Pyelonephritis

Was ist eine Pyelonephritis?

Die akute Pyelonephritis ist eine Infektion des Nierenbeckens, die in der Regel mit einer Infektion des Nierenparenchyms einhergeht. Der Ursprung der Infektion ist häufig eine aufsteigende Infektion aus der Blase, es kann aber auch zu einer hämatogenen Ausbreitung kommen. Die üblichen Organismen sind die gleichen wie bei Infektionen der unteren Harnwege (UTI) - z. B. Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp. Gelegentlich werden auch ungewöhnliche Organismen beobachtet - z. B. Mykobakterien, Hefen und Pilze sowie opportunistische Erreger wie Corynebacterium urealyticum. Wiederholte Schübe einer akuten Pyelonephritis können zu einer chronischen Pyelonephritis führen, bei der es aufgrund wiederholter Entzündungen zur Zerstörung und Vernarbung des Nierengewebes kommt.

Akute Pyelonephritis

Inzidenz

Eine akute Pyelonephritis kann in jedem Alter auftreten. Etwa 1 % der Jungen und 3 % der Mädchen haben bis zum Alter von 7 Jahren eine akute Pyelonephritis¹ . Die Inzidenz ist am höchsten bei Frauen im Alter von 15-29 Jahren, gefolgt von Säuglingen und älteren Menschen² . Bei Männern ist sie relativ selten. Bei Neugeborenen tritt sie häufiger bei Jungen auf und geht in der Regel mit Anomalien der Nierenwege einher. Im Alter von über 65 Jahren steigt die Inzidenz bei Männern auf die gleiche Höhe wie bei Frauen.

Risikofaktoren

Dazu gehören:

• Strukturelle Nierenanomalien, einschließlich vesikoureterischem Reflux (VUR).

• Harnsteine und Harnwegskatheterisierung.

• Stents oder Drainageverfahren.

• Schwangerschaft.

• Diabetes.

• Primär biliäre Zirrhose.

• Patienten mit geschwächtem Immunsystem.

• Neuropathische Blase.

• Prostatavergrößerung.

Symptome einer Pyelonephritis

Die Pyelonephritiden treten in der Regel rasch auf, wobei die Symptome innerhalb von ein oder zwei Tagen auftreten. Es treten ein- oder beidseitige Lendenschmerzen, suprapubische Schmerzen oder Rückenschmerzen auf. Das Fieber ist unterschiedlich hoch, kann aber hoch genug sein, um eine Starre zu verursachen. Unwohlsein, Übelkeit, Erbrechen, Anorexie und gelegentlich Durchfall treten auf. Es kann sein, dass begleitende Symptome des unteren Harntrakts wie Häufigkeit, Dysurie, grobe Hämaturie oder Unschlüssigkeit auftreten. Der Patient sieht krank aus und hat häufig Schmerzen beim Abtasten einer oder beider Nieren sowie eine mäßige suprapubische Druckempfindlichkeit ohne Abwehrspannung.

Pyelonephritis-Symptome bei Kindern, vor allem wenn sie noch klein sind, können sehr viel unspezifischer sein, und eine Urinkultur sollte eine Routineuntersuchung bei pyrexialen und unruhigen Säuglingen sein.

Differentialdiagnose

• Abdominaler Abszess.

• Abdominales Aortenaneurysma.

• Blinddarmentzündung.

• Ursachen des akuten Abdomens.

• Ursachen von Lendenschmerzen.

• Divertikulitis.

• Ektopische Schwangerschaft.

• Endometritis.

• Interstitielle Blasenentzündung.

• Nephrokalzinose.

• Nephrolithiasis.

• Oophoritis.

• Papilläre Nekrose.

• Entzündliche Beckenerkrankung.

• Prostatitis.

• Nierenkortikomedullärer Abszess.

• Nierenvenenthrombose.

• Salpingitis.

• Sexuell übertragbare Infektionen.

• Harnröhrenentzündung.

• VUR.

• Vesikovaginale und ureterovaginale Fisteln.

