Rektumprolaps

Was ist ein Rektumprolaps?

Unter einem Rektumprolaps versteht man die Vorwölbung entweder der Rektumschleimhaut oder der gesamten Rektumwand. Bei einem partiellen Prolaps ist nur die Schleimhaut betroffen, die sich in der Regel nur um einige Zentimeter vorwölbt. Bei einem vollständigen Prolaps sind alle Schichten der Rektumwand betroffen.

• Mastdarmvorfälle treten entweder beim Stuhlgang oder unabhängig davon auf. Bei älteren Menschen tritt der Rektumprolaps zunächst nur bei der Defäkation auf und zieht sich dann spontan zurück.

• Ein fortgeschrittener Rektumprolaps kann im Stehen auftreten und so die Lebensqualität des Patienten stark beeinträchtigen.

Wie häufig ist der Rektumprolaps? (Epidemiologie)

• Ungewöhnlich, aber die tatsächliche Inzidenz ist unbekannt, da zu wenig berichtet wird, insbesondere bei älteren Menschen.

• Sie tritt am häufigsten bei älteren Menschen auf, kann aber in allen Altersgruppen, auch bei Kindern, vorkommen.¹

• Ein vollständiger Prolaps bei Erwachsenen tritt am häufigsten bei älteren Frauen auf.²

• Bei Kindern tritt der Rektumprolaps am häufigsten bei Patienten im Alter von 1 bis 3 Jahren auf.³

Ursachen des Rektumprolapses (Ätiologie)

• Erhöhter intraabdominaler Druck - z. B. bei Verstopfung, Durchfall, gutartiger Prostatahypertrophie, Schwangerschaft, schwerem oder chronischem Husten (z. B. chronisch obstruktive Lungenerkrankung, zystische Fibrose, Keuchhusten).⁴

• Vorherige Operation.⁵

• Dysfunktion des Beckenbodens.⁶

• Parasitäre Infektionen - z. B. Amöbiasis, Schistosomiasis.⁷

• Neurologische Erkrankungen - z. B. frühere Traumata des unteren Rückens oder des Beckens, lumbale Bandscheibenerkrankungen, Cauda-Equina-Syndrom, Wirbelsäulentumore, Multiple Sklerose.⁵

• Psychiatrische Erkrankung.⁸

Bei Kindern kann ein Rektumprolaps mit Mukoviszidose, Ehlers-Danlos-Syndrom, Morbus Hirschsprung, kongenitalem Megakolon, Unterernährung und Rektumpolypen einhergehen.

Symptome des Rektumprolapses (Darstellung)

• Masse, die aus dem Anus herausragt:
  

  • Anfänglich nur nach dem Stuhlgang und zieht sich in der Regel zurück, wenn der Patient aufsteht.

  • Später tritt die Masse häufiger hervor, insbesondere bei Anspannung und Valsalva-Manövern wie Niesen oder Husten.

  • Schließlich kommt es zu einem Vorfall des Enddarms bei alltäglichen Aktivitäten wie Gehen und kann zu einem kontinuierlichen Vorfall führen.

  • Die Patienten müssen es möglicherweise manuell ersetzen.

• Schmerzen, Verstopfung, Stuhlinkontinenz, Schleimauswurf oder rektale Blutungen können auftreten.

• Bei der Untersuchung sollte die vorstehende Masse konzentrische Schleimhautringe aufweisen, was ein klassisches Zeichen für einen Rektumprolaps ist.

• Bei der Untersuchung können auch ein rektales Ulkus und ein verminderter Analsphinktertonus festgestellt werden.

Differentialdiagnose

• Ein Rektumprolaps muss von einem Prolaps einer Darminvagination oder eines Rektumpolypen unterschieden werden.

• Ein Rektumprolaps kann in der Regel durch das Vorhandensein von symmetrischen Umfangsfalten, die bei einem Rektumprolaps auftreten, von einem Hämorrhoidalleiden unterschieden werden.

Diagnose des Rektumprolapses (Untersuchungen)

• Bariumeinlauf und/oder Kolonoskopie: Zur Untersuchung des gesamten Dickdarms vor der Operation eines Rektumprolapses, um andere Läsionen des Dickdarms auszuschließen.

• Zu den weiteren Untersuchungen zur Beurteilung der zugrunde liegenden Erkrankungen gehören die Stuhlmikroskopie und -kulturen für Magen-Darm-Infektionen und der Schweißtest für Mukoviszidose.

• Analphysiologische Tests werden manchmal eingesetzt, um zwischen einem Schleimhaut- und einem Vollhautprolaps zu unterscheiden, und können bei Patienten, die sich einer Operation unterziehen wollen, nützlich sein. Dazu gehören Defäkographie, Analmanometrie, Kontinenztests, Elektromyographie des analen Schließmuskels und des Beckenbodens sowie Nervenstimulationstests.⁹

• Eine starre Proktosigmoidoskopie sollte durchgeführt werden, um das Rektum auf zusätzliche Läsionen zu untersuchen, insbesondere auf solitäre rektale Ulzera. Diese Geschwüre treten bei etwa 10-15 % der Patienten mit internem oder vollflächigem Prolaps auf.

