Chronische Plaque-Psoriasis

Synonyme: Psoriasis vulgaris (chronisch-stationärer Typ)

Was ist Plaque-Psoriasis?

Die Plaque-Psoriasis ist eine häufige, chronische, schubweise auftretende, entzündliche Hauterkrankung mit einer starken genetischen Grundlage. Psoriasis ist eine durch T-Zellen vermittelte Autoimmunerkrankung, die aus dem Zusammenspiel mehrerer genetischer und umweltbedingter Faktoren resultiert. T-Zellen werden zur Produktion von Zytokinen angeregt, die die Keratinozytenproliferation und die Produktion von dermalen antigenen Adhäsionsmolekülen in den lokalen Blutgefäßen stimulieren, wodurch die T-Zell-Zytokinreaktion weiter angeregt wird.

Epidemiologie¹

• Die Prävalenz der Psoriasis wird im Vereinigten Königreich auf etwa 1,3-2,2 % geschätzt, wobei die höchste Prävalenz bei weißen Menschen zu verzeichnen ist.

• Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen.

• Sie kann in jedem Alter auftreten, doch die meisten Fälle treten erstmals vor dem 35. Bei Kindern ist sie selten.

• Die Plaque-Psoriasis macht 90 % aller Menschen mit Psoriasis aus.

• Bei einem beträchtlichen Teil der Patienten (in einer Studie wurde ein Anteil von 13,8 % genannt) treten Gelenkerkrankungen in Verbindung mit Psoriasis auf.

Psoriasis-Risikofaktoren

• Es gibt ein multifaktorielles Vererbungsmuster. Etwa 30 % der Patienten mit Psoriasis haben eine Familienanamnese. Zwillingsstudien belegen die Rolle genetischer Faktoren mit einer dreifach höheren Konkordanz bei eineiigen Zwillingen im Vergleich zu zweieiigen Zwillingen² . Kopplungsstudien deuten auf mehrere Anfälligkeitsloci hin.

• Umweltfaktoren: Eine Reihe von Faktoren kann die Plaque-Psoriasis auslösen oder verschlimmern, darunter:
  

  • Sonnenlicht: In der Regel nimmt der Schweregrad in Zeiten erhöhter Sonneneinstrahlung ab (d. h. die Krankheit bessert sich oft im Sommer und verschlimmert sich im Winter), aber bei einer kleinen Minderheit verschlimmern sich die Symptome bei starker Sonneneinstrahlung, und Sonnenbrand kann ebenfalls zu einer Verschlimmerung der Plaque-Psoriasis führen.

  • Infektion:
    

    • Eine Streptokokkeninfektion steht in engem Zusammenhang mit der Entwicklung von Psoriasis guttata, doch kann dies auch für chronische Plaque-Psoriasis gelten.

    • HIV-Infektion und AIDS - obwohl andere komorbide Hautkrankheiten eine Plaque-Psoriasis nachahmen können³ .

  • Es wird allgemein angenommen, dass psychischer Stress eine Rolle spielt, aber es gibt keine Beweise für einen kausalen Zusammenhang.

  • Postpartale hormonelle Veränderungen.

  • Drogen einschließlich:
    

    • Lithium.

    • Antimalariamittel.

    • Absetzen der systemischen Steroide.

    • Beta-Adrenorezeptoren blockierende Medikamente.

    • Nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente.

    • Angiotensin-konvertierende Enzyme (ACE-Hemmer).

    • Trazodon.

    • Terfenadin.

    • Gemfibrozil.

    • Antibiotika - z. B. Tetracyclin, Penicillin.

    • Imiquimod⁴ .

  • Rauchen und Alkohol.

  • Trauma - Psoriasis kann durch verschiedene Arten von Traumata auf unbeteiligte Haut übertragen werden.

Assoziierte Krankheiten

Plaque-Psoriasis ist verbunden mit⁵ :

• Psoriasis-Arthritis - eine seronegative entzündliche Arthritis, die zwischen 7-40 % der Menschen mit Psoriasis entwickeln.

