Hämoptyse

Was ist Hämoptyse?

Hämoptyse ist das Husten von Blut, das aus den Atemwegen unterhalb des Kehlkopfes stammt. Hämoptyse sollte unterschieden werden von:

• Hämatemesis - Erbrechen von Blut aus dem Magen-Darm-Trakt (GI-Trakt).

• Pseudohaemoptysis - where a cough reflex is stimulated by blood nicht derived from the lungs or bronchial tubes. This may be from the oral cavity or nasopharynx (eg, following an epistaxis) or following aspiration of haematemesis into the lungs.

Die Klassifikationen der Schwere variieren. Obwohl Blutmengen von 100 bis 1000 mL als Hinweis auf massive Hämoptysen beschrieben wurden, wurde kein spezifisches Volumen universell akzeptiert. Ein großes Volumen an ausgehustetem Blut allein sollte jedoch nicht als massive Hämoptyse definiert werden, sondern vielmehr eine Blutmenge, die ausreicht, um einen lebensbedrohlichen Zustand für den Patienten zu verursachen, ist in der Regel eine korrektere und funktionalere Definition von schwerer Hämoptyse.¹

In den meisten Fällen ist Hämoptyse ein selbstlimitierendes Ereignis, aber in weniger als 5% der Fälle kann sie schwerwiegend oder massiv sein und stellt eine lebensbedrohliche Situation dar, die dringende Untersuchungen und Behandlungen erfordert.

Obwohl Hämoptyse als ein 'Alarm'-Symptom angesehen wird, wird in 15-20% der Fälle keine identifizierbare Ursache gefunden, und diese werden als idiopathische oder kryptogene Hämoptyse bezeichnet.²

Hämoptyse ist bei Kindern selten und tritt oft nur auf, wenn die Blutung erheblich ist, da Kinder dazu neigen, ihren Auswurf zu schlucken, anstatt ihn auszuhusten. Infektionen der Atemwege sind die häufigste Ursache. Das Einatmen von Fremdkörpern ist die zweithäufigste Ursache (insbesondere bei jüngeren Kindern), und angeborene Herzfehler sowie Bronchiektasen infolge von Mukoviszidose sind weitere wichtige Ursachen.

Hämoptyse ist häufig. In den meisten Fällen ist sie mild, selbstlimitierend und mit vorübergehenden Infektionen verbunden, sollte jedoch aufgrund des Risikos einer zugrunde liegenden Pathologie als ernstes Zeichen betrachtet werden.

Der relative Beitrag verschiedener Ursachen hängt von der lokalen Bevölkerung ab. In der Vergangenheit war Tuberkulose eine Hauptursache, aber in Ländern, die jetzt eine niedrige Tuberkulose-Prävalenz haben (wie das Vereinigte Königreich), sind die meisten Fälle von Hämoptysen, die in der Primärversorgung auftreten, auf akute Infektionen der oberen und unteren Atemwege zurückzuführen, wobei Lungenkrebs eine viel kleinere, aber bedeutende Ursache ist.³

Hämoptyse selbst ist ein Symptom. Allerdings kann es für Patienten schwierig sein, die Herkunft ihrer Blutung zu identifizieren - es ist wichtig, zwischen Hämoptyse und Hämatemesis oder Pseudohämoptyse zu unterscheiden.

Symptome

Das Vorhandensein zusätzlicher Symptome kann auf die zugrunde liegende Diagnose hinweisen.

• Plötzlich einsetzender Husten, Fieber mit blutigem und eitrigem Auswurf - deutet auf akute Lungenentzündung oder Bronchitis hin.

• Chronischer produktiver Husten - deutet auf chronische Bronchitis oder Bronchiektasen hin.

• Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsverlust - denken Sie an Tuberkulose und andere Infektionen oder bösartige Erkrankungen.

• Anorexie, Gewichtsverlust und veränderter Husten - denken Sie an mögliches bronchogenes Karzinom.

