwangerschaft.

• Jegliche Risikofaktoren wie familiäre Vorbelastung mit Krampfadern, ein Beruf, der langes Stehen erfordert, oder eine Vorgeschichte von Verletzungen.

• Geschichte des Ödems, Datum des Auftretens, mögliche Risikofaktoren, Schwankungen im Tagesverlauf, Grad der Verhärtung und Ort.

• Verlauf früherer Krankenhausbewertungen oder Behandlungen.

• Geschichte früherer Episoden von oberflächlicher oder tiefer Venenthrombose oder Thrombophlebitis.

• Geschichte von Blutungen aus Krampfadern.

• Geschichte einer kardiovaskulären Begleiterkrankung.

Untersuchung⁷

• Eine vollständige Untersuchung sollte eine allgemeine Beurteilung des kardiovaskulären Status des Patienten und eine abdominale Untersuchung umfassen, um sekundäre Ursachen wie Tumoren auszuschließen, die eine externe venöse Kompression verursachen könnten.

• Um die Bereiche der Krampfadern zu kartieren, untersuchen Sie den Patienten zunächst im Stehen. Um zu bestätigen, dass eine Schwellung eine Krampfader ist, drücken Sie sanft auf den Bereich. Die Vene wird sich entleeren und dann wieder füllen.

• Versuchen Sie zu identifizieren, in welche Vene die Krampfadern abfließen. Krampfadern der kurzen Vena saphena sind normalerweise unterhalb des Knies zu sehen und verteilen sich posterolateral. Krampfadern der langen Vena saphena können sich über die gesamte Länge des Beins erstrecken und sind mehr medial verteilt.

• Untersuchen Sie die Haut auf Veränderungen, die auf eine chronische venöse Insuffizienz hindeuten. Diese können Geschwüre, Lipodermatitis, Pigmentierung, Teleangiektasien oder Ekzeme umfassen.

• Nachdem Sie die Untersuchung abgeschlossen haben, bitten Sie den Patienten, sich hinzulegen, und identifizieren Sie die Saphenofemoral-Verbindung. Eine gute Möglichkeit, dies zu tun, besteht darin, die Oberschenkelarterie zu lokalisieren, die zwischen der vorderen oberen Darmbeinstachel und der Symphyse liegt, indem Sie den Puls fühlen. Die Vene liegt medial zur Arterie und die Saphenofemoral-Verbindung etwa zwei Fingerbreit unterhalb des Leistenbandes.

• Bitten Sie den Patienten, sich hinzustellen und die Krampfader weiter unten am Bein zu beklopfen. Ein fühlbarer Flüssigkeitsschlag auf Höhe der Klappe weist darauf hin, dass sie inkompetent ist.

Zwei Tests wurden klassischerweise verwendet, um die Klappenkompetenz (Trendelenburg-Test) und die Durchgängigkeit der tiefen Venen (Perthes-Test) zu beurteilen. Sie wurden weitgehend durch andere nicht-invasive Untersuchungen ersetzt (siehe 'Untersuchungen' unten), können jedoch in der Primärversorgung noch relevant sein. Das Royal College of Surgeons in England erwartet von seinen Mitgliedskandidaten, dass sie den Trendelenburg-, Perthes- und Klopftest zugunsten der handgehaltenen Doppler-Untersuchung aufgeben, aber die Prinzipien hinter den Techniken verstehen.⁸

Trendelenburg-Test

Dies kann manchmal Patienten mit oberflächlichem Venenreflux von solchen mit inkompetenten tiefen Venenklappen unterscheiden. Der Patient sollte flach liegen, mit erhobenem Bein, damit sich die Venen entleeren können. Ein Tourniquet wird am Oberschenkel an der Saphena-Öffnung angelegt. Wenn die Klappe kompetent ist, sollte sich die Vene von unten füllen. Wenn die Klappe inkompetent ist, wird sich die Vene von oben füllen, wenn das Tourniquet entfernt wird. Dies kann auf verschiedenen Ebenen wiederholt werden, bis der Ort einer inkompetenten Klappe gefunden ist.

Perthes' Manöver

Dieses Manöver wird verwendet, um den antegraden Fluss vom retrograden Fluss in oberflächlichen Krampfadern zu unterscheiden. Antegrader Fluss ist ein Indikator für Kollateralfluss um eine tiefe Venenthrombose. Ein Tourniquet wird an einem varikösen Bein so angelegt, dass die oberflächlichen Venen komprimiert werden, ohne Druck auf die tiefen Gefäße auszuüben. Der Patient wird dann gebeten, wiederholt auf den Zehenspitzen zu stehen, um die Wadenmuskulatur zu aktivieren. Normalerweise würden dadurch die Krampfadern entleert, aber bei Vorhandensein einer tiefen Venenthrombose würden sie paradoxerweise verstopfen.

