Akute Mittelohrentzündung bei Kindern

Was ist Otitis media?

Die Mittelohrentzündung (Otitis media, OM), auch bekannt als Ohrenentzündung, ist ein sehr häufiges Problem in der Allgemeinpraxis. Es handelt sich um zwei Erkrankungen, die Teil eines Kontinuums sind: die akute Otitis media (AOM) und die Otitis media mit Erguss (OME). Beide treten hauptsächlich im Kindesalter auf und können durch eine bakterielle oder virale Infektion verursacht werden.

Spektrum der Mittelohrentzündung¹

Otitis media (OM) ist ein Oberbegriff für eine Gruppe komplexer infektiöser und entzündlicher Erkrankungen des Mittelohrs. Alle OM beinhalten eine Pathologie des Mittelohrs und der Mittelohrschleimhaut. OM ist weltweit eine der häufigsten Ursachen für Arztbesuche, und ihre Komplikationen sind eine wichtige Ursache für vermeidbaren Hörverlust, insbesondere in den Entwicklungsländern.^{2 3}

Es gibt verschiedene Subtypen der OM. Dazu gehören die akute Otitis media, die Otitis media mit Erguss(OME), die chronisch eitrige Otitis media (CSOM), die Mastoiditis und das Cholesteatom. Sie werden im Allgemeinen als eigenständige Krankheiten beschrieben, aber in Wirklichkeit gibt es ein hohes Maß an Überschneidungen zwischen den verschiedenen Arten. Die OM kann als ein Kontinuum/Spektrum von Krankheiten betrachtet werden.

• Akute Otitis media ist eine akute Entzündung des Mittelohrs, die durch Bakterien oder Viren verursacht werden kann. Eine Unterform der AOM ist die akute eitrige OM, die durch Eiter im Mittelohr gekennzeichnet ist. In etwa 5 % der Fälle kommt es zu einer Perforation des Trommelfells.

• OME ist ein chronisch entzündlicher Zustand ohne akute Entzündung, der oft auf eine langsam abklingende AOM folgt. Es handelt sich um einen Erguss von klebriger Flüssigkeit hinter einem intakten Trommelfell, ohne dass Anzeichen und Symptome einer akuten Entzündung vorliegen.

• Bei der CSOM handelt es sich um eine lang anhaltende eitrige Mittelohrentzündung, in der Regel mit einem anhaltend perforierten Trommelfell.

• Mastoiditis ist eine akute Entzündung der Knochenhaut des Mastoids und der Luftzellen, die auftritt, wenn sich die AOM-Infektion vom Mittelohr ausbreitet.

• Ein Cholesteatom entsteht, wenn verhornendes Plattenepithel (Haut) im Mittelohr als Folge einer Trommelfellretraktion vorhanden ist.

Die meisten Kinder mit akuter Mittelohrentzündung leiden unter einer selbstlimitierenden Erkrankung, und viele werden nicht zum Arzt gehen. Einige wenige haben wiederkehrende oder chronische Probleme und müssen möglicherweise überwiesen werden.

Mittelohrentzündung

Pathophysiologie⁴

Infektionserreger gelangen über den Nasen-Rachen-Raum in das Mittelohr. Kinder sind besonders anfällig für die Übertragung von Erregern aus dem Nasen-Rachen-Raum in das Ohr. Wenn Kinder größer werden, wird der Winkel zwischen der Eustachischen Röhre und der Rachenwand spitzer, so dass sie beim Husten oder Niesen tendenziell zugedrückt wird. Bei kleinen Kindern erleichtert der weniger spitze Winkel die Übertragung von infiziertem Material durch die Röhre in das Mittelohr. Eine bessere Funktion der Eustachischen Röhre (im Sinne einer aktiven Muskelöffnung) hat sich in einigen Studien als schützend erwiesen.^{5 6}

• In den meisten Fällen kann eine akute Otitis media als Komplikation einer vorausgegangenen oder begleitenden Infektion der oberen Atemwege angesehen werden.⁷

• Die häufigsten bakteriellen Erreger sind Haemophilus influenzae, Streptokokkus pneumoniae, Moraxella catarrhalis und Streptokokkus pyogenes.

• Bei der Anzucht von Mittelohrflüssigkeit werden in bis zu 70 % der Fälle pathogene Bakterien nachgewiesen. S. pneumoniae und H. influenzae machen zusammen 60-80 % davon aus.

• Seit der Einführung des Pneumokokken-Impfstoffs hat sich der häufigste Erreger möglicherweise von S. pneumoniae auf H. influenzae verlagert.

• In etwa 30 % der AOM-Fälle können bakterielle Erreger nicht aus der Mittelohrflüssigkeit isoliert werden.⁷

• Die häufigsten viralen Erreger sind das Respiratory Syncytial Virus (RSV) und das Rhinovirus.

