Erste Beschlagnahme

Kinder und Erwachsene, bei denen der Verdacht auf einen ersten Anfall besteht, sollten dringend (innerhalb von 14 Tagen) an einen Epilepsiespezialisten überwiesen werden (Kinder müssen nach einem Fieberkrampf nicht routinemäßig überwiesen werden).

Eine Behandlung wird in der Regel erst nach einem zweiten epileptischen Anfall empfohlen, kann aber bereits nach einem ersten Anfall angezeigt sein, wenn der Betroffene ein neurologisches Defizit aufweist, die Bildgebung des Gehirns eine strukturelle Anomalie zeigt, das Elektroenzephalogramm (EEG) eine eindeutige epileptische Aktivität aufweist oder der Betroffene oder seine Familie das Risiko eines weiteren Anfalls für inakzeptabel halten.¹

Es sollte eine ausführliche Anamnese erhoben werden, um frühere myoklonische, abwesende oder fokale Anfälle auszuschließen, da Patienten mit nicht diagnostizierter Epilepsie sich mit einem einzigen generalisierten tonisch-klonischen Anfall vorstellen können.²

Es gibt separate Artikel zu folgenden Themen: Epilepsie bei Erwachsenen, Epilepsie bei älteren Menschen und Epilepsie bei Kindern und Jugendlichen.

Wie häufig sind erste Krampfanfälle? (Epidemiologie)

Das Lebenszeitrisiko für einen Anfall liegt bei 8-10 %, die Wahrscheinlichkeit, an Epilepsie zu erkranken, bei 3 %,³

50 % der Patienten mit einem offensichtlichen "ersten Anfall" hatten bereits andere kleinere Anfälle, so dass die Diagnose Epilepsie gestellt werden kann.⁴

Risikofaktoren

25-30 % der ersten Anfälle haben eine zugrunde liegende Ursache. Zu den auslösenden Faktoren gehören:³

• Fieber.

• Kopfverletzung.

• Übermäßiger Alkoholkonsum; Entzug von Alkohol oder Drogen.

• Hypoglykämie; Elektrolytstörung.

• Gehirnentzündung: Meningitis, Enzephalitis.

• Ischämischer Schlaganfall, intrakranielle Blutung.

• Eklampsie.

• Potenziell konvulsionsfördernde Medikamente - z. B. Tramadol, Theophyllin, Baclofen.

Bei anfälligen Personen mit einer zugrundeliegenden Epilepsieerkrankung können Anfälle durch bestimmte Reize ausgelöst werden (z. B. Stroboskoplicht, Lesen, schwerer psychischer Stress oder Schlafentzug).

Symptome eines ersten Krampfanfalls

Die klinische Entscheidung, ob ein epileptischer Anfall vorliegt, sollte auf der Kombination aus der Beschreibung des Anfalls und verschiedenen Symptomen beruhen. Die Diagnose sollte nicht auf dem Vorhandensein oder Fehlen einzelner Merkmale beruhen.

Die prospektive Aufzeichnung von Ereignissen, einschließlich Videoaufnahmen und schriftlicher Beschreibungen, kann bei der Diagnosestellung sehr hilfreich sein. Wenn sich ein Kind, ein Jugendlicher oder ein Erwachsener mit einem Anfall vorstellt, sollte eine gründliche körperliche Untersuchung durchgeführt werden, die auch den kardialen, neurologischen und mentalen Zustand umfasst. Bei Kindern, die sich mit einem Anfall vorstellen, ist eine Beurteilung der Entwicklung wichtig:⁵

• Viele Menschen, die sich mit einem dramatischen ersten generalisierten tonisch-klonischen "Grand-mal"-Anfall vorstellen, hatten zuvor unerkannte einfache fokale Anfälle oder fokale dyskognitive Anfälle, Absence-Anfälle oder epileptischen Myoklonus.

• Eine ausführliche Anamnese durch den Patienten und etwaige Zeugen ist unerlässlich.

• Zungenbeißen und postiktale Verwirrtheit deuten auf einen Krampfanfall hin.

Differentialdiagnose

• Die Synkope kann eine postanoxische Konvulsion (konvulsive Synkope) hervorrufen.

• Transitorische ischämische Attacke.

• Metabolische Enzephalopathie (einschließlich Hypoglykämie oder Elektrolytstörung).

• Schlafwandeln.

• Nachtangst.

• Komplexe Migräne.

• Herzrhythmusstörungen.

• Psychogene nicht-epileptische Anfälle (Anfälle, die epileptischen Anfällen ähneln, aber psychische Ursachen haben und keine EEG-Veränderungen der Epilepsie aufweisen).