Differentialdiagnose

• Zellulitis.

• Osler-Weber-Rendu-Syndrom.

• Oberflächliche Phlebitis.

• DVT.

Diagnose von Krampfadern (Untersuchungen)

Bildgebung

Duplex-Ultraschall ist die bevorzugte Methode. Es verwendet eine Kombination aus Doppler- und konventionellem Ultraschall. Es liefert detailliertere Informationen als ein tragbarer Doppler und ist besser geeignet, die Diagnose und das Muster der Venenerkrankung zu bestätigen. Dies hilft, die am besten geeignete Behandlungsoption zu bestimmen.⁵

Farbduplex-Ultraschall ist eine neuere Technik, die empfindlichere Informationen über die Morphologie von Krampfadern liefert.⁹

Physiologische Tests der Venenfunktion¹⁰

Diese können als Ergänzung zur Bildgebung in komplexen Fällen und bei der Erforschung der Wirksamkeit von Behandlungen hilfreich sein:¹¹

• Venöse Wiederauffüllzeit - die Zeit, die benötigt wird, damit sich das Unterschenkel mit Blut füllt, nachdem es durch die Wadenmuskelpumpe maximal entleert wurde.

• Maximaler venöser Abfluss - die Zeit, die ein durch ein Tourniquet gestautes Bein benötigt, um sich zu entleeren. Es ist ein Maß für mögliche venöse Obstruktion.

• Muskelpumpenauswurffraktion - wird verwendet, um das Versagen der Muskelpumpe beim Ausstoßen von Blut aus dem Unterschenkel zu erkennen.

Assoziierte Erkrankungen

• TVT; jede Erkrankung, die ein Versagen der Wadenmuskelpumpe verursacht (z. B. neuromuskuläre Erkrankungen, Muskelabbau).⁵

• Arterielle Erkrankung - eine Überprüfung der Literatur fand einige Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen peripherer arterieller Erkrankung und Krampfadern. Die Beweise für einen Zusammenhang mit Bluthochdruck waren schwächer.¹²

• Thrombophilie - Eine Studie ergab, dass Patienten mit dieser Erkrankung eine höhere Inzidenz von Krampfadern hatten als diejenigen, die dies nicht hatten.¹³

Einstufung von Krampfadern¹⁴

Verschiedene Klassifikationssysteme wurden verwendet, das ursprüngliche ist das CEAP (CKlinisches Bild, Etiology, Aanatomische Verteilung und PPathophysiologie) Klassifikation, entwickelt vom Konsenskomitee des American Venous Forum. Diese umfasste Merkmale wie die Anzahl und das Ausmaß der Varizen, das Vorhandensein von Hautveränderungen und die beeinträchtigende Wirkung von Symptomen. Das ursprüngliche System wurde 1994 veröffentlicht und im Laufe der Zeit aktualisiert. Die jüngste Überarbeitung erfolgte im Jahr 2020.¹⁵

Behandlung von Krampfadern⁵

Primärversorgung

Es ist wichtig festzustellen, warum der Patient zur Behandlung kommt. Ein Drittel der Patienten hat Symptome, die nicht mit Krampfadern zusammenhängen, oder sucht möglicherweise einfach Rat zu möglichen Komplikationen oder Verschlechterungen.

Lebensstiländerungen

Die Evidenzbasis zur Frage von Lebensstiländerungen wie Gewichtsverlust und Bewegung ist begrenzt, aber sie sind höchstwahrscheinlich von Vorteil, um die anfängliche Entwicklung von Krampfadern und deren Komplikationen zu verhindern, anstatt den Krankheitsprozess umzukehren, sobald er etabliert ist (siehe 'Prävention' unten). Patienten sollten darauf hingewiesen werden, langes Stehen zu vermeiden und die Beine, wenn möglich, hochzulegen.

Kompressionsstrümpfe⁵

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt keine Behandlung mit Kompressionsstrümpfen, es sei denn, eine interventionelle Behandlung ist nicht geeignet. Wenn Kompressionsstrümpfe verwendet werden sollen, ist es wichtig, vor der Verschreibung arterielle Erkrankungen auszuschließen, indem der Knöchel-Arm-Index (ABPI) mit einem Doppler gemessen wird.

