Typhus und Paratyphus

Synonyme: Enterisches Fieber

Wie häufig sind Typhus und Paratyphus? (Epidemiologie)¹

Typhus und Paratyphus werden durch verwandte, aber unterschiedliche Stämme von Salmonella spp. verursacht. Die Symptome überschneiden sich erheblich, obwohl Typhus die schwerere und länger andauernde Krankheit ist, die bei nicht sofortiger Behandlung eher zum Tod führt.

Der Name Typhus bedeutet "typhusähnlich" und wurde gewählt, weil bei allen drei Krankheiten neuropsychiatrische Symptome auftreten. Obwohl es zu einer gewissen Überschneidung der Symptome kommen kann, sind Typhus und der damit zusammenhängende Gestrüpptyphus jedoch völlig eigenständige Krankheiten.

Typhus

• Wird durch einen gramnegativen Organismus Salmonella enterica Unterart enterica serovar Typhi (Salmonella typhi) verursacht.

Paratyphus

• Es wird in drei Subtypen unterteilt (A, B und C). Paratyphus wird durch einen der drei Serovare von Salmonella enterica subspecies enterica verursacht:

  • S. paratyphi A.

  • S. schottmuelleri (auch S. paratyphi B genannt).

  • S. hirschfeldii (auch S. paratyphi C genannt).

• Typ A ist weltweit am häufigsten, während in Europa der Typ B vorherrscht. Typ C ist selten und kommt nur im Fernen Osten vor.^{1 2 3}

• Das Gesamtverhältnis der durch S. typhi verursachten Krankheiten zu den durch S. paratyphi verursachten liegt bei etwa 10 zu 1.⁴

Enterisches Fieber befällt nur Menschen (die das Reservoir darstellen) und wird durch den Verzehr von kontaminierten Lebensmitteln und Getränken verbreitet, die von Menschen gehandhabt werden, die den Organismus über den Stuhl oder, seltener, über den Urin ausscheiden. Die Krankheit kann auch durch den Verzehr von mit Abwässern verunreinigtem Wasser übertragen werden. Muscheln, die aus mit Abwasser verunreinigtem Wasser stammen, und Fleischkonserven, die mit mangelhafter Technik hergestellt wurden, haben ebenfalls zu Ausbrüchen geführt. Lebensmittel müssen stark kontaminiert sein, damit es zu einer Infektion kommt - etwa¹⁰⁵ bis¹⁰⁹ Zellen sind erforderlich, um eine Krankheit auszulösen.¹

Globale Trends bei der Prävalenz

Typhus ist in den Industrieländern praktisch verschwunden, kommt aber in vielen Entwicklungsländern noch vor. Die meisten Fälle treten heute in Afrika und Asien auf. In Lateinamerika ist die Inzidenz dank der Maßnahmen zur Verbesserung der Wasserversorgung und der Abwasserentsorgung zurückgegangen, doch bleibt die Krankheit ein Problem für die öffentliche Gesundheit.^{4 5 6}

• Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schätzt, dass weltweit jährlich 9 Millionen Menschen an Typhus erkranken und etwa 110.000 Menschen daran sterben. Schlechte sanitäre Einrichtungen und der Mangel an sauberem Trinkwasser in ländlichen Gebieten sind wesentliche Ursachen. Die Verstädterung mit Überbevölkerung und unzureichenden Wasser- und Abwassersystemen sowie der Klimawandel können die globale Belastung jedoch weiter erhöhen.⁷

• In den Tropen tritt das enterische Fieber eher in den heißen Trockenzeiten auf, wenn die Bakterienkonzentration in Flüssen und Bächen zunimmt, oder in der Regenzeit, wenn durch Überschwemmungen Abwässer in Trinkwasserquellen gelangen.^{8 9}

• In einigen Gebieten kann die Inzidenz von Typhus bis zu 1.000 Fälle pro 100.000 Einwohner und Jahr betragen. In solchen Gebieten ist Typhus vorwiegend eine Erkrankung von Kindern, und die Ausscheidung von S. typhi mit dem Stuhl während und nach der Infektion ist die Hauptquelle der Infektion. In solchen Gebieten verlaufen die Infektionen in der Regel mild und selbstlimitierend. Schwere Erkrankungen stellen die "Spitze des Eisbergs" dar.⁸

• In Ländern mit gemäßigtem Klima sind persistente Träger ein wichtigeres Reservoir für die Infektion.