• Entzündliche Darmerkrankungen.

• Metabolisches Syndrom (abdominale Adipositas, Bluthochdruck, Insulinresistenz, Dyslipidämie).

• Eine Reihe von Studien deutet darauf hin, dass Menschen mit Psoriasis ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Lymphome und Nicht-Melanom-Hautkrebs haben können¹ .
  

Psoriasis-Symptome

Bei der Beurteilung eines Patienten mit Psoriasis sollten der Schweregrad der Erkrankung, die Auswirkungen der Krankheit auf das körperliche, psychologische und soziale Wohlbefinden, das Vorhandensein von Psoriasis-Arthritis und das Vorhandensein von Komorbiditäten berücksichtigt werden.¹ .

Typisch für die chronische Plaque-Psoriasis sind juckende, gut abgegrenzte, kreisförmige bis ovale, leuchtend rote/rosafarbene, erhabene Läsionen (Plaques) mit darüber liegenden weißen oder silbrigen Schuppen, die symmetrisch auf den Körperstreckflächen und der Kopfhaut verteilt sind.

Psoriasis vom Plaque-Typ am Arm

Von MediaJet (Eigenes Werk), CC BY-SA-3.0, via Wikimedia Commons

• Eine Rissbildung innerhalb der Plaques kann auftreten, wenn sich die Läsionen über den Gelenken oder an den Handflächen und Fußsohlen befinden.

• Sanftes Kratzen hebt die Schuppen hervor (starkes Kratzen verursacht punktförmige Blutungen - Auspitz-Zeichen).

• Die psoriatischen Läsionen haben eine sehr ausgeprägte, satte, rote Farbe. Wenn die Läsionen an den Beinen auftreten, haben sie manchmal eine blaue oder violette Färbung.

• Psoriatische Plaques scheinen gelegentlich unmittelbar von einer helleren Randzone umgeben zu sein.

• Neue Läsionen treten häufig an verletzten oder traumatisierten Hautstellen auf (Köbner-Reaktion), in der Regel 1-2 Wochen nach der Verletzung der Haut.

• Die Plaque-Psoriasis zeigt sich bei Kindern etwas anders. Die Plaques sind nicht so dick und die Läsionen sind weniger schuppig. Im Säuglingsalter tritt die Psoriasis häufig in der Windelregion auf, bei Kindern in den Beugebereichen. Die Krankheit betrifft bei Kindern häufiger das Gesicht als bei Erwachsenen.

• Häufig sind Nagelveränderungen zu beobachten, wie Lochfraß, Onycholyse, subunguale Hyperkeratose oder das Öltropfenzeichen (gelb-rote Verfärbung des Nagelbetts, die wie ein Öltropfen unter dem Nagel aussieht). Siehe den separaten Artikel Psoriatische Nagelerkrankung.

Akute Schübe der Plaque-Psoriasis können sich zu einer schwereren Erkrankung entwickeln - z. B. zu einer pustulösen oder erythrodermischen Psoriasis.

Bewertung des Schweregrads¹

Das Ausmaß und die Dauer der chronischen Plaque-Psoriasis sind sehr unterschiedlich. Die Läsionen variieren in der Größe von einem bis zu mehreren Zentimetern. Die Anzahl der Läsionen kann von wenigen bis zu vielen zu einem bestimmten Zeitpunkt reichen. Kleinere Plaques können zu größeren Läsionen zusammenwachsen, insbesondere an den Beinen und im Sakralbereich.

Bei der Bewertung des Schweregrads der Psoriasis sollten folgende Punkte erfasst werden:

• Die Ergebnisse einer statischen ärztlichen Gesamtbeurteilung (sechsstufige Skala zur Bewertung des Gesamtschweregrads der Krankheit zum Zeitpunkt der Beurteilung als eindeutig, fast eindeutig, leicht, mittelschwer, schwer oder sehr schwer).

• Die Einschätzung der aktuellen Krankheitsschwere durch den Patienten - z. B. anhand des statischen Patient's Global Assessment.