• Das COVID-19-Virus (SARS-CoV-2) wurde aus den Mittelohren verstorbener Patienten isoliert, obwohl einige von ihnen zuvor keine klinischen Anzeichen einer akuten Mittelohrentzündung aufwiesen.⁸

Epidemiologie der Mittelohrentzündung

• Mindestens 70 % der Kinder erleiden bis zum Alter von 2 Jahren einen oder mehrere Anfälle von akuter Otitis media, und etwa die Hälfte erlebt mehr als drei Episoden:⁹

  • Der Altersgipfel der Inzidenz liegt bei 6-15 Monaten und nimmt mit zunehmendem Alter ab. Im Schulalter ist sie weniger häufig.

• Mehr als 75 % der Anfälle treten bei Kindern unter 10 Jahren auf.

• Mittelohrentzündungen treten eher im Winter als in den Sommermonaten auf, da sie meist mit einer Erkältung einhergehen.¹⁰

• Die Mittelohrentzündung tritt bei Jungen etwas häufiger auf als bei Mädchen.

• AOM ist ein besonderes Problem in den Entwicklungsländern. Aus einer Literaturübersicht von 2012 geht hervor, dass die jährliche weltweite Inzidenz von AOM bei etwa 10 % liegt - mehr als 700 Millionen Fälle pro Jahr und etwa die Hälfte davon bei Kindern unter 5 Jahren.¹¹

• Die Inzidenz variiert um mehr als das Zehnfache zwischen Ländern mit hohem Einkommen und Ländern mit niedrigem Einkommen. In etwa 5 % der Fälle entwickelt sich eine chronische eitrige Otitis media.¹¹

• Die Autoren schätzen, dass 33 von 10 Millionen Menschen an den Komplikationen der OM sterben, die meisten von ihnen Säuglinge unter 12 Monaten in Entwicklungsländern.¹¹

Risikofaktoren für Mittelohrentzündung⁴

Zu den Risikofaktoren gehören:

• Jüngeres Alter.

• Männliches Geschlecht.

• Rauchen im Haushalt.

• Immunschwäche.

• Besuch einer Kindertagesstätte/eines Kindergartens.

• Formula-Fütterung - Stillen über drei Monate hinaus hat eine schützende Wirkung.

• Kraniofaziale Anomalien - z. B. Down-Syndrom, Gaumenspalte.

• Ziliare Dysfunktion.

• Cochlea-Implantat.

Darüber hinaus ist eine wiederkehrende akute Mittelohrentzündung mit folgenden Faktoren verbunden:

• Frühe erste Folge.

• Gastro-ösophageale Refluxkrankheit (GORD).

• Dummy verwenden.

• Wintersaison.

• Fütterung in Rückenlage.

Symptome der Mittelohrentzündung (Präsentation)⁹

Symptome einer Mittelohrentzündung

Die akute Mittelohrentzündung tritt in der Regel mit akutem Beginn der Symptome auf:

• Schmerzen (jüngere Kinder können am Ohr ziehen).

• Malaise.

• Reizbarkeit, Weinen, schlechte Nahrungsaufnahme, Unruhe.

• Fieber.

• Schnupfen/Rhinorrhöe.

• Erbrechen.

Schilder

Die Untersuchung kann Folgendes ergeben:

• Hohe Temperatur (Fieberkrämpfe können mit dem Temperaturanstieg bei AOM einhergehen).

• Ein rotes, gelbes oder trübes Trommelfell.

• Vorwölbung des Trommelfells.

• Ein Luft-Flüssigkeits-Niveau hinter dem Trommelfell.

• Ausfluss im Gehörgang infolge einer Perforation des Trommelfells - dies kann die Sicht vollständig verdecken.

• Die Ohrmuschel kann rot sein.

Kinder unter 6 Monaten können unspezifische Symptome aufweisen. Sie können auch eine Begleiterkrankung wie Bronchiolitis haben, und das Trommelfell kann schwer zu sehen sein: Es liegt oft schief und der Gehörgang neigt dazu, sich zu schließen.

Die Perforation des Trommelfells lindert oft die Schmerzen. Ein Kind, das schreit und verzweifelt ist, kann sich erstaunlich schnell beruhigen - und dann fängt das Ohr an, grünen Eiter abzusondern.

Differentialdiagnose¹²

Die Liste der Differentialdiagnosen ist recht lang; eine sorgfältige Anamneseerhebung und Untersuchung sollte jedoch eine klare Unterscheidung ermöglichen.

• Otitis externa (OE).

• OME - Flüssigkeit im Mittelohr ohne Entzündung.

• Atemwegsinfektion allein (leichte Rötung des Trommelfells kann auftreten).

• Verweisende Schmerzen (vor allem von Zähnen).

• Herpetische Infektion des Ohrs.

• Fremdkörper im äußeren Gehörgang.

