Chronische Diarrhöe bei Erwachsenen

Was ist chronische Diarrhöe?

Durchfall kann anhand der Dauer, des Stuhlvolumens, der Konsistenz und der Häufigkeit des Stuhlgangs definiert werden.^{1 2} Eine pragmatische Definition von chronischer Diarrhö ist die anhaltende Abweichung von der Norm mit einer Stuhlkonsistenz zwischen den Typen 5 und 7 auf der Bristol-Stuhltabelle und einer erhöhten Häufigkeit von mehr als vier Wochen Dauer. Einige Definitionen beinhalten die oben genannten Punkte, aber auch, dass der Stuhlgang 3 oder mehr Mal pro Tag erfolgen sollte.³

Anhaltender Durchfall deutet auf eine nicht-infektiöse Ätiologie hin und sollte daher weiter untersucht werden.

Wie häufig ist chronische Diarrhöe (Epidemiologie)?

In einer amerikanischen gemeindebasierten Längsschnittstudie hielten weniger als 2 % der Durchfallfälle länger als 14 Tage an.⁴ Studien deuten darauf hin, dass etwa 5 % der amerikanischen Bevölkerung zu irgendeinem Zeitpunkt an chronischem Durchfall leiden (d. h. länger als 4 Wochen andauern).³

Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen, wenngleich Frauen häufiger unter zusätzlichen Symptomen wie Blähungen und Schmerzen leiden.³Chronischer Durchfall tritt seltener im Alter von über 60 Jahren auf.³

Ursachen der chronischen Diarrhöe^{5 6}

• Reizdarmsyndrom (IBS).

• Gallensäure-Malabsorption/Diarrhöe.⁷

• Kolon:

  • Divertikelkrankheit.

  • Kolon-Neoplasien, einschließlich kolorektalem Krebs.

  • Colitis ulcerosa und Colitis Crohn.

  • Mikroskopische Kolitis: eine Art von entzündlicher Darmerkrankung, die typischerweise bei älteren Menschen auftritt und mit chronischem wässrigem Durchfall einhergeht. Die Koloskopie erscheint normal, und eine endgültige Diagnose kann nur durch mehrere Kolonbiopsien gestellt werden.

  • Ischämische Kolitis.

  • Verstopfung mit Fäkalieneinlagerung und Überlauf.

• Dünndarm:

  • Zöliakie.

  • Morbus Crohn.

  • Andere Dünndarm-Enteropathien - zum Beispiel Morbus Whipple, tropische Sprue, Amyloid, intestinale Lymphangiektasie.

  • Gallensäure-Malabsorption - zum Beispiel bei Morbus Crohn im terminalen Ileum, nach Ileumresektion, Cholezystektomie, Zöliakie, bakterieller Überwucherung und Pankreasinsuffizienz.

  • Disaccharidase-Mangel.

  • Laktoseintoleranz.

  • Bakterielle Überwucherung des Dünndarms.

  • Mesenteriale Ischämie.

  • Strahlen-Enteritis.

  • Lymphom.

• Pankreas:

  • Chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung.

  • Pankreaskarzinom.

  • Mukoviszidose.

• Endokrin:

  • Hyperthyreose.

  • Diabetes mellitus (und andere Ursachen der autonomen Neuropathie).

  • Hypoparathyreoidismus.

  • Die Addison-Krankheit.

  • Hormonproduzierende Tumore (VIPom, Gastrinom, Karzinoid).

• Chronische Infektion - z. B. Amöbiasis, Giardiasis, Hakenwurm, Cryptosporidium spp., Entamoeba histolytica (kann blutige Diarrhöe sein).

• Jüngste Antibiotikatherapie und Clostridiodes-difficile-Infektion.

• Frühere Operationen:

  • Post-Gastrektomie.

  • Umfangreiche Resektionen des Ileums und des rechten Dickdarms führen zu Durchfall.

  • Bakterielle Überwucherung, insbesondere bei Bypass-Operationen wie Magenoperationen und jejuno-ilealen Bypass-Verfahren bei krankhafter Fettleibigkeit.

  • Kürzere Resektionen des terminalen Ileums können zu Gallensäurediarrhoe führen, die typischerweise nach den Mahlzeiten auftritt und in der Regel auf Fasten und Colestyramin anspricht

  • Auch chronischer Durchfall kann bei bis zu 10 % der Patienten nach einer Cholezystektomie auftreten.