• Bei Reisenden werden die höchsten Ansteckungsraten mit Besuchen in Südasien in Verbindung gebracht. Obwohl für Indonesien eine jährliche Inzidenz von bis zu 1 % gemeldet wird, ist die Anfallsrate bei Reisenden gering.

• In general, the mortality is low (<1%) where antibiotics are available, but in poorer areas, or in the context of natural disasters, war, migrations, large concentrated refugee populations, and other privations, the mortality may rise to 10-30%, despite antibiotic therapy.

• Typhus tritt gehäuft in Familien auf, was vermutlich auf eine gemeinsame Infektionsquelle zurückzuführen ist, und wird mit Armut und schlechten Wohnverhältnissen in Verbindung gebracht.

• Ein komplizierter Faktor bei der Bewertung der Inzidenz ist die Tatsache, dass die HIV- und AIDS-Epidemie in Afrika mit einer gleichzeitigen Zunahme von in der Gemeinschaft erworbenen Bakteriämien durch nicht-typhoide Salmonella spp. wie S. typhimurium einhergeht - eine Krankheit, die klinisch nicht von Typhus zu unterscheiden sein kann.⁴
  

Typhus und Paratyphus im Vereinigten Königreich¹

Im Jahr 2023 wurden in England, Wales und Nordirland 645 laborbestätigte symptomatische Fälle von S. typhi und S. paratyphi gemeldet. Davon wurden 63 % durch S. Typhi, 32 % der Fälle durch S. Paratyphi A und 4 % durch S. Paratyphi B verursacht.

Risikofaktoren¹

Neben der Exposition gegenüber dem Organismus erhöhen eine Reihe von Wirtsfaktoren das Risiko einer Infektion mit Salmonella spp., indem sie die notwendige infektiöse Organismuslast verringern. Dazu gehören:

• Krankheitsbedingte oder iatrogene Achlorhydrie (Antazida, H2-Rezeptor-Antagonisten, Protonenpumpenhemmer), eine Verringerung des Säuregehalts des Magens oder eine Darmpathologie (Operationen, entzündliche Darmerkrankungen, bösartige Erkrankungen) sowie kürzlich eingenommene Antibiotika erhöhen die Anfälligkeit für Infektionen.

• Immunsuppression jeglicher Ursache.

• Mehrere andere Infektionen, insbesondere Schistosomiasis, Malaria, Histoplasmose und Bartonellose, sind mit einem erhöhten Risiko einer Infektion mit Salmonella spp. verbunden.

• Typhus kommt häufiger vor und verläuft in den extremen Altersgruppen schwerer. Typhus bei Neugeborenen, der in der Regel von der Mutter erworben wird, kann einen fulminanten Verlauf nehmen, oft mit Meningitis.

• Patienten mit Hämoglobinopathien, insbesondere der Sichelzellkrankheit, sind ebenfalls einem erhöhten Risiko ausgesetzt.

Inkubationszeit¹

• Dies hängt von der aufgenommenen Infektionsdosis ab - bei S. typhi beträgt sie in der Regel 10-20 Tage (kann aber auch nur drei Tage betragen). Während dieser Phase haben 10-20 % der Patienten vorübergehenden Durchfall. Die Inkubationszeit für Paratyphus wurde früher als kürzer angegeben (1-10 Tage). Die Überwachungsdaten für England, Wales und Nordirland für den Zeitraum 2007-2010 zeigten jedoch keine signifikanten Unterschiede zwischen Typhus und Paratyphus in Bezug auf den Zeitpunkt des Auftretens der Symptome bei der Ankunft im Vereinigten Königreich.

• Bei 96 % der Fälle von enterischem Fieber begann die Krankheit innerhalb von 28 Tagen nach der Rückkehr von einer Reise.

• Bei 91 % der Fälle trat die Krankheit innerhalb von 21 Tagen auf.

