Meningokokken-Erkrankung

Meningokokken-Erkrankung wird verursacht durch Neisseria meningitidis, ein gramnegativer Diplokokkus, der nicht nur ein häufiger bakterieller Kommensale des Nasopharynx ist, sondern auch Septikämie (Meningokokkämie), Meningitis oder beides verursachen kann.¹ Meningokokkenerkrankung kann sich auch mit septischer Arthritis, Osteomyelitis, Konjunktivitis, Endophthalmitis und chronischer Meningokokkämie präsentieren.² Meningokokken-Erkrankung ist die häufigste infektiöse Todesursache im frühen Kindesalter. Sie tritt am häufigsten als bakterielle Meningitis auf (15 % der Fälle von N. meningitidis) oder Septikämie (25% der Fälle) oder als Kombination der beiden Erscheinungsformen (60% der Fälle).³

• N. meningitidis wird normalerweise in der Schleimhaut der Nase und des Rachens von Menschen gefunden (kein bekannter tierischer Wirt), wobei die Trägerquote von 2% bei unter 5-Jährigen bis zu einem Höchstwert von 25% bei 15- bis 19-Jährigen (in nicht geimpften Populationen) variiert.⁴

• Die Trägerquoten sind höher bei Rauchern, Mitgliedern überfüllter Haushalte und Militärrekruten.

• Asymptomatische nasopharyngeale Besiedlung ist vorübergehend und löst sich schließlich auf (nach einem Zeitraum von Tagen bis zu vielen Monaten), wobei eine schützende Immunität gegen den Organismus zurückbleibt.¹

• Die Infektion wird von Mensch zu Mensch durch Tröpfchen oder Sekrete aus den oberen Atemwegen übertragen. Die wahrscheinlichste Infektionsquelle virulenter Stämme scheinen Haushaltsmitglieder oder enge Freunde zu sein, die asymptomatische Träger sind. Meningokokken können sich vom Nasopharynx auf angrenzende Bereiche ausbreiten und gelegentlich eine Lungenentzündung, Sinusitis oder Mittelohrentzündung verursachen.

• Meningokokken-Erkrankung tritt normalerweise innerhalb von 1-14 Tagen nach der Ansteckung auf.¹

• Die meisten Fälle von Meningokokken-Erkrankungen treten sporadisch auf, wobei <5% der Fälle in Clustern auftreten.

Pathogene Formen besitzen eine Kapsel, die die Phagozytose verhindert:

• Es gibt mindestens 13 Serogruppen.

• Die Serogruppen A, B, C, Y und W verursachen die meisten menschlichen Meningokokken-Erkrankungen.

• Die Inzidenz von Meningitis C hat sich seit der Einführung des Impfprogramms im Jahr 1999 dramatisch verringert.

• Kolonisation mit nicht-pathogenen Neisseria lactamica (häufig bei Vorschulkindern) kann Schutz gegen Meningokokkenerkrankung bieten.

Epidemiologie

Die Epidemiologie der bakteriellen Meningitis im Vereinigten Königreich hat sich in den zwei Jahrzehnten nach der Einführung von Impfstoffen zur Kontrolle dramatisch verändert Haemophilus influenzae Typ B, Serogruppe C Meningokokken und Pneumokokken-Erkrankung. Gruppe B Meningokokken sind jetzt die häufigste Ursache für bakterielle Meningitis (und Septikämie) bei Kindern und Jugendlichen ab 3 Monaten, aber dies wird sich voraussichtlich mit der Einführung des Serogruppe-B-Impfstoffs im Jahr 2015 ändern.³In Großbritannien gab es seit 2009 einen signifikanten Anstieg von Infektionen durch Serogruppe W.⁵

• Die meisten Infektionen treten im Winter und frühen Frühling auf.⁴

• Die meisten Fälle treten bei Kindern unter 5 Jahren auf, insbesondere im ersten Lebensjahr. Es gibt auch einen kleineren Gipfel im Alter von 14-19 Jahren. Etwa ein Drittel der Fälle von Meningokokken-Erkrankungen tritt jedoch bei Erwachsenen auf.

• Die meisten Fälle sind sporadisch, obwohl Ausbrüche auftreten, insbesondere bei Jugendlichen.⁶

• Die meisten Fälle von invasiven Infektionen treten 3-5 Tage nach Erwerb des virulenten Stammes auf, wobei die Submukosa durchdrungen wird, um die Kapillaren zu erreichen und die Bakteriämie zu beginnen.

