Hämoptyse

Was ist Hämoptyse?

Hämoptyse ist das Abhusten von Blut aus den Atemwegen unterhalb des Kehlkopfes. Die Hämoptyse sollte unterschieden werden von:

• Hämatemesis - Erbrechen von Blut aus dem Magen-Darm-Trakt (GI).

• Pseudohämoptysen - wenn der Hustenreflex durch Blut ausgelöst wird , das nicht aus der Lunge oder den Bronchien stammt. Dies kann aus der Mundhöhle oder dem Nasenrachenraum (z. B. nach einer Epistaxis) oder nach Aspiration von Hämatemesis in die Lunge der Fall sein.

Der Schweregrad wird unterschiedlich eingestuft. Obwohl Volumina von 100 bis 1000 ml Blut als Indikator für eine massive Hämoptyse beschrieben wurden, hat sich kein bestimmtes Volumen allgemein durchgesetzt. Eine große Menge expektorierten Blutes allein sollte jedoch keine massive Hämoptyse definieren; vielmehr ist eine Blutmenge, die ausreicht, um einen Zustand zu verursachen, der das Leben des Patienten bedroht, in der Regel eine korrektere und funktionellere Definition einer schweren Hämoptyse.¹

Ursachen der Hämoptyse (Ätiologie)¹

In den meisten Fällen ist die Hämoptyse ein selbstlimitierendes Ereignis, aber in weniger als 5 % der Fälle kann sie schwerwiegend oder massiv sein und einen lebensbedrohlichen Zustand darstellen, der dringende Untersuchungen und Behandlung erfordert.

Obwohl die Hämoptyse als "Alarmsymptom" gilt, wird in 15-20 % der Fälle keine erkennbare Ursache gefunden, und man spricht dann von idiopathischer oder kryptogener Hämoptyse.²

Eine Hämoptyse ist bei Kindern selten und tritt oft nur bei starken Blutungen auf, da Kinder ihr Sputum eher schlucken als abhusten. Atemwegsinfektionen sind die häufigste Ursache. Die Inhalation von Fremdkörpern ist die zweithäufigste Ursache (vor allem bei jüngeren Kindern), und angeborene Herzkrankheiten und Bronchiektasen als Folge von Mukoviszidose sind weitere wichtige Ursachen.

Wie häufig ist Hämoptyse? (Epidemiologie)

Hämoptysen sind häufig. In den meisten Fällen ist sie leicht, selbstlimitierend und hängt mit einer vorübergehenden Infektion zusammen, sollte aber aufgrund des Risikos einer zugrunde liegenden Pathologie als ernstes Zeichen betrachtet werden.

Der relative Beitrag der verschiedenen Ursachen hängt von der lokalen Bevölkerung ab. In der Vergangenheit war Tuberkulose eine der Hauptursachen, aber in Ländern, in denen die Tuberkulose-Prävalenz heute niedrig ist (wie im Vereinigten Königreich), sind die meisten Fälle von Hämoptyse, die in der Primärversorgung vorgestellt werden, auf akute Infektionen der oberen und unteren Atemwege zurückzuführen, wobei Lungenkrebs eine viel kleinere, aber bedeutende Ursache ist.³

Symptome der Hämoptyse (Darstellung)

Die Hämoptyse selbst ist ein Symptom. Für die Patienten kann es jedoch schwierig sein, den Ursprung ihrer Blutung zu identifizieren - es ist wichtig, zwischen Hämoptyse und Hämatemesis oder Pseudohämoptyse zu unterscheiden.

Symptome

Das Vorhandensein zusätzlicher Symptome kann ein Hinweis auf die zugrunde liegende Diagnose sein.

• Abrupt einsetzender Husten, Fieber mit blutigem und eitrigem Auswurf - ein Hinweis auf eine akute Lungenentzündung oder Bronchitis.

• Chronisch produktiver Husten - deutet auf chronische Bronchitis oder Bronchiektasen hin.

• Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsverlust - denken Sie an Tuberkulose und andere Infektionen oder bösartige Erkrankungen.

• Anorexie, Gewichtsverlust und wechselnder Husten - denken Sie an ein mögliches Bronchialkarzinom.

• Dyspnoe, Müdigkeit, Orthopnoe, paroxysmale nächtliche Dyspnoe, schaumiger, rosafarbener Auswurf - ein Hinweis auf Herzinsuffizienz.

• Dyspnoe und pleuritische Brustschmerzen - an eine Lungenembolie denken.