Symptome von Typhus^{8 10}

Typhus ist eine der häufigsten fiebrigen Erkrankungen, mit denen Ärzte in den Entwicklungsländern konfrontiert werden. Unbehandelt dauert die Krankheit in der Regel drei bis vier Wochen, kann aber auch länger dauern. Die Symptome variieren von leicht bis schwer und lebensbedrohlich.

Der Verlauf von unbehandeltem Typhus wird klassischerweise in vier Stadien unterteilt, die jeweils etwa eine Woche dauern. Dieses Krankheitsbild ist nicht häufig anzutreffen, da eine schwere Erkrankung die "Spitze des Eisbergs" bei Typhus darstellt und das Aufkommen von Antibiotika den Verlauf der Krankheit verändert. Für Beschreibungen der unbehandelten Krankheit stützt sich die Literatur auf historische Beschreibungen von Ärzten wie Sir William Osler.

Erste Woche

• Allmählicher Temperaturanstieg, typischerweise im Laufe des Tages, erreicht in den ersten 2-3 Tagen typischerweise 40°C (104°F).

• Trockener Husten.

• Relative Bradykardie (Faget's Zeichen): - Der Puls ist langsamer als aufgrund der Temperatur zu erwarten wäre.

• Malaise.

• Kopfschmerzen.

• Epistaxis bei etwa einem Drittel.

• Unterleibsschmerzen.

• Leukopenie mit relativer Lymphozytose.

• Blutkulturen sind positiv für S. typhi (oder S. paratyphi).

• Der Widal-Test ist in der Regel negativ.

• In dieser bakteriämischen Phase können Bakterien in den retikuloendothelialen Geweben der Leber, der Milz, des Knochenmarks und der Gallenblase sowie in den Peyer'schen Flecken im terminalen Ileum gefunden werden. Die Gallenblase wird über die Leber infiziert, und infizierte Galle führt zu positiven Stuhlkulturen und infiziert den Darm erneut. Gallensteine sind prädisponierend für eine chronische Galleninfektion und eine langfristige Übertragung über den Stuhl.

Zweite Woche

• In der zweiten Woche hat der Patient ein toxisches Erscheinungsbild mit Apathie und anhaltender Pyrexie.

• Hohes Fieber um 40°C (104°F), oft schwankend.

• Unwohlsein und Schwäche.

• Relative Bradykardie, mit dikrotischer Pulswelle.

• Verwirrtheitszustand, der dem Typhus den Namen "Nervenfieber" einbrachte.

• Rosafarbene Flecken auf der unteren Brust und dem Bauch - treten bei etwa einem Drittel der weißen Patienten auf; bei dunkler Haut sind sie schwer zu erkennen. Rosa Flecken werden durch bakterielle Embolien verursacht. Es handelt sich um Flecken mit einem Durchmesser von 2-4 mm, die auf Druck bleichen.

• Rasselgeräusche an der Lungenbasis.

• Abdominaler Blähbauch mit Druckgefühl im rechten unteren Quadranten und erhöhtem Borborygmus.

• Durchfall, typischerweise grün, mit einem charakteristischen fauligen Geruch, der oft mit Erbsensuppe verglichen wird.

• Auch Verstopfung kann auftreten.

• Hepatosplenomegalie ist häufig.

• Erhöhte Lebertransaminasen.

• Positiver Widal-Test.

Dritte Woche

• In der dritten Woche kommt es zu einem erheblichen Gewichtsverlust.

• Die Pyrexie hält an und es kann ein toxischer Verwirrtheitszustand auftreten.

• Der Bauch bläht sich stark auf und es kommt häufig zu flüssigem, fauligem, grün-gelbem Durchfall.

• Der Patient ist schwach, hat einen schwachen Puls und eine erhöhte Atemfrequenz.

• Über den Lungenbasen können sich Knistergeräusche entwickeln.

• Der Tod kann in diesem Stadium durch überwältigende Toxämie, Herzmuskelentzündung, Darmblutung oder Perforation des Darms, meist an den Peyerschen Flecken, eintreten.

• Zu den Komplikationen, die in diesem Stadium am ehesten auftreten, gehören:

  • Darmblutungen aufgrund von Blutungen aus verstopften Peyerschen Flecken.