Diagnose eines ersten Krampfanfalls (Untersuchungen)⁵

• EEG:
  

  • Wird das EEG innerhalb von 24-48 Stunden nach dem ersten Anfall durchgeführt, zeigt es in etwa 70 % der Fälle erhebliche Anomalien. Die Ausbeute kann bei längeren Verzögerungen nach dem Anfall geringer sein. Wenn das Standard-EEG negativ ist, können mit dem EEG unter Schlafentzug in weiteren 13-31 % der Fälle epileptiforme Entladungen nachgewiesen werden.³

  • Ein EEG sollte nur zur Unterstützung der Epilepsiediagnose durchgeführt werden, wenn die klinische Anamnese darauf hindeutet, dass der Anfall wahrscheinlich epileptischen Ursprungs ist. Das EEG sollte nicht isoliert für die Diagnose einer Epilepsie verwendet werden.

  • Wenn ein EEG für notwendig erachtet wird, sollte es nach dem zweiten epileptischen Anfall durchgeführt werden, kann aber unter bestimmten, vom Facharzt zu beurteilenden Umständen auch nach einem ersten epileptischen Anfall in Betracht gezogen werden. Nach einem ersten unprovozierten Anfall kann eine eindeutige epileptiforme Aktivität im EEG zur Bewertung des Risikos eines erneuten Anfalls herangezogen werden.

  • Photostimulation und Hyperventilation sollten Teil der Standard-EEG-Untersuchung bleiben, aber der Patient sollte darauf hingewiesen werden, dass solche Aktivierungsverfahren einen Anfall auslösen können.

  • Ein EEG sollte bei einer wahrscheinlichen Synkope nicht durchgeführt werden, da es zu einem falsch-positiven Ergebnis kommen kann.

  • Ein EEG kann zur Bestimmung der Anfallsart und des Epilepsiesyndroms herangezogen werden.

  • Wiederholte Standard-EEGs können hilfreich sein, wenn die Diagnose der Epilepsie oder des Syndroms unklar ist. Wenn die Diagnose jedoch bereits feststeht, sind wiederholte EEGs wahrscheinlich nicht hilfreich. Wiederholte Standard-EEGs sollten nicht gegenüber Schlaf- oder Schlafentzugs-EEGs bevorzugt werden.

  • Wenn ein Standard-EEG nicht zur Diagnose oder Klassifizierung beigetragen hat, sollte ein Schlaf-EEG durchgeführt werden.

  • Ein Langzeit-Video-EEG oder ein ambulantes EEG kann zur Beurteilung herangezogen werden, wenn es nach der klinischen Beurteilung und dem Standard-EEG diagnostische Schwierigkeiten gibt.

• Neuro-Imaging:
  

  • Mit Hilfe der bildgebenden Verfahren sollten strukturelle Anomalien, die bestimmte Epilepsien verursachen, identifiziert werden. Die MRT ist die bildgebende Untersuchung der Wahl. Die MRT ist besonders wichtig bei denjenigen:
    

    • bei denen Anamnese, Untersuchung oder EEG auf einen fokalen Beginn hindeuten (es sei denn, es liegen eindeutige Hinweise auf eine gutartige fokale Epilepsie vor).

    • Bei denen die Anfälle trotz der Erstlinienmedikation anhalten.

  • Neuroimaging sollte nicht routinemäßig angefordert werden, wenn die Diagnose einer idiopathischen generalisierten Epilepsie gestellt wurde.

  • Die CT sollte verwendet werden, um die zugrunde liegende grobe Pathologie zu identifizieren, wenn eine MRT nicht verfügbar oder kontraindiziert ist. Die CT kann verwendet werden, um festzustellen, ob ein Anfall durch eine akute neurologische Läsion oder Krankheit verursacht wurde.

• Einzel-Protonen-Emissions-Computertomographie (SPECT).

• Positronen-Emissions-Tomographie (PET).

• Andere Tests:
  

  • Bei Erwachsenen sollten geeignete Bluttests (z. B. Glukose, Elektrolyte, Kalzium, Nierenfunktion, Leberfunktion und Urinbiochemie) in Betracht gezogen werden, um mögliche Ursachen und/oder signifikante Komorbiditäten festzustellen.

  • Bei Erwachsenen mit Verdacht auf Epilepsie sollte ein 12-Kanal-EKG durchgeführt werden. Bei diagnostischer Unsicherheit sollte eine Überweisung an einen Kardiologen in Betracht gezogen werden.

Neuropsychologische Beurteilung⁵

Eine neuropsychologische Beurteilung sollte in Betracht gezogen werden, wenn es wichtig ist, Lernbehinderungen und kognitive Störungen, insbesondere in Bezug auf Sprache und Gedächtnis, zu bewerten. Eine Überweisung für eine neuropsychologische Beurteilung ist angezeigt:

• Wenn die Person mit Epilepsie schulische oder berufliche Schwierigkeiten hat.

