Diabetes insipidus

Was ist Diabetes insipidus?

Es gibt zwei Hauptformen des Diabetes insipidus:

• Kraniale DI: verminderte Sekretion von ADH. Eine verringerte ADH-Sekretion verringert die Fähigkeit, den Urin zu konzentrieren, und verursacht so Polyurie und Polydipsie.

• Nephrogene DI: verminderte Fähigkeit, den Urin zu konzentrieren, weil die Niere eine Resistenz gegen ADH aufweist.

Es gibt zwei weitere Formen von DI (beide werden durch einen Mangel an ADH verursacht; der Mangel ist jedoch nicht auf einen Defekt der Neurohypophyse oder der Nieren zurückzuführen):

• Gestations-DI: entsteht durch den Abbau von Vasopressin durch eine plazentare Vasopressinase.¹ Gestations-DI kann mit vermehrten Schwangerschaftskomplikationen, einschließlich Präeklampsie, in Verbindung gebracht werden.

• Primäre Polydipsie (dipsogene DI): verursacht durch eine primäre Störung der Osmoregulation des Durstes. Dipsogene DI wurde bei tuberkulöser Meningitis, Multipler Sklerose und Neurosarkoidose beobachtet.

Wie häufig ist Diabetes insipidus? (Epidemiologie)

• Die kombinierte Prävalenz von kranialer DI und nephrogener DI wird auf 1 zu 25.000 geschätzt.² in 30.000 Schwangerschaften.³

• Nephrogene DI ist die häufigste unerwünschte Wirkung von Lithium und tritt bei 10-15 % der Patienten auf und ist nach Absetzen des Medikaments reversibel.²⁴

• Vererbte Ursachen machen etwa weniger als 10 % aller Fälle von DI aus.

Ursachen des Diabetes insipidus (Ätiologie)⁵

Kraniale DI

Dies ist in der Regel auf eine Erkrankung des Hypothalamus oder des umliegenden Gewebes zurückzuführen. Erkrankungen des Hypophysenhinterlappens verursachen in der Regel keine DI, da die Sekretion im Hypothalamus fortgesetzt wird, es sei denn, ein Hypophysentumor ragt über die Sella hinaus und übt Druck auf den Hypothalamus aus. Siehe auch den separaten Artikel Hypopituitarismus.

• Erworben:

  • Idiopathisch.

  • Tumore - Kraniopharyngiom, Germinom, hypothalamische Metastasen (insbesondere Mammakarzinom), hypothalamisches Gliom, große Hypophysentumore mit suprasellarer Ausdehnung, Lymphome.

  • Intrakranielle Chirurgie.

  • Kopfverletzung.

  • Granulomata - Sarkoidose, Tuberkulose (TB), Granulomatose mit Polyangiitis(Granulomatose mit Polyangiitis), Histiozytose.

  • Infektionen - Enzephalitis, Meningitis, Hirnabszess.

  • Gefäßerkrankungen - Blutungen/Thrombose, Aneurysmen, Sichelzellkrankheit, Sheehan-Syndrom (postpartale Hypophysennekrose).

  • Nach der Strahlentherapie.

• Vererbt:

  • Autosomal rezessive Kombination von DI, Diabetes mellitus, Optikusatrophie, Taubheit (DIDMOAD) - Wolfram-Syndrom.⁶

  • Autosomal-dominante Mutationen des Vasopressin-Gens.

Nephrogene DI

• Erworbene nephrogene DI:

  • Idiopathisch.

  • Hypokaliämie.

  • Hyperkalzämie.

  • Chronische Nierenerkrankung.

  • Andere Stoffwechselstörungen.

  • Medikamente - z. B. Ofloxacin, Orlistat, Lithium. ²

  • Renale tubuläre Azidose.

  • Schwangerschaft (kombinierte Nierenüberempfindlichkeit gegenüber ADH, erhöhte plazentare Ausscheidung von ADH, erniedrigte Durstschwelle und Wirkung der Flüssigkeitsretention).⁷

  • Post-obstruktive Uropathie.