• Die betroffene Körperoberfläche.

• Jede Beteiligung von Nägeln, stark betroffenen und schwer zu behandelnden Stellen (z. B. Gesicht, Kopfhaut, Handflächen, Fußsohlen, Beugen und Genitalien).

• Systemische Störungen wie Fieber und Unwohlsein, die bei instabilen Formen der Psoriasis wie Erythrodermie oder generalisierter pustulöser Psoriasis häufig auftreten.

Plaque psoriasis may be classified as mild, where it affects <5% of the body's surface area, moderate where it affects 5-10% and severe at >10% involvement⁶ .

Instrumente wie der Psoriasis Area and Severity Index (PASI) können verwendet werden, um den Schweregrad der Erkrankung anhand der Schwere der Läsionen und des Ausmaßes der Hautbeteiligung zu bestimmen.^{7 8} .

Differentialdiagnose

• Die Bowen-Krankheit.

• Kutanes T-Zell-Lymphom (in Betracht zu ziehen, wenn ein Ausschlag nicht auf eine optimale Behandlung anspricht oder wenn es Farbunterschiede zwischen den Plaques gibt).

• Drogeneruptionen.

• Lichen planus.

• Disköser Lupus erythematodes.

• Dermatitis.

• Pityriasis rosea.

• Seborrhoische Dermatitis.

• Tinea corporis.

• Syphilis.

• Oberflächliches Basalzellkarzinom.

Nachforschungen

Die Diagnose der Plaque-Psoriasis wird in der Regel anhand der klinischen Befunde gestellt. Eine Hautbiopsie ist sehr selten erforderlich, um die Diagnose der Plaque-Psoriasis zu bestätigen. Die Dermoskopie kann gelegentlich nützlich sein⁹ .

Behandlung und Management der Plaque-Psoriasis

Zu den Optionen für die Behandlung der Psoriasis gehören¹ :

• Die Erstlinientherapie umfasst traditionelle topische Therapien - z. B. Kortikosteroide, Vitamin-D-Analoga, Dithranol und Teerpräparate.

• Die Zweitlinientherapie umfasst Phototherapie, breitbandiges oder schmalbandiges ultraviolettes B-Licht, mit oder ohne überwachte Anwendung komplexer topischer Therapien wie Dithranol in Lassar-Paste oder Rohkohlenteer und Photochemotherapie, Psoralene in Kombination mit UVA-Bestrahlung (PUVA) sowie nicht-biologische systemische Wirkstoffe wie Ciclosporin, Methotrexat und Acitretin.

• Die Drittlinientherapie bezieht sich auf systemische biologische Therapien, bei denen Moleküle eingesetzt werden, die bestimmte molekulare Schritte blockieren, die für die Entwicklung der Psoriasis wichtig sind, wie die TNF-Antagonisten Adalimumab, Etanercept und Infliximab sowie Ustekinumab, ein monoklonaler Antikörper gegen IL12-23.

Es gibt keine stichhaltigen Beweise dafür, dass irgendeine der Maßnahmen eine krankheitsverändernde Wirkung oder einen Einfluss hat, der über die Verbesserung der Psoriasis selbst hinausgeht.

Allgemein

• Geben Sie eine umfassende Erklärung der Psoriasis, einschließlich der Versicherung, dass sie weder infektiös noch bösartig ist, mit entsprechenden schriftlichen Patienteninformationen.

• Besprechen Sie die Behandlungsmöglichkeiten (auch ohne aktive Behandlung), den wahrscheinlichen Nutzen der Behandlung und die Nebenwirkungen; vereinbaren Sie einen Behandlungsplan.

• Fragen Sie direkt nach den sozialen und psychologischen Auswirkungen der Psoriasis und verweisen Sie auf Hilfsquellen, wie z. B. Selbsthilfegruppen.¹⁰ . Die Auswirkungen der Psoriasis stehen nicht in direktem Zusammenhang mit der betroffenen Gesamtfläche oder der Krankheitsaktivität, sondern vielmehr mit der Verteilung der Stellen und der Einstellung des Patienten. Instrumente wie der Dermatology Life Quality Index können hilfreich sein¹¹ .

