Gelbsucht

Siehe auch die separaten Artikel Neugeborenengelbsucht und Gelbsucht in der Schwangerschaft.

Was ist Gelbsucht?

Gelbsucht ist die Gelbfärbung, die durch die Ansammlung von Bilirubin im Gewebe verursacht wird. Der normale Serumbilirubinwert liegt bei 3-20 μmol/L. Eine Gelbsucht zeigt sich in der Regel erst bei einem Serumbilirubinwert von über 35 μmol/L. Der Nachweis und die Differenzialdiagnose von Gelbsucht sind für die klinische Beurteilung wichtig. Es ist wichtig zu bestimmen, welche Untersuchungen angemessen sind und welche Bedeutung die Untersuchungsergebnisse haben. Gelbsucht entsteht durch eine Störung des normalen Bilirubinstoffwechsels (einschließlich Aufnahme, Transport, Konjugation und Ausscheidung). Dies kann die Folge sein von:

• Prähepatische Ursachen (unkonjugierte Hyperbilirubinämie) - z. B. hämolytische Anämie.

• Hepatozelluläre Erkrankung.

• Cholestase: intrahepatische oder extrahepatische Cholestase.

Pathophysiologie der Gelbsucht

• Bilirubin wird durch den Abbau von Hämoglobin im retikuloendothelialen System gebildet. 95 % des zirkulierenden Bilirubins ist unkonjugiert und an Albumin gebunden.

• Der Bilirubin-Albumin-Komplex wird von den Hepatozyten abgebaut, wobei freies Albumin zirkuliert. Das Bilirubin wird mit der Galle ausgeschieden, aber nur, wenn es durch Konjugation mit Glucuronsäure in der Leber wasserlöslich gemacht wird.

• Die Galle wird in der Gallenblase gespeichert und konzentriert und dann unter dem Einfluss von Cholecystokinin in den Zwölffingerdarm ausgeschieden.

• Bilirubin wird in der Leber mit Glucuronsäure konjugiert. Ein Großteil des konjugierten Bilirubins gelangt in den Darm. Konjugiertes Bilirubin wird von Dickdarmbakterien in farbloses Urobilinogen dekonjugiert. Das Urobilinogen kann dann zu Urobilin und Stercobilin oxidiert werden, die den Stuhl braun färben. Eine geringe Spur des Urobilinogens wird in den enterohepatischen Kreislauf resorbiert, um entweder erneut in die Galle ausgeschieden zu werden oder durch die Nieren zu gehen und den Urin gelb zu färben.

Symptome und Erscheinungsbild der Gelbsucht¹

Eine gründliche Anamnese und Untersuchung sind unerlässlich, um die wahrscheinliche Ursache der Gelbsucht zu ermitteln.

Geschichte

• Jede grippeähnliche Erkrankung im Anfangsstadium kann auf eine Virushepatitis hindeuten.

• Schmerzen: Das plötzliche Auftreten einer Gelbsucht mit Schmerzen bei einem ansonsten gesunden Menschen deutet auf Gallensteine hin. Ein langsames Auftreten einer schmerzlosen Gelbsucht mit zentralen Bauchschmerzen, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust deutet auf ein Karzinom hin.

• Die Farbe von Urin und Stuhl: Bei Virushepatitis und obstruktiver Gelbsucht gehen der Gelbsucht ein blasser Stuhl und eine Verdunkelung des Urins voraus.

• Der Juckreiz tritt auf, bevor der Patient eine ausgeprägte Gelbsucht hat. Die Ursache ist unbekannt.

• Fragen Sie nach:

  • Gewichtsverlust - kann auf eine zugrunde liegende bösartige Erkrankung hindeuten.

  • Reisen in ein Land, in dem Hepatitis A oder eine andere Infektionsursache endemisch ist.

  • Alkoholkonsum.

  • Drogenmissbrauch.

  • Bluttransfusionen.

  • Kontakt mit anderen Patienten mit Gelbsucht.

• Medikamentenanamnese (sowohl verschriebene als auch nicht verschreibungspflichtige Medikamente). Medikamente, die mit Gelbsucht in Verbindung gebracht werden und bei Gelbsucht kontraindiziert sind, sind: Amitriptylin, Chlorpromazin, Erythromycin, Halothan, Imipramin, Indometacin, Isoniazid, Methyldopa, Monoaminoxidase-Hemmer (MAOIs), Pille, Rifampicin, Salicylate, Sulfonamide, Thiouracil.

