Hämorrhoiden

Was sind Hämorrhoiden?

Hämorrhoiden sind abnorm vergrößerte Gefäßschleimhautpolster im Analkanal. Diese Schleimhautpolster sind ein normaler Befund - sie tragen zur Aufrechterhaltung der analen Kontinenz bei.¹ Erst wenn sie vergrößert sind und Symptome verursachen, werden sie zu Hämorrhoiden.

Hämorrhoiden entstehen entweder oberhalb der Linea dentata (Pektinat) (innere Hämorrhoiden) oder unterhalb der Linea dentata (äußere Hämorrhoiden). Die Linea dentata liegt etwa 2 cm oberhalb des Analrandes und ist die anatomische Grenze zwischen dem oberen und dem unteren Analkanal.¹

Innere Hämorrhoiden

Sie werden nach dem Grad des Prolapses klassifiziert, obwohl dies nicht immer die Schwere der Symptome widerspiegelt:^{1 2}

• Hämorrhoiden ersten Grades (Grad I): kein Prolaps.

• Hämorrhoiden zweiten Grades (Grad II): Vorfall bei Anstrengung; spontaner Rückgang.

• Hämorrhoiden dritten Grades (Grad III): Vorfall bei Anstrengung; kann manuell reduziert werden.

• Hämorrhoiden vierten Grades (Grad IV): dauerhaft prolabiert; können nicht reduziert werden.

Sie sind schmerzlos, es sei denn, sie werden eingeklemmt. Das liegt daran, dass der obere Analkanal keine Schmerzfasern hat.

Äußere Hämorrhoiden

• Sie treten distal der Dentatlinie auf und liegen in Umfangsrichtung unter dem Anoderm.

• Sie sind von Plattenepithel bedeckt und haben eine sensorische Innervation, so dass sie schmerzhaft und juckend sein können.

• Kann bei der äußeren Untersuchung sichtbar sein.

Interne und externe Hämorrhoiden können nebeneinander bestehen.

Wie häufig sind Hämorrhoiden?

Aus gemeindebasierten Studien im Vereinigten Königreich geht hervor, dass 13-36 % der Allgemeinbevölkerung von Hämorrhoiden betroffen sind.¹ In einer internationalen webbasierten Erhebung wurde die allgemeine Prävalenz bei Erwachsenen auf 11 % beziffert.³ Es ist jedoch wahrscheinlich, dass diese Schätzungen höher sind als die tatsächliche Prävalenz, da die Studien hauptsächlich auf Selbstauskünften beruhen und viele anorektale Symptome oft fälschlicherweise als Hämorrhoiden bezeichnet werden.

Risikofaktoren

Zu den vorgeschlagenen Risikofaktoren gehören:^{2 4}

• Verstopfung.

• Längeres Anspannen und längerer Aufenthalt auf der Toilette.

• Chronische Diarrhöe.

• Erhöhter Druck im Bauchraum wie bei Aszites oder während Schwangerschaft und Geburt.

• Fettleibigkeit.

• Schweres Heben.

• Chronischer Husten.

• Verletzung des Rückenmarks oder des Enddarms.

• Entzündliche Darmerkrankungen.

• Alterung und erbliche Faktoren.

Hämorrhoiden: Symptome und Anzeichen

Symptome

• Eine Person kann asymptomatisch sein.

• Hellrote, schmerzlose rektale Blutungen bei der Defäkation sind das häufigste Symptom.² . Es kann sich um Schlieren auf dem Toilettenpapier handeln oder um Blut, das in die Toilette tropft. Das Blut kann den Stuhl überziehen, ist aber nicht eingemischt.

• Analer Juckreiz und Reizungen können durch chronischen schleimigen Ausfluss entstehen, der die perianale Haut reizt.¹

• Ein rektales Völlegefühl, Unbehagen oder eine unvollständige Entleerung beim Stuhlgang kann auftreten, wenn der Prolaps mit Anstrengung einhergeht.

