Barrett-Ösophagus

Synonyme: Barrett-Ösophagitis, Barrett-Ösophagus mit Säulenauskleidung

Was ist der Barrett-Ösophagus?^{1 2}

Der Barrett-Ösophagus ist definiert als ein Ösophagus, bei dem ein Teil der normalen distalen Plattenepithelauskleidung durch metaplastisches Säulenepithel ersetzt wurde, was endoskopisch (>1 cm) oberhalb der gastroösophagealen Verbindung deutlich sichtbar ist und histopathologisch durch Ösophagusbiopsien bestätigt wird.

• Sie wird häufig in Kurzsegmente (weniger als 3 cm) und Langsegmente (mehr als 3 cm) unterteilt.

• Der Barrett-Ösophagus entsteht durch chronischen gastro-ösophagealen Reflux. Das metaplastische säulenförmige Epithel birgt das Risiko einer zunehmenden Dysplasie, die zu einem invasiven Adenokarzinom der Speiseröhre führt.³

Wie häufig ist der Barrett-Ösophagus? (Epidemiologie)⁴

• Die genaue Prävalenz in verschiedenen Bevölkerungsgruppen lässt sich nur schwer abschätzen, da die Erkrankung asymptomatisch ist und die Diagnose nur durch eine Endoskopie gestellt wird. Die meisten Fälle bleiben undiagnostiziert, und die Prävalenz könnte viel höher sein als angenommen.

• Die Prävalenz des Barrett-Ösophagus in der unselektierten Allgemeinbevölkerung liegt in europäischen Studien zwischen 1 und 2 % und in den USA bei etwa 5-6 %.

• Man schätzt, dass die Prävalenz bei Menschen mit gastroösophagealer Refluxkrankheit (GORD) bei bis zu 15 % liegt.

• Sie tritt häufiger bei Männern und sehr viel häufiger bei weißen Menschen auf (selten bei Menschen afrikanischer Abstammung). Die Prävalenz nimmt mit dem Alter zu, und es ist wahrscheinlicher, dass Menschen mit einer positiven Familienanamnese von der Krankheit betroffen sind.⁵

• In britischen Studien zur alters- und geschlechtsspezifischen Verteilung der Prävalenz des Barrett-Ösophagus wurde festgestellt, dass die Prävalenz des Barrett-Ösophagus bei Männern mit jedem zusätzlichen Lebensjahr zwischen 20 und 59 Jahren um 7,4 % anstieg. Bei der weiblichen Bevölkerung zeigte sich ein ähnliches Muster, allerdings mit einer Verzögerung von 20 Jahren.

• Die Entwicklung der Metaplasie zu säulenförmigem Epithel korreliert nicht genau mit dem Ausmaß des sauren Ösophagusrefluxes, und es sind eindeutig andere genetische und umweltbedingte Faktoren beteiligt.

Risikofaktoren^{6 7 8}

Zu den Risikofaktoren gehören:

• Männliches Geschlecht.

• Lange Dauer und/oder erhöhte Häufigkeit von GORD-Symptomen.

• Frühere Ösophagitis oder Hiatushernie.

• Vorherige Ösophagusstriktur oder -geschwüre.

• Zu den Risikofaktoren für die Entwicklung eines Adenokarzinoms gehören das männliche Geschlecht, zunehmendes Alter, ein ausgedehntes Krankheitssegment (>8 cm), intestinale Metaplasie, Dauer der Refluxanamnese, frühe Stadien des Auftretens von GORD, duodeno-gastroösophagealer Reflux, Schleimhautschäden (Ulzerationen und Strikturen) und die Familienanamnese.^{1 9}

Barrett-Ösophagus-Symptome¹

• Einige Patienten haben möglicherweise keine Symptome. Symptome eines gastroösophagealen Refluxes und Strikturen sind im betroffenen Ösophagussegment seltener.

• Die klassische Anamnese ist eine lange Vorgeschichte von gastroösophagealem Reflux und gelegentlich Dysphagie.

Nachforschungen¹

• Eine histologische Bestätigung der endoskopisch sichtbaren Kolumnarisierung ist die genaueste Diagnosemethode. Bei einer erosiven Ösophagitis ist es wichtig, zunächst die Ösophagitis zu behandeln, um sicherzustellen, dass sich unter der Entzündung keine Barrett-Schleimhaut befindet.

• Ein Patient mit einem säulenförmig ausgekleideten distalen Ösophagus ohne bestätigte intestinale Metaplasie in der Biopsie muss durch weitere Endoskopien und Biopsien überwacht werden.

Behandlung und Management des Barrett-Ösophagus¹

Endoskopische Überwachung¹⁰

• Eine hochauflösende endoskopische Überwachung mit Weißlicht und Biopsien nach dem Seattle-Protokoll sollte angeboten werden:

  • Alle 2-3 Jahre bei Menschen mit langsegmentigem (3 cm oder mehr) Barrett-Ösophagus.

  • Alle 3 bis 5 Jahre bei Menschen mit kurzsegmentigem (weniger als 3 cm) Barrett-Ösophagus mit intestinaler Metaplasie.