• Dyspnoe, Müdigkeit, Orthopnoe, paroxysmale nächtliche Dyspnoe, schaumiger rosa Auswurf - deutet auf Herzinsuffizienz hin.

• Dyspnoe und pleuritische Brustschmerzen - erwägen Sie eine Lungenembolie.

Anzeichen

Erfassen Sie die Vitalzeichen, einschließlich der Sauerstoffsättigungswerte. Fieber, Tachykardie, Tachypnoe, Gewichtsverlust und Hypoxie sind alle relevant. Überprüfen Sie auf Kachexie, Zyanose, Blässe, Ekchymosen, Teleangiektasien und Lymphadenopathie.

• Untersuchen Sie die Nasenhöhle und den Oropharynx auf:
  

  • Extrapulmonale Ursachen (Pseudohaemoptyse).

  • Anzeichen einer Vaskulitis.

  
  Zahnfleischverdickung, Maulbeer-Gingivitis, Sattelnase und Nasenperforation deuten auf GPA hin.

• Führen Sie eine kardiovaskuläre Untersuchung durch. Wichtige Anzeichen können umfassen:
  

  • Das diastolische Geräusch der Mitralstenose.

  • Anzeichen von Linksherzinsuffizienz.

  • Tachypnoe, Tachykardie, fixierter gespaltener S2, Pleurareiben und einseitige Beinschmerzen oder -schwellungen, die auf eine thromboembolische Erkrankung hinweisen können.

• Lungenzeichen, die bei Hämoptyse auftreten können, umfassen:
  

  • Feine inspiratorische Rasselgeräusche (verbunden mit alveolarem Blut).

  • Inspiratorische und exspiratorische Rasselgeräusche (verbunden mit Atemwegssekreten und Blut).

  
  Look for evidence of an exacerbation of chronisch obstruktive Lungenerkrankung or lower respiratory tract infection. Unilateral wheeze and distal consolidation raise the suspicion of endobronchial tumour. Unilateral wheeze or stridor may also indicate the presence of a foreign body. With apical dullness and cachexia, TB should be considered.

• Digitale Trommelschlegelfinger können auf chronische Lungenerkrankungen hinweisen (Lungenkrebs, Bronchiektasen, Lungenabszess).

• Supraclavicular lymphadenopathy, Kachexie, heisere Stimme, Cushing-Syndrom, hyperpigmentation, and Horner-Syndrom may be associated with malignancy.

Die Bronchoskopie in Kombination mit Bildgebungstechnologie identifiziert normalerweise die Blutungsstelle in der Lunge.

Bildgebung

• A chest X-ray is a reasonable initial investigation.

  • About 30% of patients with haemoptysis have normal CXRs.

  • Note that a normal CXR nicht Lungenkrebs ausschließen.⁴

  • Ein normales CXR-Ergebnis erfordert in der Regel weitere Untersuchungen, wie z.B. ein CT.¹

• Eine Thorax-CT mit intravenösem Kontrastmittel ist effektiver bei der Bestimmung des Ortes und der Ätiologie der Hämoptyse. Sie wird im Allgemeinen der Bronchoskopie als nächste Untersuchung vorgezogen, wenn ein Röntgenbild des Brustkorbs die Ätiologie der Hämoptyse nicht identifiziert hat.³

• Die CT-Angiographie (CTA) kann eine entscheidende Rolle bei der Beurteilung der Ursache und des Ursprungs der Hämoptyse spielen und den interventionellen Radiologen vor der Behandlung leiten. Sie ist besonders nützlich, wenn eine Embolisation geplant ist. Sie wird auch zur Erkennung einer Lungenembolie eingesetzt.¹⁵

Bronchoskopie

• Die faseroptische Bronchoskopie ermöglicht die direkte Visualisierung, die Entnahme von Gewebeproben zur Biopsie und die endoskopische Behandlung.

• CT wird jetzt im Allgemeinen gegenüber der Bronchoskopie bevorzugt, zumindest anfänglich.³

• Die Bronchoskopie ist am hilfreichsten bei der Erkennung endobronchialer Läsionen.³

• Bronchoskopie kann nützlich sein:³

  • Um eine Gewebebiopsie einer Lungenmasse zu erhalten, die über den endobronchialen Weg zugänglich ist.