  • Perforation des distalen Ileums, häufig tödlich. Möglicherweise gibt es kaum Vorwarnungen, und eine Peritonitis ist eine häufige Komplikation.

  • Enzephalitis.

  • Neuropsychiatrische Symptome: Nuscheln, Zupfen an der Kleidung, Verwirrung.

  • Metastatische Abszesse.

  • Cholezystitis.

  • Endokarditis.

  • Osteitis.

  • Dehydrierung stellt ein erhebliches Risiko dar.

  • Ein Drittel entwickelt einen makulären Stammesausschlag.

  • Thrombozytopenie mit dem Risiko von Blutungen.

  • Es können Augenkomplikationen auftreten (in der Regel nur in Verbindung mit systemischen Erkrankungen), darunter Hornhautgeschwüre, Uveitis, Abszesse (Augenlid oder Augenhöhle), Glaskörper- oder Netzhautblutungen, Netzhautablösungen, Sehnervenentzündungen, Lähmungen der extraokularen Muskeln und orbitale Thrombosen.

Vierte Woche

• Bei unbehandelten Patienten kommt es in der vierten Woche zu einer langsamen Verbesserung des Fiebers, des psychischen Zustands und der abdominalen Blähungen, aber es können immer noch intestinale Komplikationen auftreten. Die Rekonvaleszenz ist langwierig, und die meisten Rückfälle treten in diesem Stadium auf.

Status des Trägers

2-3 % der mit Typhus infizierten Patienten können eine geringgradige Infektion haben. Sie entwickeln möglicherweise keine nennenswerten Symptome und werden dann zu Überträgern der Krankheit.

Symptome von Paratyphus

• Unbestimmter Schüttelfrost, Schweißausbrüche, Kopfschmerzen, Schwäche, trockener Husten, Appetitlosigkeit, Halsschmerzen, Schwindel und Muskelschmerzen treten häufig vor dem Auftreten von Fieber auf.

• Steigendes, dann anhaltendes Fieber.

• Unterleibsschmerzen (bei etwa einem Drittel der Patienten).

• Relative Bradykardie.

• Hepatosplenomegalie.

• Rosa Flecken (bei etwa einem Drittel der Patienten).

• Verstopfung (häufiger als Durchfall).

• Sehr selten auch neuropsychiatrische Symptome.

• Sehr selten, epileptiforme Anfälle.

Differentialdiagnose⁴

Die Gruppe von Symptomen, die am deutlichsten auf die Diagnose Typhus hinweist, ist:

• Allmählich ansteigendes Fieber mit abendlicher Exazerbation und morgendlicher Remission.

• Allgemeines Unwohlsein mit Kopfschmerzen.

• Behaarte Zunge mit roten Rändern und Spitzen.

• Epistaxis.

• Relativ langsamer Puls (möglicherweise dikrotisch).

• Abdominale Distension mit verstärkten Darmgeräuschen.

• Druckschmerz in der rechten Fossa iliaca bei festem Druck.

• Ein rosafarbener Ausschlag, der sich hauptsächlich auf den Bauch und die Brust beschränkt.

• Splenomegalie.

• Bronchialkatarrh.

Die Differentialdiagnose dieser Gruppe von Symptomen hängt von der Reiseanamnese ab und kann eine Vielzahl tropischer und nicht-tropischer Ursachen für Fieber und Hautausschlag umfassen. Denken Sie immer auch an eine koexistierende Malaria oder Bilharziose.

Bei Patienten mit entsprechender Reiseanamnese ist Malaria nach wie vor die wahrscheinlichste Ursache für eine fiebrige Erkrankung, obwohl dies das Vorhandensein weiterer Krankheiten nicht ausschließt. Eine Liste von Diagnosen, die bei Rückreisenden mit fiebrigen Erkrankungen, Bauchschmerzen, neurologischen Symptomen und Hautausschlägen in Betracht gezogen werden sollten, sollte Folgendes umfassen:

• Malaria.

• Amöbiasis.

• Influenza.

• Tuberkulose.

• Typhus.

