Diagnose von Asthma bei Kindern in der Primärversorgung

Was ist Asthma bei Kindern?

Asthma ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege, die mit einer weit verbreiteten, variablen Ausflussbehinderung einhergeht. Klinisch äußert sich dies wie folgt:¹

• Keuchen.

• Husten.

• Atemprobleme.

• Engegefühl in der Brust.

Die Abflussbehinderung bildet sich entweder spontan oder mit Hilfe von Medikamenten zurück. Die zugrundeliegende Entzündung ist mit einer bronchialen Hyperreagibilität (BHR) oder einer Überreaktion der Atemwege auf eine Vielzahl von Reizen (z. B. Allergene und Reizstoffe aus der Umwelt) verbunden.

Die Diagnose von Asthma bei Kindern ist schwierig, da es sich um eine komplexe Erkrankung handelt und jüngere Kinder möglicherweise nicht in der Lage sind, objektive Diagnosetests durchzuführen. Die genaue Diagnose in der Primärversorgung bleibt eine wichtige Herausforderung.

Für viele Menschen ist "Keuchen" gleichbedeutend mit Asthma, doch es gibt viele verschiedene Ursachen für Keuchen im Kindesalter, und wir erkennen zunehmend verschiedene "Phänotypen" des Keuchens. Diese werden in der Regel retrospektiv bestimmt, da sie vom Muster der Symptome im Laufe der Zeit abhängen:

• Episoden von Keuchen, Husten und Atembeschwerden im Zusammenhang mit viralen Infektionen der oberen Atemwege (URTIs) ohne anhaltende Symptome - dies wird als "viral induziertes Keuchen" bezeichnet. Häufig bei Säuglingen und Kindern im Vorschulalter (etwa 30 % der Kinder unter 3 Jahren). Die meisten haben jedoch bis zum Schuleintritt keine wiederkehrenden Symptome mehr.

• Einige Kinder, die schon früh gekeucht haben, entwickeln später Keuchen bei anderen Auslösern, so dass sie Intervallsymptome entwickeln, ähnlich wie ältere Kinder mit klassischem atopischem Asthma.²

• Atopisches Asthma ist bei Kindern im Schulalter häufiger anzutreffen; die Symptome treten häufig in Verbindung mit identifizierbaren Auslösern und oft zusammen mit Ekzemen oder Heuschnupfen auf, aber selbst in dieser Altersgruppe ist nicht-atopisches Asthma ebenso häufig wie die atopische Variante.

In den Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) wird empfohlen, dass Asthma-Diagnosen, die allein aus klinischen Gründen gestellt werden, als "Asthma-Verdacht" bezeichnet werden und dass eine Asthma-Diagnose nur bestätigt werden sollte, wenn sie durch mindestens einen positiven objektiven Test untermauert wird. Bei Kindern unter 5 Jahren ist die Diagnose besonders schwierig, da es für Kinder schwierig ist, die Tests durchzuführen, und es keine guten Referenzstandards gibt - objektive Tests sollten ab einem Alter von 5 Jahren versucht werden.

Wie häufig ist Asthma im Kindesalter? (Epidemiologie) ³⁴

Weltweit sind mehr als 300 Millionen Menschen und 11,6 % der Kinder im Alter von 6-7 Jahren von Asthma betroffen.

Asthma ist die häufigste Langzeiterkrankung bei Kindern und tritt bei Kindern häufiger auf als bei Erwachsenen. Im Vereinigten Königreich erhalten derzeit 1,1 Millionen Kinder eine Asthma-Behandlung, das ist eines von 11 Kindern. In der Kindheit ist Asthma bei Jungen häufiger als bei Mädchen.

Das Vereinigte Königreich hat eine der höchsten Sterblichkeitsraten in Europa für Kinder und Jugendliche mit Asthma als Ursache. Im Jahr 2017 gab es einen leichten Rückgang der Gesamtzahl der Todesfälle aufgrund von Asthma.

Die Zahl der Notfallaufnahmen wegen Asthma ist seit 2003-4 zurückgegangen, aber es gibt große Unterschiede im Vereinigten Königreich, wobei die höchsten Raten in benachteiligten Gebieten zu verzeichnen sind. Man nimmt an, dass dies darauf zurückzuführen ist, dass diese Kinder in höherem Maße Tabakrauch und Umweltverschmutzung ausgesetzt sind. In England war 2017 die Wahrscheinlichkeit, mit Asthma ins Krankenhaus eingeliefert zu werden, für Kinder in den am stärksten benachteiligten Gebieten 2,5-mal höher als für Kinder in den am wenigsten benachteiligten Gebieten.

Risikofaktoren³⁵

Es gibt eine lange Liste möglicher Risikofaktoren, zu denen auch die folgenden gehören:

• Persönliche Geschichte der Atopie.

