Brucellose

Synonyme: Bang'sche Krankheit (nach einem dänischen Tierarzt), Mittelmeerfieber, Malta-Fieber, Mittelmeerfieber, Undulantenfieber, Felsenfieber, Zypernfieber, Gibraltarfieber

Die Krankheit wurde erstmals zu Zeiten von Hippokrates beschrieben, obwohl der Erreger erst 1887 isoliert wurde, als ein Arzt der britischen Armee, David Bruce, den Erreger aus der Milz von fünf Patienten isolierte, die auf Malta tödlich erkrankten. Die Krankheit hat ihre Namen sowohl von ihrem Verlauf (undulantisches Fieber) als auch von ihrem Ort (Malta-Fieber, Krim-Fieber).

Pathogenese

Ein gramnegativer, aerober Bazillus (fakultativ intrazellulär), der weltweit endemisch ist und hauptsächlich bei Haustieren Krankheiten verursacht, die dann auf den Menschen übertragen werden. Zu den betroffenen Spezies gehören:

• Ziegen, Schafe, Kamele, Füchse, einige Hirscharten(Brucella melitensis).

• Schweine, Rentiere, Rinder, Bisons, Hasen, Nagetiere und verschiedene Arten von Hirschen(B. suis).

• Rinder, Bisons, Elche, Büffel, Füchse und verschiedene Hirscharten(B. abortus).

• Hunde, Kojote(B. canis).

Es gibt viele andere Stämme und Arten, einschließlich B. ovis und dem neu entdeckten B. maris, die Wale und Robben befallen - eine mögliche Quelle einer neuen Berufskrankheit.

Die meisten Infektionen beim Menschen gehen auf B. melitensis zurück, die für den Menschen pathogenste Spezies, obwohl B. suis als Erreger bei Rindern auftritt und zunehmend an Bedeutung gewinnen könnte.

Epidemiologie

• Sie ist weltweit sehr verbreitet und wird vermutlich viel zu selten gemeldet (im Westen Nigerias wurden über 55 % der Bevölkerung als seropositiv eingestuft).¹. Die Häufigkeit der Brucellose ist in eher agrarisch geprägten Gesellschaften höher. In Zentralasien ist ein starker Anstieg der Fälle zu verzeichnen². Die gemeldete Häufigkeit in den USA liegt bei 0,02 pro 100.000 Menschen.³. Bei Einwohnern des Vereinigten Königreichs ist sie selten.⁴. Bei Personen, die aus endemischen Gebieten anreisen, sollte jedoch ein hoher Verdachtsindex aufrechterhalten werden⁵.

• Auch der Nahe Osten ist besonders risikoreich⁶.

• In Ländern, in denen es angemessene Maßnahmen zur Kontrolle der Tiere (Überwachungs- und Impfprogramme) gibt, handelt es sich weitgehend um eine Berufskrankheit.

• Als besonders risikoreich gelten jedoch folgende Bereiche⁷:
  

  • Portugal.

  • Spanien.

  • Griechenland.

  • Türkei⁸.

  • Nordafrika (nur unter Berücksichtigung des europäischen Raums)².

Präsentation

Das Wichtigste ist, an die Diagnose zu denken und dann eine Reise- und Berufsanamnese zu erstellen. Die meisten Fälle gehen auf den Kontakt mit einem infizierten Tier zurück. Die Inkubationszeit beträgt in der Regel 5-30 Tage, kann aber bis zu sechs Monate oder sogar länger dauern.⁹.

Symptome

Brucellose kann asymptomatisch sein¹⁰. Die Symptome sind im Allgemeinen unspezifisch. Die Symptome können plötzlich innerhalb von 1 bis 2 Tagen oder allmählich über sieben oder mehr Tage auftreten. In einer Studie an 84 Patienten¹¹:

• Fieber wurde bei 73 % der Patienten beobachtet. Es handelt sich um eine Differentialdiagnose bei Pyrexie unbekannter Ursache (PUO). Klassischerweise undulant, aber auch andere Muster kommen vor.

• Arthritis/Arthralgie (bei 64 %).

Weitere Symptome können Unwohlsein, Rückenschmerzen, Kopfschmerzen, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust (bei chronischer Infektion), Verstopfung, Bauchschmerzen, Schlafstörungen, Husten, Hodenschmerzen und Hautausschlag (weniger häufig) sein.²¹¹.

Bei der chronischen Form kann sie apyrexial sein, mit Myalgie, Müdigkeit und Depression (Differentialdiagnose: chronisches Müdigkeitssyndrom)¹².

Schilder

• Bei etwa der Hälfte der Patienten: Arthritis, Druckempfindlichkeit der Wirbelsäule¹³.

• Bei etwa einem Viertel der Patienten: krankes Aussehen, Blässe, Lymphadenopathie, Splenomegalie, Hepatomegalie, Epididymo-Orchitis, Hautausschlag.