• Berücksichtigen Sie das kardiovaskuläre Risiko einer Person, wenn die Plaque-Psoriasis schwerwiegend ist (mehr als 10 % der Körperoberfläche betroffen sind; wenn eine frühere stationäre Behandlung stattgefunden hat oder der Patient eine UV-Licht-Behandlung oder eine andere systemische Therapie erhalten hat), und überwachen und steuern Sie dies entsprechend⁵ . Eine große Kohortenstudie hat Zweifel am Zusammenhang zwischen Psoriasis und dem Risiko größerer kardiovaskulärer Ereignisse geäußert¹⁰ . Der Leitfaden des National Institute for Health and Care Excellence (NICE), der allen Patienten mit schwerer Psoriasis eine fünfjährliche Bewertung von Rauchen, Alkoholkonsum und Blutdruck empfiehlt, ist jedoch nach wie vor gültig¹² .

• Screening auf die Entwicklung einer psoriatischen Arthropathie und Empfehlung, bei unerklärlichen Gelenkschmerzen oder -schwellungen ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen. Empfohlen wird das Psoriasis Epidemiology Screening Tool (PEST) (andere sind verfügbar)¹³ .

Topische Therapie¹⁴

Die Reihenfolge der Auswahl der topischen Mittel hängt von der Ausdehnung und dem Muster der Psoriasis sowie von den Vorlieben des Patienten ab. Versuchen Sie, die Anzahl der Behandlungen pro Tag auf ein Minimum zu beschränken, um die Konkordanz zu verbessern.

Praktische Unterstützung und Beratung über den Gebrauch und die Anwendung von topischen Behandlungen sollten angeboten werden. Ein starkes Kortikosteroid, das einmal täglich aufgetragen wird, sowie Vitamin D oder ein Vitamin-D-Analogon, das einmal täglich (getrennt, morgens und abends) über einen Zeitraum von bis zu vier Wochen aufgetragen wird, sollte als Erstbehandlung für Erwachsene mit Psoriasis des Rumpfes oder der Extremitäten angeboten werden¹ .

Regelmäßige Emollients reduzieren Schuppenbildung und Juckreiz. Großzügig und häufig anwenden (3-4 Mal täglich in Haarwuchsrichtung), um die Haut weich zu machen und Schuppenbildung und Reizungen zu verringern. Verwenden Sie eine Kombination aus Badeöl, Seifenersatz und Erweichungsmittel. Unterschätzen Sie die Verordnungsmengen nicht: Erwachsene mit generalisierter Erkrankung benötigen 500 g Emollient/Woche. Idealerweise sollten Patienten mit Plaque-Psoriasis täglich ein Bad nehmen (mit Badeöl), dann ihre Haut trocken tupfen und anschließend eine dicke Schicht Emollient auftragen.

Topische Steroide

• Kurzfristige/intermittierende Anwendung eines starken topischen Steroids (z. B. Beclometason 0,1 %) oder eines Kombinationsprodukts mit Calcipotriol (z. B. Dovobet®).

• Eine Cochrane-Überprüfung ergab, dass potente bis sehr potente Kortikosteroide ebenso gut wirken wie Vitamin-D-Analoga, wobei die Häufigkeit lokaler Nebenwirkungen geringer ist, aber die Kombination von Kortikosteroid und Vitamin-D-Analogon am wirksamsten war¹⁵ .

• Dovobet® ist für eine Anwendungsdauer von bis zu vier Wochen zugelassen.

• Die topische Anwendung starker Kortikosteroide bei weit verbreiteter Psoriasis kann sowohl zu systemischen als auch zu lokalen Nebenwirkungen und zur Entwicklung von Komplikationen wie Erythrodermie oder generalisierter pustulöser Psoriasis führen.

