Flankenschmerzen

Flankenschmerzen stammen häufig von den Nieren. Nierensteine sind häufig und verursachen starke Schmerzen. Es müssen jedoch auch andere Schmerzursachen in Betracht gezogen werden.

Ursachen von Flankenschmerzen (Epidemiologie)

Dies hängt von der spezifischen Ursache der Flankenschmerzen ab. Epidemiologische Faktoren, die es zu beachten gilt, sind:

• Nierensteine are relatively common and more common with a positive family history.

• Das erstmalige Auftreten von Nierensteinen bei älteren Menschen oder Kindern ist ungewöhnlich (sollte jedoch in Betracht gezogen werden).

• Nierensteine sind bei Männern häufiger als bei Frauen, und es gibt einige ethnische Unterschiede.¹

• Pyelonephritis and urinary infections are more common in women.

• Abdominale Aortenaneurysmen are common in elderly patients with risk factors.

• Rückenschmerzen sind in allen Altersgruppen sehr verbreitet.

Anamnese

• Ermitteln Sie, wann die Flankenschmerzen begonnen haben.

• Fragen Sie, ob der Beginn plötzlich oder allmählich war.

• Stellen Sie fest, ob der Flankenschmerz kontinuierlich oder intermittierend ist.

• Bitten Sie den Patienten, die Art der Flankenschmerzen zu beschreiben (zum Beispiel stechend, brennend, krampfartig). Beachten Sie die Körpersprache und den Einsatz der Hände.

• Fragen Sie, ob Übelkeit oder Erbrechen vorliegt.

• Fragen Sie, ob es verschlimmernde oder lindernde Faktoren gibt und welche Auswirkungen Bewegung und tiefes Einatmen haben.

• Fragen Sie, ob der Schmerz ausstrahlt.

• Stellen Sie fest, ob es irgendwelche Harnsymptome gibt. Fragen Sie, ob der Urin normal aussieht. (Männer bemerken ihren Urin viel mehr als Frauen.)

• Ermitteln Sie, ob es eine Vorgeschichte von Fieber oder sogar Schüttelfrost gibt.

• Fragen Sie, ob der Patient schon einmal ähnliche Schmerzen hatte.

• Nehmen Sie immer eine frühere medizinische, medikamentöse und kurze Familienanamnese auf.

• Fragen Sie nach Risikofaktoren für diese Ursachen in der Differenzialdiagnose (siehe unten), wo es angebracht ist.

Untersuchung

Dies kann entsprechend der Geschichte angepasst werden, sollte jedoch besondere Berücksichtigung finden für:

• Allgemeines Erscheinungsbild und Beobachtungen:

  • Bewerten Sie Fieber, Atemnot, Schock.

  • Beachten Sie, ob der Patient still liegt (akutes Abdomen) oder sich hin und her wälzt (Kolik).

  • Notieren Sie die Temperatur; bewerten Sie den Puls (Frequenz und Qualität, etc.) und den Blutdruck.

• Respiratory system examination (see the separate Geschichte und Untersuchung des Atmungssystems article).

• Abdominal examination (see the separate Abdominaluntersuchung article).

• Back examination (see the separate Untersuchung der Wirbelsäule article).

History and examination should have narrowed the differential diagnosis considerably. See also the separate Schmerzen im rechten oberen Quadranten und Schmerzen im linken oberen Quadranten articles.

Renale Ursachen

• Nierenkolik:

  • Flankenschmerzen treten plötzlich auf und sind sehr stark - der Patient windet sich oft vor Schmerzen.

  • Schmerzen können in die Leiste und nach vorne ausstrahlen.

  • Oft gibt es Druckempfindlichkeit über dem Nierenwinkel.

  • Nierenkolik ist eher konstanter und hartnäckiger als Gallenkolik.

  • There is gross or microscopic haematuria in 85% (in the other 15%, Das Fehlen von grober oder mikroskopischer Hämaturie schließt Nierenkolik nicht aus).

  • Ein Stein, der sich bewegt, kann schmerzhafter sein als einer, der statisch ist.

• Pyelonephritis:

  • Der Patient mit Pyelonephritis ist krank, oft mit sehr hohem Fieber und sogar Schüttelfrost.

  • Es können Symptome einer Harnwegsinfektion auftreten und oft kommt es zu Erbrechen.

  • Schmerz ist ein dumpfer Schmerz.