Klasse 1 (leicht) oder Klasse 2 (mittel) Kniestrümpfe sind in der Regel ausreichend, die Wahl hängt von der Schwere der Krampfadern und der Verträglichkeit der Kompression ab. Oberschenkelstrümpfe können vorteilhaft sein, wenn die Krampfadern über das Knie hinausgehen. Strümpfe mit offenen Zehen können für Menschen geeignet sein, die Probleme mit ihren Füßen haben, wie Arthritis oder Pilzinfektionen der Zehen.

Sie sollten nachts abgenommen und alle drei bis sechs Monate ersetzt werden. Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass Strümpfe möglicherweise nicht verhindern, dass sich neue Krampfadern entwickeln oder bestehende sich verschlimmern. Die Evidenzbasis, die ihre Verwendung während der Schwangerschaft unterstützt, ist schwächer, aber einige Frauen finden sie möglicherweise hilfreich zur Kontrolle der Symptome.

Wenn nach interventionellen Behandlungen Kompressionsstrümpfe angeboten werden, sollten sie nicht länger als sieben Tage getragen werden.

Wann überweisen

Verweisen Sie gemäß den lokalen Richtlinien, falls verfügbar; Berücksichtigen Sie immer den allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten und Begleiterkrankungen, wenn Sie die Angemessenheit der Überweisung beurteilen.

• Notfallüberweisung bei aktiver Blutung aus einer Krampfader, die die Haut erodiert hat.

• Dringende Überweisung, wenn eine Vorgeschichte mit aktiven Blutungen besteht und weiterhin ein Risiko für weitere Blutungen besteht. Patienten mit fortschreitenden Beingeschwüren oder schmerzhaften Geschwüren trotz Behandlung sollten ebenfalls beschleunigt behandelt werden.

• Erwägen Sie eine (routinemäßige) Überweisung für:

  • Primäre oder wiederkehrende Krampfadern, die Symptome verursachen (z. B. Schmerzen, Ziehen, Unbehagen, Schwellung, Schweregefühl oder Juckreiz).

  • Hautveränderungen der Beine wie Pigmentierung oder Ekzem, die vermutlich durch chronische Veneninsuffizienz verursacht werden.

  • Harte, schmerzhafte Venen, die auf eine oberflächliche Venenthrombose hinweisen.

  • Verdacht auf venöse Insuffizienz.

  • Ein venöses Beingeschwür (eine Hautverletzung unterhalb des Knies, die innerhalb von zwei Wochen nicht verheilt ist) - innerhalb von zwei Wochen überweisen.

  • Ein geheiltes venöses Beingeschwür.

  • Berücksichtigen Sie die Notwendigkeit einer Überweisung bei schwangeren Frauen, da interventionelle Behandlungen wahrscheinlich keine realistische Option sind.

Behandlungsoptionen in der Sekundärversorgung¹⁶

Obwohl konventionelle Operationen noch durchgeführt werden, empfiehlt NICE, dass bei bestätigten Krampfadern mit Stammveneninsuffizienz zunächst minimalinvasive Verfahren wie die Radiofrequenzablation, die endovenöse Lasertherapie oder die Schaumsklerotherapie in Betracht gezogen werden sollten.

Endothermale Ablation

Die endotherme (Radiofrequenz-)Ablation beinhaltet das Verschließen des Lumens der Vena saphena magna durch die Abgabe von Radiofrequenzenergie über einen Katheter unter Ultraschallführung. Eine Alternative ist die endovenöse Lasertherapie, die durch die Abgabe eines hochintensiven Lasers durch einen in die Vene geführten ummantelten Draht funktioniert.

Ultraschallgeführte Schaumsklerotherapie

Dies wird empfohlen, wenn eine endotherme Ablation ungeeignet ist. Es beinhaltet eine bildgesteuerte Injektion von Sklerosierungsmittel in Schaumform. Natriumtetradecylsulfat ist ein typisches Sklerosierungsmittel und das verwendete Gas ist normalerweise Kohlendioxid oder Luft. Es wird empfohlen, inkompetente Krampfadern gleichzeitig zu behandeln.

Wenn die Schaumsklerotherapie ungeeignet ist, ziehen Sie eine konventionelle Operation in Betracht.

Avulsion

Dies ist eine sehr alte Technik, bei der kleine Einschnitte über jede Krampfader gemacht werden und dieser Teil der Vene mit einem Venenhaken oder einer Pinzette entfernt wird.¹⁷

Abisolieren

Ein Draht, Kunststoff- oder Metallstab wird durch das Lumen der Vena saphena geführt und gezogen, bis die gesamte Vene aus dem Bein entfernt ist. Das Inversionsstripping ist eine Verfeinerung dieser Methode, bei der die Vene während der Entfernung in sich selbst umgestülpt wird.

