Analfissur

Eine Analfissur ist ein Riss in der Schleimhaut des Analkanals, direkt innerhalb des Analsaums. Es ist eine häufige Erkrankung, die bei Erwachsenen und Kindern Schmerzen beim Stuhlgang verursacht. Die meisten Analfissuren sprechen gut auf konservative oder topische Behandlungen an. In hartnäckigen Fällen kann eine Operation erforderlich sein.

Sind Analfissuren häufig? (Epidemiologie)^{1 2}

• Analfissur ist bekannt als eine häufige Erkrankung. Es gibt keine aktuellen Prävalenzzahlen, aber es wird angenommen, dass sie eine Lebenszeitinzidenz von etwa 11% hat.

• Es kann in jedem Alter auftreten, auch bei Kindern. Am häufigsten tritt es jedoch zwischen dem zweiten und vierten Lebensjahrzehnt auf. Primäre Analfissuren sind bei älteren Menschen seltener.

• Die Prävalenz ist bei Männern und Frauen gleich.

• Akute Fissuren sind häufiger als chronische Fissuren.

Analfissuren können eingestuft werden als:

• Akut: weniger als sechs Wochen vorhanden.

• Chronisch: seit sechs Wochen oder länger vorhanden.

Sie können auch klassifiziert werden als:

• Primär: keine offensichtliche Ursache.

• Sekundär: aufgrund einer zugrunde liegenden Erkrankung. Zum Beispiel:

  • Verstopfung - a hard stool tears the anal mucosa as it is passed.

  • Entzündliche Darmerkrankung - ulceration as part of the inflammatory process.

  • Sexuell übertragbare Infektion.

  • Rektale Malignität.

Die Ätiologie von primären Analfissuren ist nicht vollständig geklärt. Es ist bekannt, dass sie mit einem erhöhten Anustonus (angespannte Analsphinktermuskeln) verbunden sind, obwohl die Ursache dafür unbekannt ist. Die daraus resultierende relative Ischämie behindert den Heilungsprozess. Besonders bei Kindern kann das Zurückhalten des Stuhls, um Schmerzen zu vermeiden, Verstopfung verschlimmern und das Problem verschärfen. Behandlungsoptionen zielen darauf ab, den Anustonus zu reduzieren.

Primäre Fissuren sind normalerweise gutartig und befinden sich in posteriorer oder anteriorer Position. Sekundäre Fissuren sind lateral oder multipel.

Die Diagnose wird in der Regel anhand der Anamnese und der körperlichen Untersuchung gestellt; jedoch sind manchmal weitere Untersuchungen erforderlich.

Analer Schmerz wird beim Stuhlgang erlebt und traditionell als Gefühl beschrieben, als würde man Glasscherben passieren. Der Schmerz kann mehrere Stunden nach dem Stuhlgang anhalten.

Beim Stuhlgang kann es zu Blutungen kommen. Wenn vorhanden, zeigt sich dies als hellrotes Blut auf dem Stuhl oder dem Toilettenpapier.

Eine gründliche Anamnese sollte Folgendes umfassen:

• Darmgewohnheiten - Verstopfung, Durchfall, kürzliche Veränderung.

• Assoziierte Symptome - Bauchschmerzen, Gewichtsverlust, rektaler Ausfluss.

• Familiengeschichte im Zusammenhang mit entzündlichen Darmerkrankungen und kolorektalen Erkrankungen.

Beachten Sie die Möglichkeit von sexuellem Missbrauch bei Kindern, insbesondere wenn es keine Vorgeschichte von hartem Stuhlgang gibt und andere Ursachen nicht vorhanden sind.

Untersuchung

Untersuchen Sie den Bauch, indem Sie auf Massen, Organvergrößerung und Stuhlansammlungen abtasten.

Die Fissur kann bei der äußeren Untersuchung des Anus gesehen werden. Normalerweise hat sie die Form eines linearen Risses der Schleimhaut. Teilen Sie die Gesäßbacken vorsichtig; wenn ein Analkrampf die Sicht auf die Fissur verhindert, kann leichter Druck auf den Rand des Anus helfen. Die Mehrheit der Fissuren ist posterior und in der Mittellinie. Versuchen Sie nicht, eine digitale rektale Untersuchung (DRE) zum Zeitpunkt der Vorstellung durchzuführen, da dies bei einer akuten Analfissur sehr schmerzhaft ist. Wenn die Anamnese auf die Notwendigkeit einer DRE hinweist, kann diese zu einem späteren Zeitpunkt nach der Behandlung oder bei Bedarf mit Analgesie/Anästhesie durchgeführt werden.

