Afrikanische Trypanosomiasis

Zu den Synonymen gehören: Afrikanische/Gambische/Rhodesische Schlafkrankheit, humane afrikanische Trypanosomiasis (HAT)

Die Afrikanische Trypanosomiasis des Menschen ist in Afrika südlich der Sahara endemisch. Die Krankheit wird durch eine Infektion mit den Unterarten gambiense und rhodesiense des extrazellulären Parasiten Trypanosoma brucei verursacht und durch Stiche infizierter Tsetsefliegen auf den Menschen übertragen.¹

Die Krankheit verläuft in zwei Stadien, dem hämolymphatischen und dem meningoenzephalitischen Stadium, wobei letzteres durch eine Infektion des zentralen Nervensystems nach Überwindung der Blut-Hirn-Schranke durch die Trypanosomen gekennzeichnet ist. Die afrikanische Trypanosomiasis führt zu einer schweren Nervenentzündung und verläuft ohne Behandlung tödlich.¹

• Trypanosoma brucei rhodesiense (Ostafrikanische oder Rhodesische Afrikanische Schlafkrankheit). Diese Krankheit ist virulenter und führt oft innerhalb weniger Monate zum Tod. Es handelt sich um eine zoonotische Infektion mit tierischen Überträgern, hauptsächlich Wildtieren (Wasserbock, Kuhantilope, Riedbock, Ducker und Antilope).

• Trypanosoma brucei gambiense (Westafrikanische oder Gambische Afrikanische Schlafkrankheit). Der Mensch ist durch seine chronische Form mit langer Latenzzeit das Hauptreservoir, obwohl auch Tiere als Reservoir fungieren können, aber die Beweise sind dürftig. Es hat sich gezeigt, dass nur eine geringe Anzahl von Tsetsefliegen notwendig ist, um endemische Übertragungszyklen auf relativ hohem Niveau aufrechtzuerhalten.

Die afrikanische Trypanosomiasis wird fast ausnahmslos durch Stiche infizierter Tsetsefliegen übertragen, selten jedoch durch Bluttransfusionen oder über die Plazenta. Letzteres ist selten, da die Krankheit bei Frauen im gebärfähigen Alter zu Unfruchtbarkeit und Fehlgeburten führt. Die rhodesiense-Form ist eine Zoonose, bei der gelegentlich auch Menschen infiziert werden. Bei der gambiense-Form gilt der Mensch als das Hauptreservoir, das eine Schlüsselrolle im Übertragungszyklus der Krankheit spielt.²

• Die Tsetsefliege kommt nur in Afrika vor und umfasst drei Artengruppen: Glossin fusca ( Waldtsetse) ist für den Menschen von geringer Bedeutung, G. palpalis ( Flusstsetse) ist für die Übertragung von T. gambiense verantwortlich, und G. morsitans ( Savannen-Tsetse) ist vor allem ein Überträger von T. rhodesiense.

• Tsetsefliegen sind anspruchsvoll, was die Bedingungen angeht, und mit Hilfe der Satellitenbildtechnik lassen sich potenzielle Übertragungsherde kartieren. Sie sind nicht leicht zu infizieren, aber die Infektion ist lebenslang (ein bis sechs Monate) und sie produzieren nur sechs bis acht Larven in ihrem Leben.

• Sowohl männliche als auch weibliche Fliegen ernähren sich, indem sie die Haut aufschneiden, kleine Blutgefäße aufreißen und sich von der entstehenden Blutlache ernähren, wobei sie gelegentlich Speichel ausstoßen, der bei einer Infektion metazyklische Trypanosomen enthält.

• Die Trypanosomen weisen während der Infektion des Wirts in aufeinanderfolgenden Generationen antigene Veränderungen auf. Dies ermöglicht die Persistenz der Infektion, die Erschöpfung des Immunsystems, das Eindringen in das zentrale Nervensystem (ZNS) und schließlich den Tod.

Südamerikanische Schlafkrankheit (oder Chagas-Krankheit) ist eine völlig andere Krankheit mit einem anderen Erreger und einer anderen Behandlung.