• Medikamente: z. B. Abführmittel, Antibiotika, Digoxin, zytotoxische Medikamente, magnesiumhaltige Antazida, Metformin, nicht-steroidale Antirheumatika.

• Lebensmittelzusatzstoffe wie Sorbit und Fruktose.

• Alkohol: Bei Alkoholmissbrauch kommt es häufig zu Durchfall.

• Immundefizienz (einschließlich HIV).

• Vorgetäuschter Durchfall (kann mit einer Essstörung zusammenhängen).

Symptome der chronischen Diarrhöe (Darstellung)

• Zu den Symptomen, die auf eine organische Erkrankung hindeuten, gehören Durchfall in der Vorgeschichte, der weniger als drei Monate andauert, überwiegend nächtlicher oder kontinuierlicher Durchfall (im Gegensatz zu intermittierendem Durchfall) und erheblicher Gewichtsverlust. Das Fehlen dieser Symptome in Verbindung mit Symptomen, die auf ein Reizdarmsyndrom hindeuten, und eine normale körperliche Untersuchung deuten auf eine funktionelle Darmstörung hin, schließen aber eine organische gastrointestinale Erkrankung nicht aus.¹

• Die Malabsorption geht häufig mit Steatorrhoe und blassem, übel riechendem Stuhl einher.

• Kolonale, entzündliche oder sekretorische Durchfallformen äußern sich typischerweise durch flüssige, lockere Stühle mit Blut oder schleimigem Ausfluss.

Bewertung^{8 65}

• Prüfen Sie, ob es Indikatoren gibt, die auf eine mögliche schwerwiegende Ursache hindeuten:

  • Unbeabsichtigter und unerklärlicher Gewichtsverlust.

  • Rektale Blutungen.

  • Durchfall, der länger als sechs Wochen anhält, bei einer Person über 60 Jahren.

  • Darm- oder Eierstockkrebs in der Familiengeschichte.

  • Unterleibsmasse.

  • Rektale Masse.

  • Anämie.

  • Erhöhte Entzündungsmarker (können auf eine entzündliche Darmerkrankung hinweisen).

  • Positiver FIT-Test.

  • Positives fäkales Calprotectin.

• Achten Sie auf andere Merkmale, die auf eine zugrundeliegende Ursache hindeuten (z. B. kürzliche Auslandsreisen, Abführmittel und andere mögliche medikamentöse Ursachen), auf Merkmale einer systemischen Erkrankung (z. B. Thyreotoxikose, Diabetes, Nebenniereninsuffizienz, systemische Sklerose) und auf Merkmale einer Bauchspeicheldrüsenerkrankung (z. B. Bauchschmerzen, Steatorrhoe).

• Untersuchung auf Merkmale, die auf die Diagnose eines Reizdarmsyndroms hindeuten. Stellen Sie nach grundlegenden Blut- und Stuhluntersuchungen eine positive Diagnose.¹

• Führen Sie bei Personen mit ungeklärten Symptomen im Zusammenhang mit dem unteren Gastrointestinaltrakt immer eine digital-rektale Untersuchung durch, sofern dies für die untersuchte Person akzeptabel ist.

Diagnose der chronischen Diarrhöe (Untersuchungen)⁵

• Blutbild: Anämie oder erhöhte Thrombozytenzahl, was auf eine Entzündung hinweist.

• LFTs, einschließlich Albuminspiegel.

• U&Es.

• Malabsorptionstests: Kalzium, Vitamin B12 und Folsäure der roten Blutkörperchen, Eisenuntersuchungen (Ferritin).

• TFTs.

• ESR und CRP: Erhöhte Werte können auf eine entzündliche Darmerkrankung hinweisen.

• Antikörpertests für Zöliakie - IgA-Transglutaminase-Antikörper (tTGA) oder IgA-Endomysial-Antikörper (EMA).

• Ca125 bei Verdacht auf Eierstockkrebs.

• HIV-Serologie bei Verdacht auf Immundefizienz.

• Untersuchung des Stuhls auf Eizellen, Zysten und Parasiten: wenn eine infektiöse Ursache vermutet wird oder wenn in der Vergangenheit Reisen in Hochrisikogebiete stattgefunden haben. Erwägen Sie die Einsendung von Stuhl zur Untersuchung auf C. difficile, wenn eine frühere Episode abgeklungen ist und die Symptome erneut aufgetreten sind.

