Chronischer Durchfall bei Erwachsenen

Hintergrund

Durchfall kann in Bezug auf seine Dauer, das Stuhlvolumen, seine Konsistenz und die Häufigkeit des Stuhlgangs definiert werden.^{1 2} Eine pragmatische Definition von chronischem Durchfall ist die anhaltende Abweichung vom Normalzustand mit einer Stuhlkonsistenz zwischen den Typen 5 und 7 auf der Bristol-Stuhlform-Skala und einer erhöhten Häufigkeit über einen Zeitraum von mehr als vier Wochen. Einige Definitionen beinhalten das oben Genannte, aber auch, dass der Stuhlgang 3 oder mehr Mal am Tag erfolgen sollte.³

Persistierender Durchfall deutet auf eine nicht-infektiöse Ätiologie hin und sollte daher weiter untersucht werden.

Epidemiologie

In einer amerikanischen, longitudinalen, gemeinschaftsbasierten Studie dauerten weniger als 2% der Durchfallfälle länger als 14 Tage.⁴ Studien legen nahe, dass etwa 5% der amerikanischen Bevölkerung zu jedem Zeitpunkt an chronischem Durchfall leiden (das heißt, er dauert länger als 4 Wochen an).³

Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen, obwohl Frauen eher zusätzliche Symptome wie Blähungen und Schmerzen haben.³Chronischer Durchfall ist seltener bei Menschen über 60 Jahren.³

Ätiologie^{5 6}

• Reizdarmsyndrom (RDS).

• Gallensäuremalabsorption/-durchfall.⁷

• Kolon:

  • Divertikuläre Erkrankung.

  • Kolon-Neoplasien, einschließlich kolorektalem Karzinom.

  • Colitis ulcerosa und Morbus Crohn Kolitis.

  • Mikroskopische Kolitis: eine Art entzündliche Darmerkrankung, die typischerweise in älteren Altersgruppen auftritt und sich durch chronischen wässrigen Durchfall äußert. Die Koloskopie erscheint normal und eine definitive Diagnose kann nur durch mehrere kolorektale Biopsien gestellt werden.

  • Ischämische Kolitis.

  • Verstopfung mit fäkaler Impaktion und Überlauf.

• Dünndarm:

  • Zöliakie.

  • Morbus Crohn.

  • Andere Dünndarmenteropathien - zum Beispiel die Whipple-Krankheit, tropische Sprue, Amyloidose, intestinale Lymphangiektasie.

  • Gallensäuremalabsorption - zum Beispiel Morbus Crohn, der das terminale Ileum betrifft, nach Ileumresektion, Cholezystektomie, Zöliakie, bakterielle Überwucherung und Pankreasinsuffizienz.

  • Disaccharidase-Mangel.

  • Laktoseintoleranz.

  • Bakterielle Überwucherung des Dünndarms.

  • Mesenteriale Ischämie.

  • Strahlenenteritis.

  • Lymphom.

• Pankreas:

  • Chronische Pankreatitis.

  • Pankreaskarzinom.

  • Zystische Fibrose.

• Endokrin:

  • Hyperthyreose.

  • Diabetes mellitus (und andere Ursachen der autonomen Neuropathie).

  • Hypoparathyreoidismus.

  • Addison-Krankheit.

  • Hormonsekretierende Tumoren (VIPom, Gastrinom, Karzinoid).

• Chronische Infektion - zum Beispiel, Amöbiasis, Giardiasis, Hakenwurm, Kryptosporidium spp., Entamoeba histolytica (kann blutiger Durchfall sein).

• Kürzliche Antibiotikatherapie und Clostridiodes difficile Infektion.

• Vorherige Operation:

  • Nach Gastrektomie.

  • Umfangreiche Resektionen des Ileums und des rechten Kolons führen zu Durchfall.

  • Bakterienüberwucherung, insbesondere bei Bypass-Operationen wie bei Magenoperationen und jejuno-ilealem Bypass-Verfahren bei morbider Adipositas.

  • Kürzere Resektionen des terminalen Ileums können zu Gallensäure-Diarrhoe führen, die typischerweise nach den Mahlzeiten auftritt und in der Regel auf Fasten und Colestyramin anspricht

  • Chronischer Durchfall kann auch bei bis zu 10% der Patienten nach einer Cholezystektomie auftreten.