• Wenn eine MRT-Untersuchung Anomalien in kognitiv wichtigen Hirnregionen ergeben hat.

• Wenn Gedächtnis- oder andere kognitive Defizite und/oder kognitiver Verfall gemeldet werden.

Umgang mit einem ersten Anfall⁵

• Es wird empfohlen, dass alle Erwachsenen, die zum ersten Mal einen Anfall erleiden, so schnell wie möglich einen Termin bei einem Spezialisten für Epilepsiebehandlung erhalten (innerhalb von zwei Wochen), um eine genaue und frühzeitige Diagnose zu stellen und eine den Bedürfnissen entsprechende Therapie einzuleiten.

• Beraten Sie die Familie oder die Betreuer der Person mit Verdacht auf Epilepsie, wie sie einen Anfall erkennen und bewältigen können und wie sie weitere Episoden möglicher Anfälle erfassen können.

• Einem Kind, einem Jugendlichen oder einem Erwachsenen, das/der einen ersten Anfall erlitten hat, und gegebenenfalls dessen Familie/Betreuer/Eltern sollten grundlegende Informationen darüber gegeben werden, wie man einen Anfall erkennt, welche Erste-Hilfe-Maßnahmen geeignet sind und wie wichtig es ist, weitere Anfälle zu melden. Diese Informationen sollten bereitgestellt werden, während das Kind, der Jugendliche oder der Erwachsene auf eine Diagnose wartet.

• Raten Sie der Person mit Verdacht auf Epilepsie, nicht mehr Auto zu fahren, während sie auf den Spezialisten wartet, und potenziell gefährliche Arbeits- oder Freizeitaktivitäten zu vermeiden - z. B. Schwimmen zu vermeiden und sicherzustellen, dass das Baden unter Aufsicht erfolgt.

• Fortgesetzte Einschränkungen potenziell gefährlicher Tätigkeiten müssen individuell bewertet werden. Einzelpersonen sollten wahrscheinlich für mindestens sechs Monate von der Arbeit mit gefährlichen Maschinen suspendiert werden.³

• Das Führen eines Fahrzeugs ist nach einem Jahr Anfallsfreiheit nach einem unprovozierten Anfall und bei provozierten Anfällen von Fall zu Fall erlaubt.

• Das Führen eines Kraftfahrzeugs nach einem unprovozierten Anfall ist in der Regel erst nach 10 Jahren Anfallsfreiheit unter Behandlung mit Antiepileptika (AED) erlaubt.

Drogen

Aktualisierungen der NICE-Leitlinien zur Epilepsie
Im Mai 2021 aktualisierte das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) seine Leitlinien zur Epilepsie.⁵ Keine der nichtmedikamentösen Empfehlungen hat sich geändert. Der Ausschuss überprüfte und änderte die Empfehlungen zu Carbamazepin, Gabapentin, Lamotrigin, Levetiracetam, Oxcarbazepin, Phenobarbital, Phenytoin, Pregabalin, Topiramat und Zonisamid in Übereinstimmung mit den aktualisierten Sicherheitsempfehlungen der Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) zu Antiepileptika in der Schwangerschaft.⁶

Darüber hinaus wies der Ausschuss auf das Risiko einer irreversiblen Beeinträchtigung der Gesichtsfelder bei der Anwendung von Vigabatrin hin und riet zu einer sorgfältigen Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses.

Weitere Informationen zu den Empfehlungen des Ausschusses finden Sie in dem Artikel Beratung vor der Schwangerschaft.

Siehe auch die separaten Artikel Antikonvulsiva bei generalisierten Anfällen und Antikonvulsiva bei fokalen Anfällen.

• Eine AED-Therapie sollte nur dann begonnen werden, wenn die Diagnose Epilepsie bestätigt ist, es sei denn, es liegen außergewöhnliche Umstände vor. Die AED-Therapie sollte von einem Facharzt eingeleitet werden.

• Eine AED-Therapie wird in der Regel nach einem zweiten epileptischen Anfall empfohlen. Eine AED-Therapie sollte nach einem ersten unprovozierten Anfall erwogen und diskutiert werden, wenn:

  • Das Kind, der Jugendliche oder der Erwachsene hat ein neurologisches Defizit.

  • Das EEG zeigt eine eindeutige epileptische Aktivität.

  • Das Kind, der Jugendliche oder der Erwachsene und/oder seine Familie und/oder Betreuer halten das Risiko eines weiteren Anfalls für inakzeptabel

  • Die Bildgebung des Gehirns zeigt eine strukturelle Abnormität.