• Hämorrhagisches Fieber - zum Beispiel Ebola.

• Denguefieber.

• Nicht-typhoide Infektion mit Salmonella spp.

• Campylobacter.

• Cholera.

• Typhus.

• Buschfleckfieber.

• Tuberkulose.

• Abdominaler Abszess.

• Gelbfieber.

• Afrikanische Trypanosomiasis (Schlafkrankheit).

Nachforschungen

Kultur des Organismus

Die Diagnose wird in der Regel durch eine Kultur des Erregers aus Fäkalien, Urin oder Blut gestellt. Blutkulturen sind in 61 % der Fälle positiv. Knochenmarkskulturen liefern eine höhere Ausbeute, werden aber nicht häufig durchgeführt. Fäkalien-, Urin- oder Gallenaspirate können kultiviert werden, aber ein positives Ergebnis kann nur auf eine chronische fäkale Übertragung und nicht auf eine akute Infektion hinweisen.¹¹

Serologie

Der traditionelle serologische Test ist der Widal-Test. Er misst agglutinierende Antikörper gegen flagellare (H) und somatische (O) Antigene von S. typhi. Wegen seiner geringen Kosten wird er in Entwicklungsländern immer noch verwendet, gilt aber nicht mehr als nützliches Diagnoseinstrument zur Feststellung einer akuten oder kürzlich erfolgten Infektion. Er wurde weitgehend durch neuere serologische Methoden wie Standard-Immunoblotting und ELISA-Techniken ersetzt.

Behandlung von Typhus und Paratyphus

In nicht endemischen Ländern werden Patienten mit Symptomen, die auf Typhus oder Paratyphus hindeuten, zunächst im Krankenhaus untersucht, wo durch eine Blut- oder Knochenmarkskultur eine sichere Diagnose gestellt und die Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika bestimmt werden kann. Je nach wahrscheinlicher Infektionsquelle (Reiseland) wird eine empirische Antibiotikabehandlung eingeleitet. Klinisch instabile Patienten werden zur intravenösen Behandlung in ein Krankenhaus eingewiesen, während stabile Patienten ambulant behandelt werden können.

Allgemeine Grundsätze für die Behandlung von Typhus^{3 4 11}

• Schnelle Diagnose und Einleitung einer angemessenen antibiotischen Behandlung.

• Angemessene Ernährung - eine weiche, leicht verdauliche Kost sollte beibehalten werden, es sei denn, der Patient hat eine abdominale Distension oder einen Ileus.

• Unterstützend - ausreichende Ruhe, Rehydrierung und Korrektur von Elektrolytstörungen.

• Fiebersenkende Therapie - je nach Bedarf.

• Hygiene - die Pflegekräfte müssen sich die Hände gründlich waschen und Fäkalien und Urin entsorgen.

• Sorgfältiges Händewaschen und Einschränkung des engen Kontakts mit empfänglichen Personen während der akuten Phase der Infektion.

• Regelmäßige Nachbeobachtung und Überwachung auf Komplikationen und klinische Rückfälle (dies kann in nicht-endemischen Gebieten oder bei Risikogruppen wie Personen, die mit Lebensmitteln umgehen, eine Bestätigung der Stuhlentleerung beinhalten).

• Antibiotika (siehe unten) - verkürzen den Krankheitsverlauf, verringern die Komplikationsrate, wenn sie frühzeitig eingesetzt werden, und senken die Sterblichkeit.¹²

• Steroide - wurden gelegentlich in schweren Fällen eingesetzt. Sie können jedoch einen Rückfall auslösen und werden daher im Allgemeinen nicht empfohlen.

• Chirurgisch - bei einer Perforation des Darms ist ein Verschluss erforderlich. Früher wurde eine alleinige Behandlung mit Antibiotika bevorzugt, heute sind ein einfacher Verschluss und eine Drainage erforderlich.

Antibiotische Behandlung von Typhus^{13 14 15 16 17}

• Die ideale Antibiotikabehandlung ist sicher und in kurzen Kursen von fünf Tagen verfügbar, lässt das Fieber innerhalb einer Woche abklingen, macht Blut- und Stuhlkulturen steril und verhindert Rückfälle.