• Vorgefallene Hämorrhoiden können sich durch einen Knoten am Analrand bemerkbar machen.

• Es kann auch zu einer Verschmutzung durch Schleimausfluss oder zu einer Beeinträchtigung der Kontinenz kommen.

• Schmerzen treten bei inneren Hämorrhoiden nur selten auf, es sei denn, die Hämorrhoiden platzen und werden eingeklemmt.

• Abgestorbene Hämorrhoiden können thrombosieren, was sehr schmerzhaft ist.

• Äußere Hämorrhoiden verursachen in der Regel keine Symptome, es sei denn, es kommt zu einer Thrombose, die akute starke Schmerzen und eine sichtbare/spürbare perianale Beule verursacht.

Anzeichen bei der Untersuchung

Externe Prüfung

• Nicht prolabierte innere Hämorrhoiden sind bei der äußeren Untersuchung nicht erkennbar und bei der digital-rektalen Untersuchung schwer zu ertasten.

• Bei chronisch schleimigem Ausfluss kann es zu lokalen perinealen Reizungen kommen.

• Wenn der Patient aufgefordert wird, sich zu strecken, können Hämorrhoiden am Analrand sichtbar werden. Sie erscheinen als bläuliche, wulstige Gefäße, die von Schleimhaut bedeckt sind.

• Thrombosierte Hämorrhoiden zeigen sich als violette, geschwollene, akut schmerzhafte perianale Knoten.

Digital-rektale Untersuchung
Eine digital-rektale Untersuchung ist unerlässlich, auch wenn die inneren Hämorrhoiden nicht tastbar sind. Eine andere Pathologie muss ausgeschlossen werden.

Differentialdiagnose

• Analkarzinom.

• Kolorektaler Krebs.

• Entzündliche Darmerkrankungen: Morbus Crohn, Colitis ulcerosa.

• Rektumprolaps.

• Adenomatöse Polypen.

• Analfissur.

• Condylomata acuminata(Genitalwarzen).

• Anorektaler Abszess.

• Analfistel.

• Andere Ursachen für Pruritus ani - z. B. Fadenwürmer, Kontaktdermatitis.

Nachforschungen²

• Es sollte eine Proktoskopie durchgeführt werden. Sind in der Primärversorgung keine entsprechenden Einrichtungen vorhanden, kann eine Überweisung an die Sekundärversorgung erforderlich sein. Hämorrhoiden zeigen sich als rosafarbene Schleimhautschwellungen.

• Selbst wenn bei der Proktoskopie Hämorrhoiden festgestellt werden, schließt dies nicht unbedingt eine andere Pathologie aus. Überweisen Sie den Arzt, wenn Zweifel an der Diagnose bestehen oder die Symptome immer wieder auftreten.¹

• Die Richtlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) für Krebsverdacht sollten befolgt werden, einschließlich der Anwendung von fäkalen immunochemischen Tests (FIT) und gegebenenfalls Überweisungen bei Krebsverdacht.^{5 6}

• Analkrebs kann ähnlich aussehen wie ein Hämorrhoidenvorfall.

• Eine flexible Sigmoidoskopie und möglicherweise eine Koloskopie können durchgeführt werden, um andere Krankheiten auszuschließen.

• Anorektalphysiologische Untersuchungen und anorektaler Ultraschall können sinnvoll sein, wenn es zu Verunreinigungen oder Inkontinenz kommt.

• Das Blutbild kann eine Anämie oder eine Infektion aufzeigen.

Behandlung und Management von Hämorrhoiden

Die Behandlung richtet sich nach dem Grad des Prolapses und der Schwere der Symptome. Bei Verdacht auf Anal- oder Kolorektalkrebs überweisen Sie den Patienten mit der Überweisung für Krebsverdacht (für einen Termin innerhalb von zwei Wochen).⁵ Überweisen Sie bei Verdacht auf andere schwerwiegende Erkrankungen, wie z. B. entzündliche Darmerkrankungen oder sexuell übertragbare Infektionen, an einen geeigneten Spezialisten.

