Periphere Ödeme

Was ist ein peripheres Ödem?

Ein Ödem ist eine Ansammlung von interstitieller Flüssigkeit. Das Flüssigkeitsvolumen im Zwischenzellraum wird normalerweise konstant bei etwa 20 % des Körpergewichts gehalten.¹ Mehrere Faktoren steuern die Fließrichtung der interstitiellen Flüssigkeit, darunter der hydrostatische Druck, der onkotische Druck, die Integrität der Endothelien und das Lymphgefäßsystem.² Diese Komponenten werden durch das Starling'sche Gesetz beschrieben, wonach die Flüssigkeitsbewegung durch die Kapillaren proportional zur Kapillarpermeabilität, den transkapillären hydrostatischen Druckunterschieden und den transkapillären onkotischen Druckunterschieden ist.³

• Der Kapillardruck drückt Flüssigkeit aus den Kapillaren in das Interstitium, wo der arterielle Enddruck höher ist als der venöse. Der Druck der interstitiellen Flüssigkeit variiert je nach Gewebedichte und kann einen positiven oder negativen Wert annehmen, wobei positive Werte auf die in die Kapillaren gepresste Flüssigkeit und negative Werte auf die in das Interstitium gepresste Flüssigkeit zurückzuführen sind.

• Der onkotische Druck im Plasma ist auf Proteine zurückzuführen, die nicht ohne Weiteres zwischen Interstitium und Plasma passieren können und daher eine osmotische Wirkung auf die Kapillarwände ausüben. Albumin ist das wichtigste Plasmaprotein.

• Im Interstitium befindet sich eine kleine Menge Protein, das etwas Flüssigkeit aus den Kapillarwänden drückt. Diese Kraft ist der interstitielle onkotische Druck.

Das Gleichgewicht dieser Faktoren trägt zur Bildung eines Ödems bei.

Arten von peripheren Ödemen

Ein Ödem wird als "Pitting" bezeichnet, wenn (nach Druck auf die betroffene Haut) eine Vertiefung zurückbleibt, nachdem die Druckquelle entfernt wurde. (Wenn Sie z. B. mit dem Finger leicht auf die ödematöse Haut drücken und dann damit aufhören, können Sie immer noch die fingerförmige Delle sehen und fühlen, die zurückbleibt.) Dies ist die klassische Form von Ödemen, die durch Flüssigkeitsansammlungen verursacht werden.

Nicht-litische Ödeme treten bei Erkrankungen wie Lymphödemen, Myxödemen und Lipödemen auf.

Periphere Ödeme - Ursachen⁴

Lochfraß-abhängiges Ödem

Es handelt sich um ein Knöchelödem, wenn der Patient mobil ist, und ein Sakralödem, wenn er ans Bett gefesselt ist.

• Unbeweglichkeit:

  • Erhöhter Flüssigkeitsdruck durch venöse Stase.

• Krampfadern.

• Fettleibigkeit:

  • Erhöhter Flüssigkeitsdruck durch Natrium- und Wassereinlagerungen; nicht zu verwechseln mit einem nicht pickelartigen Lymphödem.

• Kardial:

  • Erhöhter Flüssigkeitsdruck: Rechtsherzinsuffizienz, konstriktive Perikarditis.

• Drogen:

  • Erhöhter Flüssigkeitsdruck durch Natrium- und Wasserretention: Kalziumantagonisten, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs), verlängerte Steroidtherapie, Insulin.

• Hepatisch:

  • Verminderter onkotischer Druck aufgrund von Hypoalbuminaemie. Erhöhte Kapillardurchlässigkeit durch systemische venöse Hypertonie.

• Nieren:

  • Verminderter onkotischer Druck durch Proteinverlust und erhöhter Flüssigkeitsdruck durch Natrium- und Wasserretention: akutes nephritisches Syndrom, nephrotisches Syndrom.

• Gastrointestinal:

  • Verminderter onkotischer Druck: Hunger, Unterernährung, Malabsorption, Proteinverlust-Enteropathie (z. B. Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Magen- und Darmtumore, Zöliakie und andere Darmallergien).

• Obstruktive Schlafapnoe:

  • Erhöhter kapillarer hydrostatischer Druck aufgrund von pulmonaler Hypertonie.

• Schwangerschaft:

  • Erhöhter Flüssigkeitsdruck durch Natrium- und Wasserretention und venöse Stase durch Beckenobstruktion.

• Höhenkrankheit:

  • Ödeme im Gesicht, an den Händen und Knöcheln können auftreten. Hirn- und Lungenödeme sind jedoch in der Regel besorgniserregender, wenn die Krankheit fortschreitet.

• Idiopathische Ödeme:

  • In Verbindung mit einer zyklischen Überlastung des Lymphvolumens oder einer dynamischen Insuffizienz: meist bei Frauen im Alter von 20-40 Jahren.

  • Variabel und nicht an die Menstruation gebunden.

  • Die Diagnose basiert auf dem Ausschluss anderer Ursachen für das Ödem.

• Postthrombotisches Syndrom:⁵

  • Spätkomplikation der tiefen Venenthrombose (TVT), die bei bis zu zwei Dritteln der Patienten auftritt.

  • Es kann zu Schmerzen, Ödemen, Hyperpigmentierung und sogar Hautulzerationen kommen.

  • Kann durch verbleibende venöse Obstruktionen, durch Reflux oder beides entstehen.

  • Die Refluxrate ist in den 6-12 Monaten nach einer akuten TVT am höchsten.

  • Sie kann vorübergehend und selbstlimitierend sein oder nicht abklingen und in unterschiedlichem Schweregrad fortbestehen.

Lokalisiertes Ödem der Gliedmaßen mit Lochfraß

• Tiefe Venenthrombose (DVT).