• Beurteilen Sie das Krebsrisiko einer Person anhand ihres Alters, ihres Geschlechts, ihrer familiären Vorbelastung mit Speiseröhrenkrebs und ihres Rauchverhaltens und passen Sie die Häufigkeit der endoskopischen Überwachung entsprechend an.

• Bieten Sie Personen mit Barrett-Ösophagus mit kurzen Segmenten (weniger als 3 cm) ohne intestinale Metaplasie keine endoskopische Überwachung an, sofern die Diagnose durch zwei Endoskopien bestätigt wurde.

Ösophaguskarzinome, die im Barrett-Ösophagus entstehen und durch die Surveillance entdeckt werden, befinden sich oft im Frühstadium und haben eine ausgezeichnete Prognose.

Nichtmedikamentöse Behandlung des Barrett-Ösophagus

Die empfohlenen Ratschläge zur Lebensführung entsprechen denen, die für Patienten mit GORD empfohlen werden:

• Reduzieren Sie Ihr Gewicht.

• Mit dem Rauchen aufhören.

• Reduzieren Sie den Alkoholkonsum.

• Erhöhen Sie das Kopfende des Bettes in der Nacht.

• Nehmen Sie kleine, regelmäßige Mahlzeiten ein.

• Vermeiden Sie heiße Getränke, Alkohol und Essen innerhalb von drei Stunden vor dem Schlafengehen.

• Vermeiden Sie Medikamente, die die Motilität der Speiseröhre beeinträchtigen (Nitrate, Anticholinergika, trizyklische Antidepressiva) oder die Schleimhaut schädigen (NSAIDs, Kaliumsalze, Alendronat).

Medikamentöse Behandlung des Barrett-Ösophagus

• Die verfügbaren Daten deuten darauf hin, dass eine Langzeittherapie mit Protonenpumpenhemmern (PPI) wirksam ist. Eine zweimal tägliche PPI-Therapie kann für Patienten empfohlen werden, die klinisch nicht auf eine einmal tägliche Therapie ansprechen.

• Aspirin sollte Menschen mit Barrett-Ösophagus nicht angeboten werden, um ein Fortschreiten der Ösophagusdysplasie und -krebs zu verhindern.¹⁰

Die endoskopische Eradikationstherapie ist heute ein weit verbreitetes Verfahren zur Behandlung von Neoplasien des Barrett-Ösophagus.¹¹ Ein Cochrane-Review ergab jedoch, dass es keine randomisierten kontrollierten Studien gibt, die eine Operation mit radikalen Endotherapien bei Krebs im Frühstadium und hochgradigen Dysplasien im Barrett-Ösophagus vergleichen.¹²

Ablative Therapie¹³

Ziel der ablativen Therapie ist die Zerstörung des Barrett-Epithels bis zu einer ausreichenden Tiefe, um die intestinale Metaplasie zu beseitigen und das Nachwachsen des Plattenepithels zu ermöglichen. Es wurde eine Reihe von Verfahren erprobt, z. B. die photodynamische Therapie, die Argonplasma-Koagulation, die multipolare Elektrokoagulation und verschiedene Formen von Lasern.

Endoskopische Radiofrequenzablation
Die Wirksamkeit der endoskopischen Radiofrequenzablation bei Barrett-Ösophagus mit geringgradiger Dysplasie ist ausreichend belegt, vorausgesetzt, die Patienten werden langfristig weiter beobachtet. Es gibt keine größeren Sicherheitsbedenken.¹⁴

Epitheliale Radiofrequenzablation¹⁵
Die derzeitigen Erkenntnisse über die Wirksamkeit der epithelialen Radiofrequenzablation bei Patienten mit Barrett-Ösophagus mit hochgradiger Dysplasie sind ausreichend, vorausgesetzt, die Patienten werden langfristig beobachtet. Es gibt keine größeren Sicherheitsbedenken.

Photodynamische Therapie¹³
Die Wirksamkeit der photodynamischen Therapie (PDT) bei Patienten mit Barrett-Ösophagus und hochgradiger Dysplasie ist derzeit ausreichend belegt, vorausgesetzt, die Patienten werden langfristig beobachtet. Es gibt keine größeren Sicherheitsbedenken, obwohl das Risiko einer Ösophagusstriktur besteht und Photosensibilitätsreaktionen häufig sind.

Die derzeitigen Erkenntnisse über die Wirksamkeit und Sicherheit der PDT bei Patienten mit Barrett-Ösophagus, die entweder eine geringgradige Dysplasie oder keine Dysplasie aufweisen, sind unzureichend, und das Verhältnis zwischen Risiken und Nutzen ist nicht eindeutig.

Ballon-Kryotherapie¹⁶

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hat neue Leitlinien zur Anwendung der Ballon-Kryoablation bei Barrett-Ösophagus herausgegeben. Darin wird empfohlen, dass es keine ausreichenden Beweise für die Sicherheit und Wirksamkeit dieses Verfahrens gibt.