Die Einstellung des Patienten zur Medikation sollte berücksichtigt werden - z. B. kann eine Frau, die eine Schwangerschaft plant, kurzfristig auf AEDs verzichten, aber einer Person, die wiederkehrende Anfälle vermeiden möchte (z. B. zum Autofahren), sollte eine sofortige Behandlung angeboten werden.²

The decision to start AEDs should be made by both the patient and an epilepsy specialist. Whether to treat a single seizure or not is largely decided by the risk of further seizures. Estimates of recurrence risk vary. Highest recurrence rates (up to 90%) are seen in patients with epileptic discharges on EEG or structural cerebral disorder. Lowest rates (13-40%) are associated with acute symptomatic seizures (provoked) or patients with a normal EEG and no identifiable cause for seizures. Overall the risk is 30-40%; this is greatest in the first twelve months and falls to <10% after two years.²

Die Behandlung mit AED nach einem einzigen Anfall hat zwar eine kurzfristige Wirkung auf die Verringerung des Rückfallrisikos, aber diese Wirkung ist nicht von Dauer. Eine frühzeitige Behandlung mit AEDs scheint die Prognose der Epilepsie nicht zu verändern, die am besten durch die Anzahl der Anfälle in den ersten sechs Monaten nach der Diagnose und das Ansprechen auf das erste AED vorhergesagt wird.²

Fahren⁷

Nach dem ersten unprovozierten epileptischen Anfall oder einsamen Anfall:

• Jedem Patienten sollte geraten werden, nach einem Anfall das Autofahren einzustellen und die Driver and Vehicle Licensing Agency (DVLA) sowie seine Kfz-Versicherung zu benachrichtigen.

• Gruppe 1 (Pkw oder Motorrad): sechs Monate Fahrverbot ab dem Tag des Anfalls, es sei denn, es liegen klinische Faktoren oder Untersuchungsergebnisse vor, die auf ein unannehmbar hohes Risiko eines weiteren Anfalls hindeuten, d. h. 20 % oder mehr pro Jahr.

• Gruppe 2 (große Lastkraftwagen (LGV) oder Personenkraftwagen (PCV)): fünf Jahre Fahrverbot ab dem Zeitpunkt des Anfalls, wenn der Führerscheininhaber vor kurzem von einem Neurologen untersucht wurde und keine klinischen Faktoren oder Untersuchungsergebnisse (z. B. EEG, Hirntomographie) vorliegen, die darauf hindeuten, dass das Risiko eines weiteren Anfalls größer als 2 % pro Jahr ist. Sie sollten während des gesamten Fünfjahreszeitraums unmittelbar vor der Erteilung der Fahrerlaubnis keine Medikamente gegen Epilepsie eingenommen haben.

Prognose¹⁴⁸

• Zu den Risikofaktoren für ein erneutes Auftreten von Krampfanfällen gehören:
  

  • Statische oder progressive Hirnanomalien.

  • Fokale neurologische Befunde.

  • Fokale oder generalisierte epileptiforme Aktivität im EEG.

  • Status epilepticus.

  • Epilepsie in der Familiengeschichte.

  • Frühere Fieberkrämpfe.

• Bei einem ersten Anfall, der durch eine akute Störung der Hirnfunktion (akut symptomatisch oder provoziert) verursacht wurde, ist es unwahrscheinlich, dass er wiederkehrt (3-10 %).

• Wenn ein erster Anfall unprovoziert ist, kommt es in 30-50 % der Fälle zu einem erneuten Anfall. 60-70 % der Rezidive treten innerhalb von sechs Monaten nach dem ersten Anfall auf.

• Nach einem zweiten unprovozierten Anfall kommt es in 70-80 % der Fälle zu einem erneuten Anfall, was die Diagnose einer Epilepsie rechtfertigt.

• Krampfanfälle, die mit reversiblen metabolischen oder toxischen Störungen einhergehen, sind mit einem geringeren Risiko für spätere Epilepsie verbunden.

• Anfälle, die durch Erkrankungen ausgelöst werden, die das Gehirn dauerhaft schädigen, wie z. B. ein Hirnabszess, haben ein höheres Risiko (10 %) für ein erneutes Auftreten.

• Patienten mit geringem Risiko, die zum ersten Mal einen Anfall erleiden, haben keine neurologischen Defizite, ein normales MRT und EEG und ein 35%iges Risiko eines erneuten Anfalls nach fünf Jahren; ihnen wird normalerweise keine Behandlung angeboten.

• Hochrisikopatienten mit ersten Anfällen haben neurologische Defizite, MRT- und/oder EEG-Anomalien und ein 70-prozentiges Risiko eines erneuten Anfalls nach fünf Jahren; ihnen wird eine Behandlung angeboten.