• Für die Auswahl der antimikrobiellen Mittel auf der Grundlage regionaler Empfindlichkeitsmuster sollten die aktuellen nationalen Leitlinien oder die lokalen Rezepturen herangezogen werden.

• Medikamentenresistenz ist ein großes Problem. Ältere Medikamente wie Chloramphenicol, Ampicillin und Trimethoprim wurden durch Fluorchinolone ersetzt, aber auch diese haben mit der Resistenzentwicklung in Südasien und zunehmend auch in Afrika an Wirksamkeit verloren. Derzeit werden Cephalosporine mit erweitertem Wirkungsspektrum, orales Cefixim, parenterales Ceftriaxon und orales Azithromycin empfohlen, wobei parenterales Meropenem nur als letztes Mittel in Frage kommt.

• Sobald Empfindlichkeiten vorliegen, wird das Antibiotikum in geeigneter Weise gewechselt.

• Die Dauer der Antibiotikabehandlung beträgt traditionell 7-14 Tage oder 5 Tage nach Abklingen des Fiebers, je nachdem, welcher Zeitraum länger ist. Patienten, die IV-Antibiotika erhalten, können auf orale Präparate umgestellt werden, sobald sie klinisch stabil sind.¹¹

Unkomplizierter Typhus

• Empirische Behandlung, wenn die Infektion wahrscheinlich aus Asien stammt - Azithromycin.

• Mehrfach resistent - Fluorchinolone (5-7 Tage) oder Cefixim (7-14 Tage).

• Chinolonresistent - Azithromycin (7 Tage) oder Ceftriaxon (10-14 Tage).

• Wenn die Infektion wahrscheinlich aus Afrika, Süd- oder Mittelamerika stammt, können weiterhin Fluorchinolone (z. B. Ciprofloxacin) verwendet werden (5-7 Tage). Weniger als 4 % der aus Afrika in das Vereinigte Königreich importierten Infektionen sind gegen Fluorchinolone resistent.

Schwerer Typhus, der eine parenterale Behandlung erfordert

• Wenn der Ursprung der Infektion wahrscheinlich Asien ist - Ceftriaxon IV.

• Vollständig empfindlich - Fluorchinolon (wie Ofloxacin) für 10-14 Tage.

• Mehrfach-resistent - Fluorchinolon (wie Ofloxacin) für 10-14 Tage.

• Chinolonresistent - Ceftriaxon oder Cefotaxim für 10-14 Tage.

Komplikationen¹

• Die beiden häufigsten Komplikationen sind Blutungen (einschließlich disseminierter intravaskulärer Gerinnung) und Darmperforation. Vor der Einführung von Antibiotika lag die Sterblichkeitsrate bei Perforationen bei etwa 75 %.

• Die Gelbsucht kann auf Hepatitis, Cholangitis, Cholezystitis oder Hämolyse zurückzuführen sein.

• Pankreatitis mit akuter Nierenschädigung und Hepatitis mit Hepatomegalie sind selten.

• Eine toxische Myokarditis tritt bei 1-5 % der Patienten auf (EKG-Veränderungen können vorhanden sein). Sie ist eine wichtige Todesursache in endemischen Gebieten.

• Es wurde über toxische Verwirrtheitszustände und andere neurologische und psychiatrische Störungen berichtet.

Chronische Träger von Typhus ¹¹

Etwa 10 % der Infizierten scheiden den Erreger noch bis zu drei Monate nach der Infektion aus, und bis zur Hälfte von ihnen können Langzeitträger werden (mehr als ein Jahr).¹⁸

Eine Woche nach der Behandlung wird bei asymptomatischen Patienten eine Stuhlkultur entnommen, um zu prüfen, ob diese Infektionen abgeklungen sind. Ist die Probe positiv, müssen weiterhin strenge Hygienemaßnahmen eingehalten werden, und es kann eine erneute Behandlung erforderlich sein. Gehört der Patient zu einer "Risikogruppe" (siehe "Risikogruppen" unten), sind eine erneute Behandlung, ein Ausschluss, eine erneute Verlegung und eine bakteriologische Überwachung erforderlich, bis drei negative Stuhlproben im Abstand von mindestens 48 Stunden entnommen worden sind.