• Medikamente: zum Beispiel Abführmittel, Antibiotika, Digoxin, zytotoxische Medikamente, magnesiumhaltige Antazida, Metformin, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente.

• Lebensmittelzusatzstoffe wie Sorbit und Fruktose.

• Alkohol: Durchfall ist bei Alkoholmissbrauch häufig.

• Immundefizienz (einschließlich HIV).

• Faktische Diarrhö (kann mit einer Essstörung verbunden sein).

Präsentation

• Symptome, die auf eine organische Erkrankung hindeuten, umfassen eine Durchfallgeschichte von weniger als drei Monaten Dauer, überwiegend nächtlichen oder kontinuierlichen (im Gegensatz zu intermittierendem) Durchfall und signifikanten Gewichtsverlust. Das Fehlen dieser Symptome, in Verbindung mit Symptomen, die auf IBS hindeuten, und einer normalen körperlichen Untersuchung, deutet auf eine funktionelle Darmstörung hin, schließt jedoch eine organische gastrointestinale Erkrankung nicht aus.¹

• Malabsorption wird oft von Steatorrhoe und dem Abgang von voluminösen, übelriechenden, blassen Stühlen begleitet.

• Kolonische, entzündliche oder sekretorische Formen von Durchfall äußern sich typischerweise durch flüssigen, losen Stuhl mit Blut- oder Schleimausfluss.

Bewertung^{8 65}

• Bewerten Sie das Vorhandensein von 'Alarmzeichen', die auf eine mögliche ernsthafte zugrunde liegende Ursache hindeuten:

  • Unbeabsichtigter und unerklärlicher Gewichtsverlust.

  • Rektale Blutungen.

  • Durchfall, der länger als sechs Wochen anhält, bei einer Person über 60 Jahren.

  • Familiäre Vorgeschichte von Darm- oder Eierstockkrebs.

  • Abdominale Masse.

  • Rektale Masse.

  • Anämie.

  • Erhöhte Entzündungsmarker (können auf entzündliche Darmerkrankungen hinweisen).

  • Positiver FIT-Test.

  • Positives fäkales Calprotectin.

• Suchen Sie nach weiteren Merkmalen, die auf eine zugrunde liegende Ursache hindeuten (zum Beispiel kürzliche Auslandsreisen, Abführmittel und andere mögliche Arzneimittelursachen), Merkmalen systemischer Erkrankungen (zum Beispiel Thyreotoxikose, Diabetes, Nebenniereninsuffizienz, systemische Sklerose) und Merkmalen einer Pankreaserkrankung (zum Beispiel Bauchschmerzen, Steatorrhoe).

• Bewerten Sie Merkmale, die auf eine Diagnose von IBS hinweisen. Stellen Sie eine positive Diagnose nach grundlegenden Blut- und Stuhluntersuchungen.¹

• Führen Sie immer eine digitale rektale Untersuchung bei Personen mit ungeklärten Symptomen im Zusammenhang mit dem unteren Gastrointestinaltrakt durch, vorausgesetzt, dies ist für die untersuchte Person akzeptabel.

Untersuchungen⁵

• FBC: Anämie oder erhöhte Thrombozytenzahl, die auf eine Entzündung hindeutet.

• LFTs, einschließlich Albuminspiegel.

• U&Es.

• Tests auf Malabsorption: Kalzium, Vitamin B12 und rote Blutkörperchen-Folat, Eisenstudien (Ferritin).

• TFTs.

• ESR und CRP: Erhöhte Werte können auf eine entzündliche Darmerkrankung hinweisen.

• Antikörpertests für Zöliakie - IgA-Gewebetransglutaminase-Antikörper (tTGA) oder IgA-Endomysium-Antikörper (EMA).

• Ca125, wenn ein Verdacht auf Eierstockkrebs besteht.

• HIV-Serologie bei Verdacht auf Immundefizienz.

• Stuhl zur Kultur und Empfindlichkeit sowie Untersuchung auf Eier, Zysten und Parasiten: wenn ein infektiöser Grund vermutet wird oder eine Reise in Hochrisikogebiete in der Vorgeschichte liegt. Erwägen Sie, Stuhl zur Untersuchung zu senden auf C. difficile wenn eine frühere Episode abgeklungen ist und die Symptome erneut aufgetreten sind.