• Influenza A, Asplenie und Komplementdefekte prädisponieren für Infektionen.

Präsentation³

Merkmale der bakteriellen Meningitis umfassen:

• Fieber, Kopfschmerzen.

• Steifer Nacken, Rückensteifigkeit, vorgewölbte Fontanelle (bei Säuglingen), Lichtempfindlichkeit.

• Veränderter Geisteszustand, Bewusstlosigkeit, toxischer/moribunder Zustand.

• Nicht-wegdrückbarer Ausschlag.

• Schock; Anzeichen eines Schocks umfassen:
  

  • Toxischer/moribunder Zustand; veränderter Geisteszustand/vermindertes Bewusstseinsniveau.

  • Ungewöhnliche Hautfarbe, Kapillarfüllzeit mehr als zwei Sekunden; kalte Hände/Füße.

  • Tachykardie und/oder Hypotonie; Atemwegssymptome oder Atembeschwerden.

  • Beinschmerzen.

  • Geringe Urinausscheidung.

• Kernig-Zeichen (Schmerz und Widerstand bei passiver Kniestreckung mit vollständig gebeugten Hüften) und Brudziński-Zeichen (Hüften beugen sich beim Vorwärtsneigen des Kopfes).⁷

• Parese, fokale neurologische Defizite (einschließlich Beteiligung der Hirnnerven und abnorme Pupillen).

• Anfälle.

Meningokokken-Septikämie und/oder Meningitis können sich spezifisch durch eine kapillare Wiederauffüllzeit von mehr als 2 Sekunden, ungewöhnliche Hautfarbe, Hypotonie, Beinschmerzen und kalte Hände/Füße äußern.

Meningokokkenseptikämie ohne Meningitis neigt nicht dazu, mit steifem Nacken, Rückensteifigkeit, vorgewölbter Fontanelle, Lichtempfindlichkeit, Kernig-Zeichen, Brudziński-Zeichen, Paresen, fokalen neurologischen Defiziten oder Krampfanfällen aufzutreten.

Einige Kinder und Jugendliche werden hauptsächlich mit unspezifischen Symptomen oder Anzeichen auftreten, und die Zustände können schwer von anderen weniger wichtigen (viralen) Infektionen zu unterscheiden sein, die sich auf diese Weise präsentieren.

Kinder und Jugendliche mit spezifischeren Symptomen und Anzeichen haben eher eine bakterielle Meningitis oder Meningokokkenseptikämie, und die Symptome und Anzeichen können im Laufe der Zeit schwerwiegender und spezifischer werden.

Präsentation bei Kindern²

• Eine Studie von Kindern im Alter von 16 Jahren oder jünger mit Meningokokken-Erkrankung ergab, dass klassische Anzeichen wie hämorrhagischer Ausschlag, Meningismus und Bewusstseinsstörungen erst nach 13-22 Stunden auftraten.⁸

• Weitere unspezifische Merkmale wie Beinschmerzen, kalte Hände und Füße sowie eine abnormale Hautfarbe traten viel früher auf, mit einem mittleren Beginn von 7-12 Stunden.

• Die gleiche Studie unterteilte die klinischen Merkmale in frühe, klassische und späte Merkmale, wie unten aufgeführt.

Frühe Funktionen

• Beinschmerzen*.

• Durst.

• Durchfall.

• Abnorme Hautfarbe.

• Atembeschwerden.

• Kalte Hände und Füße.

Klassische Funktionen (später entwickeln)

• Hämorrhagischer Ausschlag*: Zu Beginn kann der Ausschlag unspezifisch oder nicht vorhanden sein. Wenn sich der typische purpurische oder petechiale Ausschlag entwickelt, ist der Patient schwer krank. Daher, warten Sie nicht auf den klassischen Ausschlag, bevor Sie den Patienten aufnehmen.

• Nackensteifheit* oder Schmerzen.

• Photophobia*.

• Vorwölbung der Fontanelle.

Späte Merkmale

• Verwirrung* oder Delirium.

• Anfälle.

• Bewusstlosigkeit.

