Vorgetäuschte oder herbeigeführte Krankheiten durch Pflegepersonen

Synonyme: Münchhausen-Syndrom durch Stellvertreter; "Münchhausen-Syndrom durch Stellvertreter" (von Professor Roy Meadows verwendete Schreibweise); Stellvertreter-Störung

Münchhausen-Syndrom durch Stellvertreter" (MSbP) ist ein Begriff, der 1977 von Professor Roy Meadows geprägt wurde.¹ Das Münchhausen-Syndrom bezeichnet einen Zustand, bei dem der Patient versucht, eine Krankheit vorzutäuschen, indem er eine falsche Anamnese abgibt oder Beweise fabriziert; Professor Meadows schlug vor, dass ein Elternteil ein Kind als stellvertretenden "Münchhausen"-Patienten einsetzen könnte.²

Im Jahr 2002 schlug eine Arbeitsgruppe des Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH) vor, den Zustand als "fabrizierte oder induzierte Krankheit durch Pflegekräfte" (FII) zu bezeichnen.³ Die Arbeitsgruppe war der Ansicht, dass der alte Begriff sich mehr auf die Beweggründe des Täters als auf die Interessen des Kindes konzentrierte und das breite Spektrum an Erscheinungsformen und Merkmalen, die mit der Erkrankung verbunden sind, nicht erfasste. Die neue Bezeichnung hebt auch hervor, dass jeder, der elterliche Verantwortung trägt und langfristige oder kurzfristige Betreuung leistet, ein Täter sein kann.

Das Gesundheitsministerium (DH) hat 2008 einen Leitfaden herausgegeben, in dem das Konzept der "Vortäuschung oder Herbeiführung einer Krankheit bei einem Kind" anstelle eines spezifischen Begriffs empfohlen wird.⁴ Dieses Dokument ergänzte das Dokument " Working Together to Safeguard Children" und konzentriert sich auf die Auswirkungen der Erkrankung auf die Gesundheit des Kindes und darauf, wie das Wohl des Kindes am besten geschützt werden kann.

Die Terminologie ist nach wie vor uneinheitlich, und ein Großteil der aktuellen Literatur über FII, einschließlich der epidemiologischen Forschung, bezieht sich immer noch auf den Begriff Münchhausen-Syndrom durch Stellvertreter (MSbP). Zu den alternativen Begriffen gehören medizinischer Kindesmissbrauch (MCA) und, im DSM-V, von einem anderen auferlegte fiktive Krankheiten (FDIA).⁵

Wie häufig sind induzierte Krankheiten durch Pflegekräfte? (Epidemiologie)

Es gibt nur sehr wenige neuere Studien zur Epidemiologie, sondern nur Fallberichte, die sich mit ungewöhnlichen Präsentationen befassen.

In einer zweijährigen prospektiven Studie wurden Fälle im Vereinigten Königreich und in der Republik Irland untersucht, die der britischen pädiatrischen Überwachungsstelle gemeldet und als MSbP, nicht-unfallbedingte Vergiftung oder nicht-unfallbedingte Erstickung eingestuft wurden.

Die meisten Kinder waren unter 5 Jahre alt, das Durchschnittsalter lag bei 20 Monaten. In 85 % der Fälle war die Mutter des Kindes die Täterin. In 42 % der Familien mit mehr als einem Kind war ein Geschwisterkind bereits in irgendeiner Form misshandelt worden.

Die kombinierte jährliche Inzidenz dieser Erkrankungen bei Kindern unter 16 Jahren wurde auf mindestens 0,5/100.000 und bei Kindern unter 1 Jahr auf mindestens 2,8/100.000 geschätzt.⁶

Bei einer Literaturübersicht im Jahr 2003 wurden 451 Fälle aus 154 medizinischen Fachzeitschriften analysiert. Bei den Kindern vergingen im Durchschnitt 21,8 Monate vom Auftreten der Symptome bis zur Diagnose. In 76,5 % der Fälle waren die Mütter die Täterinnen.⁷

Präsentation

Professor Meadows Kriterien für die Definition von FII lauteten wie folgt:²

• Krankheit eines Kindes, die von einem Elternteil oder einer Person, die die elterliche Verantwortung trägt, vorgetäuscht oder herbeigeführt wird.

• Ein Kind wird zur medizinischen Untersuchung und Behandlung vorgestellt, in der Regel dauerhaft, was oft zu mehreren medizinischen Eingriffen führt.

• Der Täter leugnet die Ursache für die Krankheit des Kindes.

• Die akuten Symptome und Anzeichen verschwinden, wenn das Kind vom Täter getrennt wird.

