Afrikanische Trypanosomiasis

Synonyms include: Afrikanische/Gambische/Rhodesische Schlafkrankheit, menschliche Afrikanische Trypanosomiasis (HAT)

Human African trypanosomiasis is endemic in sub-Saharan Africa. The disease is caused by infection with the gambiense and rhodesiense subspecies of the extracellular parasite Trypanosoma brucei, und wird durch Bisse infizierter Tsetsefliegen auf den Menschen übertragen.¹

Die Krankheit verläuft in zwei Stadien, dem hämatolymphatischen und dem meningoenzephalitischen Stadium, wobei letzteres durch eine Infektion des Zentralnervensystems nach dem Durchqueren der Blut-Hirn-Schranke durch den Trypanosom verursacht wird. Die afrikanische Schlafkrankheit führt zu schwerer Neuroinflammation und ist ohne Behandlung tödlich.¹

• Trypanosoma brucei rhodesiense (East African or Rhodesian African sleeping sickness). This is more virulent, with deaths often occurring within months. It is a zoonotic infection with animal vectors, primarily game animals (waterbuck, hartebeest, reedbuck, duiker and antelope).

• Trypanosoma brucei gambiense (West African or Gambian African sleeping sickness). Man is the main reservoir, through its chronic form with long latency period, although animals can act as reservoirs but evidence is scanty. Only small numbers of tsetse flies have been shown as necessary to maintain endemic transmission cycles at relatively high levels.

Afrikanische Schlafkrankheit wird fast ausschließlich durch Bisse infizierter Tsetsefliegen übertragen, aber sie wird selten durch Bluttransfusionen oder über die Plazenta übertragen. Letzteres ist selten, weil die Krankheit bei Frauen im gebärfähigen Alter Unfruchtbarkeit und Fehlgeburten verursacht. Die Rhodesiense-Form ist eine Zoonose, bei der gelegentlich Menschen infiziert werden. Bei der Gambiense-Form gelten Menschen als das Hauptreservoir, das eine entscheidende Rolle im Übertragungszyklus der Krankheit spielt.²

• The tsetse fly is found only in Africa and comprises three groups of species, Glossin fusca (or Wald-Tsetse) is of little significance to man, G. palpalis (or Fluss-Tsetse) is responsible for the transmission of T. gambiense, und G. morsitans (or Savannentsetse) is predominantly a vector of T. rhodesiense.

• Tsetse-Fliegen sind wählerisch bei den Bedingungen, und Satellitenbildtechniken können verwendet werden, um potenzielle Übertragungsschwerpunkte zu kartieren. Sie werden nicht leicht infiziert, aber die Infektion ist lebenslang (ein bis sechs Monate), und sie produzieren nur sechs bis acht Larven in ihrem Leben.

• Sowohl männliche als auch weibliche Fliegen ernähren sich, indem sie die Haut durchschneiden, kleine Blutgefäße rupturieren und sich von dem entstandenen Blutausfluss ernähren, wobei sie intermittierend Speichel ausspritzen, zusammen mit Metacyclischen Trypanosomen, falls infiziert.

• Die Trypanosomen zeigen antigenische Variation in aufeinanderfolgenden Generationen während der Wirtsinfektion. Dies ermöglicht das Fortbestehen der Infektion, Immunerschöpfung, das Eindringen in das zentrale Nervensystem (ZNS) und schließlich den Tod.

South American sleeping sickness (or Chagas-Krankheit) ist eine völlig andere Krankheit mit einem anderen Erreger und einer anderen Behandlung.

Epidemiologie

• Im Verlauf eines Jahrzehnts haben verstärkte öffentliche Gesundheitsmaßnahmen in den wichtigsten Endemieländern in Subsahara-Afrika zu einer Reduzierung der Fälle von 300.000-500.000 auf etwa 50.000-70.000 Fälle geführt. Dennoch treten jährlich noch 17.000 neue Fälle auf.³

• Ostafrikanische Schlafkrankheit tritt in den meisten Ländern Ostafrikas auf, darunter Kenia, Tansania, Malawi, Sambia und Mosambik. Sie melden in der Regel weniger als 200 Fälle pro Jahr, aber Uganda könnte 1.000 oder mehr haben. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) gibt an, dass die Infektion insgesamt 36 Länder in Subsahara-Afrika betrifft.⁴

• Die Westafrikanische Schlafkrankheit ist in Wasserlöchern und Flussgebieten in West- und Zentralafrika endemisch. Die Demokratische Republik Kongo meldet etwa 20.000 Fälle pro Jahr, Angola etwa 2.000 und Nordwest-Sudan etwa 1.500 Fälle. Senegal, Gambia, Guinea-Bissau, Sierra Leone und Ghana melden keine Fälle, aber etwa 200 bis 300 Fälle werden jährlich in der Elfenbeinküste, Guinea, Nigeria und Uganda registriert.

