Proktalgie fugax und Analschmerzen

Synonyme: funktionelle anorektale Schmerzen, chronische Proktalgie, Pyriformis-Syndrom, Beckenverspannungs-Myalgie, Levator-Ani-Syndrom

Funktionelle anorektale Schmerzen treten auf, ohne dass eine klinische Abnormität vorliegt.¹ Es ist ein relativ häufiges Symptom.² Aus Verlegenheit und aus Angst vor einer unangenehmen Diagnose zögern die Patienten oft, einen Arzt aufzusuchen, und tolerieren die störenden Symptome über lange Zeit.

Die funktionellen anorektalen Schmerzsyndrome, die durch die Rom-IV-Kriterien definiert werden, beruhen auf der Dauer der Symptome und den Ergebnissen der digital-rektalen Untersuchung. Der Begriff "chronische Proktalgie" wurde in den Rom-IV-Kriterien gestrichen.

In Rom III wurde die chronische Proktalgie weiter in das Levator-ani-Syndrom unterteilt, wenn ein Zug auf die Levatormuskeln während der digitalen rektalen Untersuchung einen Bericht über Zärtlichkeit oder Schmerzen hervorrief, während der Begriff "nicht spezifizierte funktionelle anorektale Schmerzen" verwendet wurde, wenn ein solcher digitaler Zug keinen Bericht über Zärtlichkeit hervorrief.

In einer Studie an jungen Erwachsenen wurden jedoch keine unterschiedlichen Symptomgruppen für chronische Proktalgie und Proktalgie fugax festgestellt, so dass der Begriff "chronische Proktalgie" gestrichen wurde. Da jedoch die pathophysiologischen Mechanismen und die Indikationen für die Behandlung unterschiedlich sein können, wurden die folgenden Begriffe beibehalten:³

• Akute Proktalgie - Proctalgia fugax (PF) (fugax = flüchtig/flüchtig im Lateinischen).

• Levator ani-Syndrom (LAS).

• Nicht spezifizierte funktionelle anorektale Schmerzen (UFAP).

Es handelt sich um charakteristische, gutartige anorektale Schmerzsyndrome. Trotz ihres gutartigen Charakters können sie jedoch für die Betroffenen sehr belastend sein.

Was verursacht anale Schmerzen?

• Diese Erkrankungen sind etwas rätselhaft. Man nimmt an, dass PF durch einen Spasmus des analen Schließmuskels verursacht wird. Bei LA geht man davon aus, dass es sich um einen Krampf der Beckenbodenmuskulatur handelt. Die Ätiologie der UFAP ist unbekannt. Es gibt erhebliche Überschneidungen zwischen den drei Erkrankungen.⁴

• Es ist wichtig, eine genaue Anamnese der Defäkation zu erheben.

• Sie können mit dem Reizdarmsyndrom (IBS) in Verbindung gebracht werden.

• Die Muskeln des Levator ani und des analen Schließmuskels grenzen anatomisch an PF und LA an, so dass sie nebeneinander bestehen oder unterschiedliche Erscheinungsformen derselben zugrunde liegenden Funktionsstörung sein können.⁵

• Die Diagnose dieser Erkrankungen kann in der Regel anhand der Symptome und der digital-rektalen Untersuchung gestellt werden. Schwerwiegendere Diagnosen können sich ähnlich darstellen, daher ist es wichtig, eine gründliche klinische Untersuchung durchzuführen, um andere Krankheiten auszuschließen, bevor man eine Beruhigung anbietet.

• Häufig besteht eine Vorgeschichte von Angstzuständen oder Depressionen, die untersucht werden sollten.⁴

• Sie wurden mit einer Reihe anderer Erkrankungen in Verbindung gebracht, die möglicherweise eine ätiologische Bedeutung haben, z. B. die Neuralgie des Nervus pudendus.⁶

Epidemiologie

• Schätzungen zufolge sind in den Industrieländern 8-18 % der Bevölkerung von PF betroffen, beim LAS sind es etwa 6 %.⁷

• LAS scheint Frauen mehr zu betreffen als Männer, während PF beide Geschlechter gleichermaßen zu betreffen scheint.⁸

• Man geht davon aus, dass nur etwa ein Drittel der Betroffenen einen Arzt aufsucht.⁹

Differentialdiagnose

• Reizdarmsyndrom.