• Asthma oder Atopie in der Familiengeschichte.

• Auslöser (z. B. Allergene wie Pollen, Tierhaare), Staub, Bewegung, Viren, Chemikalien, Wetterwechsel, emotionale Faktoren, Reizstoffe und Rauch.

• Städtische Umwelt.

• Sozioökonomische Belastungen.

• Fettleibigkeit.⁶

• Frühgeburtlichkeit und niedriges Geburtsgewicht.

• Virale Infektionen in der frühen Kindheit.

• Mütterliches Rauchen.

• Sowohl Passiv- als auch Aktivrauchen.

• In-vitro-Fertilisation.

• Frühe Exposition gegenüber Breitspektrum-Antibiotika. ⁷

Das Stillen bietet möglicherweise einen Schutz.⁸

Zu den Risikofaktoren für das Fortbestehen von Keuchen und Asthma in der Kindheit gehören:⁹

• Alter bei der Vorstellung - wer sich im Alter von weniger als 2 Jahren vorstellt, hat in der Regel bereits im mittleren Kindesalter keine Symptome mehr.

• Eine gleichzeitig bestehende Atopie ist ein Risikofaktor für das Fortbestehen von Asthma.

• Atopie in der Familie, insbesondere mütterliche Atopie.

• Geschlecht - das männliche Geschlecht ist ein Risikofaktor für Asthma bei vorpubertären Kindern, während das weibliche Geschlecht ein Risikofaktor für das Fortbestehen von Asthma im Erwachsenenalter ist. Bei Mädchen ist die Wahrscheinlichkeit geringer, dass sie aus ihrem Asthma "herauswachsen".

• Schwerere und häufigere Keuchanfälle sind mit Asthma verbunden, das bis ins Jugendalter andauert.

• Abnormale Lungenfunktion, sowohl die Basisfunktion der Atemwege als auch eine erhöhte Reaktionsfähigkeit der Atemwege.

Es wurde ein einfaches Instrument zur Vorhersage von Asthma im Schulalter bei Vorschulkindern mit Keuchen oder Husten validiert. Das Instrument besteht aus zehn Prädiktoren, die eine Gesamtpunktzahl zwischen 0 und 15 ergeben: Geschlecht, Alter, Keuchen ohne Erkältung, Keuchhäufigkeit, Aktivitätsstörung, Kurzatmigkeit, bewegungsbedingtes und durch Aeroallergene bedingtes Keuchen/Husten, Ekzem und Asthma/Bronchitis in der Vorgeschichte der Eltern.¹⁰

Symptome von Asthma bei Kindern (Darstellung)⁵

Klinische Merkmale, die die Wahrscheinlichkeit der Diagnose von Asthma bei Kindern erhöhen:⁹

• Mehr als eines der folgenden Symptome - Keuchen, Husten, Atembeschwerden, Engegefühl in der Brust, insbesondere wenn diese Symptome auftreten:

  • sind häufig und wiederkehrend.

  • Sind nachts und am frühen Morgen schlimmer.

  • Sie treten als Reaktion auf Bewegung oder andere Auslöser auf, wie z. B. den Kontakt mit Haustieren, kalte oder feuchte Luft, Emotionen oder Lachen, oder verschlimmern sich danach.

  • Treten auch außerhalb von Erkältungen auf.

• Persönliche Anamnese einer atopischen Störung.

• Atopische Erkrankungen in der Familiengeschichte.

• Bei der Auskultation ist ein weitverbreitetes Keuchen zu hören.

• Verbesserung der Symptome oder der Lungenfunktion als Reaktion auf eine adäquate Therapie in der Vergangenheit.

Symptome

Bei der Anamneseerhebung:

• Fragen Sie nach typischen Symptomen:
  

  • Keuchen - sehr häufig, hochtonig, polyphon und bei der Ausatmung vorhanden. Mit zunehmendem Schweregrad kann er sowohl bei der Ausatmung als auch bei der Einatmung vorhanden sein. Beim schwersten Anfall kann er ganz fehlen. Es muss vom monophonen Einatmungsgeräusch Stridor unterschieden werden, das mit einer verminderten oder gestörten Durchgängigkeit der oberen Atemwege einhergeht. Beachten Sie, dass die Eltern unter Keuchen auch pfeifende, quietschende oder keuchende Geräusche oder eine andere Art, Geschwindigkeit oder Klangfarbe der Atmung verstehen können. Klären Sie, was der Patient oder seine Eltern unter Keuchen verstehen.