Schilder

Erfassen Sie die Lebenszeichen, einschließlich der Sauerstoffsättigung. Fieber, Tachykardie, Tachypnoe, Gewichtsverlust und Hypoxie sind von Bedeutung. Achten Sie auf Kachexie, Zyanose, Blässe, Ekchymosen, Teleangiektasien und Lymphadenopathie.

• Untersuchen Sie die Nasenhöhle und den Oropharynx auf:
  

  • Extrapulmonale Ursachen (Pseudohämoptyse).

  • Anzeichen einer Vaskulitis.

  
  Zahnfleischverdickung, Maulbeergingivitis, Sattelnase und Nasenperforation deuten auf GPA hin.

• Führen Sie eine kardiovaskuläre Untersuchung durch. Signifikante Anzeichen können sein:
  

  • Das diastolische Geräusch der Mitralstenose.

  • Anzeichen für LVF.

  • Tachypnoe, Tachykardie, fixierter Split S2, Pleurareiben und einseitige Beinschmerzen oder Schwellungen, die auf eine thromboembolische Erkrankung hinweisen können.

• Zu den Lungenzeichen, die bei einer Hämoptyse auftreten können, gehören:
  

  • Feine inspiratorische Rasselgeräusche (verbunden mit alveolärem Blut).

  • Inspiratorische und exspiratorische Rasselgeräusche (in Verbindung mit Atemwegssekreten und Blut).

  
  Achten Sie auf Anzeichen einer Exazerbation der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung oder einer Infektion der unteren Atemwege. Einseitiges Keuchen und distale Konsolidierung lassen den Verdacht auf einen endobronchialen Tumor aufkommen. Einseitiges Keuchen oder Stridor können auch auf das Vorhandensein eines Fremdkörpers hinweisen. Bei apikaler Dumpfheit und Kachexie sollte eine Tuberkulose in Betracht gezogen werden.

• Eine digitale Klumpung kann auf eine chronische Lungenerkrankung(Lungenkrebs, Bronchiektasie, Lungenabszess) hinweisen.

• Supraklavikuläre Lymphadenopathie, Kachexie, heisere Stimme, Cushing-Syndrom, Hyperpigmentierung und Horner-Syndrom können mit einer bösartigen Erkrankung einhergehen.

Diagnose der Hämoptyse (Untersuchungen)

Durch eine Bronchoskopie in Kombination mit bildgebenden Verfahren wird die Blutungsstelle in der Lunge in der Regel identifiziert.

Bildgebung

• Eine Röntgenaufnahme der Brust ist eine sinnvolle Erstuntersuchung.

  • Etwa 30 % der Patienten mit Hämoptyse haben normale Röntgenbilder.

  • Beachten Sie, dass eine normale Röntgenaufnahme der Lunge Lungenkrebs nicht ausschließt.⁴

  • Ein normales CXR-Ergebnis rechtfertigt in der Regel weitere Untersuchungen, z. B. ein CT.¹

• Eine Thorax-CT mit intravenösem Kontrastmittel ist effektiver bei der Feststellung des Ortes und der Ätiologie der Hämoptyse. Sie wird in der Regel der Bronchoskopie als nächster Untersuchung vorgezogen, wenn die Ätiologie der Hämoptyse durch eine Röntgenaufnahme nicht festgestellt werden konnte.³

• Die CT-Angiographie (CTA) kann eine entscheidende Rolle bei der Beurteilung der Ursache und des Ursprungs der Hämoptyse spielen und dem Interventionsradiologen vor der Behandlung Hinweise geben. Sie ist besonders nützlich, wenn eine Embolisation geplant ist. Sie wird auch zum Nachweis einer Lungenembolie eingesetzt.¹⁵

Bronchoskopie

• Die faseroptische Bronchoskopie ermöglicht die direkte Visualisierung, die Entnahme von Gewebeproben für die Biopsie und die endoskopische Behandlung.

• Die CT wird heute im Allgemeinen der Bronchoskopie vorgezogen, zumindest anfangs.³

• Die Bronchoskopie ist für den Nachweis endobronchialer Läsionen am hilfreichsten.³

• Eine Bronchoskopie kann sinnvoll sein:³

  • Zur Entnahme einer Gewebebiopsie aus einer endobronchial zugänglichen Lungenmasse.

  • Zur Intubation und Notfallblockade eines blutenden Bronchialsegments bei massiver Hämoptyse (unter Verwendung eines starren Bronchoskops).