Nachforschungen

• Urinanalyse: Der Urin ist oft trüb und riecht übel. Bei der Urinanalyse mit dem Peilstab können Blut, Eiweiß, Leukozytenesterase und Nitrit nachgewiesen werden. Eine Mittelstrahlurinprobe (MSU) sollte immer zur Mikroskopie und Kultur eingesandt werden, obwohl es oft eine schlechte Korrelation zwischen Symptomen und Bakteriurie gibt. Eine Katheterprobe ist akzeptabel, wenn ein Katheter vorhanden ist, und es können besondere Vorkehrungen für die Entnahme einer Probe bei einem Kind erforderlich sein. (Sauberes Auffangen, Katheter oder suprapubische Aspiration sind Methoden, die das Risiko einer Kontamination verringern. Gelegentlich kann ein Sammelbeutel oder ein Tampon verwendet werden, wenn eine Probe nicht auf andere Weise gewonnen werden kann). Die Mikroskopie des Urins zeigt eine Pyurie.

• Entzündungsmarker: CRP, ESR und Plasmaviskosität können erhöht sein, aber die Beweislage ist nicht überzeugend. In jüngsten Studien wurde Procalcitonin als biologischer Marker für die Diagnose einer akuten Pyelonephritis bei Kindern identifiziert, der möglicherweise nützlicher ist als die Anzahl der weißen Blutkörperchen oder CRP³ . Die Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfehlen, dass CRP allein nicht geeignet ist, um eine untere Harnwegsinfektion von einer Pyelonephritis bei Kindern zu unterscheiden⁴ . Ein Cochrane-Review kam zu dem Schluss, dass es keine ausreichenden Beweise dafür gibt, dass CRP, ESR oder Procalcitonin bei der Diagnose einer akuten Pyelonephritis bei Kindern verwendet werden sollten.

• FBC: zeigt erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen mit Neutrophilie⁵ .

• Blutkulturen: diese sind in etwa 15-30 % der Fälle positiv⁶ .

• Bildgebung⁷ :
  

  • Eine Bildgebung ist sinnvoll, wenn das klinische Bild oder die biochemischen Marker nicht eindeutig sind, da strukturelle Probleme nicht selten sind. Die Ultraschalluntersuchung ist in der Regel die Untersuchung der ersten Wahl. Ob er für alle empfohlen wird, ist von Leitlinie zu Leitlinie unterschiedlich. Eine bildgebende Untersuchung wird normalerweise bei Männern und Kindern empfohlen; sie ist bei Patienten mit rezidivierender Pyelonephritis obligatorisch und kann helfen, Obstruktionen oder Steine zu erkennen.⁸ .

  • Eine kontrastverstärkte helikale/spirale CT (CECT) ist die beste Untersuchung bei Erwachsenen, wenn die Diagnose zweifelhaft ist, nach 72 Stunden Behandlung keine Besserung eintritt oder eine Verschlechterung eintritt. Nicht kontrastreiche helikale/spirale CT-Scans zeigen mittelschwere bis schwere Erkrankungen an, können aber in leichteren Fällen normal sein. Bei schwangeren Frauen ist eine Ultraschall- oder MRT-Untersuchung vorzuziehen.

  • Bei Kindern, bei denen eine Bildgebung erforderlich ist, ist Ultraschall die Untersuchung der ersten Wahl, wie in den NICE-Richtlinien festgelegt.⁴ . Weitere Informationen finden Sie in einem separaten Artikel über Harnwegsinfektionen bei Kindern.

  • Die Dimercaptobernsteinsäure (DMSA)-Untersuchung wird hauptsächlich zur detaillierten Darstellung der Nierenkortikalis bei rezidivierenden Fällen verwendet, um Narbenbildung zu erkennen.

  • Die MRT ist ebenfalls nützlich, um Vernarbungen zu erkennen, kann aber bei Kindern eine Sedierung erfordern. Bei Erwachsenen wird sie zunehmend eingesetzt, wenn der Verdacht auf eine Niereninfektion, Massen und eine Harnwegsobstruktion besteht, aber ihr Einsatz ist durch Kosten und Verfügbarkeit begrenzt.

