Gallensäure-Malabsorption und Diarrhöe

Was ist eine Gallensäure-Malabsorption?

Die Gallensäuren werden in der Leber synthetisiert und in der Gallenblase gespeichert. Sie werden in den Dünndarm abgegeben, wo sie bei der Verdauung von Fetten helfen.¹ Normalerweise werden 95 % der Gallensäuren im terminalen Ileum resorbiert und über den enterohepatischen Kreislauf zurück in die Leber transportiert.

Wenn die Rückresorption fehlschlägt, entweichen überschüssige Gallensäuren in den Dickdarm, wo sie die Elektrolyt- und Wasserausscheidung anregen. Dies verursacht eine Gallensäure-Malabsorption (BAM), die zu Gallensäurediarrhoe (BAD) führt. BAD äußert sich als chronischer wässriger, nicht blutiger Durchfall.^{2 3}

Es gibt zunehmend Hinweise darauf, dass das Mikrobiom des Dickdarms eine wichtige Rolle bei der Entstehung von BAD spielt.⁴

Ätiologie

Die Bedingungen, die BAM verursachen, können je nach Ätiologie klassifiziert werden.⁵

• Typ 1 - Ileale Dysfunktion (sekundäre BAM):

  • Morbus Crohn, Ilearesektion.

  • Führt dazu, dass die Rückresorption von Gallensäuren im distalen Ileum versagt, was zu einem Überlaufen von BA in den Dickdarm führt.

• Typ 2 - idiopathische Gallensäure-Malabsorption (IBAM), primäre Gallensäurediarrhöe:

  • Unbekannte Ursache.

• Typ 3 - andere Bedingungen:

  • Nach Cholezystektomie, Postvagotomie, Zöliakie, bakterielle Überwucherung, Pankreasinsuffizienz(chronische Pankreatitis und Mukoviszidose).

  • Es kann sich um Veränderungen der Dünndarmmotilität, der Häufigkeit des Gallensäurezyklus oder der Zusammensetzung des Ilealinhalts handeln.

• Eine vierte Kategorie von BAM kann auf eine übermäßige hepatische Gallensäuresynthese zurückzuführen sein - z. B. durch das orale Hypoglykämikum Metformin.⁶

Wie häufig ist die Gallensäure-Malabsorption?

BAD tritt in der Regel bei Patienten mit ilealem Morbus Crohn oder Ilearesektion auf.⁷ Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass bei bis zu 30 % der Patienten mit funktioneller Diarrhö oder diarrhöisch dominiertem Reizdarmsyndrom (IBS-D) auch eine BAM vorliegt.⁸ Man schätzt, dass 1 % der Bevölkerung an einer BAM leiden könnte.⁶

Symptome der Gallensäure-Malabsorption

• Die Malabsorption von Gallensäuren führt zu chronischem wässrigem, nicht blutigem Durchfall. Viele Patienten weisen Symptome auf, die an ein Reizdarmsyndrom erinnern.

• Idiopathische BAM (ohne erkennbare Ursache) tritt sowohl bei Männern als auch bei Frauen auf, meist im Alter zwischen 30 und 70 Jahren.

• Zum Zeitpunkt der Diagnose besteht häufig eine lange Vorgeschichte von Durchfallerkrankungen, die manchmal länger als 10 Jahre andauern.⁹

• Der Durchfall ist kontinuierlich oder intermittierend; es kann zu nächtlichem Durchfall kommen.

• Das durchschnittliche Stuhlvolumen ist mäßig erhöht (240-290 g/Tag), kann aber auch bis zu 900 g/Tag betragen.⁵

Nachforschungen^{10 11}

Die allgemeine Vorgehensweise bei der Diagnose einer BAM als Ursache für chronischen Durchfall ist ein Versuch mit einem Gallensäurebinder (siehe "Management", unten). Wenn die Behandlung zu einer Verringerung des Durchfalls führt, wird dies als indirekter Beweis für eine BAM angesehen. Da es sich bei der BAM jedoch um eine chronische Erkrankung handelt, ist es wichtig, die Diagnose zu stellen, da sie eine lebenslange Behandlung erfordert.⁵

• Ein relativ einfaches und hochempfindliches Verfahren zur Untersuchung auf BAM ist der ^{75-Selen-Homocholsäure-Taurin-Test(75SeHCAT}). Das National Institute of Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt die routinemäßige Anwendung dieses Tests nicht, aber diejenigen, die ihn bereits anwenden, können ihn weiterhin verwenden.¹²

• Die Messung der gesamten Gallensäure im Stuhl kann ebenfalls zur Diagnose von BAM herangezogen werden, allerdings sind Stuhlsammlungen über 48 Stunden oder länger erforderlich, um Schwankungen zu berücksichtigen, was in der Praxis schwierig sein kann.