Die Ballonkryotherapie sollte daher nur im Rahmen von Forschungsarbeiten eingesetzt werden, und die Auswahl der Patienten sollte von Ärzten vorgenommen werden, die Erfahrung mit der Behandlung des Barrett-Ösophagus haben.

NICE-Anleitung¹⁰

• Bieten Sie die endoskopische Resektion sichtbarer Ösophagusläsionen als Erstbehandlung für Menschen mit hochgradiger Dysplasie an.

• Bieten Sie Menschen mit hochgradiger Dysplasie nach einer endoskopischen Resektion die endoskopische Ablation eines eventuell verbliebenen Barrett-Ösophagus an.

• Bieten Sie Menschen mit geringgradiger Ösophagusdysplasie, die anhand von Biopsien aus zwei separaten Endoskopien diagnostiziert wurde, eine Radiofrequenzablation an. Zwei gastrointestinale Pathologen sollten die histologische Diagnose bestätigen.

• Erwägen Sie eine endoskopische Überwachung in halbjährlichen Abständen mit einer Dosisoptimierung der säuresuppressiven Medikamente für Personen, bei denen eine unbestimmte Dysplasie der Speiseröhre diagnostiziert wurde.

• Bieten Sie Personen, die eine endoskopische Behandlung des Barrett-Ösophagus mit Dysplasie erhalten haben, eine endoskopische Nachsorge an.

Befolgen Sie die NICE-Leitlinien für interventionelle Verfahren zur endoskopischen Radiofrequenzablation bei Barrett-Ösophagus mit geringgradiger Dysplasie oder ohne Dysplasie und zur epithelialen Radiofrequenzablation bei Barrett-Ösophagus.

Anti-Reflux-Operation
Eine Anti-Reflux-Operation sollte Menschen mit Barrett-Ösophagus nicht angeboten werden, um ein Fortschreiten von Dysplasie oder Krebs zu verhindern. Eine Operation kann jedoch bei der gastroösophagealen Refluxkrankheit und Dyspepsie erforderlich sein.

Komplikationen⁹

• Die wichtigste Komplikation ist die Entwicklung eines Adenokarzinoms in der Speiseröhre. Jüngste Daten deuten darauf hin, dass das Dysplasierisiko stark mit dem zunehmenden Alter des Patienten und der Segmentlänge des Barrett-Ösophagus zusammenhängt. Die meisten Patienten mit Barrett-Ösophagus entwickeln jedoch keinen Speiseröhrenkrebs.

• Die Inzidenz des Adenokarzinoms nimmt zu, wobei die derzeitigen Raten in Schottland die höchsten der Welt sind.

• Beim Barrett-Ösophagus liegt das Risiko einer leichten bis schweren Dysplasie bei 2-25 % und das Lebenszeitrisiko für die Entwicklung eines Adenokarzinoms bei Frauen bei 3 % und bei Männern bei 5 %. Bei 40-50 % der Patienten mit Barrett-Ösophagus und schwerer Dysplasie entwickelt sich innerhalb von fünf Jahren ein Adenokarzinom des Ösophagus.

Prognose

• Der Barrett-Ösophagus ist eine bösartige Vorstufe des Ösophagus und erhöht das Risiko eines Adenokarzinoms der Speiseröhre.

• Die meisten Patienten entwickeln jedoch keinen Speiseröhrenkrebs und sterben an anderen Ursachen.¹⁷

• 5-10 % der Menschen mit Barrett-Ösophagus entwickeln im Laufe von 10-20 Jahren ein Adenokarzinom.⁸

Screening¹

Die endoskopische Überwachung von Patienten mit Barrett-Ösophagus ist oben beschrieben.

Sollten Patienten mit Sodbrennen auf einen Barrett-Ösophagus untersucht werden?

Chronisches Sodbrennen ist ein Risikofaktor für das Adenokarzinom der Speiseröhre, und das Risiko steigt mit zunehmender Schwere und Dauer des Sodbrennens. Das absolute Risiko für den einzelnen Patienten liegt jedoch bei weniger als 1 zu 1.000 pro Jahr. Die neuesten BSG-Leitlinien empfehlen dies:

• Ein endoskopisches Screening ist für eine unselektierte Population mit gastroösophagealen Refluxsymptomen weder durchführbar noch gerechtfertigt.

• Ein endoskopisches Screening kann jedoch bei Patienten mit chronischen GORD-Symptomen und mehreren Risikofaktoren (mindestens drei davon: Alter 50 Jahre oder älter, weiße Ethnie, männliches Geschlecht, Fettleibigkeit) in Betracht gezogen werden.

• Der Schwellenwert für multiple Risikofaktoren sollte jedoch gesenkt werden, wenn in der Familie mindestens ein Verwandter ersten Grades an Barrett-Ösophagus oder Ösophagus-Adenokarzinom erkrankt ist.

In Anbetracht der zunehmenden Häufigkeit von Adenokarzinomen der Speiseröhre, der schlechten Behandlungsergebnisse bei etablierten Adenokarzinomen und der wahrscheinlichen Entwicklung besserer Diagnosemethoden könnte ein Screening in Zukunft jedoch sinnvoll sein.