Die DH-Arbeitsgruppe hat darüber hinaus drei Hauptwege identifiziert, auf denen Betreuer eine Krankheit bei einem Kind hervorrufen oder vortäuschen können:

• Fälschung von Anzeichen und Symptomen. Dazu kann auch die Erfindung einer früheren Krankengeschichte gehören.

• Fälschung von Krankenblättern und -unterlagen sowie von Proben von Körperflüssigkeiten. Dazu kann auch die Fälschung von Briefen und Dokumenten gehören.

• Auslösung von Krankheiten durch eine Vielzahl von Mitteln.

Die wichtigsten Präsentationsmerkmale, die in einer Studie ermittelt und in den RCPCH-Leitlinien dargelegt wurden, waren:³

• Passt.

• Scheinbar lebensbedrohliche Ereignisse (ALTEs).

• Schläfrig, Koma.

• Blutverlust im Erbrochenen oder rektal.

• Gedeihstörung; Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme.

• Störungen der Darmtätigkeit.

• Asthma.

• Erbrechen und/oder gastro-ösophagealer Reflux.

• Blutverlust; Hämoptyse.

• Hautverletzungen.

• Vorgetäuschte Behinderung.

• Falsche Behauptungen über Missbrauch.

• Blut im Urin.

• Falsche Angabe einer versehentlichen Überdosis.

Die RCPCH-Leitlinien betonen die Bedeutung der Früherkennung von FII. Darin werden folgende Indikatoren hervorgehoben: eine Pflegeperson berichtet über Symptome und beobachtete Anzeichen, die sich nicht durch eine bekannte Erkrankung erklären lassen; akute Symptome, die ausschließlich von der Pflegeperson beobachtet werden; objektive Hinweise auf eine Fabrikation.³

Differentialdiagnose

Dies hängt von den vorliegenden Symptomen ab. Bei der ersten Begegnung wird es oft schwierig sein, mehr als einen Verdacht auf eine vorgetäuschte oder erfundene Krankheit zu äußern, aber sie sollte in der Liste der Differentialdiagnosen berücksichtigt werden, wo immer dies angebracht ist.

Die Diagnose wird möglicherweise erst gestellt, wenn ein Kind mit einer akuten Erkrankung zur Untersuchung ins Krankenhaus eingeliefert wird.

Die Beziehung zwischen älteren Kindern und Betreuungspersonen ist kompliziert, und einige Kinder können eine Krankheit vortäuschen, um die Anerkennung der Erwachsenen zu gewinnen oder aus anderen Gründen, in diesem Fall könnte der Zustand als Münchhausen-Syndrom im Frühstadium betrachtet werden. In einigen Fällen kann es offensichtliche sekundäre Vorteile geben (z. B. Schulvermeidung),⁸ wohingegen das Münchhausen-Syndrom ein eher klinischer Begriff ist, der eine weniger offensichtliche und vielleicht tiefer verwurzelte psychologische Ursache impliziert.

Nachforschungen

Die Untersuchungen richten sich nach den vorliegenden Symptomen und Anzeichen. Kliniker sollten sich darüber im Klaren sein, dass auch die Gesundheitssysteme Teil des Problems sein können, wenn sie Kinder unnötiger oder ungerechtfertigter medizinischer Versorgung aussetzen.⁹ Es ist von entscheidender Bedeutung, dass eine echte Krankheit erkannt und behandelt wird, aber es sollte auch bedacht werden, dass eine echte Krankheit mit einer FII koexistieren kann. Die Untersuchungen sollten von einem benannten pädiatrischen Berater geleitet werden.³

Rechtliche Fragen

Laborergebnisse können zu gerichtlichen Beweisen werden und sollten entsprechend gehandhabt werden. Es sollte festgehalten werden, wann und wo die Probe entnommen wurde und wie sie zum Labor transportiert wurde. An der Übergabe der Probe an das Labor sollten so wenige Personen wie möglich beteiligt sein, um Manipulationsvorwürfe zu vermeiden.

Videoüberwachung

Eine offene Videoüberwachung kann hilfreich sein, um die Geschichte der Pflegeperson zu bestätigen (z. B. das Filmen eines Krampfanfalls bei einem Kind in einer stationären Einrichtung).³ Die verdeckte Videoüberwachung wird nicht mehr routinemäßig empfohlen und sollte nur in Verbindung mit einer polizeilichen Untersuchung eingesetzt werden.⁴

Assoziierte Krankheiten

Beim Täter - Persönlichkeitsstörung und Münchhausen-Syndrom (etwa 25 % der Täter haben bei sich selbst fiktive Symptome hervorgerufen).

Beim Kind - plötzlicher Kindstod (SIDS) und Verhaltensstörungen (z. B. Fütterungsstörungen bei Säuglingen, Rückzug und Hyperaktivität bei Kindern im Vorschulalter und Übernahme von Verhaltensweisen des Münchhausen-Syndroms in der Pubertät).