• Ciprofloxacin 750 mg pro Tag und Norfloxacin 400 mg pro Tag haben sich beide in der Vergangenheit als wirksam erwiesen. In Fällen, in denen Afrika oder Südamerika die Quelle der Infektion war, kann diese Behandlung weiterhin wirksam sein. Stammt die Infektion jedoch aus Südostasien, wurden neuere Chinolone wie Gatifloxacin, Ampicillin, Amoxicillin mit Probenecid oder Co-Trimoxazol eingesetzt.¹⁴ (Mit dem Mikrobiologen besprechen.)

• Langzeit-Harnträger sollten auf Anomalien der Harnwege, einschließlich Bilharziose, untersucht werden.

• Bei langfristiger fäkaler Verschleppung ist die Cholezystektomie nicht sehr wirksam, da die Leber ein Reservoir darstellt.

Eingrenzung der Gemeinschaft und Management der öffentlichen Gesundheit¹

Eine enge Zusammenarbeit zwischen dem Berater für Infektionskrankheiten, dem Mikrobiologen, dem Arzt für öffentliche Gesundheit und dem Allgemeinmediziner trägt dazu bei, die Ausbreitung von S. typhi und S. paratyphi in der Bevölkerung zu verhindern. Alle Patienten, Träger, Mitreisende und Kontaktpersonen sollten sich an strenge Hygienestandards halten.

Ein Ausschluss oder eine Versetzung sollte für Personen in Risikogruppen erwogen werden, die mindestens 48 Stunden nach Abklingen der Symptome an Darmfieber erkrankt sind. Eine Woche nach Abschluss der Behandlung müssen drei im Abstand von 48 Stunden entnommene Proben negativ sein, damit sie nicht mehr als Risikopersonen für die Weitergabe der Infektion gelten.

Risikogruppen

Im Vereinigten Königreich konzentriert sich der Umgang der öffentlichen Gesundheit mit S. typhi und S. paratyphi auf "Risikogruppen", die wie folgt definiert sind:

• Jede Person mit "zweifelhafter Körperhygiene" oder mit unzureichenden Einrichtungen zum Toilettengang, Händewaschen oder Händetrocknen zu Hause, am Arbeitsplatz oder in der Schule.

• Alle Kinder bis zu 5 Jahren, die eine Schule, einen Kindergarten, eine Vorschule, einen Hort oder eine andere Betreuungseinrichtung besuchen.

• Personen, die unverpackte Lebensmittel zubereiten oder servieren, die roh serviert oder nicht weiter erhitzt werden.

• Klinik-, Sozial- oder Kindergartenpersonal, das mit Kleinkindern, älteren Menschen oder anderen besonders gefährdeten Personen arbeitet und bei dessen Tätigkeit ein erhöhtes Risiko einer fäkal-oralen Infektionsübertragung besteht, z. B. bei der Pflege eines chronisch kranken Angehörigen.

Personen, die nicht zu den oben genannten Risikogruppen gehören, müssen nicht ausgeschlossen oder versetzt werden, aber es sollten strenge Hygienestandards eingehalten werden.

Dokumentierte Fälle von S. typhi und S. paratyphi

Im Vereinigten Königreich sollten alle Fälle von S. typhi und S. paratyphi - mit einer dokumentierten Diagnose auf der Grundlage einer im Vereinigten Königreich oder im Ausland entnommenen Blut- oder Stuhlprobe - an die Health Protection Unit (HPU) gemeldet werden. Personen, die zu den oben genannten "Risikogruppen" gehören, sollten während der Symptome und mindestens 48 Stunden nach deren Abklingen ausgeschlossen werden. Die HPU wird ihnen mitteilen, welche weiteren Maßnahmen erforderlich sind und wann sie an ihren Arbeitsplatz zurückkehren können.

Nicht dokumentierte Fälle von S. typhi und S. paratyphi

Einige Personen haben möglicherweise eine Typhusdiagnose erhalten und wurden im Ausland behandelt, ohne dass eine dokumentierte Blutkulturdiagnose vorliegt. Wenn sie bei der Vorstellung asymptomatisch sind, sollte eine Stuhlprobe zum Screening an ein lokales Labor geschickt werden.