Akute Fissuren haben klare Ränder und sind linear. Chronische Fissuren neigen dazu, tiefer zu sein und sind oft mit einem äußeren Hautanhängsel am distalen Ende verbunden. Es können Fasern des inneren Schließmuskels an der Basis der Fissur sichtbar sein. Sekundäre Fissuren sind eher mehrfach, seitlich oder haben unregelmäßige Abgrenzungen.

Die Diagnose erfolgt klinisch und weitere Untersuchungen sind nur erforderlich, wenn Merkmale einer zugrunde liegenden Pathologie vorliegen.

Das Erscheinungsbild ist diagnostisch, aber andere Ursachen für anorektale Schmerzen sind:

• Hämorrhoiden - particularly if thrombosed.

• Abszess.

• Proktitis.

• Perianale Sepsis.

• Proktalgie fugax.

Die Behandlung von primären Analfissuren ist in der Regel nicht-operativ und umfasst eine erhöhte Ballaststoffzufuhr, warme Bäder, topische Salben und Botulinumtoxin-Injektionen. Wenn diese Behandlungen unwirksam sind, kann ein chirurgischer Eingriff in Betracht gezogen werden. Sekundäre Analfissuren erfordern eine weitere Untersuchung.

Allgemein

• Empfehlen Sie Erwachsenen und Kindern mit Analfissur, Maßnahmen zu ergreifen, um den Stuhlgang regelmäßig und weich zu halten:

  • Ausreichende Flüssigkeitszufuhr.

  • Erhöhen Sie den Ballaststoffgehalt in der Ernährung (Vollkornprodukte, Gemüse und Obst). Erwachsene sollten 18-30 g Ballaststoffe pro Tag anstreben.

  • Erwägen Sie die Verwendung eines Abführmittels. Verwenden Sie für Erwachsene quellende Abführmittel (z. B. Flohsamenschalen) und für Kinder osmotische Abführmittel (z. B. Lactulose).

• Beratung zur Schmerzlinderung (siehe unten).

• Behandeln (oder überweisen für) zugrunde liegende Bedingungen.

Schmerzlinderung

Optionen in der Primärversorgung umfassen:

• Einfache orale Analgesie. Paracetamol oder Ibuprofen nach Bedarf.

• Warme Bäder.

• Erwägen Sie die Verschreibung von Glyceryltrinitrat (GTN) Salbe:³

  • Für Erwachsene, die seit über einer Woche eine Fissur ohne Verbesserung haben. (Verwendung bei Kindern nur in der Sekundärversorgung empfohlen.)

  • Zweimal täglich für bis zu acht Wochen anwenden.

  • GTN entspannt die glatte Muskulatur und reduziert dadurch den Anustonus.

  • Cochrane-Reviews deuten auf eine Heilungsrate hin, die geringfügig wirksamer ist als ein Placebo, sowohl bei akuten als auch bei chronischen Fissuren.

  • 30% haben Kopfschmerzen als Nebenwirkung.

  • In Großbritannien ist die 0,4%ige GTN-Salbe (Rectogesic®) das einzige zugelassene topische GTN für Analfissuren. 0,2% könnte ebenso wirksam sein und weniger Nebenwirkungen haben, aber es ist derzeit ein 'nicht zugelassener Gebrauch' und muss vom Apotheker hergestellt werden.⁵

• Erwägen Sie die Verschreibung eines topischen Anästhetikums:⁶

  • Für Erwachsene mit extremen Schmerzen - z.B. 1-2 ml Lidocain nach Bedarf vor dem Stuhlgang anwenden.

  • Verwendung für maximal 14 Tage.

Überweisung²

• Überweisen Sie Kinder mit einer Analfissur, die innerhalb von zwei Wochen nicht verheilt ist, ziehen Sie dies früher in Betracht, wenn das Kind starke Schmerzen hat.

• Überweisen Sie Erwachsene mit anhaltenden Schmerzen, die sich innerhalb von 6-8 Wochen nicht gebessert haben.

• Erwägen Sie, Erwachsene mit wiederkehrenden Fissuren zu überweisen, wenn sie sich an die Behandlung gehalten haben.

• Überweisen Sie Erwachsene, die keine Symptome haben, deren Analfissur jedoch nach 12-16 Wochen noch vorhanden ist.

• Consider referral in the elderly, as it is a less common condition in this age group and there is a higher likelihood of malignancy. Enquire about symptoms that may suggest Darm- oder Analkrebs, wie zum Beispiel eine Veränderung der Stuhlgewohnheiten oder Eisenmangelanämie. .

