Analfissur

Eine Analfissur ist ein Riss in der Schleimhaut des Analkanals, direkt innerhalb des Analrandes. Es handelt sich um eine häufige Erkrankung, die bei Erwachsenen und Kindern Schmerzen bei der Stuhlentleerung verursacht. Die meisten Analfissuren sprechen gut auf eine konservative oder topische Behandlung an. In hartnäckigen Fällen kann eine Operation erforderlich sein.

Sind Analfissuren häufig? (Epidemiologie)^{1 2}

• Analfissur ist bekanntlich eine häufige Erkrankung. Es gibt keine aktuellen Zahlen zur Prävalenz, aber man geht davon aus, dass sie im Laufe des Lebens zu etwa 11 % auftritt.

• Sie kann in jedem Alter auftreten, auch bei Kindern. Am häufigsten tritt sie jedoch zwischen dem zweiten und vierten Lebensjahrzehnt auf. Primäre Analfissuren sind bei älteren Menschen weniger häufig.

• Die Prävalenz ist bei Männern und Frauen gleich.

• Akute Fissuren sind häufiger als chronische Fissuren.

Ursachen der Analfissur (Ätiologie)¹

Analfissuren können als solche eingestuft werden:

• Akut: besteht seit weniger als sechs Wochen.

• Chronisch: seit sechs Wochen oder länger vorhanden.

Sie können auch als solche eingestuft werden:

• Primär: keine erkennbare Ursache.

• Sekundär: aufgrund einer Grunderkrankung. Zum Beispiel:

  • Verstopfung - ein harter Stuhl reißt beim Ausscheiden die Analschleimhaut ein.

  • Entzündliche Darmerkrankungen - Geschwürbildung als Teil des Entzündungsprozesses.

  • Sexuell übertragbare Infektionen.

  • Rektale Malignität.

Die Ätiologie der primären Analfissuren ist nicht ganz klar. Es ist bekannt, dass sie mit einem erhöhten Analtonus (angespannter Schließmuskel) einhergehen, wobei die Ursache hierfür unbekannt ist. Die anschließende relative Ischämie behindert den Heilungsprozess. Insbesondere bei Kindern kann das Zurückhalten des Stuhls zur Vermeidung von Schmerzen die Verstopfung verschlimmern und das Problem verschlimmern. Die Behandlungsmöglichkeiten zielen darauf ab, den Analtonus zu verringern.

Primäre Fissuren sind in der Regel gutartig und befinden sich in posteriorer oder anteriorer Position. Sekundäre Fissuren sind lateral oder multipel.

Symptome und Erscheinungsbild der Analfissur³

Die Diagnose wird in der Regel anhand der Anamnese und der körperlichen Untersuchung gestellt; manchmal sind jedoch weitere Untersuchungen erforderlich.

Analschmerzen treten beim Stuhlgang auf und werden traditionell als ein Gefühl beschrieben, als würde man Glasscherben ausscheiden. Der Schmerz kann nach dem Stuhlgang noch mehrere Stunden anhalten.

Beim Stuhlgang kann es zu Blutungen kommen. Wenn dies der Fall ist, ist es als hellrotes Blut auf dem Stuhl oder dem Toilettenpapier zu sehen.

Es sollte eine gründliche Anamnese erhoben werden, die Folgendes umfasst:

• Darmgewohnheiten - Verstopfung, Durchfall, jüngste Veränderungen.

• Begleitsymptome: Bauchschmerzen, Gewichtsverlust, rektaler Ausfluss.

• Familienanamnese in Bezug auf entzündliche Darmerkrankungen und kolorektale Erkrankungen.

Denken Sie an die Möglichkeit des sexuellen Missbrauchs bei Kindern, vor allem, wenn es keine Vorgeschichte mit hartem Stuhlgang gibt und keine anderen Ursachen vorliegen.

Prüfung

Untersuchen Sie das Abdomen und tasten Sie nach Massen, Organomegalie und fäkaler Belastung.

Die Fissur ist bei der äußeren Untersuchung des Anus zu erkennen. Normalerweise hat sie die Form eines linearen Risses in der Schleimhaut. Spreizen Sie vorsichtig das Gesäß; wenn ein Analkrampf den Blick auf die Fissur verhindert, kann ein leichter Druck auf den Anusrand helfen. Die meisten Fissuren befinden sich posterior und in der Mittellinie. Versuchen Sie nicht, bei der Vorstellung eine digitale rektale Untersuchung (DRE) durchzuführen, da diese bei einer akuten Analfissur sehr schmerzhaft ist. Wenn Merkmale in der Anamnese die Notwendigkeit einer DRE nahelegen, kann diese zu einem späteren Zeitpunkt nach der Behandlung oder ggf. unter Analgesie/Betäubung durchgeführt werden.