• Weniger als 5 %: Gelbsucht, Anomalien des zentralen Nervensystems (ZNS), Herzgeräusche, Lungenentzündung.

Nachforschungen¹⁴

Die Verdachtsdiagnose wird durch den Rose-Bengal-Test (RBT) oder den Serumagglutinationstest gestützt, für das Screening sind jedoch weitere Bestätigungstests erforderlich; positive Tests müssen durch einen der unten genannten Tests bestätigt werden:

• Die Isolierung von Brucella spp. aus der klinischen Probe gilt als der Goldstandard. Dazu wird eine Blutprobe in Castaneda-Medium, einen Hirn-Herz-Infusionsagar und eine Brühe mit selektivem Brucella-Zusatz beimpft.

• Wenn eine direkte Isolierung nicht möglich ist (was in ressourcenarmen Gebieten häufig der Fall ist), kann ein Antikörpertest durchgeführt werden, der allerdings bestenfalls indirekte Hinweise auf einen Kontakt liefert.¹⁵¹⁶:
  

  • Der beste Test ist die Röhrchenagglutinationsmethode, bei der auf Anti-O-Polysaccharid-Antikörper getestet wird.

  • Titer von 1:160 oder höher sind diagnostisch.

  • Erhöhte Immunglobulin-G-Antikörper (IgG) weisen auf eine kürzlich erfolgte Infektion hin, erhöhte IgM-Antikörper auf eine aktive Erkrankung.

• Erhöhte Serum-Brucella-Agglutinine.

• Zerebrospinalflüssigkeitskulturen sind in weniger als 50 % der Fälle positiv auf Brucellose, aber mit verbesserten Polymerase-Kettenreaktionstests können relativ geringe Mengen an Brucella-DNA nachgewiesen werden¹⁶.

• Die Anzahl der weißen Blutkörperchen ist in der Regel normal. Leukozytose ist selten, und eine beträchtliche Anzahl von Patienten ist neutropenisch.

• Einfache Röntgenaufnahmen der Gelenke und der Wirbelsäule sind in der Regel normal. Gelegentlich findet sich eine Knochenzerstörung an der entdeckungsbedingten Wirbelsäulenverbindung mit anterioren Osteophyten und reduziertem Bandscheibenraum. CT und Knochenszintigraphie sind wegen ihrer unzureichenden Auflösung des Weichteilgewebes nur von begrenztem Wert; die MRT ist aussagekräftiger. Eine Arthrozentese kann zum Ausschluss einer septischen Arthritis erforderlich sein.¹⁷.

• Die Kernspintomographie ist die Untersuchung der Wahl bei brucellärer Spondylodiszitis. Die Bildgebung mit Diffusionsgewichtung kann helfen, zwischen akuter und chronischer Infektion zu unterscheiden¹⁸.

• In bestimmten Fällen kann eine Biopsie der Leber oder des Knochenmarks sinnvoll sein.

Differentialdiagnose

Dies ist recht weit gefasst, da die Symptome der Brucellose unspezifisch sind. Zu den zu berücksichtigenden Bedingungen gehören:

• Mechanische Rückenschmerzen.

• Bronchitis.

• Krankheiten, die durch den Einsatz von biologischen Kampfstoffen verursacht werden.

• Endokarditis.

• Gastroenteritis.

• Hirnhautentzündung.

• Osteomyelitis.

• Lungenentzündung.

• Subarachnoidalblutung.

• Thrombozytopenische Purpura¹⁹.

• Tuberkulose.

• Harnwegsinfektion.

Verwaltung

Von den derzeit existierenden alternativen Therapien kann nur die Kombination von Doxycyclin mit Gentamicin als therapeutisch angemessen und kosteneffizient angesehen werden, wobei der letztgenannte Faktor ein Haupthindernis für den Einsatz von Chinolonen bei Brucellose darstellt²⁰²¹. Doxycyclin-Rifampicin-Aminoglykosid (Dreifachbehandlung) und längere Behandlungsschemata (>6 Wochen) weisen die niedrigsten Versagensraten auf²². In einer Studie zur Behandlung der brucellären Spondylitis wurde berichtet, dass eine sechsmonatige Dreifachtherapie erforderlich war, um ein erneutes Auftreten der Krankheit zu verhindern²³.

Erwachsene

• Doxycyclin (100 mg PO bd für sechs Wochen) ist die am besten geeignete Monotherapie bei einfachen Infektionen; allerdings liegt die Rückfallquote bei der Monotherapie bei etwa 40 %. Hinweis: Betonen Sie die Notwendigkeit, die gesamte sechswöchige Antibiotikabehandlung zu Ende zu führen, da sonst das Risiko eines Rückfalls steigt.

• Rifampicin (600-900 mg/Tag) wird in der Regel zusätzlich zu Doxycyclin für eine volle sechswöchige Behandlung eingesetzt. Eine Cochrane-Überprüfung ergab, dass Doxycyclin (sechs Wochen) plus Streptomycin (zwei oder drei Wochen) ein wirksameres Behandlungsschema ist als Doxycyclin plus Rifampicin (sechs Wochen). Streptomycin erfordert jedoch tägliche intramuskuläre Injektionen und ist teurer als Rifampicin²⁴.