• Hämorrhoiden ± Thrombose.

• Analfissur (verursacht in der Regel starke lokale Schmerzen bei und nach der Stuhlentleerung) - sollte bei der Proktoskopie sichtbar sein.

• Solitäres chronisches Rektalulkus.

• Kolorektaler Krebs.

• Anorektaler Abszess oder Fistel; Hidradenitis suppurativa.

• Proktitis (insbesondere Gonokokken-/Chlamydieninfektion).¹⁰

• Morbus Crohn/ulzerativeKolitis.

• Rektaler Fremdkörper.

• Pruritus ani.

• Divertikelkrankheit.

• Rektumprolaps.

• Coccygodynie (neuralgische Schmerzen im Bereich des Steißbeins).

• Retrorektale Zysten.¹¹

• Condylomata acuminata(Anogenitalwarzen).

• Hodentumore.

• Prostatitis.

• Interstitielle Blasenentzündung.

• Psychologische Ursache.

• Alcock-Kanal-Syndrom (Pudendusneuralgie aufgrund von Einklemmungen, kann sich ähnlich wie PF präsentieren/etiologisch relevant sein).¹²

• Hereditäre anale Sphinktermyopathie.¹³

• Beidseitiger Verschluss der Arteria iliaca interna.

Nachforschungen

• Eine Endoskopie (flexible Rektosigmoidoskopie oder Koloskopie) sollte bei Patienten mit chronischen anorektalen Schmerzen in Betracht gezogen werden.

• Ist dieser normal und besteht eine Empfindlichkeit des Musculus puborectalis, sollten weitere Untersuchungen wie anorektale Manometrie, Ballonausstoßtest und MR-Defäkographie in Betracht gezogen werden.¹⁴

• Je nach dem Grad der klinischen Ungewissheit können weitere nützliche Untersuchungen wie Blutbild, Beckenultraschall und anorektale Endosonographie durchgeführt werden.

Proktalgie fugax

Präsentation¹⁵

• Die Symptome:

  • Wiederkehrende Episoden plötzlicher, starker, krampfartiger Schmerzen, die im Enddarm lokalisiert sind.

  • Sie dauern von Sekunden bis zu 30 Minuten und lösen sich vollständig auf.

  • Der Patient ist zwischen den Episoden völlig schmerzfrei.

  • Symptoms often occur at night and may wake the person who has the condition. Attacks are infrequent (<5 times yearly in 51% of patients).⁷

• Anzeichen:

  • PF hat keine Anzeichen, und die Diagnose wird auf der Grundlage charakteristischer Symptome und des Fehlens von Anzeichen einer anderen Pathologie gestellt.

  • Die Untersuchung des Abdomens und der digitalen Rektaluntersuchung sollte die Mindestbewertung von Analschmerzen darstellen.

  • Idealerweise sollte eine Anoskopie/Proktoskopie durchgeführt werden.¹⁴

  • Gegebenenfalls gynäkologische/skrotale Untersuchung in Betracht ziehen.

  • Weitere Untersuchungen mit einem Sigmoidoskop oder Kolonoskop können bei ausgewählten Patienten erforderlich sein, wenn der Verdacht auf eine Pathologie im oberen Teil des Dickdarms besteht.

  • Bei Verdacht auf gastrointestinale Blutungen ist es sinnvoll, auf Anzeichen von Anämie zu achten.

Verwaltung

• Ist die Diagnose einmal gestellt, reicht es in der Regel aus, die Betroffenen zu beruhigen.

• Die Symptome sind so vorübergehend, dass eine medikamentöse Behandlung nur selten erforderlich ist.