• Serum 7-alpha-Hydroxy-4-Cholesten-3-on (C4), ein Zwischenprodukt der Gallensäuresynthese:

  • Erhöhte C4-Werte sind ein Marker für eine erhöhte Gallensäuresynthese und einen erhöhten fäkalen Gallensäureverlust.

  • Nachteilig ist, dass eine Nüchternprobe erforderlich ist und dass es bei Patienten mit Lebererkrankungen oder bei Patienten, die Medikamente einnehmen, die die Gallensäuresynthese verändern, wie z. B. Statine, zu falsch positiven Ergebnissen kommen kann.

  • Direkte Vergleiche zwischen dem ^{75SeHCAT-Retentionstest}und dem C4-Serum zeigen, dass niedrige ^{75SeHCAT-Werte}stärker mit veränderten Darmgewohnheiten korrelieren, was darauf hindeutet, dass dies die bessere Methode für den Nachweis von BAM ist.

Differentialdiagnose

Zu den wichtigsten Differentialdiagnosen einer nicht blutigen chronischen Diarrhö bei Erwachsenen gehören:¹³

• Nahrungsmittelallergie.

• Maldigestion von Zucker.

• Zöliakie.

• Mikroskopische/lymphozytäre Kolitis.

• Bakterielle Überwucherung des Dünndarms.

Siehe auch die separaten Artikel Chronische Diarrhöe bei Erwachsenen, Gastrointestinale Malabsorption und Reizdarmsyndrom (IBS ).

Behandlung der Gallensäure-Malabsorption¹⁴

Das Hauptbehandlungsziel bei der idiopathischen BAD vom Typ 2 ist die Kontrolle der Diarrhö mit einer fettarmen Diät und oralen Gallensäurebindern. Eine fettarme Diät hat sich bei der Reduzierung von Gallensäuredurchfall als wirksam erwiesen.¹⁵ Diese reduzieren die freien Gallensäuren im Dünndarm und verhindern die sekretorische Wirkung der Gallensäuren auf die Dickdarmschleimhaut. Bei Patienten mit aktiver Entzündung des terminalen Ileums bei Morbus Crohn kann sich die BAM durch die Gabe von Glukokortikoiden verbessern, um eine Remission einzuleiten. Bei Patienten mit BAM des Typs 3 sollte die zugrundeliegende Ursache gesucht und behandelt werden, aber möglicherweise benötigen sie auch einen Gallensäurebinder.⁵

Derzeit sind drei Gallensäurebinder erhältlich: Colestyramin, Colestipol und Colesevelam. Die Behandlung mit Colestyramin ist bei weitem die am besten untersuchte dieser Substanzen.¹⁶

Gallensäurebinder haben sich bei der Kontrolle von gallensäureinduzierter Diarrhö als wirksam erwiesen. Die Standarddosis für jedes Sequestrationsmittel kann je nach Ansprechen des Patienten nach oben oder unten titriert werden. Überhöhte Dosen können zu einer Überkompensation führen, die eine Verstopfung zur Folge hat. Diese Medikamente werden nicht im Darm resorbiert und haben daher keine systemischen Nebenwirkungen.

Colestyramin und Colestipol sind Anionenaustauscherharze und können die Absorption und die Serumkonzentration anderer Arzneimittel, einschließlich Digoxin, Thiaziddiuretika, Betablocker und Schilddrüsenhormone, verringern.¹⁷ Auch die Vitaminaufnahme kann beeinträchtigt sein.

Colesevelam bindet Gallensäuren mit einer höheren Affinität als Colestyramin oder Colestipol, und eine Studie ergab, dass Colesevelam bei Patienten, bei denen eine Behandlung mit Cholestyramin fehlgeschlagen war, wirksam zu sein schien.⁵

Komplikationen

Die BAM kann erhebliche Auswirkungen auf die Lebensweise der Patienten haben. Die erhöhte Häufigkeit des Stuhlgangs diktiert oft das tägliche Leben und schränkt die Fähigkeit ein, zu reisen oder das Haus zu verlassen.⁵

Prognose

A substantial proportion of patients with IBS-D will respond to cholestyramine. One review found that clinical response correlated with BAM severity.⁸ The overall response to therapy with cholestyramine was 96% for severe BAM (SeHCAT <5% of baseline), 80% for moderate or severe BAM (SeHCAT <10%), and 70% for any degree of BAM (SeHCAT <15%). Adverse effects of cholestyramine include constipation, nausea, borborygmi, flatulence, bloating and abdominal pain.

Eine langfristige Nachbeobachtung (Mittelwert 99 Monate) von 14 Patienten mit chronischer Diarrhöe ergab, dass bei sieben der 14 Patienten die Symptome verschwanden und sie kein Cholestyramin mehr benötigten. Von den verbleibenden sieben symptomatischen Patienten wurde der Durchfall bei fünf Patienten mit Cholestyramin und bei zwei Patienten mit Antidiarrhoika gut kontrolliert.