Chronische Plaque-Psoriasis

Synonyme: Psoriasis vulgaris (chronisch stationärer Typ)

Hintergrund

Plaque-Psoriasis ist eine häufige, chronische, wiederkehrende, entzündliche Hauterkrankung mit einer starken genetischen Grundlage. Psoriasis ist eine T-Zell-vermittelte Autoimmunerkrankung, die aus der Interaktion zwischen mehreren genetischen und umweltbedingten Faktoren resultiert. T-Zellen werden dazu angeregt, Zytokine zu produzieren, die die Proliferation von Keratinozyten und die Produktion von dermalen antigenen Adhäsionsmolekülen in den lokalen Blutgefäßen stimulieren, was die T-Zell-Zytokinantwort weiter anregt.

Epidemiologie¹

• Die Prävalenz von Psoriasis wird im Vereinigten Königreich auf etwa 1,3-2,2% geschätzt, wobei die höchste Prävalenz bei weißen Menschen liegt.

• Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen.

• Es kann in jedem Alter auftreten, aber die Mehrheit der Fälle tritt erstmals vor dem 35. Lebensjahr auf. Bei Kindern ist es selten.

• Plaque-Psoriasis macht 90% aller Menschen mit Psoriasis aus.

• Gelenkerkrankungen sind bei einem erheblichen Anteil der Patienten mit Psoriasis assoziiert (in einer Studie wurde ein Anteil von 13,8% berichtet).

Risikofaktoren

• There is a multifactorial pattern of inheritance. About 30% of patients with psoriasis have a family history and it is estimated that heritability is over 60%.² Twin studies support the role of genetic factors with a three-fold increase in concordance in monozygotic twins compared with fraternal twins.³ Linkage studies suggest multiple susceptibility loci.

• Environmental factors: a number of factors may trigger or exacerbate plaque psoriasis, including:

  • Sonnenlicht: In der Regel gibt es eine Abnahme der Schwere während Perioden erhöhter Sonneneinstrahlung (d.h. es verbessert sich oft im Sommer und verschlechtert sich im Winter), aber eine kleine Minderheit hat eine Verschlimmerung der Symptome bei starker Sonneneinstrahlung, und Sonnenbrand kann auch zu einer Verschlimmerung der Plaque-Psoriasis führen.

  • Infection:

    • Eine Streptokokkeninfektion ist stark mit der Entwicklung von tropfenförmiger Psoriasis verbunden, aber dies kann auch für chronische Plaque-Psoriasis gelten.

    • HIV infection can be a triggering factor in some patients with a particular genotype, but psoriasis in patients with HIV may remit after antiretroviral treatment is started. Severe or atypical psoriasis is an indicator condition (one which suggests an HIV prevalence is greater than 1 in 1000) and should prompt HIV testing.⁴⁵

  • There is an association with stress, and anxiety and depression, with some evidence for stressful events as a trigger for psoriasis (though this is not found in every trial looking at the issue) and evidence that those with psoriasis are more likely to have experienced adverse childhood experiences than controls.⁶

  • Hormonelle Veränderungen nach der Geburt.⁷

  • Drugs including:

    • Lithium.

    • Antimalariamittel.

    • Absetzen von systemischen Steroiden.

    • Beta-Adrenozeptor-blockierende Medikamente.

    • Nichtsteroidale Antirheumatika.

    • Angiotensin-konvertierendes Enzym (ACE)-Hemmer.

    • Trazodon.

    • Terfenadin.

    • Gemfibrozil.

    • Antibiotika - z. B. Tetracyclin, Penicillin.

    • Imiquimod.⁸

  • Rauchen und Alkohol.

  • Trauma - Psoriasis kann durch verschiedene Arten von Trauma auf unbeteiligte Haut übertragen werden.

Assoziierte Erkrankungen

Plaque psoriasis is associated with:^{9 10}

• Psoriasis-Arthritis - a seronegative inflammatory arthritis, which between 7-40% of people with psoriasis will develop.

• Entzündliche Darmerkrankung.

• Metabolisches Syndrom (abdominal obesity, hypertension, insulin resistance, dyslipidaemia).