  • Husten kann bei Kindern das einzige Symptom sein (insbesondere bei Belastungsasthma und nächtlichem Asthma). Der Husten ist in der Regel trocken und nicht paroxysmal. Der nächtliche Husten bei Asthma tritt in der Regel nach Mitternacht auf. Etwa 10 % der Kinder im Vorschulalter haben irgendwann einmal chronischen Husten ohne Keuchen. Chronischer Husten allein ist ein schlechter Indikator für Asthma, und man sollte immer auch andere Diagnosen in Betracht ziehen. Bei Kindern mit hustenbedingtem Asthma sollte sich die Situation nach einem kurzen Versuch mit Asthmamedikamenten bessern und die Symptome nach Absetzen der Behandlung wiederkehren.

  • Engegefühl in der Brust mit oder ohne andere Symptome, insbesondere bei körperlicher Anstrengung und nachts bei Asthma.

  • Die Atemnot ist je nach Schweregrad unterschiedlich. Stellen Sie fest, ob das Kind in der Lage ist, zu spielen, zu laufen oder zu gehen. Die schwersten Anfälle gehen mit Atemnot in Ruhe, Sprachlosigkeit, Unruhe, Schwierigkeiten beim Füttern und gedämpftem Schreien (bei Säuglingen) einher. Die Kinder werden schläfrig und verwirrt, und insbesondere bei Jugendlichen treten die Symptome mit zunehmendem Schweregrad erst spät auf.

• Ermitteln Sie die Auslöser - z. B. virale Harnwegsinfekte, kalte Luft, Staub, Haustiere, Pollen, Wetterumschwung, Bewegung.

• Fragen Sie nach den Symptomen in den Intervallen zwischen den Exazerbationen.

• Stellen Sie fest, wie sich das Muster im Laufe der Zeit entwickelt hat und wie häufig die akuten Episoden derzeit auftreten.

• Erkundigen Sie sich nach atopischen Erkrankungen des Patienten und seiner Familie.

• Überprüfen Sie frühere Diagnosen, Behandlungen und die Übereinstimmung mit der Behandlung.

• Erkundigen Sie sich nach früheren Notfallkontakten mit Angehörigen der Gesundheitsberufe, die ähnliche Symptome aufwiesen.

• Notieren Sie, welche Auswirkungen dies auf das Leben des Kindes hatte und wie viel Schule verpasst wurde.

Schilder

Die Anzeichen variieren je nach Schwere des Asthmas und der Schwere einer Exazerbation. Achten Sie während der Episoden auf:

• Weitverbreitetes Keuchen.

• Erhöhte Atemarbeit.

• Pulsfrequenz.

• Atemfrequenz.

• Sauerstoffsättigung.

• Exspiratorische Spitzenflussrate (PEFR) - bei Kindern über 5 Jahren.

• Ansprechen auf eine bronchienerweiternde Therapie.

Zwischen den Episoden gibt es möglicherweise keine klinischen Anzeichen, aber achten Sie darauf:

• Hyperexpansion und Harrison'sche Sulci.

• Hinweise auf andere mögliche Diagnosen.

Differentialdiagnose⁵⁹

Hinweise auf alternative Diagnosen bei einem keuchenden Kind

Keuchen von Geburt an vorhanden:

• Sofortiges, konstantes Keuchen ohne Variation: strukturelle Anomalie - zum Beispiel bronchogene Zyste, Gefäßring.

• Schwacher Schrei, Stridor: Kehlkopfanomalie.

• Anzeichen einer Herzinsuffizienz: angeborene Herzerkrankung.

Keuchen bereits kurz nach der Geburt:

• Frühgeburtlichkeit oder Beatmung: bronchopulmonale Dysplasie.

• Wiederkehrende bakterielle Infektionen und Gedeihstörung (FTT): Immundefizienz.

• Anhaltender Husten und FTT, familiäre Häufung von Brusterkrankungen: Mukoviszidose.

• Anhaltender Nasenausfluss und Mittelohrentzündung: Ziliare Dyskinesie.

• Erbrechen und Aspiration: Gastro-ösophageale Refluxkrankheit (GORD).

Plötzliches Auftreten bei einem zuvor gesunden Kind:

• Erstickungsanamnese, einseitig verminderte Atemgeräusche: Fremdkörper.

• Anhaltender feuchter Husten: Mukoviszidose, Bronchiektasen, rezidivierende Aspiration, Immunschwäche, ziliäre Dyskinesie.

• FTT: Mukoviszidose, Immundefizienz, GORD.

• Klumpige Finger, eitriger Auswurf: Mukoviszidose, Bronchiektasen.

• Fokale Zeichen in der Brust: Entwicklungsanomalie, Postinfektion, Bronchiektasie, Tuberkulose, Fremdkörper.

Nachforschungen¹

NICE empfiehlt, bei klinischem Asthmaverdacht von Anfang an objektive Tests durchzuführen, obwohl die Behandlung sofort eingeleitet werden kann, wenn sich der Patient bei der Vorstellung akut unwohl fühlt oder hochgradig symptomatisch ist - in diesem Fall sollten objektive Tests so schnell wie möglich durchgeführt werden, da Spirometrie und FeNO-Tests durch die Anwendung inhalativer Kortikosteroide beeinträchtigt werden können.