Epidemiologie

• Im Laufe eines Jahrzehnts haben verstärkte Anstrengungen im Bereich der öffentlichen Gesundheit in den wichtigsten endemischen Ländern Afrikas südlich der Sahara dazu geführt, dass die Zahl der Fälle von 300.000 bis 500.000 auf etwa 50.000 bis 70.000 zurückgegangen ist. Dennoch treten jährlich immer noch 17.000 neue Fälle auf.³

• Die Ostafrikanische Schlafkrankheit tritt in den meisten Ländern Ostafrikas auf, darunter Kenia, Tansania, Malawi, Sambia und Mosambik. In der Regel werden dort weniger als 200 Fälle pro Jahr gemeldet, in Uganda können es jedoch 1.000 oder mehr sein. Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) umfasst die Infektion insgesamt 36 Länder in Afrika südlich der Sahara.⁴

• Die Westafrikanische Schlafkrankheit ist in West- und Zentralafrika in der Nähe von Wasserlöchern und Flussgebieten endemisch. In der Demokratischen Republik Kongo werden jährlich etwa 20.000 Fälle gemeldet, in Angola etwa 2.000 und im Nordwestsudan etwa 1.500 Fälle. Aus Senegal, Gambia, Guinea-Bissau, Sierra Leone und Ghana werden keine Fälle gemeldet, aber in der Elfenbeinküste, Guinea, Nigeria und Uganda werden jährlich etwa 200 bis 300 Fälle registriert.

• In den letzten Jahrzehnten sind die Infizierten aus Ländern, in denen die Krankheit nicht vorkommt, älter, und es ist wahrscheinlicher, dass es sich um Touristen handelt, die sich die Krankheit beim Besuch von Wildparks in Ost- und Südostafrika zugezogen haben.⁵

• Die Schlafkrankheit fordert jährlich vergleichsweise wenige Todesopfer, doch das Risiko größerer Epidemien macht es erforderlich, dass die Überwachung und die laufenden Kontrollmaßnahmen aufrechterhalten werden.⁶

Präsentation

Stufe 1

Dies ist das frühe oder hämolymphatische Stadium. Es tritt etwa drei Wochen nach dem Biss auf.

Die Symptome sind in der Regel unspezifisch und umfassen:

• Allgemeines Unwohlsein.

• Intermittierendes Fieber.

• Myalgie.

• Kopfschmerzen.

• Juckreiz, Urtikaria und Gesichtsödeme, die manchmal auftreten.

Die Zeichen umfassen:

• 5 bis 15 Tage nach dem Stich erscheint ein schmerzloser, verhärteter Schanker auf der Haut (der allerdings fehlen kann, wenn sich die Fliege aus einem ausreichend großen Blutgefäß ernährt hat, ohne dass ein "Pool" erforderlich ist, da der Erreger direkt in den Blutkreislauf gelangt).

• Lymphadenopathie: Die axilläre und inguinale Lymphadenopathie ist bei Patienten mit ostafrikanischer Erkrankung ausgeprägter, während die zervikale Lymphadenopathie beim westafrikanischen Typ häufiger vorkommt. Das klassische Winterbottom-Zeichen ist eine deutlich sichtbare, vergrößerte, feste und gummiartige, bewegliche, nicht schmerzende Drüse im hinteren Halsdreieck.

• Fieber, Tachykardie, unregelmäßiger Ausschlag, Ödeme und Gewichtsverlust.

• Mehrere Organe, darunter Milz, Leber, Haut, Herz-Kreislauf-System, Hormonhaushalt und Augen können betroffen sein.

Stufe 2

Es handelt sich um ein spätes oder ZNS-Stadium, das schleichend beginnt.

Zu den Symptomen gehören:

• Ständige Kopfschmerzen, die schlecht auf Analgetika ansprechen.

• Somnolenz am Tag, dann nächtliche Schlaflosigkeit mit Störung des zirkadianen Rhythmus.⁷

• Verhaltensänderungen mit Stimmungsschwankungen und manchmal Depressionen.

