Dyspepsie

Was ist Dyspepsie?¹

Als Dyspepsie wird ein Komplex von Symptomen des oberen Magen-Darm-Trakts bezeichnet, die typischerweise vier oder mehr Wochen lang auftreten, einschließlich Oberbauchschmerzen oder -beschwerden, Sodbrennen, saurem Reflux, Übelkeit und/oder Erbrechen.

Wenn die Symptome von Sodbrennen und saurem Aufstoßen überwiegen, ist die gastroösophageale Refluxkrankheit die wahrscheinlichere Diagnose.²

Die funktionelle Dyspepsie (auch bekannt als Dyspepsie ohne Magengeschwüre) bezieht sich auf Personen mit Dyspepsiesymptomen und normalem Endoskopiebefund (Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüre, bösartige Erkrankungen des Magens oder eine Ösophagitis wurden ausgeschlossen).

Inzidenz

Die Verschreibung von Medikamenten zur Heilung von Geschwüren schwankt von Jahr zu Jahr, aber es gibt einen allgemeinen Aufwärtstrend. Eine Studie über die Verschreibung von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) in der Allgemeinmedizin des Vereinigten Königreichs zeigte einen stetigen Anstieg von 1990 bis 2014.³

• Eine große Erhebung ergab, dass die funktionelle Dyspepsie in den USA bei 12 % und in Kanada und im Vereinigten Königreich bei 8 % liegt. Bei Menschen mit Dyspepsiesymptomen, die sich einer Endoskopie unterziehen, finden sich bei 70-80 % keine klinisch bedeutsamen Befunde, so dass sie als funktionelle Dyspepsie eingestuft werden können.¹

• Es gibt Hinweise auf eine unangemessene (nicht den Leitlinien entsprechende) Verschreibung von PPI durch Hausärzte und Krankenhausärzte.⁴

Dyspepsie-Symptome⁵

• Epigastrisches Unbehagen

• Völlegefühl oder Blähungen

• Übermäßiger Blähungen

• Übelkeit

• Unverträglichkeit von fetthaltigen Lebensmitteln

Fragen Sie immer nach der Familiengeschichte und der Einnahme von Medikamenten.

In einer Studie über endoskopische Befunde wurde festgestellt, dass bei Patienten mit dyspeptischen Symptomen:⁶

• Magengeschwüre (13%).

• GORD (18%).

• Funktionelle Dyspepsie (66 %).

Bei älteren Patienten ist die Wahrscheinlichkeit einer schweren Erkrankung größer.

Diagnose von Dyspepsie^{7 8}

• Achten Sie immer auf Bauchumfang.

• Erwägen Sie eine FBC-Messung, um ein anderes Alarmmerkmal nachzuweisen - z. B. eine Eisenmangelanämie.

• Test auf Helicobacter pylori.

Überweisung zur Endoskopie⁸

Eine routinemäßige endoskopische Untersuchung von Dyspepsiepatienten ist nicht erforderlich, sollte aber bei Patienten über 55 Jahren in Betracht gezogen werden:

Differentialdiagnose⁹

• Peptisches Geschwür.

• Funktionelle (nicht-ulzeröse) Dyspepsie.

• IBS.

• Atypische GORD.

• Schmerzen in den Gallenwegen - z. B. bei Gallensteinen.

• Achalasie.

• Medikamenteninduzierte Dyspepsie.

• Aerophagie.

• Ösophagus-Spasmus.

• Speiseröhrenkrebs oder Magenkrebs.

Abdominalmasse und andere Ursachen von Bauchschmerzen ausschließen.

Evidenzbasiertes Management

Verweis

Bei Patienten ohne Alarmmerkmale und mit früheren Untersuchungen auf Dyspepsie⁸

Es ist möglich, die Behandlung auf der Grundlage durchzuführen, dass eine ähnliche Pathologie wieder aufgetreten ist, wobei jedoch ein Spezialist hinzugezogen werden sollte, wenn der Patient nicht auf die Behandlung anspricht oder die Diagnose zweifelhaft ist.

• Wenn zuvor ein Magengeschwür aufgetreten ist und keine Anzeichen für eine H. pylori-Eradikation vorliegen, sollte bei einem positiven Test eine H. pylori-Eradikationstherapie verordnet werden. Einzelheiten finden Sie im separaten Artikel über Helicobacter Pylori.