• In den aktuellen Leitlinien wird daher empfohlen, dass hochwirksame Steroide kurzfristig eingesetzt werden können, um die chronische Plaque-Psoriasis in der Primärversorgung unter Kontrolle zu bringen, dass aber eine langfristige Anwendung vermieden werden sollte. Hochwirksame Kortikosteroide sollten nicht länger als vier Wochen kontinuierlich an irgendeiner Stelle eingesetzt werden. Stark wirksame Kortikosteroide sollten an keiner Stelle länger als acht Wochen ununterbrochen angewendet werden.¹⁶ .

Vitamin-D-Analoga, in der Regel Calcipotriol (z. B. Dovonex®), werden zur längerfristigen Behandlung eingesetzt. Wenn dies zu lokalen Reizungen führt, sollte auf Alternativen wie Calcitriol oder Tacalcitol ausgewichen werden. Eine Besserung tritt in der Regel innerhalb von zwei Wochen ein, doch erreicht die Verbesserung häufig nach acht Wochen ein Plateau. Die empfohlene Höchstdosis darf nicht überschritten werden, da die Gefahr einer Hyperkalzämie und einer Suppression der Nebenschilddrüsenhormone besteht.

Wenn ein Vitamin-D-Analogon nicht vertragen wird oder unwirksam ist, gibt es folgende Möglichkeiten:

Steinkohlenteer (Lösung, Creme oder Lotion) - Zubereitungen mit 1 % bis 5 % sind ebenso wirksam wie stärkere; stärkere Teerzubereitungen sind in der Regel unordentlich. Eine große Kohortenstudie hat keinen Anstieg von Krebserkrankungen (sowohl Haut- als auch Nicht-Hautkrebs) im Zusammenhang mit der früheren Anwendung von topischen Teerbehandlungen gezeigt¹⁷ .

Tazaroten-Gel - ein Vitamin-A-Analogon, das sauber und geruchlos ist. Es kommt häufig zu Reizungen (etwa 20 %), die jedoch minimiert werden können, wenn Tazaroten sparsam auf die Plaques aufgetragen und die normale Haut ausgespart wird. Wegen möglicher Teratogenität sollte Tazarotene nicht von schwangeren Frauen oder Frauen, die eine Schwangerschaft planen, verwendet werden.

Kurzkontakt-Dithranol - für 30-minütige Expositionen bei Patienten mit wenigen, aber relativ großen Plaques, Aufbau von 1-10% (je nach Verträglichkeit)¹⁸ . Den Patienten muss gezeigt werden, wie sie die Cremes sorgfältig auftragen müssen, um die Nebenwirkungen (Hautreizungen und vorübergehende Hautverfärbungen) zu minimieren. Die Produkte können dauerhafte Flecken auf Textilien und im Bad verursachen.

Schuppenflechte auf der Kopfhaut¹⁴
Bei Patienten mit dicker Schuppenbildung auf der Kopfhaut wird eine Erstbehandlung mit Salicylsäure, Teerpräparaten oder Ölpräparaten (z. B. Olivenöl, Kokosnussöl) zur Entfernung dicker Schuppen über Nacht empfohlen.

Gesichts- und Beugeschuppenflechte¹⁴

• Mäßig wirksame topische Kortikosteroide (z. B. Clobetasonbutyrat) werden für die kurzfristige Anwendung bei Psoriasis im Gesicht und an den Beugen empfohlen.

• Wenn mäßig wirksame topische Kortikosteroide bei Psoriasis im Gesicht und an den Beugen unwirksam sind, werden Vitamin-D-Analoga oder Tacrolimus-Salbe zur intermittierenden Anwendung empfohlen.

Weit verbreitete Plaque-Psoriasis
Bei sehr weit verbreiteter Plaque-Psoriasis können die gleichen Behandlungen angebracht sein, aber Dithranol ist oft nicht praktikabel und stärkere Kortikosteroide sind gefährlich, wenn sie langfristig eingesetzt werden.

Überweisung zur Sekundärversorgung

Eine Überweisung an einen Facharzt für Dermatologie ist angezeigt, wenn¹ :

• Es besteht eine diagnostische Unsicherheit.