Akute Fissuren haben klare Ränder und sind linear. Chronische Fissuren sind in der Regel tiefer und häufig mit einem äußeren Hautetikett am distalen Ende verbunden. An der Basis der Fissur können Fasern des inneren Schließmuskels sichtbar sein. Sekundäre Fissuren sind eher multipel, lateral oder haben eine unregelmäßige Abgrenzung.

Die Diagnose ist klinisch und weitere Untersuchungen sind nur dann erforderlich, wenn es Anzeichen für eine zugrunde liegende Pathologie gibt.

Differentialdiagnose¹

Das Aussehen ist diagnostisch, aber andere Ursachen für anorektale Schmerzen können sein:

• Hämorrhoiden - insbesondere wenn sie thrombosiert sind.

• Abszess.

• Proktitis.

• Perianale Sepsis.

• Proctalgia fugax.

Behandlung und Management von Analfissuren⁴

Die Behandlung von primären Analfissuren ist im Allgemeinen nicht-operativ und umfasst eine ballaststoffreiche Ernährung, warme Bäder, topische Salben und Botulinumtoxin-Injektionen. Wenn diese Behandlungen unwirksam sind, kann ein chirurgischer Eingriff in Betracht gezogen werden. Bei sekundären Analfissuren sind weitere Untersuchungen erforderlich.

Allgemein

• Raten Sie Erwachsenen und Kindern mit Analfissur, Maßnahmen zu ergreifen, um den Stuhlgang regelmäßig und weich zu halten:

  • Ausreichende Flüssigkeitszufuhr.

  • Erhöhen Sie den Ballaststoffanteil in der Ernährung (Vollkornprodukte, Gemüse und Obst). Erwachsene sollten 18-30 g Ballaststoffe pro Tag zu sich nehmen.

  • Ziehen Sie die Einnahme eines Abführmittels in Betracht. Verwenden Sie bei Erwachsenen volumenbildende Abführmittel (z. B. Ispaghula-Schalen) und bei Kindern osmotische Abführmittel (z. B. Lactulose).

• Ratschläge zur Schmerzlinderung (siehe unten).

• Behandlung (oder Überweisung) von Grunderkrankungen.

Schmerzlinderung

Zu den Optionen in der Primärversorgung gehören:

• Einfache orale Analgesie. Paracetamol oder Ibuprofen nach Bedarf.

• Warme Bäder.

• Ziehen Sie die Verschreibung von Glycerintrinitrat (GTN)-Salbe in Betracht:³

  • Für Erwachsene, die seit mehr als einer Woche eine Fissur ohne Besserung haben. (Die Anwendung bei Kindern wird nur in der Sekundärversorgung empfohlen).

  • Bis zu acht Wochen lang zweimal täglich auftragen.

  • GTN entspannt die glatte Muskulatur und verringert so den Analtonus.

  • Cochrane-Reviews deuten darauf hin, dass die Heilungsrate bei akuten oder chronischen Fissuren geringfügig höher ist als bei Placebo.

  • 30 % haben Kopfschmerzen als Nebenwirkung.

  • Im Vereinigten Königreich ist die 0,4%ige GTN-Salbe (Rectogesic®) das einzige zugelassene topische GTN für Analfissur. Die 0,2 %ige Salbe ist möglicherweise ebenso wirksam und hat weniger Nebenwirkungen, aber sie ist derzeit "nicht zugelassen" und muss vom Apotheker zubereitet werden.⁵

• Erwägen Sie die Verschreibung eines Lokalanästhetikums:⁶

  • Für Erwachsene mit extremen Schmerzen - z. B. 1-2 ml Lidocain, die bei Bedarf vor dem Stuhlgang aufgetragen werden.

  • Höchstens 14 Tage lang verwenden.

Verweis²

• Überweisen Sie Kinder mit einer Analfissur, die nicht innerhalb von zwei Wochen abgeheilt ist, bei starken Schmerzen auch früher.

• Überweisen Sie Erwachsene mit anhaltenden Schmerzen, die nicht innerhalb von 6-8 Wochen verschwunden sind.

• Erwägen Sie die Überweisung von Erwachsenen mit wiederkehrenden Fissuren, wenn sie sich an die Behandlung gehalten haben.

• Überweisen Sie Erwachsene, die keine Symptome haben, deren Analfissur aber nach 12-16 Wochen immer noch vorhanden ist.

• Ziehen Sie bei älteren Menschen eine Überweisung in Betracht, da die Erkrankung in dieser Altersgruppe seltener auftritt und die Wahrscheinlichkeit einer bösartigen Erkrankung höher ist. Erkundigen Sie sich nach Symptomen, die auf Darm- oder Analkrebs hindeuten könnten, z. B. Veränderungen der Darmgewohnheiten oder Eisenmangelanämie. .