• Wenn ein Magengeschwür ausgeschlossen wurde (funktionelle Dyspepsie oder Dyspepsie ohne Magengeschwür), kann die Eradikation von H. pylori (nach einem positiven Test) die Symptome lindern.

• Bei Menschen mit GORD sollte ein PPI in voller Dosis, wie in der NICE-Leitlinie beschrieben, für vier bis acht Wochen angeboten werden.¹⁰

• Reagiert der Patient zunächst nicht auf einen PPI (und eine kürzlich durchgeführte Endoskopie hat GORD ergeben), sollte er einen_{H2-Rezeptor-Antagonisten}(_H2RA) einnehmen.

• Prokinetische Mittel werden nicht mehr empfohlen. Es werden jedoch mehrere Prokinetika der neuen Generation, wie z. B. Acotiamid, entwickelt. Acotiamid ist in Japan bereits zugelassen und wird derzeit in Europa geprüft.¹¹

• Einige Patienten benötigen längere Zeit hohe Dosen von PPI und kommen schließlich für eine Anti-Reflux-Operation in Frage. Diese wird häufig laparoskopisch durchgeführt. Eine Cochrane-Studie aus dem Jahr 2015 kam zu dem Schluss, dass das Verhältnis zwischen Nutzen und Schaden im Vergleich zu einer langfristigen medikamentösen Behandlung mit einem PPI sehr unsicher ist.¹² Das Nutzen-Risiko-Verhältnis beider Ansätze muss von Fall zu Fall mit den Betroffenen besprochen werden.

• Wenn zuvor eine Ösophagitis aufgetreten ist, verschreiben Sie einen PPI.

• Wenn die Symptome nach der ersten Behandlung erneut auftreten, bieten Sie den niedrigsten PPI an, der die Symptome unter Kontrolle hält.

• Wenn bei der Endoskopie eine schwere Ösophagitis diagnostiziert wurde:

  • Ein PPI in voller Dosis sollte acht Wochen lang verabreicht werden (unter Berücksichtigung der Präferenz und der klinischen Umstände - z. B. Verträglichkeit von PPIs, zugrunde liegende Gesundheitszustände und mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten).

  • Umstellung auf einen anderen PPI in voller Dosis oder einen hochdosierten PPI, wenn die Erstbehandlung versagt.¹⁰

  • Bieten Sie einen voll dosierten PPI langfristig als Erhaltungstherapie an.

Für den nicht untersuchten Patienten ohne Alarmfunktionen⁸

Die NICE-Leitlinie schlägt folgende Schritte vor:

• Überprüfung der Medikamente: Zu den möglichen medikamentösen Ursachen für Dyspepsie gehören NSAR, Steroide, Kalziumantagonisten, Nitrate, Theophylline und Bisphosphonate. Reduzieren Sie sie oder setzen Sie sie ab, wenn möglich.

• Bieten Sie Ratschläge zur Lebensführung an, z. B. mit dem Rauchen aufzuhören, regelmäßigere Mahlzeiten einzunehmen oder den übermäßigen Alkoholkonsum einzustellen.

• Antazida sind billig, einfach und können zur Linderung gelegentlicher Symptome genügen. Die meisten Antazida enthalten eine Mischung aus Aluminiumhydroxid, das zu Verstopfung neigt, und Magnesiumhydroxid, das zu Durchfall neigt. Das Gleichgewicht zwischen diesen beiden Stoffen kann nicht gewährleistet werden, und es kann zu Störungen der Darmtätigkeit kommen. Wenn eine große Menge an Antazida eingenommen wird, sollte eine Säuresuppression in Betracht gezogen werden.

• Versuchen Sie eine der folgenden Möglichkeiten. Wenn die Symptome fortbestehen oder wiederkehren, kann die Alternative ausprobiert werden:

  • Auf H. pylori testen (Kohlenstoff-13-Harnstoff-Atemtest, Stuhlantigen oder Laborserologie) und bei positivem Ergebnis beseitigen.

  • Empirische Säuresuppression (mit PPI) - volle Dosis für einen Monat.