• Die Psoriasis ist schwer oder großflächig - z. B. sind mehr als 10 % der Körperoberfläche betroffen.

• Die chronische Plaque-Psoriasis lässt sich mit einer topischen Therapie nicht kontrollieren.

• Jede damit verbundene Nagelerkrankung hat erhebliche funktionelle oder kosmetische Auswirkungen.

• Die Schuppenflechte hat erhebliche Auswirkungen auf das körperliche, psychische oder soziale Wohlbefinden einer Person.

Verwaltung der Sekundärversorgung^{1 14}

Die Phototherapie ist eine Behandlung der zweiten Wahl und wird bei ausgedehnten und weit verbreiteten Erkrankungen oder bei Resistenz gegen eine topische Behandlung eingesetzt:

• Die Schmalband-UVB-Therapie (UVB) bietet eine höhere Wirksamkeit bei geringerem Verbrennungsrisiko:
  

  • NICE empfiehlt, dass die Schmalband-UVB-Phototherapie Menschen mit Plaque-Psoriasis angeboten werden sollte, die mit topischen Behandlungen allein nicht kontrolliert werden können. Die Behandlung mit Schmalband-UVB-Phototherapie kann drei- oder zweimal pro Woche erfolgen. Bei dreimaliger Behandlung pro Woche kann ein schnelleres Ansprechen erreicht werden.

  • Der größte Nachteil dieser Therapie ist der Zeitaufwand, der für die Behandlungen erforderlich ist, und die Zugänglichkeit der UVB-Geräte. In einer schottischen Studie wurde berichtet, dass die Behandlung zu Hause sicher und wirksam ist und dass ihre Anwendung gefördert werden sollte¹⁹ .

  • Raten Sie Ihren Patienten von der Verwendung von Sonnenbänken als UV-Quelle zur Selbstbehandlung ab.

• Bei der Photochemotherapie wird ein photosensibilisierendes Medikament (z. B. PUVA) zur Behandlung von Patienten mit ausgedehnteren oder resistenten Erkrankungen eingesetzt. Die Therapie wird in der Regel 2 bis 3 Mal pro Woche verabreicht, mit Erhaltungsbehandlungen alle 2 bis 4 Wochen bis zur Remission.
  

  • Zu den unerwünschten Wirkungen der PUVA-Therapie gehören Übelkeit, Juckreiz und ein brennendes Gefühl.

  • Zu den langfristigen Komplikationen gehört ein erhöhtes Risiko von Hautschäden und Hautkrebs.

  • PUVA wurde mit oralen Retinoidderivaten kombiniert, um die kumulative Dosis der UVA-Strahlung auf der Haut zu verringern.
    

Systemische Wirkstoffe sind für schwere oder refraktäre Plaque-Psoriasis reserviert.

• Eine systemische nicht-biologische Therapie sollte angeboten werden, wenn die Psoriasis mit einer topischen Therapie nicht in den Griff zu bekommen ist, wenn sie erhebliche Auswirkungen auf das körperliche, psychische oder soziale Wohlbefinden hat und eine oder mehrere der folgenden Bedingungen erfüllt sind:
  

  • Die Psoriasis ist ausgedehnt (z. B. sind mehr als 10 % der Körperoberfläche betroffen oder es liegt ein PASI-Wert von mehr als 10 vor); oder

  • Die Psoriasis ist lokalisiert und geht mit erheblichen Funktionseinschränkungen und/oder einem hohen Leidensdruck einher (z. B. schwere Nagelerkrankung oder Befall an stark beanspruchten Stellen wie Gesicht, Beugen, Genitalien, Kopfhaut, Handflächen und Fußsohlen); oder

  • Die Phototherapie hat sich als unwirksam erwiesen, ist nicht anwendbar oder hat zu einem raschen Rückfall geführt (definiert als mehr als 50 % der Ausgangsschwere der Erkrankung innerhalb von drei Monaten).