• A number of studies have suggested that people with psoriasis may have an increased risk of Herz-Kreislauf-Erkrankungen, lymphoma, and non-melanoma skin cancer. Some of this risk may be related to the use of immunosuppressive therapies in patients with psoriasis.¹¹¹

Präsentation

An assessment of any patient with psoriasis should include disease severity, the impact of disease on physical, psychological, and social well-being, whether they have psoriatic arthritis, and the presence of any comorbidities.¹

Chronische Plaque-Psoriasis ist gekennzeichnet durch juckende, gut abgegrenzte, kreisförmige bis ovale, leuchtend rote/rosa erhabene Läsionen (Plaques) mit darüber liegenden weißen oder silbrigen Schuppen, die symmetrisch über die Streckseiten des Körpers und die Kopfhaut verteilt sind.

Plaque-Psoriasis am Arm

© MediaJet,CC BY-SA-3.0, via Wikimedia Commons

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• Rissbildung innerhalb von Plaques kann auftreten, wenn Läsionen über Gelenklinien oder auf den Handflächen und Fußsohlen vorhanden sind.

• Sanftes Schaben betont die Schuppung (kräftiges Schaben verursacht punktförmige Blutungen - Auspitz-Zeichen).

• The psoriatic lesions are a very distinctive rich, full, red colour. When present on the legs, lesions sometimes carry a blue or violaceous tint.

• Psoriatische Plaques scheinen gelegentlich unmittelbar von einer blasseren peripheren Zone umgeben zu sein.

• Neue Läsionen treten häufig an Stellen von Verletzungen oder Traumata der Haut auf (Köbner-Reaktion), typischerweise 1-2 Wochen nachdem die Haut verletzt wurde.

• Plaque-Psoriasis zeigt sich bei Kindern etwas anders. Die Plaques sind nicht so dick und die Läsionen sind weniger schuppig. Psoriasis kann im Säuglingsalter häufig im Windelbereich und bei Kindern in Beugefalten auftreten. Die Krankheit betrifft bei Kindern häufiger das Gesicht als bei Erwachsenen.

• Nail changes are often seen, with pitting, onycholysis, subungual hyperkeratosis, or the oil-drop sign (yellow-red discolouration of the nail bed looking like a drop of oil beneath the nail). See the separate Psoriasis der Nägel Artikel.

Acute episodes of plaque psoriasis may evolve into more severe disease - eg, pustulöse oder erythrodermische Psoriasis.

Bewertung der Schwere¹

The extent and duration of chronic plaque psoriasis are very variable. Lesions vary in size from one to several centimetres. The number of lesions may range from few to many at any given time. Smaller plaques may coalesce into larger lesions, especially on the legs and sacral regions. Scoring systems mentioned below are largely used in secondary care.

Bei der Beurteilung der Schwere der Psoriasis sollten folgende Punkte erfasst werden:

• Die Ergebnisse einer statischen Globalen Beurteilung durch den Arzt (sechsstufige Skala zur Beurteilung des allgemeinen Schweregrads der Erkrankung zum Zeitpunkt der Beurteilung als klar, nahezu klar, mild, moderat, schwer oder sehr schwer).

• Die Einschätzung des Patienten zur aktuellen Schwere der Erkrankung - z.B. unter Verwendung der statischen Globalen Patientenbewertung.

• Die betroffene Körperoberfläche.

• Jegliche Beteiligung von Nägeln, stark beanspruchten und schwer zu behandelnden Stellen (z. B. Gesicht, Kopfhaut, Handflächen, Fußsohlen, Beugen und Genitalien).

• Jede systemische Störung, wie Fieber und Unwohlsein, die bei instabilen Formen der Psoriasis wie Erythrodermie oder generalisierter pustulöser Psoriasis häufig auftreten.

Plaque psoriasis may be classified as mild, where it affects <5% of the body's surface area, moderate where it affects 5-10% and severe at >10% involvement.¹²

Tools such as the Psoriasis Area and Severity Index (PASI) may be used to express disease severity, based on severity of lesions and extent of skin involvement.^{13 14}

Differentialdiagnose

• Morbus Bowen.

• Kutanes T-Zell-Lymphom (consider where a rash is not responding to optimal treatment or if there is colour variation between plaques).

• Arzneimittelausbrüche.

• Lichen planus.

• Discoider Lupus erythematodes.

• Dermatitis.

• Röschenflechte.

• Seborrhoische Dermatitis.

• Tinea corporis.

• Syphilis.

• Oberflächliches Basalzellkarzinom.