Wenn einer der oben genannten Schritte zu einer zufriedenstellenden Reaktion geführt hat, beruhigen Sie die Person und kehren Sie zur Selbstfürsorge zurück.

Wenn der Patient auf einen PPI anspricht, dann aber einen Rückfall erleidet, sollte eine niedrig dosierte oder intermittierende Behandlung in Betracht gezogen werden.

Wenn Patienten unzureichend auf die Behandlung ansprechen, sollten andere Diagnosen (z. B. Gallensteine) und/oder die Überweisung an einen Spezialisten in Betracht gezogen werden.

Pharmakologische Fragen¹³

• Unerwünschte Wirkungen von PPIs und_H2RAssind in der Regel selten und leicht, aber es können schwere Probleme auftreten:

  • Zu den seltenen, aber nicht schwerwiegenden Problemen können Geschmacksstörungen, periphere Ödeme, Lichtempfindlichkeit, Fieber, Arthralgie, Myalgie und Schwitzen gehören.

  • Zu den schwerwiegenden Problemen gehören Leberfunktionsstörungen, Überempfindlichkeitsreaktionen (einschließlich Urtikaria, Angioödem, Bronchospasmus, Anaphylaxie), Depressionen, interstitielle Nephritis, Blutstörungen (einschließlich Leukopenie, Leukozytose, Panzytopenie, Thrombozytopenie) und Hautreaktionen (einschließlich Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse, bullöse Eruption).

• Viele Medikamente, die zur Behandlung von Magengeschwüren eingesetzt werden, sind mit einem Warnhinweis versehen, dass sie in der Schwangerschaft und in der Stillzeit nicht angewendet werden dürfen:

  • Der Grund dafür ist in der Regel ein Mangel an Informationen über die Sicherheit in der Schwangerschaft und nicht der Nachweis von unerwünschten Wirkungen in der Schwangerschaft.

  • Misoprostol - ein Prostaglandinanalogon - sollte jedoch in der Schwangerschaft vermieden werden, da es zu einem Schwangerschaftsabbruch führen kann.

• PPIs werden hauptsächlich in der Leber metabolisiert. Bei Lebererkrankungen kann eine Dosisanpassung für Omeprazol, Pantoprazol und Esomeprazol erforderlich sein. Es liegen keine Daten über die Anwendung von Rabeprazol bei Menschen mit schwerer Leberfunktionsstörung vor, daher rät der Hersteller zur Vorsicht.

• Die langfristige Sicherheit von PPIs war Gegenstand von Diskussionen. Neue Erkenntnisse aus mehreren Beobachtungsstudien deuten darauf hin, dass die langfristige Einnahme von PPIs mit einem höheren Risiko für die Entstehung von Magenkrebs verbunden ist. Dies bedeutet nicht, dass die langfristige Einnahme von PPIs generell verboten werden sollte, sondern vielmehr, dass sie auf das individuelle Nutzen-Risiko-Profil abgestimmt werden sollte. Das Risiko ist wahrscheinlich auf Personen mit aktueller oder früherer H. pylori-Infektion beschränkt, insbesondere auf solche mit zugrunde liegenden präkanzerösen Magenläsionen. Patienten mit echtem Bedarf - z. B. solche mit Barrett-Ösophagus oder hohem Risiko für Blutungen im oberen Magen-Darm-Trakt - sollte der Nutzen einer langfristigen PPI-Therapie nicht vorenthalten werden. Weitere prospektive Forschung ist erforderlich.¹⁴

• Omeprazol und Esomeprazol können die Warfarin-Überwachung beeinträchtigen.

Überwachung¹⁵

Die Patienten sollten am Ende einer Behandlung, insbesondere der H. pylori-Eradikation, überprüft werden, um ein zufriedenstellendes Ergebnis zu bestätigen. Die Kriterien für die Messung eines zufriedenstellenden Ergebnisses sind umstritten, und die Instrumente zur Bestimmung der klinischen Endpunkte werden weiterentwickelt.

Wird eine einfache Säuresuppression verabreicht, sollte der Patient nach einem oder zwei Monaten überprüft werden, um sicherzustellen, dass das Ziel erreicht wird und keine Warnzeichen wie Gewichtsverlust vorliegen, die auf eine bösartige Erkrankung hindeuten.