  • Erwarten Sie Leukozytose und Pyurie. Das Vorhandensein von Pyurie, Fieber, Leukozytose oder Bakteriurie deutet auf die Möglichkeit einer Harnwegsinfektion und das Potenzial für eine infizierte, obstruierte Niereneinheit oder Pyonephrose hin. Ein solcher Zustand ist potenziell lebensbedrohlich und sollte als chirurgischer Notfall behandelt werden.

• Blutgerinnsel can cause sudden ureteric obstruction and colic:

  • Ursachen umfassen Nierenbiopsie oder medizinische Probleme wie Blutungsstörungen, Tumoren der Niere oder des Nierenbeckens, Hämophilie, Sichelzellenanämie oder Glomerulonephritis.

  • Eine ungewöhnliche Ursache ist das idiopathische Lenden-Schmerz-Hämaturie-Syndrom, bei dem es zu Lendenschmerzen, Hämaturie unterschiedlichen Grades und keiner offensichtlichen Ursache kommt.²

• Papillennekrose:

  • Akuter Verschluss des Harnleiters durch die abgestoßene Papille tritt bei papillärem Nekrose auf.

  • Frauen sind häufiger betroffen als Männer.

  • Ursachen sind unter anderem Analgetikamissbrauch, Leberzirrhose, wiederkehrende Pyelonephritis, Harnwegsobstruktion, Tuberkulose, Sichelzellenanämie, Nierenabstoßung nach Transplantation und Diabetes.

• Nierentumoren:

  • Der Flankenschmerz beginnt allmählich und es kann schmerzlose Hämaturie und möglicherweise eine Masse auftreten.

  • The most common forms are clear cell carcinoma in adults and Wilms-Tumor in children.

• Obstruktion des pelvi-ureteralen Übergangs (PUJ):

  • Es folgt normalerweise dem Trinken großer Mengen Flüssigkeit, da die Diurese eine Ausdehnung des Nierenbeckens und Koliken verursacht.

• Niereninfarkt:

  • Dies wird häufig fehldiagnostiziert, zunächst als akute Nierenkolik, Pyelonephritis oder akutes Abdomen.³

  • Akuter Niereninfarkt betrifft beide Nieren und beide Geschlechter gleichermaßen.

  • Das Durchschnittsalter der betroffenen Patienten beträgt etwa 65 Jahre.

  • Risikofaktoren umfassen das Alter und Risiken für Thromboembolien wie Vorhofflimmern.

  • Es gibt einseitige Flankenschmerzen und Hämaturie.

  • Andere häufige Symptome sind Fieber, Übelkeit und Erbrechen. LDH und WBC sind normalerweise erhöht.

  • Die Diagnose wird in der Regel durch eine CT-Untersuchung gestellt.

  • Die Behandlung erfolgt mit intravenösem Heparin und/oder intraarterieller Thrombolyse.

Andere lokale Ursachen für Lendenschmerzen

• Dissezierendes Bauchaortenaneurysma may cause loin pain similar to renal colic. The aneurysm can be adjacent to the ureter and cause haematuria from irritation or trauma. Consider when an older patient presents with apparent renal colic for the first time.

• Herpes zoster causes a burning loin pain in a band corresponding to a dermatome. The pain may precede the rash. When the rash appears, diagnosis is easy. The skin is tender.

• Muskelschmerz produces an aching discomfort that is exacerbated by lifting and bending. The affected area is likely to be tender. There may be a history of injury. Examination of the back should show the cause.

• Verletzung:

  • Eine Verletzung der unteren thorakalen oder oberen lumbalen Nervenwurzeln führt zu Radikulitis. Radikulitis sollte bei Patienten mit normalen Befunden in der Urinanalyse und normalen Befunden in bildgebenden Untersuchungen des Harnsystems vermutet werden.

  • Eine Verletzung der 10., 11. oder 12. Rippe hat die Verteilung von Nierenkoliken, ist jedoch normalerweise scharf oder stechend. Der Schmerz ist oft akut und kann sich wie bei Nierenkoliken nach vorne und unten ausbreiten. Bewegung verschlimmert den Schmerz.

  • Ein Bruch eines Querfortsatzes in den Brust- oder Lendenwirbeln kann ebenfalls diesen Schmerz verursachen.

