Gallensäuremalabsorption und Durchfall

Was ist Gallensäuremalabsorption?

Gallensäuren werden in der Leber synthetisiert und in der Gallenblase gespeichert. Sie werden in den Dünndarm freigesetzt, wo sie bei der Verdauung von Lipiden helfen.¹ Normally, 95% of bile acids are reabsorbed in the terminal ileum and are recycled back to the liver via the enterohepatic circulation.

Wenn die Rückresorption fehlschlägt, gelangen überschüssige Gallensäuren in den Dickdarm, wo sie die Sekretion von Elektrolyten und Wasser anregen. Dies führt zu einer Gallensäuremalabsorption (BAM), die zu einer Gallensäurediarrhoe (BAD) führt. BAD äußert sich als chronischer, wässriger, nicht blutiger Durchfall.^{2 3}

Es gibt zunehmende Hinweise darauf, dass das kolorektale Mikrobiom eine wichtige Rolle in der Pathogenese von BAD spielt.⁴

Die Bedingungen, die BAM verursachen, können nach der Ätiologie klassifiziert werden.⁵

• Typ 1 - Ileum-Dysfunktion (sekundäre BAM):

  • Ileal Morbus Crohn, Ileumresektion.

  • Führt zu einem Versagen der Rückresorption von Gallensäuren im distalen Ileum, was zu einem Überlauf von Gallensäuren in den Dickdarm führt.

• Typ 2 - idiopathische Gallensäuremalabsorption (IBAM), primäre Gallensäure-Diarrhoe:

  • Unbekannte Ursache.

• Typ 3 - andere Bedingungen:

  • Nach Cholezystektomie, nach Vagotomie, Zöliakie, bakterielle Überwucherung, Pankreasinsuffizienz (chronische Pankreatitis und zystische Fibrose).

  • Könnte Veränderungen in der Motilität des Dünndarms, der Häufigkeit des Gallensäurekreislaufs oder der Zusammensetzung des Ileuminhalts beinhalten.

• Eine vierte Kategorie von BAM kann durch eine übermäßige hepatische Gallensäuresynthese entstehen - z. B. aufgrund des oralen hypoglykämischen Medikaments Metformin.⁶

BAD wird normalerweise bei Patienten mit ilealem Morbus Crohn oder ilealer Resektion beobachtet.⁷ However there is evidence that up to 30% of patients with functional diarrhoea or diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome (IBS-D) also have evidence of BAM.⁸ It is estimated that 1% of the population may have BAM.⁶

• Gallensäuremalabsorption führt zu chronischem, wässrigem, nicht blutigem Durchfall. Viele Patienten zeigen Symptome, die auf ein Reizdarmsyndrom hindeuten.

• Idiopathische BAM (keine offensichtliche Ursache) tritt sowohl bei Männern als auch bei Frauen auf, meist im Alter zwischen 30 und 70 Jahren.

• Bei der Diagnose gibt es oft eine lange Vorgeschichte von Durchfall, die manchmal länger als 10 Jahre andauert.⁹

• Der Durchfall ist kontinuierlich oder intermittierend; nächtlicher Durchfall kann auftreten.

• Die durchschnittlichen Stuhlvolumina sind moderat erhöht (240-290 g/Tag), können aber bis zu 900 g/Tag betragen.⁵

Der allgemeine Ansatz zur Diagnose von BAM als Ursache für chronischen Durchfall ist ein Versuch mit einem Gallensäurebinder (siehe 'Management', unten). Wenn die Behandlung zu einer Reduzierung des Durchfalls führt, wird die Reaktion als indirekter Beweis für BAM angesehen. Da BAM jedoch eine chronische Erkrankung ist, ist es wichtig, die Diagnose zu stellen, da eine lebenslange Behandlung erforderlich ist.⁵

• A relatively simple and highly sensitive method of testing for BAM is the ⁷⁵selenium homocholic acid taurine (⁷⁵SeHCAT) Test. Eine Retention von radioaktiv markierten Gallensäuren von weniger als 10-15% nach sieben Tagen ist abnormal. Das National Institute of Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt die routinemäßige Anwendung dieses Tests nicht, aber diejenigen, die ihn bereits verwenden, können dies weiterhin tun.¹²

• Die Messung der gesamten Gallensäure im Stuhl kann ebenfalls zur Diagnose von BAM verwendet werden, erfordert jedoch Stuhlsammlungen über 48 Stunden oder länger, um Schwankungen zu berücksichtigen, was in der Praxis schwierig sein kann.

