Granuloma annulare

What is granuloma annulare?

Granuloma annulare ist eine gutartige entzündliche Erkrankung unbekannter Ätiologie mit dermalen Papeln und ringförmigen Plaques. Die Histologie zeigt Stellen degenerativen Kollagens mit palisadierter Granulomatose.¹

Es sind mehrere Varianten der Erkrankung anerkannt:²

• Lokalisiert.

• Generell.

• Subkutan.

• Perforierend.

Ursachen des Granuloma annulare (Ätiologie)

Die Ätiologie ist im Wesentlichen unbekannt. Es wurden Zusammenhänge mit systemischen Erkrankungen wie Diabetes, Schilddrüsenerkrankungen, Malignitäten und Hyperlipidämie vermutet, aber nicht bewiesen.³ It is thought to be due to a delayed hypersensitivity reaction to some part of the dermis with inflammation mediated by tumour necrosis factor alpha (TNF alpha).⁴

Wie häufig ist Granuloma annulare? (Epidemiologie)^{2 3}

Es ist eine nicht seltene Erkrankung, aber britische Zahlen zur Inzidenz sind nicht verfügbar. Das granuloma annulare hat eine Inzidenz von 0,04 % in den USA und ist signifikant mit Autoimmunerkrankungen, Diabetes mellitus und Hyperlipidämie assoziiert.⁵

Lokalisiert ist die häufigste Form und macht etwa drei Viertel aller Fälle aus. Diese Form tritt meist bei Personen unter 30 Jahren auf. Die Läsionen sind typischerweise auf die dorsalen Oberflächen von Händen und/oder Füßen beschränkt. Sie ist in der Regel innerhalb von zwei Jahren selbstlimitierend.

Die generalisierte Form umfasst die generalisierten ringförmigen, disseminierten papulösen und atypischen generalisierten Untertypen. Sie macht etwa 10-15 % der Fälle aus. Es gibt 10 oder mehr Läsionen. Sie neigt dazu, länger anhaltend zu sein und erfordert wahrscheinlich eher eine Behandlung. Sie tritt meist bei Erwachsenen auf und kann insbesondere um die Hautfalten des Rumpfes auftreten.

Subkutanes Granuloma annulare tritt am häufigsten bei Kindern auf, insbesondere im Alter zwischen zwei und fünf Jahren. Diese können mit rheumatoiden Knoten verwechselt werden.

Perforierende granuloma annulare ist die am wenigsten häufige Form. Sie tritt am häufigsten bei Kindern und jungen Erwachsenen auf. Es kann sowohl lokale als auch generalisierte Formen geben. Diese sind eher symptomatisch und verursachen Schmerzen oder Juckreiz.

Anamnese

Sowohl lokalisiert als auch generalisierte Varianten sind in der Regel asymptomatisch. Die subkutane Variante kann zu einer großen subkutanen Masse werden. Die Läsionen können monatelang stabil bleiben und dann innerhalb von Wochen wachsen. Perforierende Typen können mit Schmerzen oder Juckreiz auftreten.

Untersuchung

Lokalisierte Läsionen sind in der Regel Gruppen von Papeln, etwa 1-2 mm im Durchmesser, mit möglicher Rötung. Sie neigen dazu, eine Bogen- oder Ringform mit einem Durchmesser von 1-5 cm zu bilden. Das Zentrum der Läsionen kann leicht vertieft und hyperpigmentiert sein. Sie befinden sich meist auf den dorsalen Oberflächen der Hände, Füße und Finger sowie auf der Streckseite der Arme und Beine.

Granuloma annulare

© Mravlja Matjaz, CC BY-SA 4.0, über Wikimedia Commons

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Die generalisierte Variante weist ein ähnliches Erscheinungsbild wie die lokalisierte Läsion auf, ist jedoch zahlreicher und diffuser. Sie können zu ringförmigen Plaques mit einem Durchmesser von 3-6 cm verschmelzen, die sich über Wochen oder Monate ausdehnen können. Sie befinden sich meist an den Gliedmaßen oder am Rumpf. Subkutane Läsionen sind fest, hautfarben oder rosa, schmerzlos und die darüber liegende Haut erscheint normal. Sie sind in der Regel einzelner Natur, können aber auch in Gruppen auftreten. Der Unterschenkel, insbesondere die prä tibiale Fläche, ist der häufigste Bereich. Die Läsionen sind beweglich, außer am Kopfhaut.