• Schmerzen des Kiefergelenks.

• Trauma.

• Chronische eitrige Mittelohrentzündung (anhaltende Entzündung und Ausfluss durch ein perforiertes Trommelfell für mehr als zwei Wochen).

• Cholesteatom.

• Bullöse Myringitis (selten - verursacht durch Mykoplasmen-Pneumonie, die bullöse rote Blasen auf dem Trommelfell verursacht. Sie klingt in der Regel nach ein paar Tagen ab).

Kinder, denen es nicht gut geht, haben oft ein leicht gerötetes Trommelfell, aber bei AOM ist es sehr rot.

Nachforschungen¹²

• In der Regel ist keine Untersuchung erforderlich.

• Eine Kultur des Ausflusses aus einem Ohr kann bei chronischen oder wiederkehrenden Perforationen oder bei Vorhandensein von Tüllen angezeigt sein.

• Bei Verdacht auf chronischen Hörverlust sollte eine Audiometrie durchgeführt werden, nicht jedoch bei akuter Infektion.

• Bei Verdacht auf Komplikationen kann eine CT oder MRT angezeigt sein.

Behandlung und Management der akuten Mittelohrentzündung

NICE-Leitlinien zur Verschreibung antimikrobieller Mittel bei Mittelohrentzündung¹³

Darin wird empfohlen, Kindern, denen es systemisch sehr schlecht geht, die Symptome und Anzeichen einer schwereren Erkrankung aufweisen oder bei denen ein höheres Risiko für Komplikationen besteht, sofort ein Antibiotikum zu verschreiben und sie zu beraten. Kinder und Jugendliche sollten ins Krankenhaus überwiesen werden, wenn sie eine akute Mittelohrentzündung in Verbindung mit einer schweren systemischen Infektion haben oder akute Komplikationen wie Mastoiditis, Meningitis, intrakranieller Abszess, Sinusthrombose oder Gesichtsnervenlähmung auftreten.

Die meisten Fälle von AOM klingen spontan ab. Ohne spezifische Behandlung bessern sich die Symptome bei 60 % der Kinder innerhalb von 24 Stunden, bei 80 % der Kinder klingen sie innerhalb von drei Tagen ab. Während in allen Fällen eine angemessene Analgesie verschrieben werden sollte, sollten Antibiotika in leichten bis mittelschweren Fällen und bei diagnostischer Unsicherheit bei Patienten unter 2 Jahren vermieden werden.¹⁴

Wenn ein Antibiotikum nicht erforderlich ist¹³

• Erwägen Sie Ohrentropfen, die ein Anästhetikum und ein Analgetikum gegen Schmerzen enthalten, wenn:

• • keine sofortige Verschreibung eines oralen Antibiotikums erfolgt; und

  • Es liegt keine Trommelfellperforation oder Otorrhoe vor.

• Überprüfen Sie die Behandlung, wenn sich die Symptome nicht innerhalb von sieben Tagen bessern oder sie sich zu irgendeinem Zeitpunkt verschlimmern.

Wenn ein Antibiotikum erforderlich ist

• Verschreiben Sie eine fünftägige Behandlung mit Amoxicillin.

• Bei Kindern, die allergisch auf Penicillin reagieren, wird eine fünftägige Behandlung mit Erythromycin oder Clarithromycin verschrieben.

• Wenn bei Kindern mit sich verschlimmernden Symptomen, die eines der oben genannten Präparate mindestens 2 bis 3 Tage lang eingenommen haben, ein Antibiotikum der zweiten Wahl erforderlich ist, sollte eine 5- bis 7-tägige Behandlung mit Coamoxiclav angeboten werden.

Andere Behandlungen

• Antihistaminika, abschwellende Mittel und Echinacea sind nicht von Nutzen.¹⁵

• Eine warme Kompresse auf dem betroffenen Ohr kann helfen, die Schmerzen zu lindern.

Wenn sich eine AOM-Episode nicht bessert oder verschlimmert

• Neu bewerten und neu prüfen

• Kinder unter 3 Monaten mit einer Temperatur von 38°C oder mehr zur sofortigen pädiatrischen Beurteilung einweisen.

• Nehmen Sie Kinder mit Verdacht auf akute Komplikationen der AOM (z. B. Meningitis, Mastoiditis) zur sofortigen Untersuchung auf.

• Erwägen Sie die Aufnahme von Kindern mit sehr schlechtem Allgemeinzustand und von Kindern im Alter von 3-6 Monaten mit einer Temperatur von 39°C oder mehr.

• Schließen Sie andere Ursachen für eine Mittelohrentzündung aus.

• Bleiben die Symptome trotz zweier Antibiotikagaben bestehen, sollten Sie sich an einen HNO-Arzt wenden.