  • Um die Intubation und den Notfallverschluss eines blutenden bronchialen Segments bei massiver Hämoptyse zu ermöglichen (unter Verwendung eines starren Bronchoskops).

  • Als weitere diagnostische Untersuchung nach einem negativen Thorax-CT.

• The role of bronchoscopy with a negative chest CT is controversial.

  • Die BTS-Richtlinien von 2013 empfahlen eine Bronchoskopie bei anhaltender Hämoptyse trotz negativer CT-Untersuchung.⁶

  • Eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse aus dem Jahr 2024 ergab, dass CT-Scans des Brustkorbs bei der Diagnose von Hämoptyse besser abschnitten als die Bronchoskopie und dass ein normaler oder gutartiger Brust-CT-Scan ausreichen kann, um Lungenkrebs bei Menschen mit Hämoptyse auszuschließen, ohne dass eine Bronchoskopie erforderlich ist.⁷

Weitere Untersuchungen

• EKG +/- Echokardiogramm (Echo) - wenn ein kardialer Grund oder eine Lungenembolie vermutet wird.

• Other tests are dependent on the clinical setting but may include FBC, ESR, U&Es, coagulation studies, urinalysis, arterial blood gases, sputum cytology and culture, acid-fast bacillus (AFB) smear and culture, D-dimer testing, and HIV test.

Treatment is according to the underlying cause. For management of a PE, see the separate Lungenembolie article.

Geringe Hämoptyse

Der Schwerpunkt sollte darauf liegen, die Ursache der Hämoptyse zu bestimmen, spezifische Behandlungen bereitzustellen, wo verfügbar, und ernsthafte zugrunde liegende Pathologien auszuschließen.

• Where there is a likely cause, manage as per that condition (eg, antibiotics for pneumonia) with safety netting in primary care.

• People with unexplained haemoptysis aged 40 years or over should be referred dringend under the two-week-wait pathway to rule out an underlying lung cancer.⁸

  • Dies beinhaltet normalerweise eine CT des Brustkorbs.

  • A CXR is a helpful initial investigation, and required in some areas before referral, but remember that a normal CXR nicht exclude lung cancer.

Moderate Hämoptyse

Moderate Hämoptyse (30-50 ml in den letzten 24 Stunden) erfordert eine Krankenhausaufnahme zur Beobachtung, aufgrund des erhöhten Risikos für weitere starke Blutungen.

Schwere Hämoptyse⁹

Dies ist ein medizinischer Notfall mit einer hohen Sterblichkeitsrate. Es gibt jedoch nur wenige große, qualitativ hochwertige, kontrollierte Studien, die sich mit der besten Vorgehensweise zur Praxisanleitung befassen - insbesondere im medizinischen versus chirurgischen Dilemma.

• Wiederbelebung nach den 'ABC'-Prinzipien. Intubieren Sie bei Anzeichen eines akuten Atemversagens. Eine selektive Intubation des rechten oder linken Hauptbronchus mit einem großen Endotrachealtubus mit einem Lumen oder alternativ die Verwendung eines Doppellumentubus sollte in Betracht gezogen werden. Halten Sie die Sauerstoffsättigung mit Hochfluss-Sauerstoff und Absaugung aufrecht. Stellen Sie einen intravenösen Zugang her und verabreichen Sie Flüssigkeiten/Bluttransfusionen nach Bedarf. Korrigieren Sie eventuelle Gerinnungsstörungen. Der Patient muss auf die Intensivstation aufgenommen werden.

• Lokalisierung der Blutungsstelle via radiology and early bronchoscopy. CXR and even CT scanning may not be helpful (due to the presence of aspirated blood). Fibreoptic bronchoscopy is often successful at localising the bleeding site if it is performed while the patient is bleeding.