Untersuchungen

Plaque psoriasis diagnosis is usually made on clinical findings, including dermoscopy. Skin biopsy is occasionally required to confirm plaque psoriasis diagnosis or exclude a differential diagnosis. One study showed that those who have skin which isn't white are more likely to need a biopsy - this may be partly related to the relative lack of images of non white skin in dermatology resources.¹⁵¹⁶

Behandlung

Management options for the treatment of psoriasis include:¹

• First-line therapy which includes traditional topical therapies - eg, corticosteroids, vitamin D analogues, dithranol and tar preparations. There are various regimes, with a general principle being that the potency of any topical corticosteroid should be less if it is used on the face, flexures or genitals compared to the rest of the body.

• Zweitlinientherapie, die Phototherapie, Breitband- oder Schmalband-UVB-Licht umfasst, mit oder ohne überwachte Anwendung komplexer topischer Therapien wie Dithranol in Lassars Paste oder rohem Steinkohlenteer und Photochemotherapie, Psoralene in Kombination mit UVA-Bestrahlung (PUVA) und nicht-biologische systemische Wirkstoffe wie Ciclosporin, Methotrexat und Acitretin.

• Drittlinientherapie, die sich auf systemische biologische Therapien bezieht, die Moleküle verwenden, die entwickelt wurden, um spezifische molekulare Schritte zu blockieren, die bei der Entwicklung von Psoriasis wichtig sind, wie die TNF-Antagonisten Adalimumab, Etanercept und Infliximab sowie Ustekinumab, ein anti-IL12-23 monoklonaler Antikörper.

Es gibt keine starken Beweise dafür, dass eine der Interventionen eine krankheitsmodifizierende Wirkung hat oder einen Einfluss über die Verbesserung der Psoriasis hinaus.

Allgemein

• Geben Sie eine vollständige Erklärung zu Psoriasis, einschließlich der Versicherung, dass sie weder ansteckend noch bösartig ist, mit geeigneten schriftlichen Patienteninformationen.

• Besprechen Sie Behandlungsoptionen (einschließlich keiner aktiven Behandlung), den wahrscheinlichen Nutzen der Behandlung und Nebenwirkungen; stimmen Sie einen Behandlungsplan ab.

• Ask directly about the social and psychological effects of psoriasis and signpost sources of support, such as patient support groups such as the Psoriasis Association. The impact of psoriasis is not directly related to the overall area affected or disease activity but more to the site distribution and the attitudes of the patient. Tools such as the Dermatology Life Quality Index may be helpful.¹⁷

• Consider an individual's cardiovascular risk, particularly where the plaque psoriasis is severe (affecting >10% of the body's surface area; if there has been previous inpatient treatment or the patient has had UV light treatment or other systemic therapy) and monitor and manage this appropriately.¹⁸¹⁹

• Screen for the development of psoriatic arthropathy and advise to seek medical help for unexplained joint pain or swelling.

Topische Therapie¹²⁰

Die Auswahl der topischen Mittel variiert je nach Ausmaß und Muster der Psoriasis sowie der Patientenpräferenz. Versuchen Sie, die Anzahl der Behandlungen pro Tag auf ein Minimum zu beschränken, um die Übereinstimmung zu verbessern.

Practical support and advice about the use and application of topical treatments should be provided. A potent corticosteroid applied once daily, plus vitamin D or a vitamin D analogue applied once daily (applied separately, one in the morning and the other in the evening) for up to four weeks, should be offered as initial treatment for adults with trunk or limb psoriasis.¹

Regelmäßige Emollientien reduce scale and itch. Use liberally and frequently (apply 3-4 times a day in the direction of hair growth) to soften and reduce scaling and irritation. Use a combination of bath oil, soap substitute and emollient. Do not underestimate quantities for prescriptions: adults with generalised disease will need 500 g emollient/week. Ideally, patients with plaque psoriasis should have a daily soak in the bath (with bath oil), then pat their skin dry, and then apply a thick layer of emollient.

Topische Steroide

• Kurzfristige/intermittierende Anwendung eines starken topischen Steroids (z. B. Beclometason 0,1 %) oder eines Kombinationsprodukts mit Calcipotriol (z. B. Dovobet®).

• A Cochrane review found that potent to very potent corticosteroids perform as well as vitamin D analogues, with a lower incidence of local adverse events but combining corticosteroid with vitamin D analogue was the most effective.²¹

• Dovobet® ist für die Anwendung bis zu vier Wochen zugelassen.