Assoziierte Krankheiten

• Betroffene erwachsene Frauen können auch einen Gebärmutter- oder Blasenvorfall oder eine damit verbundene Zystozele haben.

Behandlung des Rektumprolapses

• Ein Rektumprolaps kann in der Regel mit sanftem digitalem Druck reduziert werden. Sedierung und lokale perianale Anästhesie können die Verkleinerung unterstützen.

• Begleitende Faktoren sollten behandelt werden, z. B. Verstopfung oder Diarrhöe.

• Bei einem irreduziblen Prolaps und bei Strangulation oder Gangrän des prolabierten Gewebes wird eine sofortige chirurgische Überweisung empfohlen.¹⁰

• Ein partieller Prolaps spricht häufig auf konservative Maßnahmen an, erfordert aber gelegentlich die Entfernung der vorgefallenen Schleimhaut.

Konservative Behandlung

• Kinder: sanft mit wasserlöslichem Gleitmittel austauschen. Informieren Sie die Eltern über die Notwendigkeit einer ballaststoffreichen Ernährung und dass es nicht ratsam ist, den Stuhlgang anzustrengen. Ein mildes Abführmittel kann erforderlich sein. Sehr gelegentlich ist auch eine submuköse Injektion eines Verödungsmittels angezeigt.

• Ältere Menschen: oft gut verträglich und verdeckt, wobei die Patientin den Prolaps manuell reduziert. Bei Personen, die für eine Operation nicht geeignet sind, kann ein subkutaner zirkumanaler Gummiring eingesetzt werden. Dieser versagt jedoch häufig, weil er entweder zu eng oder zu locker sitzt, was zu Verstopfung oder einem wiederkehrenden Prolaps führt.

Chirurgische Behandlung

Ziel der Behandlung ist es, den Prolaps zu beseitigen, die damit verbundene Darmfunktion zu korrigieren und das erneute Auftreten einer Darmfunktionsstörung zu verhindern. In der Vergangenheit waren abdominale Verfahren bei jungen, fitten Patienten indiziert, während perineale Verfahren bei älteren, gebrechlichen Patienten mit erheblicher Komorbidität bevorzugt wurden.¹¹

Es stehen mehrere chirurgische Reparaturen zur Verfügung, aber die Behandlung muss sich nach den individuellen Symptomen und dem Vorhandensein oder Fehlen von Verstopfung oder anderen Beckenbodenstörungen richten. Netzreparaturen haben vielversprechende Ergebnisse gezeigt, bergen aber das zusätzliche Risiko von Netzerosion, Infektion und Netzwanderung. Die optimale Reparatur ist noch nicht eindeutig nachgewiesen worden.¹²

• Eine Notfallrektosigmoidektomie ist erforderlich, wenn das vorgefallene Gewebe eingeklemmt und nicht lebensfähig ist.¹⁰

• Ein Schleimhautvorfall wird mit einer Hämorrhoidektomie behandelt. Die geklammerte Hämorrhoidopexie bietet eine Alternative zur herkömmlichen Operation.¹³

• Abdominaler Eingriff:⁸
  

  • Abdominale Verfahren werden bei allen Patienten bevorzugt, die für eine abdominale Operation geeignet sind.

  • Zu den abdominalen Verfahren gehören die anteriore Resektion (nicht häufig durchgeführt), die Marlex-Rektopexie (Ripstein-Verfahren), die Nahtrektopexie und die Resektionsrektopexie (Frykman-Goldberg-Verfahren).¹⁴

  • Bei der Rektopexie mit Nahtfixation und der Resektionsrektopexie wird das Rektum mobilisiert und das Mesorektum mit dem Sakralvorsprung und der Presakralfaszie vernäht. Bei der Resektionsrektopexie wird auch eine Sigmoid-Kolektomie durchgeführt.¹⁴

  • Die laparoskopische Rektopexie mit ventralem Netz wurde als Option bei Rektumprolaps eingesetzt. Die derzeitige Evidenz zur Sicherheit der laparoskopischen Rektopexie mit ventralem Netz bei internem Rektumprolaps zeigt jedoch, dass es anerkannte, schwere, aber seltene Komplikationen gibt. Die Nachweise zur Wirksamkeit und Sicherheit sind von begrenzter Qualität.¹⁵

• Perineale Eingriffe:¹⁴¹⁶
  

  • Perineale Eingriffe haben eine höhere Rezidivrate, aber eine geringere Morbidität und werden häufig bei älteren Menschen oder bei Patienten durchgeführt, die eine Kontraindikation für eine Vollnarkose haben.