Verallgemeinertes Granuloma annulare am Bein

© Kreuter et al, Meine Kernkompetenz ist Kompetenz auf en.wikipedia, CC BY-SA 2.0, via Wikimedia Commons

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Perforierende Läsionen sind Papeln mit einem Durchmesser von 1-4 mm, möglicherweise mit einem gewissen Grad an Erythem. Sie können einzeln auftreten oder in Hunderten vorkommen, verschmelzen jedoch häufig zu ringförmigen Plaques. Sie sind tendenziell größer und stärker ulceriert, wenn sie bei mittelalten oder älteren Menschen auftreten, und die Läsionen können hyperpigmentierte oder hypopigmentierte Narben hinterlassen. Sie befinden sich meist auf der Streckseite oder an den Unterarmen, Beinen oder der dorsalen Seite der Hände. 'Perforierend' bezieht sich auf das histologische Erscheinungsbild der degenerierenden Kollagenfasern, nicht auf das klinische Erscheinungsbild.

Untersuchungen

Die Diagnose basiert im Wesentlichen auf klinischen Befunden, und Labortests sind nur dann hilfreich, wenn eine andere Diagnose vermutet wird. Bei Unsicherheit kann eine Biopsie hilfreich sein.

Differentialdiagnose²

Viele ringförmige Hautläsionen können mit granuloma annulare verwechselt werden. Die Differentialdiagnose umfasst:

• Lichen planus.

• Sarkoidose.

• Rheumatoide Knoten.

• Tinea corporis.

• Röschenflechte.

• Nummuläres Ekzem.

• Psoriasis.

• Erythema chronicum migrans.

• Lepra.

Beim granuloma annulare gibt es keine Oberflächenveränderungen der Haut. Es gibt keine Schuppen, keine Bläschen oder Pusteln, und die Hautoberfläche ist glatt.

Behandlung des Granuloma annulare^{2 3 5}

Die lokale Form erfordert in der Regel keine Behandlung, da sie asymptomatisch und selbstlimitierend ist. Die generalisierte Form kann kosmetische Probleme verursachen und eine Behandlung erforderlich machen. Es gibt jedoch keine evidenzbasierte Therapie.

Optionen für lokal begrenzte Läsionen umfassen:

• Topische und intraläsionale Kortikosteroide gelten als Erstlinientherapien und können bei einigen Patienten eine partielle oder vollständige Rückbildung bewirken.

• Andere Therapien, die ausprobiert werden können, sind Kryotherapie und Laserablation.

Die generalisierte Erkrankung spricht weniger gut auf Steroidbehandlungen an und ist auch weniger wahrscheinlich, sich spontan zurückzubilden. Systemische Behandlungen waren enttäuschend. Es gibt viele Optionen, von denen keine eine solide Evidenzbasis hat. Sie umfassen:

• Psoralen in Kombination mit ultraviolettem A (PUVA)-Verfahren.

• Orale Steroide.

• Dapsone.

• Ciclosporin und Methotrexat.

• Antibiotikakombinationen wie Minocyclin plus Rifampicin plus Ofloxacin.¹

• Antimalariamittel wie Hydroxychloroquin.

• Isotretinoin.

• Der TNF-Inhibitor Infliximab - kann bei hartnäckigen Fällen hilfreich sein.^{6 7} Adalimumab has also been reported to be effective.⁸

Bei subkutanen Läsionen bei Kindern ist die beste Behandlung die Beruhigung, obwohl sie chirurgisch entfernt werden können. Die Behandlung von perforierenden Läsionen ist enttäuschend.

Prognose²

Die meisten Fälle von lokalisiertem Granuloma annulare sind selbstlimitierend. Die Hälfte aller Fälle heilt innerhalb von zwei Jahren ab. 40 % der Kinder haben wiederkehrende Läsionen.

Die Prognose für die generalisierte Erkrankung ist schlechter, wobei einige einen chronischen Verlauf von bis zu 10 Jahren haben, eine schlechte Reaktion auf die Behandlung zeigen, geringe Chancen auf spontane Remission bestehen und ein hohes Rückfallrisiko besteht. Subkutane Läsionen heilen oft spontan ab, können aber an anderer Stelle wieder auftreten.