Die Zeichen umfassen:

• Bei der ostafrikanischen Schlafkrankheit treten die ZNS-Symptome früh auf, d. h. innerhalb von Wochen bis zu einem Monat, wobei die beiden Stadien ineinander übergehen, während die westafrikanische Schlafkrankheit einen allmählicheren Beginn hat, bei dem die ZNS-Symptome Monate bis ein Jahr dauern.

• Anorexie, Auszehrung und Gewichtsverlust.

• Reizbarkeit, Zittern und erhöhter Muskeltonus sind übliche Anzeichen; manchmal treten Ataxie oder Hemiparese auf, selten jedoch Meningismus.

• Das Kerandel-Zeichen ist eine tiefe, oft verzögerte Hyperästhesie nach einem leichten Schlag auf einen knöchernen Vorsprung des Körpers (häufig wird das Schienbein genannt).

• Verhaltensänderungen wie Manie oder Psychose mit Sprachstörungen und Krampfanfällen. Krampfanfälle treten bei Kindern, aber selten bei Erwachsenen auf.

• Stupor und Koma (daher der Name Schlafkrankheit).

Differentialdiagnose

• Malaria: wenn eine unangemessene Malariabehandlung das Fieber der Schlafkrankheit senkt und die beiden Krankheiten nebeneinander auftreten können.

• HIV-Infektion.

• Borreliose.

• Brucellose.

• Leishmaniose.

• Toxoplasmose.

• Typhus und andere enterische Fieber.

• Andere Ursachen für Lymphadenopathie, wie Tuberkulose, Krebs und andere Ursachen für akuten Verwirrtheitszustand (z. B. Meningitis).

Nachforschungen

Blutuntersuchungen können zeigen:

• Anämie und Thrombozytopenie. Es liegt keine Eosinophilie vor.

• Hypergammaglobulinämie und eine erhöhte ESR.

• Hypoalbuminämie.

Ein feuchter Ausstrich von ungefärbtem Blut oder, wenn eine höhere Empfindlichkeit erforderlich ist, ein mit Giemsa gefärbter dicker Ausstrich von Blut dient der Suche nach mobilen Trypanosomen.

Inzwischen gibt es empfindlichere Tests. Die Hämatokrit-Zentrifugationstechnik für die Buffy-Coat-Untersuchung und die Miniatur-Anionenaustausch-Zentrifugationstechnik filtern die Erythrozyten, nicht aber die Trypanosomen heraus.

Der serologische Standardtest für westafrikanische Trypanosomiasis ist der Kartenagglutinationstest für Trypanosomiasis (CATT). Der CATT kann im Feld durchgeführt werden. ⁸

Andere Tests umfassen:

• Lymphknotenaspirate werden häufig für einen Schnelltest auf Parasiten verwendet.

• Es sollte eine Lumbalpunktion durchgeführt werden.⁹ZNS-Erkrankungen können bei der ostafrikanischen Trypanosomiasis früh auftreten.

• Der Liquor wird auf Trypanosomen, erhöhte WBC-Zahlen, erhöhte IgM- und erhöhte Gesamtproteinwerte untersucht. Die Untersuchung des Liquors mittels PCR auf Trypanosomen-DNA wurde durchgeführt.

• Klassischerweise erfordert die Diagnose den Nachweis von Trypanosomen in Lymphknoten, aber sie können auch in Blut, Liquor, Schankeraspiraten der Haut oder im Knochenmark gefunden werden.

• Im ländlichen Afrika wird zur Bestätigung der Diagnose häufig eine Chemotherapie durchgeführt, um eine symptomatische Besserung zu erreichen.

Verwaltung

• Die Versorgung vor der Krankenhauseinweisung umfasst die Behandlung der akuten Symptome Fieber und Unwohlsein sowie die genaue Überwachung des neurologischen Zustands.

• Eine Kontrolle der Atemwege kann erforderlich sein, um eine Aspiration zu verhindern.

• Bei schweren Erkrankungen, bei denen ZNS-Komplikationen und Koma auftreten, ist während der Behandlung eine intensive Betreuung erforderlich.

• Mögliche unerwünschte Wirkungen von Arzneimitteln erfordern eine Überwachung der hämatologischen, renalen und hepatischen Funktion.

