Verschreibungsprobleme und Übereinstimmung

Medikamentöse Behandlung ist die häufigste Behandlungsform in der Primärversorgung. Verschreibungen sind die häufigste Intervention im NHS in allen Sektoren und machen nach den Personalkosten den zweitgrößten Ausgabenbereich im NHS aus.

Obwohl das Verschreiben ein wichtiger Bestandteil der Primärversorgung ist, wird es häufig als unnötig und verschwenderisch beschrieben. Polypharmazie ist ein zunehmendes Problem, das mit einer alternden und multimorbiden Bevölkerung verbunden ist.¹

Verschreibungsstatistiken

Die NHS Business Services Authority (NHSBSA) sammelt und veröffentlicht Verschreibungsdaten und analysiert Verschreibungstrends in England. Der neueste Bericht von 2021-2022 zeigt:²

• Die Kosten für verschriebene Artikel, die in der Gemeinschaft in England ausgegeben wurden, betrugen 9,69 Milliarden £. Dies war ein Anstieg von 0,87 % oder 83,7 Millionen £ gegenüber 9,61 Milliarden £ im Jahr 2020/21.

• Die Anzahl der in der Gemeinschaft in England abgegebenen Verschreibungsartikel betrug 1,14 Milliarden. Dies war ein Anstieg von 2,58% oder 28,7 Millionen Artikeln gegenüber 1,11 Milliarden im Jahr 2020/21.

• Atorvastatin war das am häufigsten abgegebene Medikament in England im Jahr 2021/22 mit 53,4 Millionen Einheiten, während Apixaban das Medikament mit den höchsten Kosten von 401 Millionen £ war.

• Das FreeStyle Libre 2 Sensor Kit war die Präsentation mit dem größten absoluten Kostenanstieg zwischen 2020/21 und 2021/22 von 69,8 Millionen £ - von 2,84 Millionen £ auf 72,6 Millionen £.

Anderswo im Vereinigten Königreich:

• Ähnliche Trends sind auf der Website von Public Health Scotland zu finden. Im Jahr 2021-2022 wurden in Schottland 106,6 Millionen Artikel ausgegeben, wobei die Anzahl der Artikel von Jahr zu Jahr zunimmt (außer einem Rückgang in 2020-2021 - wahrscheinlich pandemiebedingt).³ Die Verschreibung von Generika hat ebenfalls stetig zugenommen.

• Jährliche Abgabestatistiken werden vom walisischen Regierung nach Kalenderjahr veröffentlicht. 82,8 Millionen Artikel wurden in der Gemeinschaft in Wales zwischen 2021-2022 verschrieben.⁴ Es gibt einen langfristigen Trend zu einem Anstieg der verschriebenen Artikel, aber die Wachstumsrate verlangsamt sich.

• In Nordirland werden Statistiken vom Business Services Organisation nach Kalenderjahr veröffentlicht. Im Jahr 2021-2022 wurden 43,2 Millionen Verschreibungsartikel ausgegeben.⁵

Eine alternde Bevölkerung hat zu einer erhöhten Präsenz von Multimorbidität und unvermeidlicher Polypharmazie geführt. Mehrere gemeindebasierte Studien älterer Erwachsener in Deutschland haben Polypharmazieraten (definiert als >5 Medikamente) von etwa 47% gezeigt.⁶ Eine Querschnittsanalyse der Datenbank der Studie zu Gesundheit, Alterung und Ruhestand in Europa (SHARE) zeigte, dass die Prävalenz von Polypharmazie, definiert als die gleichzeitige Einnahme von fünf oder mehr Medikamenten bei älteren Erwachsenen ab 65 Jahren, in 17 europäischen Ländern und Israel zwischen 26,3 % und 39,9 % lag.⁷

Es gibt viele Druckquellen, die zum Verschreiben von Medikamenten führen. Der Anreiz, die Ziele des Hausarztvertrags zu erreichen, hat Hausärzte dazu ermutigt, immer mehr Medikamente zu verschreiben und Patienten zu verfolgen, die sich weigern, diese wie empfohlen einzunehmen.

Dies könnte teilweise den Kommentar in den Richtlinien von 2009 des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) erklären, dass zwischen einem Drittel und der Hälfte der Medikamente, die für langfristige Erkrankungen verschrieben werden, nicht wie empfohlen verwendet werden.⁸

Ein weiterer einflussreicher Faktor ist die "Pille für jedes Leiden"-Kultur, die von den Medien angeheizt wurde und nun fest im Bewusstsein der Nation verankert ist. Neue Richtlinien und Diagnosekriterien werden beschuldigt, die Normalität in vielen klinischen Bereichen zu medizinieren und das Verschreiben zu fördern.^{9 10}

Verschreibungsinformationen

Verschreibungsanalyse und Kosten (PACT) ist eine Reihe von Berichten, die Hausärzten mitteilen, was sie verschrieben haben und wie viel ihre Verschreibungen gekostet haben. Dies wird nun in England von den NHS Verschreibungsdiensten in elektronischem webbasiertem Format (ePACT) erstellt.¹¹ Daten können nach Verschreiber, Praxis und Organisation verglichen werden, um über Verschreibungskosten und -trends zu informieren. Sie werden monatlich aktualisiert, sechs Wochen nach dem Ende des Verschreibungsmonats.

Kliniker werden ermutigt (im Rahmen des GP-Bewertungsprozesses), sich ihrer eigenen Verschreibungspraxis bewusst zu sein und diese im Hinblick auf 'Qualitätsverbesserungs'-Aktivitäten in ihrer Praxis zu überprüfen.¹²

Verschreibungsrichtlinien

Es gibt viele Richtlinien für sicheres und verantwortungsvolles Verschreiben.