• Retroperitoneale Fibrose produces pain that is dull and insidious in onset but becomes progressively more severe. There is fibrous overgrowth of the retroperitoneal organs from the midline. When it involves the ureters it causes hydronephrosis and even renal failure. It is usually idiopathic but it has been associated with the use of methysergide for migraine and some malignancies. Males are affected twice as often as females, and patients are usually aged 40-60 years. Pain is usually located first in the lower flank and abdominal regions. Testicular pain and periumbilical pain develop later.

Pulmonale Ursachen

Ein scharfer stechender Schmerz kann von der Lunge oder dem Pleura ausgehen. Der Schmerz ist typischerweise pleuritisch. Mögliche Ursachen sind Tuberkulose, Lungenentzündung und Lungenembolie.

Weniger häufige Ursachen von Flankenschmerzen

• Morbus Crohn.

• Divertikulitis.

• Appendizitis.

• Myokardinfarkt.

• Renale Venenthrombose.

• Glomerulonephritis.

• Morbus Berger.

• Akute Nephritis.

• Polyzystische Nierenerkrankung.

• Cholezystitis.

• Nebennierentumoren (und Blutungen).

• Darmkrebs.

• Milzinfarkt.

Urinuntersuchung

• Die Mikroskopie kann Hämaturie bei Steinen, Pyurie bei Infektionen und Zylinder bei Nierenerkrankungen zeigen. Grobe oder mikroskopische Hämaturie ist bei etwa 85% der Nierenkoliken vorhanden, sodass 15% weder mikroskopische noch makroskopische Hämaturie aufweisen werden.

• If urine pH <6.0, suspect a uric acid stone. If pH >8.0, infection with a urea-splitting organism such as Proteus spp., Pseudomonas spp. or Klebsiella spp. is likely.

• Harnkristalle aus Kalziumoxalat, Harnsäure oder Cystin können manchmal bei der Urinanalyse gefunden werden.

• Eine milde Leukozytose tritt häufig bei Nierenkoliken auf, aber ein WBC >15.000/cu mm deutet auf eine Infektion hin, auch wenn kein Fieber vorliegt.

Bildgebung⁴

• Für die meisten Erwachsenen sollte ein niedrig dosiertes, nicht kontrastiertes CT (Computertomographie) als Erstes angeboten werden. Wenn eine Frau schwanger ist, bieten Sie stattdessen Ultraschall anstelle von CT an.

• Für Kinder und Jugendliche sollte zunächst ein Ultraschall angeboten werden. Ein CT mit niedriger Dosis ohne Kontrastmittel kann in Betracht gezogen werden, wenn nach einem Ultraschall noch Unsicherheit über die Diagnose besteht.

• Spiral-CT kann sehr nützlich sein.⁵ Ureteric stones can be difficult to demonstrate by ultrasound; helical CT may be the investigation of choice.⁶

• Das intravenöse Pyelogramm (IVP) wird nicht mehr als Erstlinienoption für die Erstdiagnose von Nieren- oder Harnleiterkoliken angesehen.

• Ein retrogrades Pyelogramm zeigt genau die Anatomie des Ureters und des Nierenbeckens und ermöglicht eine definitive Diagnose von Uretersteinen. Jeder Stein, selbst wenn er strahlendurchlässig ist, wird deutlich sichtbar, ebenso wie Knicke im Ureter, Verengungen oder Windungen, die in anderen Untersuchungen übersehen werden könnten. Retrograde Pyelogramme können sicher bei Patienten durchgeführt werden, die allergisch auf intravenöse Kontrastmittel reagieren, und bei Patienten mit Nierenversagen, da kein Kontrastmittel in den Blutkreislauf gelangt⁷

Dies hängt von der Arbeitsdiagnose ab.

Oral fluids should be encouraged to facilitate the passage of stones and to reduce any risk of permanent damage to renal function. Many stones in the renal tract will pass spontaneously but large ones may require removal. Of ureteral stones, 95% of those 2-4 mm in diameter pass spontaneously but passage may take as long as 40 days.

In 50% der Fälle von Harnleitersteinen, die größer als 5 mm sind, kann ein Eingriff erforderlich sein. Steine, die größer als 7 mm sind, passieren wahrscheinlich nicht spontan. Offene Operationen zur Entfernung von Steinen werden seltener, da andere Techniken eingesetzt werden.⁸

Eine Obstruktion mit Infektion wird oft zunächst durch eine perkutane Nephrostomie behandelt.