• Medizinische Vorgeschichte:
  

  • Wenn in der Vergangenheit Hepatitis aufgetreten ist, besteht die Möglichkeit einer chronischen aktiven Hepatitis.

  • Wenn in der Vorgeschichte bereits eine Gallenoperation stattgefunden hat, besteht die Möglichkeit, dass sich ein Stein im Hauptgallengang befindet.

  • Bei bösartigen Erkrankungen, insbesondere bei Brust- oder Darmkrebs, kann eine Gelbsucht auftreten.

• Die berufliche Vorgeschichte kann wichtig sein - z. B. bei Arbeitern in der Kanalisation oder bei Personen, die hepatotoxischen Chemikalien ausgesetzt sind.

• Gelbsucht in der Familie

• Die geburtshilfliche Cholestase ist eine Ursache für leichte Gelbsucht.

Prüfung

• Die Gelbsucht ist bei hellhäutigen Menschen am leichtesten zu erkennen und bei dunkel pigmentierten Patienten schwer zu entdecken.

• Er ist am leichtesten in der Sklera zu erkennen und am besten bei natürlichem Licht zu sehen, indem man das untere Augenlid herunterzieht, um die Sklera freizulegen, und den Patienten bittet, nach oben zu schauen.

• gelb-grünes Aussehen bei chronischer, schwerer obstruktiver Gelbsucht (Biliverdin).

• Sie ist nicht zu verwechseln mit der Karotinämie (die Sklera bleibt weiß). Die Karotinämie tritt vor allem an den Handflächen, Fußsohlen und im Gesicht auf.

• Zu den Anzeichen einer zugrunde liegenden Lebererkrankung gehören:
  

  • Spinnennävi.

  • Leberpalmen (Rötung der Thenar- und Hypothenar-Eminenz; kann auch die Fußsohlen betreffen).

  • Gynäkomastie.

  • Hodenatrophie.

  • Flatterndes Zittern.

  • Splenomegalie.

  • Fingerknüppel.

  • Aszites.

  • Periphere Ödeme.

• Untersuchung des Abdomens:

  • Bei einer viralen Hepatitis ist die Leber leicht vergrößert und empfindlich.

  • Der Leberrand bei Zirrhose ist fest.

  • Ein unregelmäßiger Leberrand deutet auf eine bösartige Erkrankung hin.

  • Wenn die Gallenblase tastbar ist, ist es wahrscheinlich, dass die Ursache der Gelbsucht kein Stein ist (Courvoisier-Gesetz).

  • Bei der posthepatischen obstruktiven Gelbsucht ist die Leber in der Regel gleichmäßig vergrößert.

  • Pankreastumore können tastbar sein.

  • Eine Splenomegalie deutet auf eine Zirrhose, hämatologische Störungen oder Retikulose hin.

  • Prüfen Sie auch auf Lymphadenopathie.

Gelbsucht: gelbliche Pigmentierung der Sklera

Von Sheila J. Toro (Eigenes Werk), CC BY 4.0, über Wikimedia Commons

Differentialdiagnose der Gelbsucht

Schwierigkeiten können bei der Überschneidung von Krankheiten wie Autoimmunhepatitis mit primärer biliärer Zirrhose (PBC) und Autoimmunhepatitis mit Hepatitis C auftreten.

Prähepatisch (unkonjugierte Hyperbilirubinämie):

Das Gilbert-Syndrom ist die häufigste vererbte Ursache der unkonjugierten Hyperbilirubinämie. Es wird durch eine Unteraktivität des konjugierenden Enzymsystems verursacht. Es kommt bei 3-7 % der Bevölkerung vor.

Hämolytische Anämien - z. B. Sphärozytose, perniziöse Anämie.

Thalassämie.

Trauma².

Das Crigler-Najjar-Syndrom ist eine seltene, autosomal rezessiv vererbte Störung des Bilirubinstoffwechsels, die durch einen Mangel an Diphosphat-Glykosyltransferase verursacht wird.

Hepatozelluläre Erkrankung:

Virale Hepatitis (einschließlich Hepatitis A und Hepatitis B). Weitere mögliche Infektionsursachen sind Leptospirose, Brucellose, Coxiella burnetii und Drüsenfieber.^{3 4}

Alkoholische Hepatitis.

Autoimmunhepatitis (10-20 % der chronischen Hepatitis). Kann mit anderen Autoimmunkrankheiten assoziiert sein.

Medikamenteninduzierte Hepatitis: Paracetamol ist die bei weitem häufigste Ursache für medikamenteninduzierte Lebererkrankungen.⁵

Hepatotoxische Chemikalien - z. B. Phosphor, Tetrachlorkohlenstoff und Phenol.⁶

Dekompensierte Zirrhose.