  • Als weitere diagnostische Untersuchung nach einer negativen Thorax-CT.

• Die Rolle der Bronchoskopie bei negativer Thorax-CT ist umstritten.

  • In den BTS-Leitlinien von 2013 wird empfohlen, bei anhaltender Hämoptyse trotz eines negativen CT-Scans eine Brochoskopie durchzuführen.⁶

  • Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse aus dem Jahr 2024 ergab, dass CT-Untersuchungen des Brustkorbs für die Diagnose von Hämoptysen besser geeignet sind als Bronchoskopien und dass eine CT-Untersuchung des Brustkorbs, die entweder normal ist oder eine gutartige Erkrankung zeigt, ausreichen kann, um Lungenkrebs bei Menschen mit Hämoptysen auszuschließen, ohne dass eine Bronchoskopie durchgeführt werden muss.⁷

Andere Untersuchungen

• EKG +/- Echokardiogramm (Echo) - bei Verdacht auf eine kardiale Ursache oder PE.

• Weitere Tests hängen vom klinischen Umfeld ab, können aber Blutbild, ESR, U&E, Gerinnungsuntersuchungen, Urinanalyse, arterielle Blutgase, Sputumzytologie und -kultur, Abstrich und Kultur von säurefesten Bazillen (AFB), D-Dimer-Test und HIV-Test umfassen.

Behandlung der Hämoptyse

Die Behandlung richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache. Zur Behandlung einer Lungenembolie siehe den separaten Artikel Lungenembolie.

Leichte Hämoptyse

Die Bemühungen sollten sich darauf konzentrieren, den Ursprung der Hämoptyse zu bestimmen, eine spezifische Behandlung anzubieten, sofern verfügbar, und eine schwerwiegende zugrunde liegende Pathologie auszuschließen.

• Wenn es eine wahrscheinliche Ursache gibt, sollte die Behandlung entsprechend der Erkrankung erfolgen (z. B. Antibiotika bei Lungenentzündung), wobei ein Sicherheitsnetz in der Primärversorgung eingerichtet werden sollte.

• Personen mit ungeklärter Hämoptyse im Alter von 40 Jahren oder älter sollten dringend im Rahmen des Zwei-Wochen-Wartepfades überwiesen werden, um ein zugrunde liegendes Lungenkarzinom auszuschließen.⁸

  • Dazu wird in der Regel ein CT des Brustkorbs durchgeführt.

  • Eine Röntgenaufnahme der Nasennebenhöhlen ist eine hilfreiche Erstuntersuchung und in einigen Gebieten vor der Überweisung erforderlich. Allerdings ist zu beachten, dass eine normale Röntgenaufnahme der Nasennebenhöhlen Lungenkrebs nicht ausschließt.

Mäßige Hämoptyse

Eine mäßige Hämoptyse (30-50 ml in den letzten 24 Stunden) erfordert einen Krankenhausaufenthalt zur Beobachtung, da ein erhöhtes Risiko für weitere schwere Blutungen besteht.

Schwere Hämoptysen⁹

Dies ist ein medizinischer Notfall mit einer hohen Sterblichkeitsrate. Es gibt jedoch nur wenige große, qualitativ hochwertige, kontrollierte Studien, die sich mit der besten Behandlung befassen, um die Praxis zu leiten - insbesondere in dem Dilemma zwischen Medizin und Chirurgie.

• Wiederbelebung nach den ABC-Grundsätzen. Intubieren Sie bei Anzeichen von akutem Atemversagen. Selektive Intubation des rechten oder linken Hauptbronchus mit einem großen einlumigen Endotrachealtubus oder alternativ die Verwendung eines doppellumigen Tubus sollte in Betracht gezogen werden. Aufrechterhaltung der Sauerstoffsättigung mit High-Flow-Sauerstoff und Absaugung. Legen Sie einen intravenösen Zugang und verabreichen Sie Flüssigkeiten/Bluttransfusionen, falls erforderlich. Korrigieren Sie alle Gerinnungsstörungen. Der Patient muss auf der Intensivstation behandelt werden.

• Lokalisierung der Blutungsstelle durch Radiologie und frühe Bronchoskopie. CXR und sogar CT-Scans sind unter Umständen nicht hilfreich (wegen des Vorhandenseins von aspiriertem Blut). Die faseroptische Bronchoskopie ist oft erfolgreich bei der Lokalisierung der Blutungsstelle, wenn sie durchgeführt wird, während der Patient blutet.