Behandlung^{3 4}

Die erste Priorität besteht darin, eine organische Erkrankung auszuschließen, das Kind zu stabilisieren und die auftretenden Symptome zu behandeln. Das Kind muss in ein Krankenhaus eingewiesen werden, wenn es sich um einen schweren oder lebensbedrohlichen Zustand handelt. Eine Krankenhauseinweisung kann auch erforderlich sein, wenn FII früh erkannt wird und das Kind erheblich gefährdet ist oder wenn eine Trennung von der Betreuungsperson erforderlich ist, um die Diagnose zu bestätigen.

Sobald der Verdacht auf FII besteht, sollte ein multidisziplinärer Ansatz verfolgt werden, an dem Kinderärzte und Sozialdienste beteiligt sind. Möglicherweise muss auch die Polizei kontaktiert werden. Die Kinderschutzverfahren müssen in Anspruch genommen und eine Strategiesitzung abgehalten werden, um zu entscheiden, ob eine formelle Untersuchung nach Abschnitt 47 eingeleitet werden soll. Dies ist ein Abschnitt des Children Act 1989, der einer möglichen Eintragung in das Kinderschutzregister vorausgeht.¹⁰

FII ruft bei Klinikern starke Gefühle hervor, und es besteht die Versuchung, Wut auf den Täter zu empfinden. Dies sollte anerkannt werden, aber es sollte nicht die Möglichkeit behindern, den Fall sachlich zu prüfen und zu beurteilen, was das Beste für die Zukunft des Kindes und der Familie als Ganzes ist.

Bei FII handelt es sich um ein Spektrum, und in Fällen, die als "leicht" eingestuft werden (geringe Schädigung des Kindes und geringe Wahrscheinlichkeit künftiger Schädigung), kann ein offenes und ehrliches Gespräch mit dem Kind, dem Täter und dem Rest der Familie dazu beitragen, Brücken wieder aufzubauen und zu einer gesünderen Beziehung zu führen.

Andererseits kann die Situation unwiederbringlich sein, ein erheblicher zukünftiger Schaden kann sehr wahrscheinlich sein und das Kind muss möglicherweise vorübergehend oder dauerhaft in eine Pflegefamilie gebracht werden. Diese Entscheidungen müssen in einem multidisziplinären Rahmen im Zusammenhang mit den örtlichen Kinderschutzverfahren getroffen werden.

Psychiatrische Interventionen für das Kind haben sich in einigen Fällen als hilfreich erwiesen. Bei der Behandlung des Täters sind sie weniger erfolgreich, möglicherweise weil viele dieser Personen eine tiefsitzende Persönlichkeitsstörung haben.

Obwohl die Mutter in den meisten Fällen die Täterin ist, muss die Familiendynamik bewertet werden. Auch der Partner der Mutter sollte befragt und nach Möglichkeit einbezogen werden.

Auch die Möglichkeit des Missbrauchs der Geschwister des Indexpatienten sollte dringend in Betracht gezogen werden.

Prognose

Die Prognose hängt von einer Reihe von Faktoren ab:³

• Die Dauer des Missbrauchs.

• Das Ausmaß des Schadens.

• Der Grad der Psychopathologie des Täters/der Täterin.

• Die Beziehung zwischen dem Kind und dem/der Täter/in.

• Der Grad der langfristigen Betreuung durch Fachleute.

• Das soziale Umfeld.

Es ist schwierig, Informationen über die Ergebnisse zu erhalten, da viele Kinder nach Beendigung der Betreuung durch die Familie nicht mehr weiterverfolgt werden. Die in Studien ermittelte Sterblichkeitsrate liegt zwischen 6 und 10 %.¹¹ Eine britische Studie ergab, dass 8 von 128 Kindern (6 %) an den direkten Folgen der Misshandlung starben. Weitere 15 (12 %) mussten intensivmedizinisch betreut werden, und 45 (35 %) erlitten schwere körperliche Erkrankungen.⁶ Die wenigen verfügbaren Studien deuten darauf hin, dass es im Erwachsenenalter zu erheblichen emotionalen Problemen kommt, darunter Unsicherheit, Vermeidung medizinischer Behandlung, posttraumatische Stresssymptome und das Münchhausen-Syndrom.⁴

Prävention

Es gibt nur wenige Ratschläge zur Vorbeugung eines ersten Falles von FII. Das Krankheitsbild ist so vielfältig, dass einige Behörden die Forschung in diesem Bereich für nutzlos halten.¹² Die meisten Arbeiten konzentrieren sich auf die Vorbeugung von weiteren Schadensereignissen. Dazu gehören die oben beschriebenen Strategiegespräche zum Kinderschutz und die Überwachung von Geschwistern.