Sie brauchen nicht ausgeschlossen zu werden, solange sie auf die Ergebnisse warten, es sei denn, es treten Symptome auf. Wenn das Ergebnis positiv ist, sollte die HPU informiert werden. Wenn sie bei der Vorstellung symptomatisch sind, sollten sie angemessen behandelt werden, die HPU sollte informiert werden, und sie sollten, wenn sie zu einer der oben genannten "Risikogruppen" gehören, bis 48 Stunden nach Abklingen der Symptome ausgeschlossen werden.

Mitreisende

Asymptomatische mitreisende Kontaktpersonen von bekannten Typhusfällen sind wahrscheinlich derselben Typhus- oder Paratyphusquelle ausgesetzt wie ihre Begleitperson. Es sollte so bald wie möglich eine Stuhlprobe zur Anzucht eingesandt werden. Sie sollten strenge Hygieneratschläge erhalten, über die Symptome und Anzeichen dieser Infektionen informiert werden und darauf hingewiesen werden, dass sie sich bei Unwohlsein an ihren Hausarzt oder an das Krankenhaus wenden sollten.

Wenn sie Symptome von Typhus oder Paratyphus entwickeln, sollten sie, wie oben beschrieben, ausgeschlossen und gegebenenfalls behandelt werden. Bleiben sie symptomlos, brauchen sie nicht ausgeschlossen zu werden, solange sie auf die Ergebnisse ihrer Stuhlkultur warten. Wenn die Stuhlkultur positiv ist, sollte die HPU benachrichtigt werden. Gehören sie zu einer Hochrisikogruppe, sollten sie so lange ausgeschlossen werden, bis die HPU ihnen rät, wieder zur Arbeit oder in die Schule zu gehen.

Nicht reisende Kontakte

Haushalts- oder Sexualkontakte von Patienten mit enterischem Fieber sollten Hygieneempfehlungen erhalten und gewarnt werden, ihren Hausarzt zu kontaktieren, wenn sie Symptome der Krankheit entwickeln. Sie benötigen keine Screening-Probe und müssen nicht ausgeschlossen werden, solange sie sich nicht unwohl fühlen.

Prognose

Früher, als es noch keine Antibiotika gab, lag die Sterblichkeitsrate bei 20 %. Dank der Fortschritte in der Behandlung und der Entwicklung von Antibiotika liegt die Gesamtsterblichkeitsrate heute bei unter 1 %. Durch eine frühzeitige Diagnose und Behandlung lassen sich Komplikationen vermeiden. Bei unbehandelten Patienten erleiden etwa 10 % einen Rückfall, und 4 % werden zu chronischen Trägern.¹⁰

Today mortality is low (<1%); however, in the context of natural and man-made disasters and catastrophes, outbreak mortality rises back to 10-30%, despite antibiotic therapy.

Eine Studie über 581 Patienten, die 2014 wegen Typhus in Vietnam ins Krankenhaus eingeliefert wurden, ergab, dass bei etwa 15 % schwerere Erkrankungen auftraten, darunter gastrointestinale Blutungen (7 %), Hepatitis (5 %), Enzephalopathie (3 %), Myokarditis (2 %), Darmperforation (1 %), hämodynamischer Schock (1 %) und Tod (0,5 %).¹⁹

Faktoren, die mit einer schwereren Erkrankung verbunden waren, waren:

• Älteres Alter.

• Längere Dauer der Krankheit.

• Infektion mit einem Organismus, der nur teilweise für Ciprofloxacin empfindlich ist.

Prävention von Typhus

• In Ländern, in denen Typhus endemisch ist, ist die wichtigste Maßnahme die Sorge um sicheres Trinkwasser und die Entsorgung von Abwasser.

• Auch die Massenimpfung mit Typhusimpfstoff ist wirksam.

• Reisende in endemische Gebiete sollten ebenfalls Hygienemaßnahmen ergreifen, müssen aber auch geimpft werden (es gibt keinen Impfstoff gegen S. paratyphi A).

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.