Prävention und Behandlung von Verstopfung¹

• Erhöhen Sie die Aufnahme von Flüssigkeit und Ballaststoffen. Streben Sie eine Aufnahme von 30 g unlöslicher Ballaststoffe (rohes Obst, Gemüse, Ballaststoffpräparate) und 6-8 Gläser Flüssigkeit täglich an. Vermeiden Sie zu viel Koffein oder Alkohol.

• Bei behandlungsbedürftiger Verstopfung werden bevorzugt volumenbildende Abführmittel wie Ispaghula-Schalen oder Sterkulia eingesetzt. Alternativen sind Lactulose oder Natriumdocusat.

Schmerz- und Symptomlinderung¹

• Einfache Analgetika - zum Beispiel Paracetamol. Vermeiden Sie verstopfende Codein-Analgetika.

• Topische Therapien:
  

  • Anästhesiepräparate können Schmerzen, Brennen und Juckreiz lindern. Sie sollten nur wenige Tage lang angewendet werden, da sie zu einer Sensibilisierung der Analhaut führen können.

  • Topische Kortikosteroide können Entzündungen und Schmerzen lindern. Eine lokale Infektion muss vor der Anwendung ausgeschlossen werden, und sie sollten nur bis zu sieben Tage lang angewendet werden, da eine längere Anwendung zu Hautatrophie, Kontaktdermatitis und Hautsensibilisierung führen kann.

• Eine gute Perianalhygiene kann zur Linderung der Symptome und zur Vorbeugung von Perinealdermatitis beitragen.

• Das Anspannen des Stuhls sollte vermieden werden, da es die Symptome verschlimmern kann.

Nicht-chirurgische Behandlungen von Hämorrhoiden

Gummibandligatur⁷

• An der Basis der Hämorrhoide wird ein Verband angebracht, der nach einigen Tagen nekrotisch wird und abfällt.

• Es können bis zu drei Hämorrhoiden auf einmal bandagiert werden.

• Eine gute Behandlung für Hämorrhoiden des Grades II mit ähnlichen Ergebnissen wie bei der Hämorrhoidektomie, jedoch ohne die gleichen Schmerzen und anderen Nebenwirkungen.

• Das Risiko eines Hämorrhoidenrezidivs ist höher als bei der Hämorrhoidektomie.

• Schmerzen und Blutungen sind mögliche Komplikationen.² Blutungen können spät auftreten (bis zu 5-10 Tage nach dem Eingriff).

Infrarot-Koagulation/Photokoagulation
Infrarotenergie verursacht eine Gewebefibrose, die zu einer Fixierung der Schleimhaut und einer geringeren Wahrscheinlichkeit eines Hämorrhoidenvorfalls führt.

Injektions-Sklerotherapie²

• 5 % ölhaltiges Phenol wird um die Basis der Hämorrhoiden gespritzt, was aufgrund der Fibrosierung der Blutgefäße zu einer Atrophie der Hämorrhoiden führt.

• Weniger wirksam als Gummibandligatur.

• Nicht bei großen prolabierenden Hämorrhoiden anwenden.

Bipolare Diathermie; Gleichstrom-Elektrotherapie

• Die lokale Anwendung von Wärme verursacht eine Fibrose des Gewebes.

• NICE empfiehlt, dass die Elektrotherapie als eine Behandlungsoption für die Behandlung von Hämorrhoiden des Grades I bis III in Betracht gezogen werden kann.⁸

Chirurgische Behandlungen

Diese sind großen oder symptomatischen Hämorrhoiden vorbehalten, die auf andere Behandlungen nicht ansprechen.²

Hämorrhoidektomie

• Dies ist ein schmerzhafter Eingriff, der unter Vollnarkose durchgeführt wird.