Verwaltung der Sekundärversorgung: medizinisch

In der Sekundärversorgung können folgende weitere medizinische Behandlungsoptionen verwendet werden:

• Topisches Diltiazem 2%:

  • Calciumkanalblocker, der Vasodilatation und Entspannung der glatten Muskulatur verursacht.

  • Studien zeigen eine gleiche Wirksamkeit wie GTN, jedoch mit geringerem Risiko für Kopfschmerzen und Fissurrezidive.⁷

  • Chronische Analfissur ist eine nicht zugelassene Indikation für Diltiazem im Vereinigten Königreich, die vor einer Operation in Betracht gezogen werden kann.⁸

• Nifedipin:

  • Auch ein Calciumkanalblocker.

  • Wurde sowohl oral als auch topisch untersucht und zeigte eine ähnliche Wirksamkeit wie GTN oder Diltiazem. Allerdings ist es im Vereinigten Königreich nicht topisch verfügbar und die orale Behandlung (nicht lizenziert) ist mit mehr Nebenwirkungen verbunden.

• Botulinumtoxin:⁹

  • Ähnliche Heilungsrate wie GTN, aber teurer.

  • Die Rückfallrate kann höher sein als bei anderen Optionen.

  • Es kann vorübergehend zu Inkontinenz von Winden und gelegentlich von Stuhl als Nebenwirkung kommen.

  • Derzeit eine nicht zugelassene Behandlung im Vereinigten Königreich für diese Indikation.¹⁰

• Andere mit potenziellem Versprechen laut der neuesten Cochrane-Überprüfung sind Sildenafil und Nelkenöl, aber weitere Studien sind erforderlich.¹¹

Sekundäre Behandlung: Chirurgie

Die Operation zielt darauf ab, den Ruhetonus des Anus zu senken, wodurch die Blutversorgung verbessert und die Heilung gefördert wird. Optionen umfassen:

• Laterale interne Sphinkterotomie:¹²

  • Bevorzugtes Verfahren.¹³

  • Erwiesenermaßen effektiver als medizinische Behandlung, mit einer Heilungsrate von bis zu 85%.

  • Erhebliche Kontinenzprobleme können folgen, wobei bis zu 30% eine Inkontinenz von Winden, 20% Verschmutzung und 3-10% Episoden von Leckagen haben. Daher ist dies für diejenigen vorbehalten, bei denen medizinische Interventionen fehlgeschlagen sind.

  • Offene oder geschlossene Ansätze scheinen gleichermaßen effektiv zu sein.

• Posteriore interne Sphinkterotomie

• Bilaterale interne Sphinkterotomie. Weitere Forschung zur Wirksamkeit ist erforderlich.

• Anteriore Levatorplastik

• Fissurektomie - kann in Verbindung mit einer Botulinumtoxin-Injektion verwendet werden. Das Hautanhängsel wird zusammen mit den fibrotischen Rändern der Fissur entfernt.

• Manuelle anale Dehnung. Die Cochrane-Übersicht empfiehlt, dieses Verfahren zur Behandlung von chronischen Analfissuren aufzugeben.

Eine Operation ist bei Kindern selten angezeigt, da sie normalerweise auf konservative Maßnahmen ansprechen oder, falls dies nicht der Fall ist, auf topische Mittel, die in der Sekundärversorgung eingesetzt werden.

• Die meisten akuten Analfissuren heilen innerhalb von zwei Wochen mit konservativer Behandlung, obwohl einige 6-8 Wochen dauern können.

• Rückfälle sind häufig und können bei bis zu der Hälfte der mit topischem GTN behandelten Personen auftreten.

• Allerdings heilen etwa die Hälfte aller Patienten mit Analfissuren durch nicht-operative Maßnahmen wie ballaststoffreiche Ernährung, warme Bäder und pharmakologische Behandlungen.

• Bei Kindern wird eine frühzeitige Überweisung empfohlen, wenn nach zwei Wochen keine Heilung eintritt. Dies liegt an dem Risiko, dass der Kreislauf des Stuhlzurückhaltens Verstopfung verursacht, was zu einer Verschlimmerung der Fissuren und Schmerzen führt.

• Die Prognose bei sekundären Fissuren hängt von der zugrunde liegenden Pathologie ab.

• Bei chronischen Analfissuren ist die Prognose nach einer lateralen internen Sphinkterotomie ausgezeichnet, mit einer hohen Heilungsrate und einem geringen Risiko eines Rückfalls. Allerdings ist das Risiko langfristiger Kontinenzprobleme erheblich.