• Serum 7-alpha-hydroxy-4-cholesten-3-on (C4), ein Zwischenprodukt in der Gallensäuresynthese:

  • Erhöhte C4-Werte stellen einen Marker für eine erhöhte Gallensäuresynthese und einen erhöhten Verlust von Gallensäuren im Stuhl dar.

  • Die Nachteile sind, dass eine Nüchternprobe erforderlich ist und es zu falsch positiven Ergebnissen bei Patienten mit Lebererkrankungen oder bei Patienten führen kann, die Medikamente einnehmen, die die Gallensäuresynthese verändern, wie z. B. Statine.

  • Direct comparisons between the ⁷⁵SeHCAT retention test and serum C4 show that low ⁷⁵SeHCAT-Werte korrelieren enger mit verändertem Stuhlgang, was darauf hindeutet, dass es die bessere Methode zur Erkennung von BAM ist.

Die wichtigsten Differenzialdiagnosen bei nicht-blutiger chronischer Diarrhö bei Erwachsenen umfassen:¹³

• Nahrungsmittelallergie.

• Zuckerunverträglichkeit.

• Zöliakie.

• Mikroskopische/lymphozytäre Kolitis.

• Bakterielle Überwucherung des Dünndarms.

Siehe auch das separate Chronischer Durchfall bei Erwachsenen, Gastrointestinale Malabsorption und Reizdarmsyndrom (RDS) articles.

Das Hauptbehandlungsziel bei idiopathischem Typ-2-BAD ist die Kontrolle von Durchfall durch eine fettarme Diät und orale Gallensäurebinder. Eine fettarme Diät hat sich als wirksam bei der Reduzierung von Gallensäure-Durchfall erwiesen.¹⁵ These reduce free bile acids in the small bowel and prevent the secretory action of bile acids on the colonic mucosa. BAM in patients with active inflammation of the terminal ileum in Crohn's disease may improve with glucocorticoids to induce remission. The underlying cause should be sought and treated for patients with type 3 BAM but they may also require a bile acid binder.⁵

Derzeit sind drei Gallensäurebinder verfügbar: Colestyramin, Colestipol, Colesevelam. Die Behandlung mit Colestyramin ist bei weitem die am meisten untersuchte dieser Mittel.¹⁶

Gallensäurebinder haben sich als wirksam bei der Kontrolle von gallensäureinduzierter Diarrhö erwiesen. Die Standarddosis für jeden Sequestranten kann je nach Ansprechen des einzelnen Patienten nach oben oder unten angepasst werden. Übermäßige Dosen können zu einer Überkompensation führen, die Verstopfung zur Folge hat. Diese Medikamente werden im Darm nicht resorbiert und haben daher keine systemischen Nebenwirkungen.

Colestyramin und Colestipol sind Anionenaustauscherharze und können die Absorption und Serumkonzentrationen anderer Medikamente, einschließlich Digoxin, Thiazid-Diuretika, Betablocker und Schilddrüsenhormone, verringern.¹⁷ Vitamin absorption may also be impaired.

Colesevelam bindet Gallensäuren mit einer höheren Affinität als Colestyramin oder Colestipol, und eine Studie ergab, dass Colesevelam bei Patienten, die auf eine Behandlung mit Cholestyramin nicht angesprochen hatten, wirksam zu sein schien.⁵

BAM kann einen erheblichen Einfluss auf den Lebensstil eines Patienten haben. Eine erhöhte Häufigkeit von Stuhlgang bestimmt oft das tägliche Funktionieren und schränkt die Fähigkeit ein, zu reisen oder das Haus zu verlassen.⁵

Ein erheblicher Anteil der Patienten mit IBS-D spricht auf Cholestyramin an. Eine Überprüfung ergab, dass die klinische Reaktion mit dem Schweregrad von BAM korrelierte.⁸ The overall response to therapy with cholestyramine was 96% for severe BAM (SeHCAT <5% of baseline), 80% for moderate or severe BAM (SeHCAT <10%), and 70% for any degree of BAM (SeHCAT <15%). Adverse effects of cholestyramine include constipation, nausea, borborygmi, flatulence, bloating and abdominal pain.

Eine Langzeit-Nachbeobachtung (im Durchschnitt 99 Monate) von 14 Patienten mit chronischem Durchfall ergab, dass bei sieben der 14 Patienten die Symptome verschwanden und sie kein Cholestyramin mehr benötigten. Bei den verbleibenden sieben symptomatischen Patienten wurde der Durchfall bei fünf mit Cholestyramin und bei zwei mit Antidiarrhoika gut kontrolliert.