• Es wurden mehrere Operationstechniken beschrieben - z. B. die offene Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan.

• Die exzisionale Hämorrhoidektomie ist langfristig wirksamer als die weniger invasive Technik der Gummibandligatur, zumindest bei Hämorrhoiden des Grades III, allerdings auf Kosten stärkerer Schmerzen, höherer Komplikationsraten und längerer Arbeitsausfälle.⁷

• Zu den Komplikationen können Infektionen, Nachblutungen, Harnverhalt, Abszessbildung, Stuhlinkontinenz, Fisteln und Analstenosen gehören.²

Zirkuläre geklammerte Hämorrhoidektomie (Hämorrhoidopexie)⁹

• Dies ist eine mögliche Behandlung für vorgefallene, symptomatische innere Hämorrhoiden.

• Mit einer speziellen runden Klammerpistole kann ein Donut aus Schleimhaut aus dem oberen Analkanal herausgeschnitten werden. Dadurch wird die Blutzufuhr zu den Hämorrhoiden unterbrochen und die vorgefallene Schleimhaut "hochgezogen". Die Hämorrhoiden selbst werden nicht herausgeschnitten.

• Sie scheint weniger schmerzhaft zu sein und eine schnellere Rückkehr zu den gewohnten Aktivitäten und zur Arbeit zu ermöglichen als die konventionelle Hämorrhoidektomie.¹⁰

• Im Vergleich zur konventionellen Hämorrhoidektomie besteht eine höhere Rate an Prolapsen und erneuten Eingriffen wegen Prolapsen.¹¹

Ligatur der Hämorrhoidalarterie¹²

• Dabei wird die Blutzufuhr zu den Hämorrhoiden unterbrochen, wodurch diese schrumpfen.

• Der Eingriff wird in der Regel unter Vollnarkose durchgeführt. Mit Hilfe eines Proktoskops und eines Dopplers werden die Hämorrhoidalarterien sichtbar gemacht und anschließend vernäht.

Thrombosierte Hämorrhoiden²

• Diese sind äußerst schmerzhaft.

• Bei Patienten, die sich innerhalb von 72 Stunden vorstellen, ist eine Einweisung in Betracht zu ziehen, da einige eine Exzision unter örtlicher Betäubung befürworten.^{1 13} Inzision und Drainage des Gerinnsels lindern die Schmerzen, aber die Thrombose tritt häufig wieder auf und es kann zu anhaltenden Blutungen kommen.

• Die konservative Behandlung umfasst Analgetika, Eispackungen und Stuhlweichmacher. Ein topischer Kalziumantagonist kann zur Schmerzlinderung beitragen.

• Bei konservativer Behandlung klingen die Symptome in der Regel innerhalb von 10-14 Tagen ab.

Komplikationen¹

• Hautanhängsel können sich aufgrund wiederholter Hämorrhoidendilatation entwickeln, wodurch sich die darüber liegende Haut vergrößert und dehnt.

• Ischämie, Thrombose und sogar Gangrän können entstehen, wenn innere Hämorrhoiden eingeklemmt werden.

• Eine perianale Sepsis kann auftreten, ist aber selten.

• Schwere oder anhaltende Blutungen können zu Anämie führen.

• Thrombosierte äußere Hämorrhoiden können eitern.

Prognose¹

• Dies ist im Allgemeinen gut.

• Für viele Menschen sind konservative Maßnahmen ausreichend.

• Die Wahrscheinlichkeit von anhaltenden oder wiederkehrenden Symptomen ist bei Menschen mit fortbestehenden prädisponierenden Faktoren größer.

• Etwa 10 % der Menschen müssen schließlich operiert werden.

• Hämorrhoiden in der Schwangerschaft bilden sich in der Regel nach der Entbindung zurück.

Prävention

• Vermeidung von Verstopfung durch eine ballaststoffreiche, flüssigkeitsreiche Ernährung.

• Vermeidung von längerer Überanstrengung.