*Eine Folgestudie legt nahe, dass bei einem fieberhaften Kind neben den gut bekannten 'Alarmzeichen' wie Nackensteifigkeit, Hautausschlag und Lichtempfindlichkeit auch die Symptome von Beinschmerzen und Verwirrung ein hohes Wahrscheinlichkeitsverhältnis für Meningokokken-Erkrankungen aufweisen.⁹

Präklinisches Management

• Rufen Sie 999/112/911 an, um jeden Patienten mit Verdacht auf bakterielle Meningitis oder Verdacht auf Meningokokkenseptikämie als Notfall in die Sekundärversorgung aufzunehmen.³

• Wenn ein nicht-wegdrückbarer Ausschlag vorliegt, verabreichen Sie parenterale Antibiotika, während Sie auf den Krankenwagen warten, sofern dies den Krankenhausaufenthalt nicht verzögert:

  • Geben Sie Benzylpenicillin, es sei denn, es besteht eine Vorgeschichte einer sofortigen Penicillinallergie nach vorheriger Penicillinverabreichung (z. B. Atembeschwerden, Kollaps, generalisierter juckender Ausschlag). Die Dosis von Benzylpenicillin beträgt 1.200 mg für Erwachsene, 600 mg im Alter von 1-9 Jahren, 300 mg im Alter von <1 Jahr.

  • Cefotaxim kann als Alternative verwendet werden.

• Wenn kein Ausschlag vorhanden ist, keine parenteralen Antibiotika verabreichen, es sei denn, ländliche Gegebenheiten oder widrige Wetterbedingungen machen eine dringende Aufnahme unmöglich.³

• Antibiotika sollten bei Erwachsenen intravenös (IV) oder intramuskulär (IM) und bei Kindern intramuskulär (IM) verabreicht werden. Die empfohlene Stelle für die IM-Injektion ist der Quadrizepsmuskel.¹

• Warnen Sie enge Familienangehörige, dass eine Chemoprophylaxe erforderlich sein kann, wenn eine Meningokokken-Erkrankung bestätigt wird (siehe unten 'Chemoprophylaxe für Kontaktpersonen').

Untersuchungen im Krankenhaus

Um eine Diagnose von Meningitis zu bestätigen, müssen Proben sorgfältig behandelt werden, um falsch-negative Ergebnisse zu vermeiden. Eine enge Zusammenarbeit mit einem Mikrobiologen ist erforderlich.

• Blutkulturen.

• FBC (WCC), CRP, U&Es, renal function tests, LFTs.

• Bluttest für Polymerase-Kettenreaktion (PCR): Durchführung eines Echtzeit-PCR-Tests mit Vollblut - (EDTA-Probe) - für N. meningitidis um eine Diagnose der Meningokokken-Erkrankung zu bestätigen und zu serogruppieren.³Je früher das Blut entnommen wird, desto wahrscheinlicher ist es positiv, daher sollten Sie in Betracht ziehen, eine frühere Blutprobe zu testen, wenn zu diesem Zeitpunkt keine Diagnose in Betracht gezogen wurde.

• Untersuchungen auf disseminierte intravasale Gerinnung: Die Prothrombinzeit ist erhöht, die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) ist erhöht, die Thrombozytenzahl ist reduziert und der Fibrinogenspiegel ist niedrig.

• Rachenabstrich (nasal, wenn der Patient nicht kooperieren kann).

• Lumbalpunktion - sobald der Patient stabil ist und eine Beurteilung vorgenommen wurde, um erhöhten Hirndruck auszuschließen (möglicherweise ist ein CT-Scan erforderlich). Senden Sie die Gehirn-Rückenmarksflüssigkeit zur Mikroskopie, Kultur, Glukose und PCR.

• Aspirat von anderen sterilen Stellen, die verdächtigt werden, infiziert zu sein (z. B. Gelenke), für Mikroskopie, Kultur und PCR.
  

Krankenhausverwaltung¹³

• Antibiotika:
  

  • Verzögern Sie die Behandlung bei Patienten mit Anzeichen von Meningitis oder Septikämie, die einen petechialen Ausschlag haben, nicht - beginnen Sie sofort mit Antibiotika und unterstützender Therapie so schnell wie möglich (kann eine Intensivstation erfordern) und untersuchen Sie danach.

  • Wenn sich zu irgendeinem Zeitpunkt während der Beurteilung eines Kindes oder Jugendlichen mit Fieber und einem petechialen Ausschlag eines der folgenden Symptome entwickelt, verabreichen Sie sofort IV Ceftriaxon (diese Kinder haben ein hohes Risiko, an einer Meningokokken-Erkrankung zu erkranken):
    

    • Petechien beginnen sich auszubreiten.

    • Der Ausschlag wird purpurrot.