• In den letzten Jahrzehnten sind die Infizierten aus nicht-endemischen Ländern älter und eher Touristen, die die Krankheit bei einem Besuch in Wildreservaten in Ost- und Südostafrika erworben haben.⁵

• Schlafkrankheit fordert vergleichsweise wenige Menschenleben pro Jahr, aber das Risiko großer Epidemien bedeutet, dass Überwachung und kontinuierliche Kontrollmaßnahmen aufrechterhalten werden müssen.⁶

Stadium 1

Dies ist die frühe oder hämatolymphatische Phase. Sie tritt etwa drei Wochen nach dem Biss auf.

Die Symptome sind meist unspezifisch und umfassen:

• Allgemeines Unwohlsein.

• Intermittierende Fieber.

• Muskelschmerzen.

• Kopfschmerzen.

• Juckreiz, Nesselsucht und Gesichtsschwellungen, die manchmal auftreten.

Zeichen umfassen:

• Ein schmerzloser, verhärteter Knoten auf der Haut erscheint 5 bis 15 Tage nach dem Biss (obwohl dieser fehlen kann, wenn die Fliege von einem ausreichend großen Blutgefäß gesaugt hat, ohne eine 'Pfütze' zu benötigen, da der Erreger direkt in den Kreislauf gelangt).

• Lymphadenopathie: Axilläre und inguinale Lymphadenopathie sind bei Patienten mit der ostafrikanischen Krankheit ausgeprägter, während zervikale Lymphadenopathie beim westafrikanischen Typ häufiger vorkommt. Das klassische Winterbottom-Zeichen ist eine deutlich sichtbare, vergrößerte, feste und gummiartige, bewegliche, schmerzlose Drüse im hinteren zervikalen Dreieck.

• Fieber, Tachykardie, unregelmäßiger Hautausschlag, Ödeme und Gewichtsverlust.

• Mehrere Organe, einschließlich Milz, Leber, Haut, Herz-Kreislauf-System, endokrines System und Augen, können betroffen sein.

Stadium 2

Dies ist die späte oder ZNS-Phase und tritt schleichend auf.

Symptome umfassen:

• Ständige Kopfschmerzen mit unzureichender Reaktion auf Schmerzmittel.

• Tagesschläfrigkeit, gefolgt von nächtlicher Insomnie mit Störung des circadianen Rhythmus.⁷

• Verhaltensänderungen mit Stimmungsschwankungen und manchmal Depression.

Zeichen umfassen:

• Bei der ostafrikanischen Schlafkrankheit treten zentrale Nervensystemzeichen früh auf, innerhalb von Wochen bis zu einem Monat, wobei die beiden Stadien verschmelzen, während die westafrikanische Schlafkrankheit einen langsameren Beginn hat und die CNS-Symptome Monate bis ein Jahr dauern können.

• Anorexie, Muskelschwund und Gewichtsverlust.

• Reizbarkeit, Tremor und erhöhter Muskeltonus sind typische Anzeichen; manchmal treten Ataxie oder Hemiparese auf, aber selten Meningismus.

• Das Kerandel-Zeichen ist eine tiefe Hyperästhesie, die oft verzögert auf einen leichten Schlag auf eine knöcherne Vorsprung des Körpers (häufig wird die Tibia genannt) auftritt.

• Verhaltensänderungen wie Manie oder Psychose mit Sprachstörungen und Anfällen. Anfälle treten bei Kindern auf, sind aber bei Erwachsenen selten.

• Stupor und Koma (daher der Name Schlafkrankheit).

• Malaria: wo unangemessige antimalariale Behandlungen das Fieber der Schlafkrankheit senken und wo die beiden Krankheiten gleichzeitig auftreten können.

• HIV-Infektion.

• Borreliose.

• Brucellose.

• Leishmaniose.

• Toxoplasmose.

• Typhus and other enteric fevers.

• Other causes of lymphadenopathy, such as Tuberkulose, cancer and other causes of acute confusional state (eg, Hirnhautentzündung).

Bluttests können zeigen:

• Anämie und Thrombozytopenie. Es liegt keine Eosinophilie vor.

• Hypergammaglobulinämie und ein erhöhter BSG.

• Hypoalbuminämie.

Ein nasser Abstrich unbefleckten Blutes oder, bei höherer Empfindlichkeit, ein Giemsa-gefärbter dicker Blutausstrich wird nach beweglichen Trypanosomen suchen.

Jetzt sind empfindlichere Tests verfügbar. Die Hämatokrit-Zentrifugationstechnik zur Untersuchung des Buffy-Coats und die Miniatur-Anionenaustausch-Zentrifugationstechnik entfernen die roten Blutkörperchen, aber nicht die Trypanosomen.

The standard serological test for West African trypanosomiasis is the card agglutination test for trypanosomiasis (CATT). The CATT can be performed in the field. ⁸

Weitere Tests umfassen:

• Der Lymphknotenaspirat wird häufig in einem Schnelltest auf Parasiten verwendet.

• Die Lumbalpunktion sollte durchgeführt werden.⁹Das ZNS kann bei der ostafrikanischen Schlafkrankheit frühzeitig auftreten.