• Spezifische Therapien zur Kontrolle von Blutungen:
  

  • Angiographie und Embolisation - die endovaskuläre Embolisation ist die wirksamste und minimalinvasive Technik zur Behandlung massiver und wiederkehrender Hämoptysen.²

  • Bronchoskopische Therapie:
    

    • Lavage mit eiskalter Kochsalzlösung.

    • Topische Mittel - z. B. Verwendung von Thrombin oder Fibrinogen-Thrombin-Kleber.

    • Endobronchiale Ballonkatheter-Tamponade.

    • Laser-Photokoagulation.

    • Endobronchiale Elektrokauterisation.

  • Chirurgische Resektion:
    

    • Segmentektomie.

    • Lobektomie.

    • Pneumonektomie.

    
    In Notfällen ist eine Operation schwierig, birgt ein hohes Risiko septischer Komplikationen und hat eine hohe Sterblichkeitsrate. Ein chirurgischer Eingriff ist in der Regel nur in ausgewählten Fällen die Behandlung der Wahl, z. B. bei einem Thoraxtrauma und einer iatrogenen Ruptur der Lungenarterie. Eine Notoperation sollte daher Patienten mit anhaltender lebensbedrohlicher Hämoptyse vorbehalten bleiben.¹⁰

  • Strahlentherapie - kann zur Behandlung von Aspergillomen und Gefäßtumoren eingesetzt werden.

  • Antifibrinolytische Therapie - obwohl es derzeit keine ausreichenden Beweise dafür gibt, ob Antifibrinolytika zur Behandlung von Hämoptysen jeglicher Ursache eingesetzt werden können, gibt es begrenzte Hinweise darauf, dass sie die Dauer der Blutung, das Risiko eines weiteren Eingriffs und die Dauer des Krankenhausaufenthalts verringern können.¹⁰¹¹

Palliativmedizin¹²

Hämoptysen sind bei 7-10 % der Lungenkarzinome die häufigsten Beschwerden.¹³ Bei etwa 20 % der Patienten mit Lungenkrebs tritt sie im Laufe der Erkrankung auf.¹²

Die Behandlung der Hämoptyse im Zusammenhang mit einer bösartigen Erkrankung hängt von der Menge des Blutverlustes, der Ursache (die Blutung muss nicht unbedingt mit dem Tumorwachstum zusammenhängen; sie kann auch durch eine thromboembolische Erkrankung oder eine Infektion verursacht werden) und der Prognose ab.

Angesichts der düsteren Prognose einer massiven Hämoptyse ist eine aktive Wiederbelebung möglicherweise nicht erwünscht oder angemessen. Unter diesen Umständen sollte der Schwerpunkt auf der Linderung der Schmerzen und der Angst des Patienten und der Unterstützung von Zeugen und Angehörigen liegen:

• Pflegen Sie den Patienten, indem Sie ihn auf der Seite des Tumors liegen lassen.

• Parenterales Opioid und schnell wirkendes Benzodiazepin verabreichen.

• Blut mit roten oder grünen Tüchern abdecken.

In einigen Fällen kann die Wahrscheinlichkeit einer solchen Blutung vorhergesagt werden (aufgrund der Tumorstelle, früherer Blutungen usw.), und es kann sinnvoll sein, eine solche Eventualität mit dem Patienten und seinen Angehörigen zu besprechen und zu planen.

Wenn eine aktive Behandlung gewünscht wird, erfolgt die Behandlung einer größeren Blutung wie oben beschrieben. Bei einer leichteren Hämoptyse können zusätzliche Palliativmaßnahmen ergriffen werden:

• Orale Hämostatika - z. B. Tranexamsäure.

• Hustenunterdrückung.

• Antikoagulation (sofern PE).

• Antibiotika (bei Infektionen).

• Strahlen- oder Laserbehandlung des Tumorherdes.

• Eine therapeutische Bronchoskopie mit Ballontamponade und Infusion von vasoaktiven Substanzen wie Adrenalin kann erfolgreich sein. Eine Bronchialangiographie mit Embolisation der Bronchialarterien kann manchmal die Hämoptyse kontrollieren.

Prognose

Hämoptyse kann ein leichtes, selbstlimitierendes Symptom sein oder auf eine schwere Grunderkrankung hinweisen. Massive Hämoptysen können direkt zum Tod führen und haben eine schlechte Prognose, die bei einigen Gruppen, wie z. B. Menschen mit einer Krebserkrankung, noch schlechter ist.