• Fäkale Calprotectin-Tests zur Unterscheidung zwischen Reizdarmsyndrom und entzündlichen Darmerkrankungen bei Personen unter 40 Jahren, wenn eine fachärztliche Untersuchung in Betracht gezogen wird und kein Krebsverdacht besteht.

• FIT-Test bei Personen mit Symptomen, die auf Darmkrebs hindeuten, vor der Überweisung an eine Darmkrebsberatungsstelle (je nach lokalen Überweisungskriterien kann ein FIT-Test vor der Überweisung erforderlich sein oder nicht).

Verweis⁵

• Die Überweisungswege sind im Vereinigten Königreich unterschiedlich. Die folgenden Symptome oder Anzeichen sind Warnsignale und sollten entweder eine sofortige Überweisung im Rahmen der dringenden Krebsbehandlung oder einen FIT-Test zur Bestimmung des Behandlungsweges rechtfertigen

  • Sie sind 40 Jahre und älter und leiden unter unerklärlichem Gewichtsverlust und Bauchschmerzen; oder

  • Sie sind 50 Jahre und älter und haben ungeklärte rektale Blutungen; oder

  • Sie sind 60 Jahre und älter und leiden an Eisenmangelanämie oder haben eine veränderte Stuhlgewohnheit, oder Tests zeigen okkultes Blut im Stuhl.

  • Positiver FIT-Test.

  • Erwachsene mit einer rektalen oder abdominalen Masse.

  • Erwachsene unter 50 Jahren mit rektalen Blutungen und einem der folgenden ungeklärten Symptome oder Befunde:

    • Unterleibsschmerzen.

    • Veränderung der Stuhlgewohnheiten.

    • Gewichtsverlust.

    • Eisenmangelanämie.

Weitere Untersuchungen in der Sekundärversorgung^{8 63}

• Anamnese oder Befunde, die auf eine Malabsorption hindeuten:

  • Dünndarm:

    • Distale Duodenalbiopsien.

    • Barium-Folgeuntersuchungen.

    • Endoskopie.

    • Bakterielle Überwucherung: Glukose-Wasserstoff-Atemtest, Jejunalaspirat und Kultur.

  • Pankreas:

    • CT-Aufnahme der Bauchspeicheldrüse.

    • Fäkale Elastase oder Chymotrypsin.

    • Weitere strukturelle Untersuchungen: endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie oder Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie.

  • Anamnese oder Befunde, die auf eine Erkrankung des Kolons oder des terminalen Ileums hindeuten.

  • Flexible Sigmoidoskopie bei jüngeren Patienten, bei denen aus klinischen Gründen eine funktionelle Darmstörung vermutet wird (die diagnostische Ausbeute ist in dieser Gruppe nicht anders als bei der Koloskopie).

  • Koloskopie (Bariumeinlauf ist zur Untersuchung von chronischem Durchfall nicht mehr angezeigt).

  • Terminales Ileum: Barium-Durchleuchtung. Das Scannen von ^{99m-Technetium-markierten} weißen Blutkörperchen ist nützlich für die Untersuchung auf Darmentzündungen und hat eine gleichwertige Sensitivität wie die Dünndarmspiegelung bei der Beurteilung von Morbus Crohn im terminalen Ileus.

  • Zu den neueren Verbesserungen gehören Videokapselendoskopie, Enteroskopie, CT und MRT.

Weitere Untersuchungen

Wenn die oben genannten Tests weitgehend unauffällig sind und der Durchfall anhält, sollten folgende Maßnahmen in Betracht gezogen werden:

• Stationäre Beurteilung - kann helfen, Abführmittelmissbrauch festzustellen.

• 24- bis 72-Stunden-Stuhlgewichte.

• Osmolalität des Stuhls, osmotische Lücke.

• Abführender Bildschirm.

• Darmhormone: Serumgastrin, vasoaktives intestinales Peptid (VIP), 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIAA) im Urin.⁹

Behandlung von chronischer Diarrhöe

• Dies hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab.

• In einigen Fällen kann eine symptomatische Behandlung mit Antimotilitätsmitteln - z. B. Codein, Loperamid - sinnvoll sein, jedoch nur, wenn eine eindeutige Diagnose gestellt wurde und keine ursachenbedingte Kontraindikation vorliegt.¹⁰