Verwaltung der Sekundärversorgung: medizinisch

In der Sekundärversorgung können weitere medizinische Behandlungsmöglichkeiten zum Einsatz kommen:

• Topisches Diltiazem 2%:

  • Calciumkanalblocker, der eine Gefäßerweiterung und eine Entspannung der glatten Muskulatur bewirkt.

  • Studien zeigen die gleiche Wirksamkeit wie GTN, jedoch mit einem geringeren Risiko für Kopfschmerzen und das Wiederauftreten von Fissuren.⁷

  • Chronische Analfissur ist im Vereinigten Königreich eine nicht zugelassene Indikation für Diltiazem, die vor einer Operation in Betracht gezogen werden kann.⁸

• Nifedipin:

  • Auch ein Kalziumkanalblocker.

  • Es wurde sowohl oral als auch topisch untersucht und zeigte eine ähnliche Wirksamkeit wie GTN oder Diltiazem. Allerdings ist es im Vereinigten Königreich nicht als topisches Mittel erhältlich, und die orale Behandlung (ohne Zulassung) ist mit mehr Nebenwirkungen verbunden.

• Botulinumtoxin:⁹

  • Ähnliche Heilungsrate wie GTN, aber teurer.

  • Die Rezidivrate kann höher sein als bei anderen Optionen.

  • Als Nebenwirkung kann es zu einer vorübergehenden Inkontinenz von Blähungen und gelegentlich auch von Stuhl kommen.

  • Derzeit im Vereinigten Königreich nicht zugelassene Behandlung für diese Indikation.¹⁰

• Andere potenziell vielversprechende Mittel sind laut der jüngsten Cochrane-Studie Sildenafil und Nelkenöl, doch sind weitere Studien erforderlich.¹¹

Sekundäre Behandlung: Operation

Ein chirurgischer Eingriff zielt darauf ab, den Analtonus in der Ruhephase zu senken, wodurch die Blutversorgung verbessert und die Heilung gefördert wird. Zu den Optionen gehören:

• Seitliche innere Sphinkterotomie:¹²

  • Verfahren der Wahl.¹³

  • Nachweislich wirksamer als medizinische Behandlung, mit einer Heilungsrate von bis zu 85 %.

  • In der Folge kann es zu erheblichen Kontinenzproblemen kommen: bis zu 30 % leiden unter Flatusinkontinenz, 20 % unter Einnässen und 3-10 % unter Auslaufen. Daher ist diese Behandlung denjenigen vorbehalten, bei denen eine medizinische Intervention versagt hat.

  • Offene und geschlossene Ansätze scheinen gleichermaßen wirksam zu sein.

• Posteriore interne Sphinkterotomie

• Bilaterale interne Sphinkterotomie. Weitere Untersuchungen zur Wirksamkeit sind erforderlich.

• Anteriore Levatorplastik

• Fissurektomie - kann in Verbindung mit einer Botulinumtoxin-Injektion durchgeführt werden. Das Hautetikett wird zusammen mit den fibrotischen Rändern der Fissur entfernt.

• Manuelle Analdehnung. Der Cochrane-Review empfiehlt, dieses Verfahren bei der Behandlung der chronischen Analfissur nicht mehr anzuwenden.

Ein chirurgischer Eingriff ist bei Kindern nur selten indiziert, da sie in der Regel auf konservative Maßnahmen oder, falls dies nicht möglich ist, auf die in der Sekundärversorgung verwendeten topischen Mittel ansprechen.

Prognose²

• Die meisten akuten Analfissuren heilen bei konservativer Behandlung innerhalb von zwei Wochen ab, bei einigen kann es jedoch 6-8 Wochen dauern.

• Rezidive sind häufig und können bei bis zur Hälfte der mit topischem GTN behandelten Personen auftreten.

• Etwa die Hälfte aller Patienten mit Analfissuren heilt jedoch durch nichtoperative Maßnahmen wie ballaststoffreiche Ernährung, warme Bäder und pharmakologische Behandlungen.

• Bei Kindern wird eine frühzeitige Überweisung empfohlen, wenn die Fissur nach zwei Wochen noch nicht abgeheilt ist. Denn es besteht die Gefahr, dass der Zyklus der Stuhlverweigerung zu Verstopfung führt, was wiederum eine Verschlimmerung der Fissuren und Schmerzen zur Folge hat.

• Die Prognose bei sekundären Fissuren hängt von der zugrunde liegenden Pathologie ab.

• Bei chronischen Analfissuren ist die Prognose nach einer lateralen internen Sphinkterotomie ausgezeichnet, mit einer hohen Heilungsrate und einem geringen Risiko eines erneuten Auftretens. Das Risiko langfristiger Kontinenzprobleme ist jedoch erheblich.