• Methotrexat ist in der Regel das Mittel der ersten Wahl für Menschen mit Psoriasis, die die Kriterien für eine systemische Therapie erfüllen.

• Methotrexat ist nützlich bei ausgedehnter chronischer Plaque-Psoriasis bei Patienten, die durch eine alleinige topische Therapie nur unzureichend kontrolliert werden können oder bei denen gleichzeitig eine psoriatische Arthropathie vorliegt. Methotrexat kann einen klinisch signifikanten Anstieg der Transaminasen verursachen, und eine Langzeittherapie kann mit Leberfibrose einhergehen.

• Ciclosporin sollte jedoch als systemisches Mittel der ersten Wahl für Menschen angeboten werden, die:

  • Sie benötigen eine schnelle oder kurzfristige Krankheitskontrolle (z. B. bei einem Psoriasis-Schub).

  • Sie haben eine palmoplantare Pustulose.

  • eine Empfängnis in Betracht ziehen (sowohl Männer als auch Frauen) und eine systemische Therapie nicht vermieden werden kann.

In der Regel wird eine kurze Behandlung von 4-12 Wochen Dauer durchgeführt, die bei einem Rückfall wiederholt werden kann.

• Acitretin ist ein orales Retinoid. Es ist für schwere, ausgedehnte Psoriasis, die auf andere Therapieformen nicht anspricht, und für pustulöse Psoriasis angezeigt.

• Menschen mit mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis können jetzt Dimethylfumarat (Skilarence®) als zugelassene orale Behandlungsoption für diejenigen erhalten, die eine systemische Therapie benötigen²⁰ . Es kann als Erstlinien-Induktionstherapie und als langfristige Erhaltungstherapie verschrieben werden. Dimethylfumarat als Fumaderm® wird im Vereinigten Königreich bereits als nicht zugelassenes Produkt verwendet. Die entzündungshemmenden und immunmodulierenden Wirkungen von Dimethylfumarat sind noch nicht vollständig geklärt, es wird jedoch vermutet, dass sie mit einer Verschiebung der T-Helferzellen vom Th1- und Th17-Phänotyp zum Th2-Phänotyp einhergehen, was zu einem Rückgang der Produktion entzündlicher Zytokine und einer Hemmung der Keratinozytenproliferation führt. Es kann die Leukozytenproduktion verringern, und ein vollständiges Blutbild wird vor Beginn der Behandlung und danach alle drei Monate empfohlen.

• Zu den Mitteln der zweiten Kategorie gehören Hydroxycarbamid, Mycophenolat, Sulfasalazin, Azathioprin und Leflunomid.

Biologische Therapien - Etanercept, Efalizumab, Adalimumab, Infliximab und Ustekinumab - werden als Behandlungsoption für Erwachsene mit Plaque-Psoriasis empfohlen, wenn die folgenden Kriterien erfüllt sind^{21 22 23 24} :

• Die Plaque-Psoriasis ist schwerwiegend.

• Die Psoriasis hat auf systemische Standardtherapien wie Ciclosporin, Methotrexat und PUVA nicht angesprochen, oder die Person verträgt diese Behandlungen nicht oder hat eine Kontraindikation dafür.

• Bei unzureichendem Ansprechen sollte die Behandlung abgebrochen werden. Efalizumab sollte nur angewendet werden, wenn die Psoriasis auf Etanercept nicht angesprochen hat.

• Die Umstellung auf ein alternatives biologisches Arzneimittel sollte bei Erwachsenen in Betracht gezogen werden, wenn¹ :

  • Die Psoriasis spricht nicht ausreichend auf ein erstes biologisches Arzneimittel an, d. h. 10 Wochen nach Beginn der Behandlung für Infliximab, 12 Wochen für Etanercept und 16 Wochen für Adalimumab und Ustekinumab (primäres Versagen); oder

  • die Schuppenflechte zunächst angemessen anspricht, diese Reaktion aber später nachlässt (sekundäres Versagen); oder

  • Das erste biologische Arzneimittel wird nicht vertragen oder ist kontraindiziert.