• Die topische Anwendung von starken Kortikosteroiden bei ausgedehnter Psoriasis kann zu systemischen sowie lokalen Nebenwirkungen und zur Entwicklung von Komplikationen wie Erythrodermie oder generalisierter pustulöser Psoriasis führen.

• Current guidelines therefore suggest that potent steroids can be used in the short term to gain control of chronic plaque psoriasis in a primary care setting but that long-term use should be avoided. Very potent corticosteroids should not be used continuously at any site for longer than four weeks and there should be at least a four week gap between courses of potent or very potent corticosteroids. Potent corticosteroids should not be used continuously at any site for longer than eight weeks.

Vitamin-D-Analoga, in der Regel Calcipotriol (z. B. Dovonex®), werden für die Langzeitbehandlung verwendet. Wenn dies lokale Reizungen verursacht, wechseln Sie zu Alternativen wie Calcitriol oder Tacalcitol. Eine Verbesserung tritt in der Regel innerhalb von zwei Wochen ein, erreicht jedoch häufig nach acht Wochen ein Plateau. Überschreiten Sie nicht die empfohlene Höchstdosis, da das Risiko einer Hyperkalzämie und einer Unterdrückung des Parathormons besteht.

Wenn ein Vitamin-D-Analogon nicht vertragen wird oder unwirksam ist, umfassen die Optionen:

Steinkohlenteer (solution, cream or lotion) - preparations with between 1% and 5% are as effective as stronger ones; stronger tar preparations tend to be messy. A large cohort study did not show any increase in cancer (both skin and non-skin malignancies) associated with the past use of topical tar treatments.²²

Tazaroten-Gel - a vitamin A analogue that is clean and odourless and can be used in combination with topical corticosteroids. Irritation is common (occurs in about 20%) but it is minimised by applying tazarotene sparingly to the plaques and avoiding normal skin. It should not be used by pregnant women or women planning a pregnancy, due to potential teratogenicity. ²³²⁴

Kurzkontakt-Dithranol - for 30-minute exposures in patients with few but relatively large plaques, building from 1-10% (as tolerated). Patients need to be shown how to apply creams carefully to minimise side-effects (skin irritation and temporary skin staining). Products can cause permanent staining of fabrics and bath.

Kopfhautpsoriasis²⁰
Für Patienten mit starker Schuppenbildung der Kopfhaut wird eine anfängliche Behandlung mit einer Übernachtanwendung von Salicylsäure, Teerpräparaten oder Ölpräparaten (z. B. Olivenöl, Kokosöl) zur Entfernung der dicken Schuppen empfohlen.

Gesichts- und Beugepsoriasis²⁰

• Topische Kortikosteroide mittlerer Potenz (z.B. Clobetasonbutyrat) werden für den kurzfristigen Einsatz bei Gesichts- und Beugepsoriasis empfohlen.

• Wenn topische Kortikosteroide mittlerer Potenz bei Gesichts- und Beugepsoriasis unwirksam sind, werden Vitamin-D-Analoga oder Tacrolimus-Salbe zur intermittierenden Anwendung empfohlen.

Weit verbreitete Plaque-Psoriasis
For very widespread plaque psoriasis, the same treatments may be appropriate but dithranol is often impractical and more potent corticosteroids hazardous if used on a long-term basis.

Überweisung zur Sekundärversorgung

Referral to a dermatology specialist is indicated if:¹

• Es gibt diagnostische Unsicherheit.

• Psoriasis ist schwerwiegend oder ausgedehnt - z. B. sind mehr als 10 % der Körperoberfläche betroffen.

• Chronische Plaque-Psoriasis kann nicht mit topischer Therapie kontrolliert werden.

• Jede damit verbundene Nagelerkrankung hat erhebliche funktionale oder kosmetische Auswirkungen.

• Psoriasis hat erhebliche Auswirkungen auf das körperliche, psychische oder soziale Wohlbefinden einer Person.