• Das Liquor wird auf Trypanosomen, erhöhte Leukozytenzahl, erhöhte IgM-Werte und erhöhte Gesamtproteine untersucht. Die Liquoruntersuchung mittels PCR auf Trypanosomen-DNA wurde eingesetzt.

• Klassischerweise erfordert die Diagnose den Nachweis von Trypanosomen in den Lymphknoten, aber sie können auch im Blut, Liquor, Hautgeschwulstaspiraten oder Knochenmark gefunden werden.

• In ländlichen Gebieten Afrikas wird die Chemotherapie häufig eingesetzt, um durch die Verbesserung der Symptome die Diagnose zu bestätigen.

• Vor der Krankenhausaufnahme umfasst die Betreuung die Behandlung der akuten Symptome wie Fieber und Unwohlsein, während der neurologische Zustand genau überwacht wird.

• Die Atemwege müssen möglicherweise kontrolliert werden, um Aspiration zu verhindern.

• Bei schweren Erkrankungen mit zentralnervösen Komplikationen und Koma ist eine intensive Betreuung erforderlich, während die Behandlung erfolgt.

• Mögliche Nebenwirkungen von Medikamenten erfordern die Überwachung der hämatologischen, renal- und leberfunktion.

Medikamente¹⁰¹¹¹²

Die vier derzeitigen Medikamente gegen die Trypanosomiasis haben erhebliche Nachteile, die ihre Anwendung einschränken:

• Pentamidine and suramin are limited by their effectiveness against the only first stage of Trypanosoma brucei gambiense und Trypanosoma brucei rhodesiense, jeweils.

• Melarsoprol und Eflornithin (zwei Medikamente der zweiten Stufe) haben jeweils Nachteile:

  • Melarsoprol ist giftig und die Behandlungserfolge nehmen zu.

  • Eflornithine is expensive, difficult to administer and lacks efficacy against Trypanosoma brucei rhodesiense.

• Melarsoprol's toxicity and decreasing efficacy mean phasing out the drug as a frontline treatment against Trypanosoma brucei gambiense is now possible with the emergence of effective, safe combination chemotherapies such as nifurtimox-eflornithine combination treatment (NECT).

Resistenz gegen Medikamente ist ein zunehmendes Problem.¹³Allerdings befinden sich neue Medikamente in der Entwicklung zur Behandlung der zerebralen humanen Afrikanischen Schlafkrankheit, was vorsichtigen Optimismus weckt.¹⁴

• Nach der Genesung von der Erkrankung im Stadium 2 ist alle drei Monate im ersten Jahr bei Patienten mit ostafrikanischer Erkrankung und alle sechs Monate für zwei Jahre bei Patienten mit westafrikanischer Erkrankung eine Lumbalpunktion erforderlich.

• Ein Rückfall liegt vor, wenn die Symptome wieder auftreten, eine Pleozytose im Liquor sichtbar wird oder Trypanosomen weiterhin im Blut oder Liquor vorhanden sind. Ein dauerhaft erhöhter Weißzellgehalt im Liquor kann auch bei genesenden Patienten auftreten, daher ist eine Veränderung der Weißzellzahl ein hilfreicherer Indikator für einen Rückfall.

• Bei einem Rückfall sollte die Behandlung mit Melarsoprol oder Eflornithin wiederholt werden.

• Anämie und Müdigkeit.

• Kachexie.

• Meningoenzephalitis mit Krampfanfällen.

• Stupor oder Koma (Schlafkrankheit).

• Der Tod tritt bei unbehandelter Krankheit ein.

• Afrikanische Schlafkrankheit ist tödlich, wenn sie nicht behandelt wird.¹⁵

• Bei Früh- oder Stadium-1-Erkrankung erholen sich die meisten Patienten vollständig mit Behandlung.

• Bei späten oder Stadium-2-Erkrankungen ist die Erkrankung des Zentralnervensystems unbehandelt tödlich, aber die Heilungsrate liegt bei etwa 95 %, wenn Medikamente verwendet werden, die die Blut-Hirn-Schranke überwinden, wie Melarsoprol.

• Die Behandlung löst in der Regel die Symptome und beseitigt Parasiten bei wiederholten Blutbildern.

• Frühere Infektionen gewähren keinen zukünftigen Schutz.

Die Ausrottung wird ohne erhebliche Verbesserungen bei der Felddiagnose für beide Formen der Schlafkrankheit, insbesondere wenn es einen versteckten Reservoir von 'chronischen Trägern' gibt, nicht erreicht werden.'¹⁶

• Die Behandlung asymptomatischer Träger ist möglich, und die Infektion kann mit CATT oder Knotenaspirat erkannt und durch Abstriche bestätigt werden.

• Es gibt keinen Impfstoff.

• Es gibt keine wirksame Prophylaxe.

• Tragen Sie schützende Kleidung in gedeckten Farben und verwenden Sie Moskitonetze in Gebieten mit Tsetsefliegen.

• Insektenschutzmittel ist weniger wirksam als bei anderen durch Insekten übertragenen Krankheiten.

• Vermeiden Sie Gebiete, in denen die afrikanische Schlafkrankheit endemisch ist.