Die Ausnahme sind Kinder unter 5 Jahren, bei denen eine objektive Prüfung oft nicht möglich ist.

NICE empfiehlt die folgende Strategie zur Bestätigung einer Asthma-Diagnose:

Kinder von 5 bis 16 Jahren

• Messen Sie den FeNO-Wert bei Kindern mit möglichem Asthma. Stellen Sie die Diagnose Asthma, wenn der FeNO-Wert 35 ppb oder mehr beträgt.

• Wenn die FeNO-Werte normal sind oder keine FeNO zur Verfügung steht, messen Sie das Ansprechen auf Bronchodilatatoren mit Spirometrie. Diagnostizieren Sie Asthma, wenn der FEV1-Anstieg 12 % oder mehr gegenüber dem Ausgangswert beträgt oder wenn der FEV1-Anstieg 10 % oder mehr des vorhergesagten normalen FEV1 beträgt.

• Wenn eine Spirometrie nicht verfügbar ist oder sich verzögert, messen Sie den Spitzenexspirationsfluss (PEF) zweimal täglich über 2 Wochen. Stellen Sie die Diagnose Asthma, wenn die PEF-Variabilität, ausgedrückt als Amplituden-Prozent-Mittelwert, 20 % oder mehr beträgt.

• Wenn Asthma durch FeNO, BDR oder PEF-Variabilität nicht bestätigt wird, aber dennoch ein klinischer Verdacht besteht, sollten Sie entweder einen Hautpricktest auf Hausstaubmilben durchführen oder den Gesamt-IgE-Spiegel und die Eosinophilenzahl im Blut messen.

  • Gibt es keine Hinweise auf eine Sensibilisierung gegen Hausstaubmilben im Hautpricktest oder ist das Gesamt-IgE im Serum nicht erhöht, ist Asthma ausgeschlossen.

  • Diagnostizieren Sie Asthma, wenn Hinweise auf eine Hausstaubmilbensensibilisierung vorliegen oder wenn der Gesamt-IgE-Spiegel im Serum erhöht ist und die Eosinophilenzahl mehr als 0,5 x¹⁰⁹ pro Liter beträgt.

• Bestehen weiterhin diagnostische Zweifel, sollten Sie einen Kinderarzt aufsuchen, um eine zweite Meinung einzuholen und einen bronchialen Challenge-Test in Erwägung zu ziehen.

Kinder unter 5 Jahren

• Behandeln Sie das Kind mit inhalativen Kortikosteroiden gemäß den NICE-Empfehlungen (siehe Behandlung von Asthma im Kindesalter) und überprüfen Sie es regelmäßig.

• Wenn die Symptome im Alter von 5 Jahren immer noch vorhanden sind, sollten objektive Tests wie oben beschrieben durchgeführt werden.

• Wenn das Kind im Alter von 5 Jahren nicht in der Lage ist, objektive Tests durchzuführen, sollten die Tests alle 6 bis 12 Monate wiederholt werden, bis zufriedenstellende Ergebnisse erzielt werden, und das Kind sollte an einen Spezialisten überwiesen werden, wenn es nicht auf die Behandlung anspricht.

• Wenden Sie sich an einen Kinderarzt für Atemwegserkrankungen, wenn ein Kind im Vorschulalter mit Keuchen ins Krankenhaus eingeliefert wurde oder wenn es innerhalb von 12 Monaten zwei oder mehr Mal mit Keuchen in die Notaufnahme kam.

Indikationen für die Überweisung ¹⁹

Dazu gehören:

• Die Diagnose ist unklar oder wird angezweifelt.

• Die Symptome bestehen seit der Geburt oder einem perinatalen Lungenproblem.

• Übermäßiges Erbrechen/Einwerfen.

• Schwere URTI, z. B. Bronchiolitis, Krupp, Epiglottitis.

• Anhaltender feuchter Husten.

• Familienanamnese von ungewöhnlichen Brusterkrankungen.

• Wachstumsverzögerungen (früher als Gedeihstörung bezeichnet - FTT.

• Nasenpolypen.

• Unerwartete klinische Befunde (z. B. fokale Brustzeichen, abnormaler Schrei oder Stimme, Dysphagie, Stridor).

• Nichtansprechen auf eine konventionelle Behandlung (insbesondere Kortikosteroide über 400 Mikrogramm/Tag). Eine Stimmbanddysfunktion kann ein steroidrefraktäres Asthma vortäuschen.

• Häufige Einnahme von oralen Steroiden.

• Sorgen oder Ängste der Eltern.