Drogen¹⁰¹¹¹²

Die vier derzeitigen Medikamente gegen Trypanosomiasis haben erhebliche Nachteile, die ihren Einsatz einschränken:

• Pentamidin und Suramin sind durch ihre Wirksamkeit gegen das einzige erste Stadium von Trypanosoma brucei gambiense bzw. Trypanosoma brucei rhodesiense begrenzt.

• Melarsoprol und Eflornithin (zwei Medikamente der zweiten Stufe) haben jeweils Nachteile:

  • Melarsoprol ist toxisch und führt zu zunehmenden Behandlungsfehlern.

  • Eflornithin ist teuer, schwierig zu verabreichen und nicht wirksam genug gegen Trypanosoma brucei rhodesiense.

• Die Toxizität von Melarsoprol und die abnehmende Wirksamkeit bedeuten, dass die schrittweise Einstellung des Medikaments als Erstbehandlung gegen Trypanosoma brucei gambiense jetzt möglich ist, da wirksame, sichere Kombinations-Chemotherapien wie die Nifurtimox-Eflornithin-Kombinationsbehandlung (NECT) auf dem Vormarsch sind.

Medikamentenresistenz ist ein zunehmendes Problem.¹³Allerdings befinden sich neue Medikamente zur Behandlung der Afrikanischen Trypanosomiasis des ZNS in der Entwicklung, was Anlass zu vorsichtigem Optimismus gibt.¹⁴

Nachbereitung

• Nach der Genesung von Stadium 2 ist bei Patienten mit ostafrikanischer Erkrankung im ersten Jahr alle drei Monate und bei Patienten mit westafrikanischer Erkrankung zwei Jahre lang alle sechs Monate eine Lumbalpunktion erforderlich.

• Ein Rückfall liegt vor, wenn die Symptome zurückkehren, eine Liquor-Pleozytose auftritt oder wenn Trypanosomen weiterhin im Blut oder Liquor vorhanden sind. Eine anhaltend erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen im Liquor kann bei sich erholenden Patienten festgestellt werden, so dass eine Veränderung der Anzahl weißer Blutkörperchen als Indikator für einen Rückfall hilfreicher ist.

• Tritt ein Rückfall auf, sollte die Behandlung mit Melarsoprol oder Eflornithin wiederholt werden.

Komplikationen

• Anämie und Müdigkeit.

• Wasting-Syndrom.

• Meningoenzephalitis mit Krampfanfällen.

• Stupor oder Koma (Schlafkrankheit).

• Bei unbehandelter Krankheit tritt der Tod ein.

Prognose

• Die afrikanische Trypanosomiasis verläuft unbehandelt tödlich.¹⁵

• Im Frühstadium oder im Stadium 1 der Krankheit erholen sich die meisten Patienten mit der Behandlung vollständig.

• Im Spätstadium oder im Stadium 2 verläuft die ZNS-Erkrankung unbehandelt tödlich, aber die Heilungsrate liegt bei 95 % mit Medikamenten, die die Blut-Hirn-Schranke überwinden, wie Melarsoprol.

• Durch die Behandlung verschwinden in der Regel die Symptome und die Parasiten werden bei erneuten Blutabstrichen entfernt.

• Eine frühere Infektion verleiht keine zukünftige Immunität.

Prävention

Die Eliminierung der Schlafkrankheit wird nicht ohne erhebliche Verbesserungen bei der Felddiagnose für beide Formen der Schlafkrankheit erreicht werden, insbesondere wenn es ein verstecktes Reservoir von "chronischen Trägern" gibt.¹⁶

• Die Behandlung von asymptomatischen Trägern ist möglich, und die Infektion kann durch CATT oder Knotenaspiration nachgewiesen und durch Abstriche bestätigt werden.

• Es gibt keinen Impfstoff.

• Eine wirksame Prophylaxe gibt es nicht.

• Tragen Sie Schutzkleidung in matten Farben und verwenden Sie in Gebieten mit Tsetsefliegen Bettnetze.

• Insektenschutzmittel sind weniger wirksam als bei anderen durch Insekten übertragenen Krankheiten.

• Meiden Sie Gebiete, in denen die Afrikanische Trypanosomiasis endemisch ist.