• Spezifische Therapien zur Blutungskontrolle:
  

  • Angiographie und Embolisation - endovascular embolisation is the most effective and minimally invasive technique for managing massive and recurrent haemoptysis.²

  • Bronchoskopische Therapie:
    

    • Gekühlte Kochsalzspülung.

    • Topische Mittel - z.B. Verwendung von Thrombin oder Fibrinogen-Thrombin-Kleber.

    • Endobronchialer Ballonkatheter-Tamponade.

    • Laser-Photokoagulation.

    • Endobronchiale Elektrokauterisation.

  • Chirurgische Resektion:
    

    • Segmentresektion.

    • Lobektomie.

    • Pneumonektomie.

    
    Unter Notfallbedingungen ist eine Operation schwierig, birgt ein hohes Risiko septischer Komplikationen und hat eine signifikante Sterblichkeitsrate. Eine Operation ist in der Regel nur in ausgewählten Fällen die Behandlung der Wahl, wie bei Brusttrauma und iatrogener Ruptur der Pulmonalarterie. Notfalloperationen sollten daher Patienten mit anhaltender lebensbedrohlicher Hämoptyse vorbehalten sein.¹⁰

  • Strahlentherapie - may be used to treat aspergillomas and vascular tumours.

  • Antifibrinolytische Therapie - although there is currently insufficient evidence to determine whether antifibrinolytics can be used to treat haemoptysis from any cause, there is limited evidence to suggest they may reduce the duration of bleeding, risk of further intervention, and hospital stay duration.¹⁰¹¹

Palliativpflege¹²

Hämoptyse ist das Leitsymptom bei 7-10% der Lungenkrebserkrankungen.¹³ Approximately 20% of patients with lung cancer will experience it over the course of their illness.¹²

Die Behandlung von Hämoptysen im Kontext einer malignen Erkrankung hängt vom Blutverlustvolumen, seiner Ursache (Blutungen müssen nicht mit dem Tumorfortschritt zusammenhängen; auch thromboembolische Erkrankungen oder Infektionen können sie verursachen) und der Prognose ab.

Angesichts der düsteren Prognose einer massiven Hämoptyse könnte eine aktive Wiederbelebung nicht gewünscht oder angemessen sein. Unter diesen Umständen sollte der Schwerpunkt auf der Linderung von Schmerzen und Angst beim Patienten sowie der Unterstützung von Zeugen und Familie liegen:

• Pflegen Sie den Patienten, indem er auf der Seite des Tumors liegt.

• Verabreichen Sie ein parenterales Opioid und ein schnell wirkendes Benzodiazepin.

• Blut mit roten oder grünen Handtüchern abdecken.

In einigen Fällen kann die Wahrscheinlichkeit einer solchen Blutung vorhergesagt werden (basierend auf dem Tumorort, früheren Blutungen usw.), und es kann angemessen sein, mit dem Patienten und seiner Familie über eine solche Möglichkeit zu sprechen und zu planen.

Wenn eine aktive Behandlung gewünscht wird, erfolgt das Management einer größeren Blutung wie oben beschrieben. Bei weniger schwerer Hämoptyse können zusätzliche palliative Maßnahmen Folgendes umfassen:

• Orale Hämostatika - z.B. Tranexamsäure.

• Hustenunterdrückung.

• Antikoagulation (bei Lungenembolie).

• Antibiotika (bei Infektion).

• Strahlentherapie oder Laserbehandlung der Tumorstelle.

• Therapeutische Bronchoskopie mit Ballontamponade und Infusion von vasoaktiven Substanzen wie Adrenalin (Epinephrin) kann erfolgreich sein. Bronchiale Angiographie mit Embolisation der Bronchialarterie kann manchmal Hämoptysen kontrollieren.

Hämoptyse kann ein mildes, selbstlimitierendes Symptom sein oder auf eine ernsthafte Grunderkrankung hinweisen. Massive Hämoptyse kann direkt zum Tod führen und hat eine schlechte Prognose, insbesondere in einigen Gruppen wie bei Patienten mit einer zugrunde liegenden Krebserkrankung.