  • Zu den perinealen Eingriffen gehören die anale Umschließung (Thiersch'sche Verdrahtung), die Schleimhautmanschettenresektion nach Delorme und die perineale Rektosigmoidektomie nach Altemeier.

  • Das häufigste Verfahren ist die Operation nach Delorme.⁸. Das Verfahren von Altemeier ist ein alternatives Dammverfahren, das von einigen Chirurgen insbesondere bei älteren Menschen aufgrund der geringen Häufigkeit von Rezidiven und Kontinenzkomplikationen empfohlen wird.¹⁷

• Laparoskopische Verfahren mit ihren Vorteilen wie geringere Schmerzen, schnellere Genesung und geringere Morbidität haben sich als wirksames Instrument zur Behandlung des Rektumprolapses erwiesen.¹¹

• Bei der laparoskopischen Rektopexie sind die Ergebnisse ebenso gut wie bei offenen Verfahren.¹⁸

• Es wurde ein kombiniertes laparoskopisch-perineales Verfahren entwickelt.¹⁹

Chirurgische Behandlung für Kinder²⁰²¹

• Ein chirurgischer Eingriff ist in der Regel dem Versagen der konservativen Behandlung bei Kindern unter 4 Jahren vorbehalten, die länger als ein Jahr lang eine nicht-chirurgische Behandlung versucht haben.²²

• Ein chirurgischer Eingriff kann auch bei einem komplizierten Rektumprolaps durchgeführt werden, z. B. bei einem wiederkehrenden Rektumprolaps, der eine manuelle Reposition erfordert, bei einem schmerzhaften Prolaps, bei Geschwüren und rektalen Blutungen.

• Es werden viele verschiedene Verfahren angewandt, unter anderem:
  

  • Zirkumferentielle Injektionsverfahren: Bei den Injektionsverfahren wird ein Sklerosierungsmittel verwendet, um die Adhäsionsbildung zu fördern, wodurch der Enddarm stabilisiert wird.

  • Thiersch-Operation: Mit Hilfe von Kunststoffen wird eine perianale Schlinge zur Unterstützung des Enddarms angelegt.

  • Lockhart-Mummery-Operation: Eine Netzgazepackung wird vorübergehend in den Rektalraum gelegt, um Verwachsungen zu fördern, die den Enddarm stabilisieren.

  • Kauterisationsbehandlung: Das vorgefallene Rektum wird kauterisiert, um eine Entzündung und Vernarbung zu erzeugen, die den Vorfall verhindert.

  • Abdominaler Rektopexie: endoskopischer oder offener Zugang. Das perirektale Gewebe wird am präsakralen Bereich befestigt, um eine korrekte anatomische Positionierung und Gewebehaftung zu gewährleisten.

  • Rektopexie nach Ekehorn: Eine Naht wird durch den untersten Teil des Kreuzbeins in die Rektumampulle gelegt, um eine Entzündung und Verwachsungen zwischen der Rektumwand und der perirektalen Wand hervorzurufen.

  • In einer Studie wurde berichtet, dass die Laparoskopie bei der Behandlung eines kompletten Rektumprolaps (mit Naht, Netz, Resektion oder Levatorplastik) sicher und wirksam ist und zu einem besseren funktionellen Ergebnis führt.²³

Komplikationen des Rektumprolapses

Der Rektumprolaps ist mit lähmenden Symptomen verbunden, darunter die Beschwerden des vorfallenden Gewebes, Schleimausfluss, Blutungen und Defäkationsstörungen wie Stuhlinkontinenz, Verstopfung oder beides.¹¹

• Schleimhautgeschwüre.²⁴

• Nekrose der Enddarmwand.⁴

• Die häufigsten postoperativen Komplikationen sind Blutungen und Dehiszenzen an der Anastomose.⁵

• Die postoperative Rezidivrate kann unabhängig vom Operationsverfahren bis zu 20 % betragen.⁵

Prognose

• Die Prognose für ältere Patienten mit Rektumprolaps ist unterschiedlich und hängt von der Art der zugrundeliegenden oder damit verbundenen Probleme sowie vom Alter und dem allgemeinen Wohlbefinden des Patienten ab.

• Der Rektumprolaps ist eine häufige und selbstlimitierende Erkrankung im Säuglings- und Kleinkindalter. Die meisten Fälle sprechen auf eine konservative Behandlung an. Patienten, die jünger als 4 Jahre sind und eine Begleiterkrankung haben, haben eine bessere Prognose. Patienten, die älter als 4 Jahre sind, müssen häufiger operiert werden als jüngere Kinder.²⁵

• Von den Kindern mit Rektumprolaps, die zwischen 9 Monaten und 3 Jahren alt sind, benötigen 90 % nur eine konservative Behandlung. Bei Kindern, bei denen der Prolaps zum ersten Mal im Alter von über 4 Jahren auftritt, ist die Spontanheilungsrate wesentlich geringer.²¹