Teilweises Stripping bis zum Knie kann weniger neurologisches Trauma verursachen als Stripping bis zum Knöchel. Es bewahrt venöses Gewebe, das möglicherweise später für Venenbypass-Techniken (z.B. Koronararterien-Bypass) benötigt wird. Es ist die derzeit bevorzugte invasive Methode.

Ambulante Phlebektomie

Dies kann unter Verwendung von Lokalanästhesie als ambulante Prozedur durchgeführt werden. Mehrere kleine Einschnitte werden in die Haut über der Vene gemacht, die dann stückweise herausgezogen und entfernt wird.

Die Technik ist besonders geeignet für gewundene Venen, die für Fein-Draht-Techniken wie die Laserablation unzugänglich sind. Kontraindikationen sind Reflux an den saphenofemoralen oder saphenopoplitealen Übergängen, die auf andere Weise behandelt werden müssen.¹⁸

Injektionssklerotherapie

Früher als Erstbehandlung für neue Varizen eingesetzt, wird dies nun aufgrund von Bedenken hinsichtlich Hautverfärbungen und Geschwüren seltener angewendet. Es ist nur für Varizen unterhalb des Knies indiziert und wird hauptsächlich für persistente oder rezidivierende Venen nach einer Operation verwendet. Es wurde weitgehend durch die Schaumsklerotherapie ersetzt.

Eine Cochrane-Überprüfung kam zu dem Schluss, dass die Beweise die aktuelle Stellung dieser Behandlung unterstützen, die normalerweise für wiederkehrende Venen nach einer Operation und für Besenreiser reserviert ist.¹⁹

Komplikationen von Krampfadern²⁰

• Komplikationen, die direkt mit Krampfadern zusammenhängen, umfassen Blutungen und Thrombophlebitis.

• Komplikationen im Zusammenhang mit dem erhöhten Druck, der durch chronische venöse Insuffizienz (venöse Hypertonie) entsteht, umfassen venöse Geschwüre, Ödem, Hautpigmentierung, Krampfaderneurodermitis, Atrophie blanche (glatte weiße Bereiche von atrophischem Narbengewebe mit Teleangiektasien) und Lipodermatosklerose (Bereiche der Verhärtung, die durch Fibrose des subkutanen Fetts entstehen).

• Potenzielle Komplikationen der Behandlung umfassen TVT und Lungenembolie, Parästhesien durch Verletzung des Nervus suralis oder des Nervus saphenus und die Entwicklung von Hämatomen. Hautverbrennungen können auftreten, wenn Radiofrequenzkatheter zu nah an der Haut platziert werden.²¹

Prognose²⁰

Unbehandelt neigen Krampfadern dazu, im Laufe der Zeit größer zu werden, und Patienten mit signifikantem Reflux sind anfällig für die Entwicklung chronischer venöser Ulzerationen. Langzeitstudien zum Ergebnis der chirurgischen Behandlung waren weniger ermutigend. 13,5 % der Krampfaderoperationen erfolgen aufgrund eines Rezidivs. Studien legen nahe, dass nach zwei Jahren eine Okklusion von 90-98 % mit Radiofrequenzablation erreicht wird.²² Die Verschlussrate für die endovenöse Laserbehandlung nach zwei Jahren betrug 93,4%.²³ Bei der Schaumsklerotherapie lag die klinische Rezidivrate mit signifikanten Symptomen nach fünf Jahren bei 4 %.²⁴

Vorbeugung von Krampfadern

Bestimmte Faktoren wie genetische Veranlagung, Geschlecht und zunehmendes Alter sind unvermeidbar. Es gibt Hinweise darauf, dass Gewichtskontrolle als primäre Präventionsmaßnahme wirkt, jedoch nur für Frauen.

Es gibt unzureichende Beweise, um die Wirksamkeit von Selbsthilfe-Ratschlägen in Bezug auf potenziell vermeidbare Faktoren wie langes Sitzen oder Stehen, enge Unterwäsche, ballaststoffarme Ernährung, Verstopfung und Rauchen zu unterstützen.²⁵

That being as it may, questions are being asked about how much healthcare resource should be invested globally in developing newer (and inevitably more expensive) methods of investigating and treating varicose veins, when similar resources are not directed at prevention.⁹