Behandlung in der Sekundärversorgung^{1 20}

Phototherapie is a second-line treatment and is used for extensive and widespread disease or where there is resistance to topical treatment:

• Narrow-band ultraviolet B (UVB) therapy offers superior efficacy with less risk of burning:

  • NICE empfiehlt, dass Menschen mit Plaque-Psoriasis, die nicht allein mit topischen Behandlungen kontrolliert werden kann, eine Schmalband-UVB-Phototherapie angeboten werden sollte. Die Behandlung mit Schmalband-UVB-Phototherapie kann drei- oder zweimal pro Woche durchgeführt werden. Eine schnellere Reaktion kann bei einer dreimal wöchentlichen Behandlung erreicht werden.

  • The major drawback of this therapy is the time commitment required for treatments and the accessibility of the UVB equipment. A Scottish study reported that home treatment was safe and effective and this is now offered by some NHS trusts.²⁵

  • Raten Sie Patienten davon ab, Sonnenbänke als UV-Quelle zur Selbstbehandlung zu nutzen.

• Photochemotherapie uses a photosensitising drug (eg, PUVA) to treat patients with more extensive or resistant disease. Therapy is usually administered 2-3 times per week, with maintenance treatments every 2-4 weeks until remission.

  • Zu den Nebenwirkungen der PUVA-Therapie gehören Übelkeit, Juckreiz und ein brennendes Gefühl.

  • Langzeitkomplikationen umfassen ein erhöhtes Risiko für Hautschäden und Hautkrebs.

  • PUVA has been combined with oral retinoid derivatives to decrease the cumulative dose of UVA radiation to the skin.
    

Systemische Mittel are reserved for severe or refractory plaque psoriasis.

• Systemic non-biological therapy should be offered to people if psoriasis cannot be controlled with topical therapy, it has a significant impact on physical, psychological or social well-being and one or more of the following apply:

  • Psoriasis ist ausgedehnt (z. B. mehr als 10 % der Körperoberfläche sind betroffen oder es gibt einen PASI-Score von mehr als 10); oder

  • Psoriasis ist lokalisiert und mit erheblichen funktionellen Beeinträchtigungen und/oder hohem Leidensdruck verbunden (z. B. schwere Nagelerkrankungen oder Befall an stark beanspruchten Stellen wie Gesicht, Beugen, Genitalien, Kopfhaut, Handflächen und Fußsohlen); oder

  • Phototherapie war unwirksam, kann nicht angewendet werden oder hat zu einem schnellen Rückfall geführt (definiert als mehr als 50% der Ausgangskrankheitsschwere innerhalb von drei Monaten).

• Systemic agents include methotrexate, ciclosporin, acitretin and biologics such as etanercept and infliximab.

• They may be prescribed by secondary care, or by the GP (only if there is a safe and resourced shared care agreement in place) - biologics are always prescribed in secondary care.

• Hospital issued medicines should be added to the GP record as a hospital issue, so that interactions and eligibility for some vaccinations can be picked up.

Komplikationen

Chronic plaque psoriasis is often associated with significant psychosocial difficulties. The quality of life may be severely affected by pruritus, dry and peeling skin, fissuring and the adverse effects of therapy.¹

Selbstbewusstsein und Verlegenheit über das Aussehen können zu erheblicher Angst und Depression führen.

Aggressive Anwendung von topischen Steroiden kann zur Entwicklung von pustulösen und erythrodermischen Formen der Psoriasis führen.

Prognose

• Der Verlauf der Plaque-Psoriasis ist unvorhersehbar. Sie ist oft schwer behandelbar, wobei bei den meisten Patienten Rückfälle auftreten.

• Sowohl ein früher Beginn als auch eine familiäre Krankheitsgeschichte werden als schlechte prognostische Indikatoren angesehen.

• Pustulöse Schübe der Krankheit können durch systemische Kortikosteroidtherapie ausgelöst werden. Solche Schübe können tödlich sein. Krankheitsbedingte Sterblichkeit ist ansonsten bei Psoriasis sehr selten.

• Unerwünschte Wirkungen systemischer Behandlungen (z. B. Leberfibrose durch Methotrexat) und der Phototherapie (z. B. PUVA-induzierte Hautkrebs mit Metastasen) sind die primären krankheitsbedingten Todesursachen.

Prävention

• Das Vermeiden spezifischer verschlimmernder Faktoren kann helfen, Schübe zu verhindern oder zu minimieren, aber die Ursache der Krankheitsverschlimmerung ist oft unbekannt.

• Es sollten Anstrengungen unternommen werden, um die nicht-kutanen Komplikationen der Psoriasis, wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Depressionen, zu verhindern oder zu erkennen und zu behandeln.