Studien legen nahe, dass diese Medikamente sowohl sicher als auch wirksam sind²⁵ .

NICE empfiehlt, dass Bimekizumab, ein kürzlich entwickeltes Biologikum, eine Option sein sollte, wenn

²⁶

:

• Die Krankheit ist schwer, definiert durch einen Psoriasis Area and Severity Index (PASI) von 10 oder mehr und einen Dermatology Life Quality Index (DLQI) von mehr als 10; und

• Die Krankheit hat auf andere systemische Behandlungen, einschließlich Ciclosporin, Methotrexat und Phototherapie, nicht angesprochen, oder diese Optionen sind kontraindiziert oder werden nicht vertragen; und

• Das Unternehmen stellt das Medikament gemäß der Handelsvereinbarung zur Verfügung.

Darüber hinaus empfiehlt das NICE, dass:

• Bimekizumab sollte nach 16 Wochen abgesetzt werden, wenn die Psoriasis nicht ausreichend anspricht.

• Es sollte die kostengünstigste Behandlung gewählt werden (einschließlich Bio-Similar-Produkte).

• Der Einfluss der Hautfarbe auf den PASI-Wert sollte berücksichtigt werden.

• Die Auswirkungen von körperlichen, psychischen, sensorischen oder Lernbehinderungen oder Kommunikationsschwierigkeiten, die die Antworten auf den DLQI beeinflussen könnten, sollten berücksichtigt werden.

Secukinumab ist seit 2015 vom NICE für die Behandlung von Erwachsenen mit schwerer (PASI ≥10, DLQI >10) Plaque-Psoriasis zugelassen, die auf systemische Therapien wie Ciclosporin, Methotrexat und PUVA nicht ansprechen oder bei denen solche Behandlungen kontraindiziert sind.

Das NICE hat diese Empfehlung nun auf 6- bis 17-Jährige mit schwerer Psoriasis ausgedehnt, bei denen eine Behandlung, einschließlich Ciclosporin, Methotrexat und Phototherapie, kontraindiziert ist, nicht vertragen wird oder nicht anspricht.²⁷ .

Komplikationen der Plaque-Psoriasis

Die chronische Plaque-Psoriasis ist häufig mit erheblichen psychosozialen Schwierigkeiten verbunden. Die Lebensqualität kann durch Juckreiz, trockene und sich schälende Haut, Rissbildung und die unerwünschten Wirkungen der Therapie stark beeinträchtigt werden¹ .

Selbstbewusstsein und Scham über das Aussehen können zu erheblichen Ängsten und Depressionen führen.

Ein aggressiver Einsatz von topischen Steroiden kann zu pustulösen und erythrodermischen Formen der Psoriasis führen.

Prognose

• Der Verlauf der Plaque-Psoriasis ist unvorhersehbar. Sie lässt sich häufig nicht behandeln, und bei den meisten Patienten treten Rückfälle auf.

• Sowohl das frühe Auftreten als auch eine familiäre Vorbelastung gelten als schlechte prognostische Indikatoren.

• Pustulöse Krankheitsschübe können durch eine systemische Kortikosteroidtherapie ausgelöst werden. Solche Schübe können tödlich sein. Die krankheitsbedingte Sterblichkeit ist bei Psoriasis ansonsten sehr selten.

• Unerwünschte Wirkungen systemischer Behandlungen (z. B. Leberfibrose durch Methotrexat) und der Phototherapie (z. B. PUVA-induzierte Hautkrebserkrankungen mit Metastasen) sind die wichtigsten krankheitsbedingten Todesursachen.

Psoriasis-Prävention

• Die Vermeidung spezifischer verschlimmernder Faktoren kann dazu beitragen, Krankheitsschübe zu verhindern oder zu minimieren, aber die Ursache für eine Verschlimmerung der Krankheit ist oft unbekannt.

• Es sollten Anstrengungen unternommen werden, um die nicht kutanen Komplikationen der Psoriasis, wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Depressionen, zu verhindern oder zu erkennen und zu behandeln.