Die Obstruktion der Gallenwege kann mechanisch und extrahepatisch oder durch metabolische Faktoren in den Leberzellen (intrahepatisch) bedingt sein. Insgesamt sind Gallensteine die häufigste Ursache einer extrahepatischen Obstruktion:

Intrahepatische Cholestase.

PBC.

Medikamente (z. B. Phenothiazine).

Primär sklerosierende Cholangitis.⁷

Dubin-Johnson-Syndrom: autosomal rezessiv vererbte Störung, die durch konjugierte Hyperbilirubinämie und Pigmentablagerungen in den Hepatozyten gekennzeichnet ist.

Das Rotor-Syndrom.

Die extrahepatische Cholestase kann im Lumen, in der Wand des Ductus oder durch externe Kompression entstehen:

Gallengangsstrikturen (können gut- oder bösartig sein).

Gemeinsamer Kanalstein.

Krebs des Bauchspeicheldrüsenkopfes.

Tumor der Vaterampulle.⁸

Bauchspeicheldrüsenentzündung.⁹

Krebs in der Gallenblase.¹⁰

Nachforschungen

Erste Untersuchungen

Siehe den separaten Artikel Abnormale Leberfunktionstests.

Eine Gelbsucht liegt vor, wenn das Gesamtbilirubin >35 μmol/L ist. In der Regel ist es einfach, prähepatische Ursachen der Gelbsucht von hepatischen und posthepatischen zu unterscheiden. Schwieriger ist es, hepatische und posthepatische Ursachen zu unterscheiden, da sie häufig nebeneinander auftreten (z. B. obstruktive Gelbsucht mit biliärer Zirrhose).

Bei Gelbsucht kann die wesentliche und schnelle Differenzierung der Hauptursachen (Hepatitis, Gallenstau, Hämolyse, Auflösung eines Hämatoms oder angeborene Ursachen) häufig durch folgende Untersuchungen erreicht werden.

Überprüfung der LFTs
Wenn normal, fragen Sie nach:

• Gehalt an konjugiertem/unkonjugiertem Bilirubin (direktes/indirektes Bilirubin). Licht kann den Bilirubingehalt verringern und Schütteln der Probe kann den Bilirubingehalt künstlich erhöhen:
  

  • Erhöhtes unkonjugiertes (indirektes) Bilirubin deutet darauf hin:
    

    • Gilbert-Syndrom.

    • Hämolyse (Retikulozyten, erhöhtes Urobilinogen im Urin, verringertes Haptoglobin im Serum).

    • Leichte chronische Hepatitis.

    • Crigler-Najjar-Syndrom (Werte über 85 μmol/L).

  • Erhöhtes konjugiertes (direktes) Bilirubin (>10 μmol/L) deutet auf obstruktive Gelbsucht hin, einschließlich:
    

    • Lebererkrankung

    • Erkrankung der Bauchspeicheldrüse

    • Dubin-Johnson-Syndrom

Weitere Untersuchungen⁹

Weitere Untersuchungen (mit gelegentlichen Hinweisen zur Interpretation der Ergebnisse) sind erforderlich, um eine weitere diagnostische Differenzierung zu ermöglichen:

• Das Blutbild sollte eine Retikulozytenzahl und einen Blutausstrich zum Nachweis einer Hämolyse umfassen.

• Die ESR kann erhöht sein - zum Beispiel bei PBC.

• Die Laktatdehydrogenase ist bei Hämolyse erhöht.

• LFTs:
  

  • Alkalische Phosphatase: Erheblich erhöht bei extrahepatischen oder intrahepatischen Gallenwegserkrankungen. Zu den häufigsten Krankheiten, die mit einer erhöhten alkalischen Phosphatase einhergehen, gehören:
    

    • Gallensteine, die einen Verschluss der Gallenwege verursachen.

    • Bauchspeicheldrüsenkrebs.

    • Schwangerschaft.

    • Drogen.

    • Seltener, PBC.

  • Die Serumtransaminasen sind bei hepatozellulären Erkrankungen (z. B. Virushepatitis) in der Regel sehr hoch, bei chronischen hepatozellulären Schädigungen und Obstruktionen jedoch nur geringfügig erhöht:
    

    • Die Aspartat-Aminotransferase (AST) ist bei Leberzirrhose, intrahepatischen Neoplasien, hämolytischer Gelbsucht und alkoholischer Hepatitis stärker erhöht als die Alanin-Aminotransferase (ALT).