• Kongenitale/genetische nephrogene DI:

  • X-chromosomale Mutation im ADH-Rezeptor-Gen V2.⁸

  • Autosomal rezessiver Defekt im Aquaporin 2 (AQP2) Gen - Wasserkanal im distalen Nierentubulus.⁹

  • Sporadische nephrogene DI mit allgemeiner Lernbehinderung und intrazerebraler Verkalkung (äußerst selten).¹⁰

Symptome von Diabetes insipidus

Symptome

Der Beginn der Symptome kann vage und schleichend sein, so dass der Betroffene vielleicht nichts Ungewöhnliches vermutet, obwohl er eine Harnmenge hat, die bei einem akuten Auftreten sehr beunruhigend wäre:

• Bei den Patienten kann eine ausgeprägte Polyurie auftreten. Die tägliche Urinmenge ist bei jedem Patienten relativ konstant, aber Polyurie wird im Allgemeinen als eine Urinausscheidung von mehr als 3 Litern pro Tag bei Erwachsenen definiert.

• Polydipsie und chronischer Durst sind in der Regel ein Merkmal, und es kann eine Vorliebe für sehr kalte Getränke, meist Wasser, bestehen.

• Mehrmaliges nächtliches Einnässen ist häufig, insbesondere bei älteren Erwachsenen. Kinder können eine nächtliche Enuresis entwickeln, wenn sie zuvor kontinent waren.

• Säuglinge können sich mit Reizbarkeit, Gedeihstörung, anhaltendem Weinen, Fieber, Magersucht und Müdigkeit oder Fütterungsproblemen präsentieren.

• Wenn die Blase durch chronische Überdehnung geschädigt wird, kann es zu Harninkontinenz kommen. Dies ist ein besonderes Problem bei Menschen, die angeborene Ursachen für nephrogene DI haben, insbesondere AQP2-Mutationen.

Schilder

• Es kann Anzeichen von Dehydrierung geben und die Blase kann stark vergrößert und tastbar sein.

• Die 24-Stunden-Urinsammlung zeigt ein Urinvolumen von >3 Litern/24 Stunden.

Differentialdiagnose

Andere Ursachen für Polyurie und Durst.¹¹

• Psychogen bedingte oder primäre Polydipsie (PP).

• Diabetes mellitus.

• Cushing-Syndrom.

• Hyperkalzämie.

• Hyperkaliämie.

• Missbrauch von Diuretika.

Diagnose von Diabetes insipidus (Untersuchungen)⁵

Siehe auch den separaten Artikel Hypophysenfunktionstests.

• Biochemie - Plasmaglukose, U&Es, spezifisches Gewicht des Urins und gleichzeitige Osmolalität von Plasma und Urin.

• 24-Stunden-Urinsammlung zur Messung des Urinvolumens.

• Flüssigkeitsentzugstest mit Ansprechen auf Desmopressin. Dem Patienten wird bis zu acht Stunden lang oder bis zu einem Verlust von 5 % des Körpergewichts Flüssigkeit entzogen, woraufhin Desmopressin (DDAVP®) 2 Mikrogramm (IM) verabreicht wird. Die Interpretation der Ergebnisse ist der nachstehenden Tabelle zu entnehmen.

• Eine MRT-Untersuchung der Hypophyse, des Hypothalamus und des umliegenden Gewebes, einschließlich der Zirbeldrüse, kann dazu beitragen, die zugrunde liegende Ursache zu ermitteln.

• Eine Ultraschalluntersuchung der Nieren oder ein intravenöses Pyelogramm (IVP) kann eingesetzt werden, um obstruktive Komplikationen zu erkennen, die durch den hohen Harnrückstau verursacht werden.

Klassifizierung der Ursachen von Diabetes insipidus auf der Grundlage von Wasserentzug und DDAVP®-Reaktion

Umgang mit Diabetes insipidus

Kraniale DI

• Da das Hauptproblem ein Hormonmangel ist, ist ein physiologischer Ersatz mit Desmopressin in der Regel wirksam. Dieses kann oral, intranasal oder parenteral verabreicht werden.