    • Anzeichen einer bakteriellen Meningitis oder einer Meningokokkenseptikämie entwickeln sich.

    • Das Kind oder der Jugendliche wirkt krank.

  • Die Wahl der Antibiotika im Krankenhaus sollte durch lokale Protokolle geleitet werden, aber die folgenden werden normalerweise verwendet:

    • Ceftriaxon wird normalerweise Personen über 3 Monate verabreicht

    • Cefotaxim und Amoxicillin werden normalerweise Kindern unter 3 Monaten verabreicht.

    • Vancomycin wird zusätzlich verabreicht an Personen, die kürzlich außerhalb des Vereinigten Königreichs gereist sind oder eine längere oder mehrfache Exposition gegenüber Antibiotika hatten.

  • Traditionell werden Patienten sieben Tage lang behandelt, aber drei oder vier Tage IV-Behandlung haben sich als heilend erwiesen.

• Aggressive Behandlung des erhöhten Hirndrucks senkt die Sterblichkeit.

• Flüssigkeiten sollten nicht eingeschränkt werden, es sei denn, es gibt Hinweise auf einen erhöhten Hirndruck.

• Die meisten Patienten mit fulminanter meningokokkaler Sepsis benötigen eine Dialyse; Hämofiltration wurde verwendet, um Ödeme zu reduzieren.

• Antikoagulanzien werden manchmal Patienten mit disseminierter intravaskulärer Gerinnung verabreicht.

• Kortikosteroide reduzieren signifikant den Hörverlust und neurologische Folgeerscheinungen, aber es gibt keine Hinweise darauf, dass sie die Gesamtmortalität senken.¹⁰Sie dürfen nicht an Personen unter 3 Monaten gegeben werden.

Kinder und Jugendliche sollten von einem Kinderarzt untersucht werden, wobei die Ergebnisse ihres Hörtests 4-6 Wochen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus besprochen werden, um Morbiditäten im Zusammenhang mit ihrem Zustand zu erörtern und eine Überweisung an die entsprechenden Dienste anzubieten.³

Komplikationen

• Frühkomplikationen: Krampfanfälle, erhöhter Hirndruck, zerebrale Venenthrombose oder Sinus-sagittalis-Thrombose und Hydrozephalus.

• Bei schwerer fulminanter Meningokokkämie - disseminierte intravaskuläre Gerinnung, Nebennierenblutung und Nebenniereninsuffizienz (Waterhouse-Friderichsen-Syndrom). Kreislaufkollaps und eingeschränkte Nieren- und Lungenfunktion treten ebenfalls auf.

• Spätkomplikationen: Kommunizierender Hydrozephalus (Gehschwierigkeiten, kognitive Beeinträchtigung, Inkontinenz), Taubheit (1-10% der Fälle), die in der Regel irreversibel ist. Kinder und Jugendliche mit einer schweren oder tiefgreifenden Taubheit sollten so bald wie möglich auf die Eignung für Cochlea-Implantate getestet werden, sobald sie in der Lage sind, sich den Tests zu unterziehen.³

• Amputationen und abnormales Knochenwachstum aufgrund von Nekrose wurden zunehmend beobachtet, möglicherweise als Folge der gestiegenen Überlebensraten bei Meningokokkenerkrankungen.²

• Hautkomplikationen (einschließlich Narbenbildung durch Nekrose).

• Psychosoziale Probleme.

• Neurologische und Entwicklungsprobleme.

• Chronische Nierenerkrankung.

• Septische Komplikationen: septische Arthritis, eitrige Perikarditis, Endophthalmitis, Pneumonie.

• Immunkomplex-Komplikationen (z. B. Arthritis und Perikarditis) treten in der Regel mehrere Tage nach Beginn der Krankheit auf, wenn sich der Patient ansonsten verbessert.¹

• 5-8% der Fälle zeigen anhaltende Probleme wie Kopfschmerzen, Müdigkeit, Schlaflosigkeit, Konzentrationsschwierigkeiten und Reizbarkeit, Arthritis (10%) und kutane Vaskulitis.

Prognose

• Die Sterblichkeit liegt jetzt bei 2-11%. Sie ist am höchsten (10%) bei Neugeborenen. Kreislaufkollaps ist die Haupttodesursache in der entwickelten Welt.¹

• Meningokokkämie ist die gefährlichere Erscheinungsform, insbesondere wenn sie zu septischem Schock führt; jedoch führt Meningitis eher zu neurodevelopmentalen Komplikationen.