• Bei Patienten, die häufige, schwere und lang anhaltende Anfälle erleiden, kann inhalatives Salbutamol deren Dauer nachweislich verkürzen.⁷

• Die meisten anderen Behandlungen (z. B. orales Diltiazem, topisches Glycerylnitrat und Nervenblockaden) wirken, indem sie den Analsphinkterspasmus entspannen, werden aber nicht durch randomisierte kontrollierte Studien unterstützt.²

• Gleichzeitig bestehende psychologische Probleme sollten mit Verhaltenstherapien und/oder pharmakologischen Behandlungen angegangen werden.⁷

Levator-Ani-Syndrom

Präsentation

• Die Symptome:

  • Unbestimmtes, schmerzendes oder drückendes Gefühl hoch im Rektum, das sich oft durch Sitzen verschlimmert und durch Gehen gelindert wird.

  • Die Schmerzen sind in der Regel konstant oder treten regelmäßig auf und dauern mehr als 30 Minuten an.

  • Sie können Stunden bis Tage dauern.

  • Um die Diagnosekriterien zu erfüllen, müssen die Symptome drei Monate lang vorhanden sein, wobei der Beginn der Symptome mindestens sechs Monate vor der Diagnose liegen muss.⁷

  • Andere Ursachen für ähnliche Schmerzen (siehe oben unter "Differentialdiagnose") müssen ausgeschlossen worden sein.

• Anzeichen:

  • Beim LAS zeigt sich bei der hinteren Traktion des Puborectalis ein angespannter Levator-ani-Muskel und eine Zärtlichkeit oder ein Schmerz. (Dies unterscheidet das LAS von unspezifischen funktionellen anorektalen Schmerzen (UFAP)).¹⁴

  • Die Zärtlichkeit kann vorwiegend auf der linken Seite auftreten, und die Massage des Musculus puborectalis kann die charakteristischen Beschwerden hervorrufen.

Verwaltung

Die Aufklärung und Beruhigung der Patienten ist ein wichtiger Bestandteil der Behandlung. Biofeedback hat sich in randomisierten Studien als wirksam erwiesen, aber wenn es nicht verfügbar ist, ist die elektrische Stimulation eine geeignete Alternative. Weitere Behandlungen, die sich als nützlich erwiesen haben, sind digitale Massagen, Muskelrelaxantien und Sitzbäder.⁴

Nicht spezifizierte funktionelle anale Schmerzen

Patienten mit UFAP sprechen in der Regel nicht auf Biofeedback an. Patienten, die auf Biofeedback ansprechen, lassen sich oft durch einen einfachen Test zur Ballonentleerung mit einem Foley-Katheter identifizieren. Depressionen und Angstzustände werden bei Patienten mit Proktalgie, die nicht auf Biofeedback ansprechen, häufig berichtet, und eine Behandlung dieser Zustände kann sich als nützlich erweisen.⁹ Eine Studie mit Botulinumtoxin-Injektionen zeigte gute Ergebnisse bei Patienten mit chronischen funktionellen Analschmerzen, von denen ein hoher Anteil an UFAP litt.¹⁶

Medizinischer Vermerk

• Bei der Untersuchung des Anogenitalbereichs ist darauf zu achten, dass der Patient umfassend darüber informiert wird, was ihn erwartet und warum die Untersuchung notwendig ist.

• Bei intimen Untersuchungen sollte eine geeignete Aufsichtsperson zur Verfügung stehen und anwesend sein.

• Dokumentieren Sie die Anwesenheit einer Aufsichtsperson und deren Identität zusammen mit den Untersuchungsergebnissen.

• Achten Sie darauf, dass die Privatsphäre und die Würde des Patienten gewahrt bleiben, und brechen Sie die Untersuchung ab, wenn Sie oder der Patient zu irgendeinem Zeitpunkt mit der Situation unzufrieden sind oder sich unwohl fühlen.

• Gehen Sie nicht davon aus, dass eine Aufsichtsperson nicht erforderlich ist, nur weil Sie das gleiche Geschlecht wie der Patient haben.

• Weitere Informationen finden Sie in dem separaten Artikel Rektale Untersuchung.