• Fäkales Calprotectin-Testing zur Unterscheidung zwischen Reizdarmsyndrom und entzündlichen Darmerkrankungen bei Personen unter 40 Jahren, wenn eine fachärztliche Beurteilung in Betracht gezogen wird und kein Krebsverdacht besteht.

• FIT-Test bei Personen mit Symptomen, die auf Darmkrebs hindeuten, bevor eine Überweisung zum Darmkrebs erfolgt (abhängig von den lokalen Überweisungskriterien könnte ein FIT-Test vor der Überweisung erforderlich sein oder nicht).

Überweisung⁵

• Überweisungswege unterscheiden sich im gesamten Vereinigten Königreich. Die folgenden Symptome oder Anzeichen sind Warnsignale und sollten entweder eine sofortige Überweisung im dringenden Krebsweg oder einen FIT-Test zur Bestimmung des Weges rechtfertigen

  • Sie sind 40 Jahre und älter mit unerklärlichem Gewichtsverlust und Bauchschmerzen; oder

  • Sie sind 50 Jahre und älter mit ungeklärten rektalen Blutungen; oder

  • Sie sind 60 Jahre und älter mit Eisenmangelanämie oder Veränderungen in ihrem Stuhlgang, oder Tests zeigen okkultes Blut in ihrem Stuhl.

  • Positiver FIT-Test.

  • Erwachsene mit einer rektalen oder abdominalen Masse.

  • Erwachsene unter 50 Jahren mit rektalen Blutungen und einem der folgenden ungeklärten Symptome oder Befunde:

    • Bauchschmerzen.

    • Änderung der Stuhlgewohnheiten.

    • Gewichtsverlust.

    • Eisenmangelanämie.

Weitere Untersuchungen in der Sekundärversorgung^{8 63}

• Geschichte oder Befunde, die auf Malabsorption hindeuten:

  • Dünndarm:

    • Distale Duodenalbiopsien.

    • Barium-Durchleuchtung.

    • Endoskopie.

    • Bakterielle Überwucherung: Glukose-Wasserstoff-Atemtest, Jejunumaspirat und Kultur.

  • Pankreas:

    • CT-Scan der Bauchspeicheldrüse.

    • Fäkale Elastase oder Chymotrypsin.

    • Weitere strukturelle Tests: endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie oder Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie.

  • Vorgeschichte oder Befunde, die auf eine Erkrankung des Kolons oder des terminalen Ileums hindeuten.

  • Flexible Sigmoidoskopie bei jüngeren Patienten, bei denen klinisch ein funktionelles Darmleiden vermutet wird (der diagnostische Ertrag unterscheidet sich in dieser Gruppe nicht von der Koloskopie).

  • Koloskopie (Ein Barium-Einlauf ist für die Untersuchung von chronischem Durchfall nicht mehr angezeigt).

  • Terminales Ileum: Barium-Durchleuchtung. 99^m Die mit Technetium markierte Leukozytenszintigraphie ist nützlich bei der Untersuchung von Darmentzündungen und hat eine vergleichbare Sensitivität wie der Dünndarmdurchlauf bei der Beurteilung der terminalen Ileitis bei Morbus Crohn.

  • Weitere neuere Verbesserungen umfassen die Videokapselendoskopie, Enteroskopie, CT und MRT.

Weitere Untersuchungen

Wenn die oben genannten Tests weitgehend unauffällig sind und der Durchfall anhält, sollten die folgenden Punkte in Betracht gezogen werden:

• Stationäre Beurteilung - kann helfen, Missbrauch von Abführmitteln festzustellen.

• 24- bis 72-Stunden-Stuhlgewichte.

• Stuhlosmolalität, osmotische Lücke.

• Laxans-Screening.

• Darmhormone: Serum-Gastrin, vasoaktives intestinales Peptid (VIP), urinäre 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIAA).⁹

Behandlung

• Dies hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab.

• Es kann eine Rolle für die symptomatische Behandlung mit antimotilitätshemmenden Medikamenten geben - zum Beispiel Codein, Loperamid - in einigen Fällen, aber nur, wenn eine eindeutige Diagnose gestellt wurde und es sicher ist, dass keine ursachenbezogene Kontraindikation vorliegt.¹⁰