• Bei Patienten mit Spondylitis oder Sakroiliitis erwies sich Doxycyclin plus Streptomycin (1 g/Tag IM über drei Wochen) als wirksamer als die Kombination Doxycyclin/Rifampicin¹².

• Die Cochrane-Studie ergab, dass die Kombination aus Chinolon und Rifampicin (sechs Wochen) etwas besser vertragen wird als die Kombination aus Doxycyclin und Rifampicin, aber es gab keinen Unterschied in der Wirksamkeit.²⁴.

Kinder¹²

• Bei pädiatrischen Patienten, die älter als 12 Jahre sind, ist Doxycyclin (5 mg/kg/Tag für drei Wochen) plus Gentamicin (5 mg/kg/Tag IM für die ersten fünf Tage) die empfohlene Therapie.

• Bei Kindern unter 12 Jahren sind Trimethoprim/Sulfamethoxazol (TMP-SMZ) für drei Wochen und eine fünftägige Behandlung mit Gentamicin am wirksamsten.

Schwangere Frauen¹²

• Die optimale Behandlung während der Schwangerschaft ist noch nicht geklärt. Das teratogene Potenzial vieler Medikamente ist unbekannt. Co-Trimoxazol wurde in Einzelfällen mit gemeldeten Erfolgen eingesetzt. Eine weitere Alternative ist eine Rifampicin-Therapie für mindestens 45 Tage, je nach klinischem Ergebnis.

Mögliche Probleme

• Chinolone haben eine hohe Rückfallquote, wenn sie als Monotherapie eingesetzt werden.

• Es gibt keine einheitliche Empfehlung für die Behandlung der Endokarditis. TMP-SMZ, Rifampicin und Doxycyclin werden jedoch häufig in verschiedenen Kombinationen eingesetzt. Neben der medikamentösen Therapie wird der frühzeitige Austausch der infizierten Klappe empfohlen²⁵.

• Auch für die Behandlung der Meningitis gibt es keine einheitlichen Leitlinien. In einer Fallstudie wurde über den erfolgreichen Einsatz von TMP-SMZ, Rifampicin und Ceftriaxon bei einem Kind unter 8 Jahren berichtet²⁶. Bei Erwachsenen kann das Chinolon durch Doxycyclin oder Tetracyclin ersetzt werden²⁷.

• Kortikosteroide können bei einer ZNS-Infektion indiziert sein, insbesondere wenn sich die Symptome aufgrund der extremen Freisetzung von Brucella-Antigenen und der Immunreaktion verschlimmern, aber es gibt keine Belege für ihre Wirksamkeit²⁸.

Prognose²⁹

• Die meisten Patienten erholen sich vollständig und ohne Komplikationen, wenn sie eine angemessene antibiotische Behandlung erhalten.

• Die Rückfallquote liegt bei etwa 10 %, selbst bei Behandlung.

• Mortality is rare, one review quoting a figure of <0.4%. Death is usually associated with endocarditis.

Komplikationen

Bei einer angemessenen Behandlung sind Komplikationen selten:

• Kardiovaskulär: Die wichtigste Komplikation ist die Notwendigkeit eines Klappenersatzes bei Patienten mit Endokarditis.

• Knochen: Bei Patienten mit Langzeitinfektion, Sakroiliitis und Osteomyelitis können Restbeschwerden des Bewegungsapparats auftreten.

• Urogenitalbereich: insbesondere Epididymo-Orchitis.

• Blut: Eine immunthrombozytopenische Purpura wurde als Folge einer Brucellose-Infektion beschrieben.

• Neurologisch: geistiger Zustand, Seh- und Hörstörungen (kann in endemischen Gebieten die häufigste Ursache für erworbenen Hörverlust sein), Funktionsstörungen der Hirn- und peripheren Nerven, Kleinhirnataxie, Wirbelsäulensyndrome usw.

• Abszessbildung: am häufigsten in der Leber, aber auch anderswo.

• Es kann ein chronisches Müdigkeitssyndrom auftreten.

• Eine Infektion in der Schwangerschaft kann zu Fehlgeburten, kongenitalen und neonatalen Infektionen und zur Infektion des Entbindungsteams führen³⁰.

Prävention

• Dies beruht auf der Bekämpfung der Krankheit bei Tieren durch eine Kombination aus Überwachung, Schlachtung und Impfung.

• Pasteurisierung von Milch und Vermeidung des Verzehrs von nicht pasteurisierten Milchprodukten, rohem oder unzureichend gegartem Fleisch.

• Aufklärung, Schutzkleidung, angemessene Belüftung und Desinfektion der Räumlichkeiten sowie sichere Beseitigung von Schlachtabfällen für beruflich Exponierte.

• Es gibt keinen Impfstoff für den Menschen.