• Gelegentlich wird eine Nierenbiopsie durchgeführt, um eine Papillennekrose auszuschließen.

Behandlung und Management der Pyelonephritis

• Unterstützung: Ruhe, ausreichende Flüssigkeitszufuhr und Analgetika sind wichtig.

• Krankenhauseinweisung: Viele Patienten können in der Gemeinde behandelt werden, sofern sie ansonsten gesund sind. In den Leitlinien wird allgemein empfohlen, bei schwangeren Frauen aufgrund des Komplikationsrisikos eine Einweisung in Betracht zu ziehen.⁹ . Weitere Indikationen für eine Einweisung sind:
  

  • Schweres Erbrechen.

  • Komorbiditäten wie Diabetes.

  • Anzeichen einer Sepsis (z. B. Tachypnoe, Tachykardie, Hypotonie).

  • Dehydrierung oder Unfähigkeit zur Flüssigkeits-/Medikamenteneinnahme.

  • Starke Schmerzen oder Schwäche.

  • Obstruktion der ableitenden Harnwege.

  • Oligurie oder Anurie.

  • Verdacht auf Komplikationen (siehe "Komplikationen", unten).

  • Unklare Diagnose.

  • Soziale Fragen.

  • Nichtübereinstimmung mit der Behandlung.

  • Unzureichender Zugang zu Folgemaßnahmen.

  • Wiederauftreten der Symptome, sobald die Antibiotika abgesetzt werden.

  
  Alle Säuglinge unter 3 Monaten sollten aufgenommen werden. Bei älteren Kindern hängt die Entscheidung, wo sie behandelt werden sollen, von der Schwere der Erkrankung und davon ab, ob es Bedingungen gibt, die die Aufnahme von Antibiotika behindern (z. B. Durchfall oder Erbrechen).

• Antibiotika¹⁰ Antibiotika: Beginn einer empirischen Antibiotikabehandlung, bis Kultur und Empfindlichkeitsnachweis vorliegen. Für Erwachsene empfehlen die aktuellen britischen Protokolle als Antibiotikum der ersten Wahl entweder Ciprofloxacin oder Coamoxiclav für sieben Tage (500 mg pro Tag bzw. 500/125 mg pro Tag). Trimethoprim kann verwendet werden, wenn die Kultur die Empfindlichkeit bestätigt (200 mg pro Tag für 14 Tage). Für Kinder wird Coamoxiclav als Erstlinienbehandlung und Cefixim als Zweitlinienbehandlung empfohlen. Es besteht die theoretische Sorge, dass Kinder, die nicht frühzeitig mit intravenösen Antibiotika behandelt werden, eine Nierenvernarbung entwickeln könnten. Studien deuten jedoch zunehmend darauf hin, dass die meisten Fälle bei Kindern über 1 Monat mit einer oralen Therapie behandelt werden können¹¹ .

• Chirurgische Eingriffe: In seltenen Fällen können sie erforderlich sein, um Nieren- oder perinephrale Abszesse zu entleeren oder um Hindernisse zu beseitigen, die die Infektion verursachen (z. B. Steine).

Komplikationen⁹

Zu den möglichen Komplikationen gehören:

• Sepsis.

• Perinephrischer Abszess (häufiger bei Anomalien des Harntrakts).

• Nierenabszess, einschließlich emphysematöser Pyelonephritis (seltene, lebensbedrohliche Form mit Gewebenekrose und Gasansammlung im Nierenparenchym, im perinephrischen Raum und in den Sammelsystemen - tritt insbesondere bei fettleibigen, älteren Frauen auf, die an Diabetes leiden und eine Harnwegsobstruktion entwickeln).

• Akute Papillennekrose, die eher bei älteren Menschen und Diabetikern auftritt (was durch die damit verbundenen Symptome einer Nierenkolik nahegelegt wird).