• Kompression der großen Venen durch Tumor oder Lymphknoten.

• Nach einer Hüft- oder Kniegelenksprothese.

• Chronische venöse Insuffizienz. Kann einseitig oder beidseitig sein. In der Regel unilaterale Dominanz.

• Lokale Infektionen, Traumata (einschließlich Verbrennungen, die aufgrund des Eiweißverlustes auch ein generalisiertes Ödem verursachen können), Tierbisse oder -stiche.

Nicht-eitrige Ödeme der unteren Extremitäten

• Hypothyreose (Ablagerung von Mukopolysacchariden).

• Lymphödeme:⁶

  • Verstopfte Lymphbahnen: chirurgische Schäden, Bestrahlung, bösartige Infiltration, infektiöse (z. B. Filariose), angeborene (z. B. Morbus Milroy).

• Lipödem.⁷

• Allergie:

  • Erhöhte Kapillardurchlässigkeit: Angio-Ödeme.

Periphere Ödeme Symptome⁴

Die Bewertung sollte Folgendes umfassen:

• Dauer: Schwellungen aufgrund von Veneninsuffizienz sind in der Regel ein langjähriges Problem.

• Verteilung des Ödems:

  • Ein abhängiges Ödem bei einem ansonsten gesunden Patienten lässt auf eine gutartige Ursache wie Immobilität oder Krampfadern schließen.

  • Lungen- und Knöchelödeme sind typisch für Herzversagen.⁸

  • Hände und Gesicht, die nach dem Liegen am stärksten ausgeprägt sind, treten bei Hypoproteinämie auf.

  • Aszites bei Leberversagen, nephrotisches Syndrom, Eiweißmangelernährung.

  • Eine einseitige Schwellung, insbesondere an der Wade, deutet auf eine TVT hin.

  • Die Ödeme bei Angioödemen beschränken sich hauptsächlich auf das Gesicht und die Lippen, obwohl jeder Teil des Körpers betroffen sein kann.

  • Hydrozelen: Im Hodensack sammelt sich oft Flüssigkeit an - zum Beispiel beim nephrotischen Syndrom.

  • Lochfraß-abhängige Ödeme werden bei Bettlägerigkeit sakral.

• Begleitsymptome: Atemnot, die erst kürzlich aufgetreten ist, kann auf Herzversagen, Anämie, Lungenkrebs oder Pleuraergüsse (z. B. beim nephrotischen Syndrom) zurückzuführen sein.

• Vorgeschichte: koronare Herzkrankheit, chronische Lungenerkrankung, tiefe Venenthrombose (die Vorgeschichte könnte zu einer Veneninsuffizienz führen).

• Medikamente.

• Die Untersuchung zielt darauf ab, die Ursache des Ödems zu ermitteln, weshalb eine vollständige Untersuchung des Herz-Kreislauf-Systems und des Abdomens erforderlich ist.

• Ein einseitiges Knöchelödem sollte den Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose wecken, doch kann das Ödem bei einer Obstruktion der Vena inferior auch beidseitig auftreten, und bei einem beidseitigen Ödem kann eine Seite stärker betroffen und daher auffälliger sein als die andere.

Periphere Ödeme

Von James Heilman, MD (eigenes Werk) via Wikimedia Commons

Nachforschungen⁴

Eine gründliche Anamnese und Untersuchung sowie ein Urintest reichen in der Regel aus, um die Ursache festzustellen, aber wenn der klinische Befund dies nahelegt, können folgende Maßnahmen erforderlich sein:

• Urinuntersuchung: (eine Kombination aus profuser Proteinurie und Ödemen mit einer durch eine Blutuntersuchung bestätigten Hypoalbuminämie ist pathognomonisch für ein nephrotisches Syndrom).

• Hämoglobin (Anämie kann eine Ursache oder ein verschlimmernder Faktor der Herzinsuffizienz sein).

• Nierenfunktion und Elektrolyte (Nierenerkrankungen wie akutes Nierenversagen, chronische Nierenerkrankungen, nephrotisches Syndrom, nephritisches Syndrom usw.).

• LFTs (Leberversagen; kann Hypoproteinämie bei Zirrhose, nephrotischem Syndrom, Proteinverlust-Enteropathie zeigen).

• TFTs (bei Hypothyreose).

• Ultraschall des Abdomens/Beckens: zeigt z. B. Beckentumor, Aszites, Lebermetastasen.

• CXR: bei Verdacht auf Herzinsuffizienz oder bösartige Lungenerkrankungen.

• EKG: bei Verdacht auf Herzinsuffizienz.

• D-Dimer und Duplex-Ultraschalluntersuchung bei Verdacht auf eine TVT. Die Duplex-Sonographie kann auch zur Bestätigung einer chronischen Veneninsuffizienz nützlich sein.

• Die Lymphszintigraphie hat eine Sensitivität von 92 % und eine Spezifität von 100 % für den Nachweis eines Lymphödems und gilt als Goldstandard für die Diagnose.⁶

• Die Magnetresonanztomographie (MRT) kann indiziert sein, wenn die Ultraschalluntersuchung nicht aussagekräftig ist und der Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose besteht, oder als Alternative zur Lymphszintigraphie zur Beurteilung eines Lymphödems. Sie kann auch erforderlich sein, wenn ein Tumor gefunden wird.

Algorithmus⁹¹⁰

Der folgende Algorithmus kann bei der Beurteilung des peripheren Ödems hilfreich sein.

Algorithmus zur Beurteilung von peripheren Ödemen.

Behandlung von peripheren Ödemen

• Die Behandlung richtet sich nach der Ursache.

• Eine empirische Behandlung mit Diuretika ist in Ermangelung einer eindeutigen Diagnose unangebracht.