• Leichte Fälle von DI (Urinausscheidung 3-4 Liter/24 Stunden) können durch die Einnahme von Wasser zum Durstlöschen behandelt werden.

• Eine chronische Überdosierung mit Desmopressin, die zu einer Hyponatriämie führt, ist unbedingt zu vermeiden.

• Langfristiges Management:

  • Wegen des Risikos einer Hyponatriämie wird eine gelegentliche (1- bis 3-monatliche) Messung des Serumnatriums empfohlen.

  • Einige Endokrinologen empfehlen, die Desmopressin-Behandlung einen Tag pro Woche ausfallen zu lassen, um die Entwicklung einer Hyponatriämie zu vermeiden.

Nephrogene DI¹¹

• If daily urine volume is <4 litres/24 hours and the patient does not have severe dehydration then definitive therapy is not always necessary.

• Es ist wichtig, dass die Patienten immer Zugang zu Trinkwasser haben und ausreichend trinken, um ihren Durst zu stillen.

• Korrigieren Sie alle Stoffwechselanomalien.

• Setzen Sie alle Medikamente ab, die das Problem verursachen könnten.

• Hochdosiertes DDAVP® kann in leichten bis mittelschweren Fällen von nephrogener DI mit Erfolg eingesetzt werden.

• Eine Kombinationsbehandlung mit einem Thiazid-Diuretikum und einem nicht-steroidalen entzündungshemmenden Medikament kann zur Verringerung der Urinmenge beitragen.

• Patienten mit nephrogener DI, die sich einem chirurgischen Eingriff unterziehen, benötigen ein sorgfältiges multidisziplinäres Management unter besonderer Berücksichtigung der Flüssigkeitszufuhr und der Verabreichung von DDAVP®.

• Patienten mit genetischen Ursachen oder schwerer nephrogener DI müssen möglicherweise einen sauberen, intermittierenden Katheterismus praktizieren, um Komplikationen durch Rückstau im Harntrakt zu vermeiden.

Komplikationen bei Diabetes insipidus

• DDAVP® kann bei empfindlichen Patienten eine Myokardischämie verschlimmern; möglicherweise müssen Nitrate/andere anti-anginöse Medikamente eingenommen werden.

• Patienten mit DI benötigen nach der Operation eine sorgfältige Überwachung des Flüssigkeitshaushalts und der Therapie mit multidisziplinärer Betreuung.

• Patienten mit genetisch bedingter nephrogener DI neigen zu Blasenfunktionsstörungen und Hydro-Ureter/Hydronephrose, wenn die Erkrankung über einen längeren Zeitraum nicht diagnostiziert oder behandelt wird.¹²

Prognose

• Die Aussichten sind in der Regel sehr gut, wenn eine Behandlung oder ein korrektes Flüssigkeitsmanagement eingeleitet wurde.¹³ Eine fachärztliche Nachsorge ist erforderlich, um Komplikationen und das Ansprechen auf die Therapie zu überwachen.

• Bei Erwachsenen ist der Tod selten, solange Wasser verfügbar ist. Bei betroffenen Kindern, älteren Menschen und Erwachsenen, die akut erkrankt sind oder sich einer Operation unterziehen müssen, besteht ein höheres Risiko für schwere Dehydrierung, Hypernatriämie, Fieber, Herz-Kreislauf-Kollaps und Tod.

• Bei Patienten mit angeborenen Fehlern ist die Wahrscheinlichkeit größer, dass es zu Komplikationen kommt, da die zugrunde liegende Ursache nicht beseitigt werden kann.

Vorbeugung von Diabetes insipidus

Es ist wichtig, die Komplikation der Lithiumeinnahme zu überwachen, indem mindestens einmal jährlich die Symptome einer nephrogenen DI überprüft werden und bei Vorliegen dieser Symptome das Urinvolumen über 24 Stunden gemessen wird. Patienten, die Lithium einnehmen, sollten auf diese mögliche Komplikation aufmerksam gemacht und vor Symptomen gewarnt werden, die sie veranlassen sollten, einen Arzt aufzusuchen.