• Schwangerschaft - neigt zu einem komplizierteren Verlauf mit erheblichem Risiko für vorzeitige Wehen.

• Beeinträchtigte Nierenfunktion oder Nierenschäden, die zu einer akuten Nierenschädigung oder chronischen Nierenerkrankung (CKD) führen können.

Zu den Risikofaktoren für Komplikationen gehören:

• Schwere Krankheit.

• Alter über 65.

• Strukturelle Anomalien des Nierenkanals oder Fremdkörper im Nierenkanal (einschließlich Steine und Stents).

• Diabetes mellitus.

• Schwangerschaft.

• Nierentransplantation (insbesondere in den ersten drei Monaten).

• AIDS und andere immungeschwächte Zustände.

Prognose

Bei schwangeren Frauen können vorzeitige Wehen auftreten. In den anderen Fällen kommt es in der Regel zu einer unkomplizierten Genesung, vorausgesetzt, es liegen keine wesentlichen Begleiterkrankungen vor.

Prävention

Erwägen Sie eine prophylaktische Behandlung bei Frauen mit mindestens drei symptomatischen Infektionen pro Jahr. Trimethoprim wird häufig verwendet. Bei Kindern wird die Antibiotikaprophylaxe derzeit denjenigen vorbehalten, bei denen das Risiko für Komplikationen am höchsten ist (z. B. bei nachweisbarem VUR, wiederkehrenden Infektionen oder Nierenvernarbungen in der Bildgebung).^{4 12} .

Chronische Pyelonephritis

Die chronische Pyelonephritis ist eine charakteristische Vernarbung der Niere, die nach wiederkehrenden oder anhaltenden Infektionen auftritt.

Epidemiologie

Es liegen nur wenige Daten vor. VUR ist ein häufiger Risikofaktor und wird bei bis zu einem Drittel der Kinder festgestellt, die auf Harnwegsinfektionen untersucht werden¹³ . Eine Metaanalyse ergab, dass die Prävalenz des Refluxes bei Kindern, die wegen einer Harnwegsinfektion untersucht wurden, 31,1 % betrug und bei Kindern mit normalen Nieren, bei denen aus anderen Gründen, z. B. zur Diagnose einer Hydronephrose, ein Voiding-Cystourethrogramm durchgeführt wurde, 17,2 %.¹⁴ . Bei Kindern mit wiederkehrenden Infektions- oder VUR-Episoden ist die Wahrscheinlichkeit einer Nierenvernarbung am größten.

Risikofaktoren

• Strukturelle Anomalien der Nierenwege, Obstruktion oder Steinbildung.

• VUR.

• Intrarenaler Reflux bei Neugeborenen.

• Diabetes.

• Alle Faktoren, die für wiederkehrende Harnwegsinfektionen prädisponieren - z. B. neurogene Blase.

Chronische Pyelonephritis Symptome

Die chronische Pyelonephritis ist häufig asymptomatisch. Sie kann Anzeichen einer akuten oder rezidivierenden Infektion oder von Komplikationen mit erheblichen Nierenschäden aufweisen:

• Fieber

• Malaise

• Schmerzen in der Lende

• Übelkeit

• Erbrechen

• Dysurie

• Bluthochdruck

• Gedeihstörung

• Merkmale von CKD

Nachforschungen

• Urinmikroskopie, -kultur und -empfindlichkeit: Dies kann bei der Identifizierung des Organismus, der an der wiederkehrenden Infektion beteiligt ist, hilfreich sein, aber eine negative Urinkultur schließt die Diagnose nicht aus.

• Bildgebung:
  

  • Der Nierenultraschall kann kleine Nieren mit dünner Kortex zeigen.

  • Ein intravenöses Pyelogramm (IVP) kann kleine Nieren, eine Erweiterung/Verstumpfung der Harnleiter und Kelche sowie eine Vernarbung der Kortikalis zeigen.

  • Das Miktionszystourethrogramm (MCUG) kann helfen, Reflux zu erkennen.