    • Die ALT ist bei akuter Hepatitis und bei extrahepatischer Obstruktion stärker erhöht als die AST.

    • ALT-Werte von weniger als 100 IU/L mit Gelbsucht deuten auf eine obstruktive Gelbsucht hin.

    • Eine ALT von über 400 IU/L deutet auf eine diffuse akute hepatozelluläre Schädigung hin (z. B. bei Virushepatitis).

    • ALT zwischen 150-400 IU/L deutet auf eine chronisch aktive Hepatitis oder eine virale oder medikamentöse Hepatitis hin.

    • Sehr hohe ALT-Werte (über 1.000 IU/L) deuten auf eine akute Parenchymerkrankung hin.

  • Gamma-Glutamyltransferase (GGT):
    

    • Die GGT ist empfindlich, aber nicht spezifisch für übermäßigen Alkoholkonsum.

    • Ein erhöhtes MCV mit erhöhter GGT ist ein Hinweis auf Alkoholmissbrauch und deutet, wenn es mit einer erhöhten ALT einhergeht, auf eine Leberzellschädigung hin.

    • Gallenwegsobstruktion und hepatische Malignome verursachen sehr hohe GGT-Werte (x 10 normal).

    • Erhöhte GGT mit erhöhter alkalischer Phosphatase (über das Dreifache des Normalwerts) deutet auf Cholestase hin.

• Eine Hepatitis-Serologie sollte bei allen Patienten mit Cholestase durchgeführt werden, da die Unterscheidung zwischen Hepatitis und extrahepatischen obstruktiven Ursachen sehr schwierig sein kann.

• Die Prothrombinzeit kann sich aufgrund einer Vitamin-K-Malabsorption verlängern. Die Injektion von Vitamin K korrigiert den Mangel bei Cholestase, nicht aber bei parenchymatösen Lebererkrankungen.

• Antinukleäre Antikörper (ANA) im Serum, Antikörper gegen glatte Muskeln (ASMA): Das Kennzeichen der PBC sind antimitochondriale Antikörper (90-95 % der Patienten mit PBC sind positiv); ANA sind bei 20-50 % der Patienten mit PBC positiv.

• Immunglobuline im Serum und Serumelektrophorese bei akuter Hepatitis, wenn eine Autoimmunhepatitis vermutet wird. IgG ist bei akuter Hepatitis erhöht, IgM ist bei Autoimmunerkrankungen, PBC oder chronischen Infektionen erhöht.

• Alpha-1-Antitrypsinspiegel: Mangel verursacht Zirrhose und Emphysem.

• Ferritin zum Screening auf Hämochromatose.

• Bildgebung⁹ :
  

  • Einfache Röntgenbilder sind wenig aussagekräftig, da nur wenige Gallengangssteine röntgendicht sind.

  • Mit dem Bauchultraschall können Leberanomalien, Hepatosplenomegalie und Gallensteine erkannt werden¹¹ . Er ist nützlich, um die extrahepatischen Ursachen einer Gallenwegsobstruktion festzustellen, eignet sich aber auch gut zur Erkennung intrahepatischer Erkrankungen (z. B. bösartige Erkrankungen)¹² .

  • CT-Scan.

  • MRT-Scannen und Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP): Die MRCP wurde mit einem prädiktiven Scoring-System empfohlen, um die Zahl der Patienten zu verringern, die sich einer unnötigen endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie (ERCP) unterziehen müssen. Sie könnte die Untersuchung der Wahl bei obstruktiver Gelbsucht werden¹³ .

  • Die perkutane transhepatische Cholangiographie wird viel seltener eingesetzt.

  • Die ERCP ermöglicht eine genaue Diagnose gutartiger und extrahepatischer Obstruktionen und kann mit Verfahren zur Beseitigung von Obstruktionen kombiniert werden.¹⁴ .

• Die Leberbiopsie kann laparoskopisch oder perkutan durchgeführt werden. Sie kann z. B. notwendig sein, um die Krankheit bei PBC zu stufen.

• In einigen Fällen von Gelbsucht kann eine Laparotomie erforderlich sein, um die Diagnose zu stellen.¹⁵ .

Behandlung und Management von Gelbsucht

Dies hängt von der Diagnose und der Ursache der Gelbsucht in jedem einzelnen Fall ab. Zu den Faktoren, die hier zu berücksichtigen sind, gehört die Behandlung eines eventuell vorhandenen Juckreizes - einschließlich Ratschlägen zur Lebensweise und Ernährung sowie einer Behandlung mit Cholestyramin¹⁶ .