• 15% der Patienten mit Meningokokkenerkrankung haben langfristige Komplikationen, einschließlich Taubheit sowie größere und kleinere neurodevelopmentale Beeinträchtigungen.²

Chemoprophylaxe für Kontaktpersonen

Dies sollte so schnell wie möglich angeboten werden, nachdem ein Fall bestätigt wurde:⁴

• An enge Kontaktpersonen von Fällen, unabhängig vom Impfstatus - zum Beispiel diejenigen, die während der sieben Tage vor Ausbruch der Krankheit längeren engen Kontakt mit dem Fall in einem haushaltsähnlichen Umfeld hatten (d. h. im selben Haushalt leben und/oder schlafen, Schüler im selben Schlafsaal, Freund/Freundin oder Universitätsstudenten, die sich eine Küche in einem Wohnheim teilen).

• Personen, die vorübergehend engen Kontakt mit einem Fall hatten und direkt großen Partikeltropfen/Sekreten aus den Atemwegen eines Falls um die Zeit der Aufnahme ins Krankenhaus ausgesetzt waren.

• Ciprofloxacin und Rifampicin werden beide von Public Health England (PHE) empfohlen, aber Ciprofloxacin ist die bevorzugte Wahl für die meisten Personen.

• Ciprofloxacin kann in allen Altersgruppen und während der Schwangerschaft verwendet werden; es ist in einer Einzeldosis leicht verfügbar und beeinträchtigt nicht die Wirksamkeit von oralen Kontrazeptiva (ist jedoch kontraindiziert, wenn zuvor eine Empfindlichkeit bestand):
  

  • Erwachsene und Kinder über 12 Jahre - 500 mg oral sofort.

  • Kinder im Alter von 5-12 Jahren - 250 mg oral sofort.

  • Kinder unter 5 Jahren - 30 mg/kg bis zu einem Maximum von 125 mg oral sofort.

• Rifampicin ist nicht mehr das Mittel der Wahl, da es zwar für die Chemoprophylaxe zugelassen ist, aber mehrere Nachteile hat, darunter wichtige Arzneimittelwechselwirkungen.¹¹

• Wenn der Serotyp des Falls als Typ A, C, W oder Y identifiziert wird, sollten die Kontaktpersonen zusätzlich zur sofortigen Chemoprophylaxe auch eine nachfolgende Meningokokken-Impfung erhalten.

Prävention⁶

Siehe auch die Meningokokken-Impfung Artikel.

• Impfung mit dem Konjugatimpfstoff der Serogruppe C, Teil des britischen Kinderimpfprogramms. Auch verabreicht an Personen im Alter von 15-17 Jahren ab 1999 (erweitert auf Personen im Alter von 20-24 Jahren ab 2002) bis 2015, als MenACWY für diese Altersgruppe eingeführt wurde.

• Impfung gegen Meningokokken der Gruppe B - im September 2015 in das Kinderimpfprogramm aufgenommen.¹²

• Ein Impfstoff - quadrivalenter (ACWY) Konjugatimpfstoff (Menveo^®; Nemenrix^®) - ist verfügbar gegen die Gruppen A, C, W und Y:¹³

  • Dies wurde im August 2015 für Personen im Alter von 17-18 Jahren und ältere Erstsemester an Universitäten bis zum Alter von 25 Jahren eingeführt.

  • Der MenACWY-Impfstoff wird ab Herbst 2015 als direkter Ersatz für die MenC-Impfung in das routinemäßige Schulprogramm für Jugendliche (Schuljahr 9 oder 10 - im Alter von 13-15 Jahren) aufgenommen.

  • Ab Januar 2016 wird es eine Aufholkampagne für Schüler des Schuljahres 2015/16 der Jahrgangsstufe 11 (im Alter von 15-16 Jahren) über die Schulen geben.

• Dieser Impfstoff wird auch den Patienten verabreicht, die nach Saudi-Arabien, für Pilger auf Hajj und Umrah und für andere Reisende in der Hajj-Saison. Eine Impfung wird auch für Reisen nach Subsahara-Afrika und in bestimmte andere Länder empfohlen.

• Der quadrivalente Impfstoff wird Patienten mit Asplenie, Milzdysfunktion, Immunsuppression oder Komplementdefizienz verabreicht.

• Antibiotische Prophylaxe für enge Kontaktpersonen von Indexfällen mit Ciprofloxacin oder Rifampicin (siehe 'Chemoprophylaxe für Kontakte', oben).