  • Ultraschall und KUB-Röntgen können Steine anzeigen, sind aber nicht empfindlich für Refluxnephropathie.

  • Die ^{Technetium-99m-Tc-DMSA-Untersuchung} ist die empfindlichste Methode zum Nachweis von Nierennarben.

  • Eine Nierenbiopsie kann erforderlich sein, um andere Ursachen für eine Schädigung auszuschließen.

Behandlung und Management der chronischen Pyelonephritis

Ziele der Behandlung sind die Kontrolle der aktiven oder wiederkehrenden Infektion und die Behandlung/Korrektur der zugrunde liegenden Ursachen.

• Der Blutdruck sollte kontrolliert werden, um das Fortschreiten der chronischen Nierenerkrankung zu verlangsamen. Idealerweise sollten Angiotensin-konvertierende Enzyme (ACE-Hemmer) eingesetzt werden.

• Bei einer fortbestehenden Harnwegsinfektion kann eine längere Antibiotikagabe als üblich erforderlich sein.

• Bei Kindern mit schwerem VUR kann eine Antibiotikaprophylaxe bis zur Pubertät oder bis zum Abklingen des Refluxes erforderlich sein (siehe "Vorbeugung", unten).

• Kalkablagerungen müssen möglicherweise entfernt werden.

• In schweren Fällen kann eine chirurgische Reimplantation der Harnleiter erforderlich sein, aber in den meisten Fällen ist die chirurgische Behandlung der medizinischen nicht überlegen.

• In schweren Fällen kann schließlich eine Dialyse oder eine Nierentransplantation erforderlich werden.

Wie bei allen anderen Formen von CKD sollte der Patient auf die Entwicklung von Hyperlipidämie, Bluthochdruck, Diabetes und eine Verschlechterung der Nierenfunktion überwacht werden¹⁵ .

Komplikationen

• Progressive Nierenvernarbung mit Refluxnephropathie und CKD.

• Sekundärer Bluthochdruck.

• Pyonephrose.

• Fokale Glomerulosklerose.

• Harnstoff spaltende Organismen können zu Hirschhornsteinen führen - der übliche Übeltäter ist Proteus spp.

Prognose

Erwachsene mit chronischer Pyelonephritis haben im Allgemeinen eine gute Prognose mit erhaltener Nierenfunktion, wenn sie rechtzeitig behandelt werden.

Viele Kinder mit VUR entwickeln keine Nierenvernarbung, obwohl keine Daten vorliegen¹⁶ . Höhere Grade des VUR korrelieren mit höheren Raten von Nierenvernarbungen.

Prävention

• Ausgehend von der Annahme, dass die meisten Pyelonephritiden durch aufsteigende Infektionen verursacht werden, basiert die Prävention auf der Vermeidung von Harnwegsinfektionen. Wenn Kinder strukturelle Anomalien des Nierentrakts haben, müssen diese im Hinblick auf eine Korrektur untersucht werden.

• Der Einsatz von prophylaktischen Antibiotika zur Vorbeugung von Nierenvernarbungen bei Kindern ist umstritten, aber es gibt Hinweise darauf, dass er unnötig ist, es sei denn, das Kind hat mehr als zwei Episoden einer fiebrigen Harnwegsinfektion¹⁷ .

• Die Beweise für den präventiven Nutzen von Cranberrysaft sind zunehmend schwach¹⁸ .

• Eine Cochrane-Überprüfung der Antibiotikabehandlung bei asymptomatischer Bakteriurie in der Schwangerschaft ergab, dass diese wirksam ist, um das Risiko einer Pyelonephritis in der Schwangerschaft zu verringern, dass aber die Schätzung der Wirkung aufgrund der schlechten Qualität der Nachweise sehr unsicher ist. Antibiotika führen zu einer Verringerung des niedrigen Geburtsgewichts und der Frühgeburten, aber die Schlussfolgerung war, dass dies mit Vorsicht zu interpretieren ist.¹⁹ .