Behandlung der rezidivierenden AOM

• Ziehen Sie eine Überweisung an einen HNO-Arzt in Betracht, insbesondere wenn:

  • Das Kind hat eine kraniofaziale Anomalie.

  • Wiederkehrende Episoden sind sehr belastend oder mit Komplikationen verbunden.

  • Kinder mit Ausfluss oder Perforation haben Symptome, die innerhalb von drei Wochen nicht abgeklungen sind

  • Die Kinder hatten wiederkehrende AOM (mehr als drei Episoden in sechs Monaten oder mehr als vier in einem Jahr).

  • Kinder haben nach einer AOM eine Hörminderung. Bei Kindern unter 3 Jahren mit OME, bilateralen Ergüssen und leichter Schwerhörigkeit ohne Sprach- oder Entwicklungsprobleme sollten sie zunächst beobachtet werden. Andernfalls überweisen Sie das Kind, um die Verwendung von Grommets zu erwägen.
    

  • Kinder, die älter als 3 Jahre sind und eine OME entwickelt haben oder Sprach- oder Verhaltensprobleme aufweisen. Sie können von einem chirurgischen Eingriff wie dem Einsetzen von Tüllen profitieren und sollten an einen Spezialisten überwiesen werden.¹⁶

• Wenn eine Überweisung nicht erforderlich ist:

  • Behandeln Sie akute Episoden auf die gleiche Weise wie bei der Erstvorstellung.

• Bei Menschen mit Tüllen, die sich mit akutem Ausfluss vorstellen:

  • Erwägen Sie die Entnahme eines Ohrstäbchens für eine Kultur und Empfindlichkeit.

  • Behandeln Sie wie bei der Erstvorstellung oder wenden Sie sich an einen HNO-Arzt.

Beginnen Sie nicht mit langfristigen prophylaktischen Antibiotika in der Primärversorgung.

Komplikationen⁴

• Die meisten Fälle von AOM klingen spontan und ohne Folgeerscheinungen ab.

• Eine Perforation des Trommelfells ist relativ häufig: Es kann zu einer chronischen eitrigen Otitis media kommen.

• Labyrinthitis, Meningitis, intrakranielle Sepsis oder Gesichtsnervenlähmung sind sehr selten und treten bei weniger als 1 von 1.000 auf.

• Wiederholte Episoden können zu einer Vernarbung des Trommelfells mit dauerhafter Hörminderung, chronischer Perforation und Otorrhoe, Cholesteatom oder Mastoiditis führen.

• Bei einem Kleinkind mit hohem Fieber besteht die Gefahr von Fieberkrämpfen. Dies wird in einem eigenen Artikel ausführlicher behandelt.

• Zu den seltenen Komplikationen gehören:

  • Petrositis.

  • Akute nekrotische Otitis,

  • Otitischer Hydrocephalus (Hydrocephalus im Zusammenhang mit AOM, in der Regel begleitet von einer Sinus lateralis-Thrombose, aber die genaue Pathophysiologie ist unklar).

  • Subarachnoidaler Abszess.

  • Subduraler Abszess.

  • Sigmoidale Sinusthrombose.

• In seltenen Fällen kann es zu systemischen Komplikationen kommen, darunter:

  • Bakteriämie.

  • Septische Arthritis.

  • Bakterielle Endokarditis.

Prognose¹²

Mit Ausnahme der wenigen oben genannten Komplikationen klingen die Symptome in der Regel innerhalb weniger Tage vollständig ab. Bei 60 % der Kinder klingen die Symptome innerhalb von 24 Stunden ab.

Prävention¹⁷

Bei rezidivierender Mittelohrentzündung (entweder drei oder mehr akute Infektionen der Mittelohrspalte innerhalb von sechs Monaten oder mindestens vier Episoden innerhalb eines Jahres) umfassen die Strategien zur Bewältigung der Erkrankung die Bewertung und Änderung von Risikofaktoren, soweit möglich, wiederholte Antibiotikagaben bei jeder neuen Infektion und eine Antibiotikaprophylaxe. Letztere sollte nicht ohne fachärztlichen Rat begonnen werden (wegen der Besorgnis über Antibiotikaresistenzen).

Raten Sie erwachsenen Patienten und Eltern von Kindern, Passivrauchen zu vermeiden. Bei Kleinkindern sollten Sie von der Verwendung von Schnullern und vom Füttern in Rückenlage abraten. Vergewissern Sie sich, dass die Kinder eine vollständige Pneumokokkenimpfung im Rahmen des routinemäßigen Impfplans für Kinder erhalten haben, obwohl dies das Infektionsrisiko nur um 5 % verringert.

Es gibt begrenzte Hinweise darauf, dass das Einsetzen von Grommets zu weniger Episoden von AOM in den ersten sechs Monaten führt. Die vorherrschende Empfehlung lautet, diese Option zu wählen, wenn die Eltern dies wünschen.

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.