• Der General Medical Council (GMC) veröffentlichte 2013 "Gute Praxis bei der Verschreibung und Verwaltung von Medikamenten und Geräten".¹³ Dies enthält detaillierte Anleitungen zur guten medizinischen Praxis in Bezug auf Verschreibungen. Es umfasst Abschnitte zu:
  

  • Auf dem neuesten Stand bleiben.

  • Gemeinsame Verschreibung.

  • Wiederholungsverschreibung.

  • Meldung von Nebenwirkungen.

  • Fernverschreibung.

  • Verschreibung von nicht zugelassenen Arzneimitteln.

  • Verschreibung für sich selbst oder für nahe stehende Personen.

  • Zustimmung.

  • Weitergabe von Informationen.

• Die Website der British Medical Association (BMA) enthält weitere Richtlinien zur Verschreibung.

• Das BNF enthält wesentliche Verschreibungsinformationen und detaillierte Anweisungen zu allen von der NHS verwendeten Medikamenten sowie Anleitungen zum Ausstellen von Rezepten.¹⁴

• Klinische Leitlinien von NICE und dem Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) bieten in einigen Bereichen spezifische Verschreibungsempfehlungen.

• Die Arzneimittel- und Gesundheitsprodukte-Regulierungsbehörde (MHRA) bietet regelmäßige Sicherheitsaktualisierungen und Warnungen zu Arzneimitteln an.¹⁵

Wiederholungsrezepte

Wiederholungsrezepte machen schätzungsweise zwei Drittel der Verschreibungen in der Primärversorgung und 80% der Arzneimittelkosten aus.¹⁶ Ein Vorteil von Wiederholungsrezepten ist, dass sie sowohl die Unannehmlichkeiten für Patienten als auch die berufliche Arbeitsbelastung verringern.

Ein Nachteil ist die Verringerung des Kontakts zwischen Patient und Arzt, was zu potenziellen klinischen Problemen führen kann. Einige Patienten könnten für ein Wiederholungsverschreibungsprogramm in Frage kommen, bei dem sie Wiederholungsrezepte für bis zu ein Jahr von ihrer örtlichen Apotheke erhalten können, ohne ihre Hausarztpraxis kontaktieren zu müssen. Der Apotheker überwacht den fortlaufenden Bedarf an den Verschreibungen und überprüft, ob sie weiterhin angemessen sind.

Bei der Überprüfung jedes Wiederholungsrezepts sollte Folgendes berücksichtigt werden:¹⁷

• Ist es effektiv?

• Ist es notwendig oder noch erforderlich?

• Wird der Patient es nehmen?

• Ist die aktuelle Formulierung angemessen?

• Bietet es die kostengünstigste verfügbare Behandlung?

• Hat der Patient in den letzten 15 Monaten (oder kürzer, wenn klinisch angemessen) eine klinische Überprüfung gehabt?

In seinen Leitlinien zur Medikamentenadhärenz empfiehlt NICE außerdem, Folgendes bei der Überprüfung zu berücksichtigen:⁸

• Bieten Sie wiederholte Informationen und Überprüfungen an, insbesondere bei der Behandlung von Langzeiterkrankungen mit mehreren Medikamenten.

• Überprüfen Sie in vereinbarten Abständen das Wissen, das Verständnis und die Bedenken der Patienten bezüglich der Medikamente und ob sie der Meinung sind, dass sie das Medikament noch benötigen.

• Fragen Sie nach der Therapietreue bei der Überprüfung von Medikamenten. Klären Sie mögliche Ursachen für die Nicht-Einhaltung und vereinbaren Sie mit dem Patienten Maßnahmen (einschließlich eines Termins für die Nachverfolgung).

• Beachten Sie, dass Patienten verschriebene Medikamente manchmal auf ihre eigene Weise bewerten (zum Beispiel, indem sie sie absetzen und wieder einnehmen und Symptome überwachen). Fragen Sie den Patienten, ob er seine eigene Methode hat, seine Medikamente abzuwägen.

Elektronische Rezepte¹⁸

Die Mehrheit der Hausarztpraxen nutzt jetzt den Elektronischen Rezeptdienst (EPS). Dies ermöglicht es, Rezepte elektronisch an die Apotheke oder den Dispenser der Wahl des Patienten zu senden. Dies sollte sowohl die Effizienz als auch die Bequemlichkeit für alle Beteiligten verbessern.

Der Zugang zum entsprechenden System erfolgt über die Verwendung von Smartcards. Ein Hausarzt fügt dem Rezept eine elektronische Signatur hinzu, indem er die PIN-Nummer seiner Smartcard verwendet. Ein Rezept kann jederzeit bis zur Ausgabe storniert werden.

Konkordanz¹⁹

In den letzten Jahren hat sich der Begriff "Compliance", der ein Element des Zwangs suggeriert, hin zu "Konkordanz" verschoben, bei der Verschreiber und Patient eine Partnerschaft bezüglich der Anwendung von Medikamenten eingehen.

Die Eckpfeiler der Übereinstimmung umfassen:

• Das Maß an Informationen, das den Patienten gegeben wird.

• Nebenwirkungen.

• Die Kosten für Medikamente.

• Die Auswirkung auf den Lebensstil.

Die NICE-Richtlinien beziehen sich auf den Begriff "Non-Compliance" und unterscheiden zwei Arten: absichtlich (der Patient entscheidet sich, die Behandlungsempfehlungen nicht zu befolgen) und unabsichtlich (der Patient möchte die Behandlungsempfehlungen befolgen, hat jedoch praktische Probleme).⁸ Richtlinien befürworten eine vorurteilsfreie Diskussion, in der die Wahrnehmungen und Vorlieben des Patienten erkundet werden. Diese beiden Typen können sich überschneiden.

Die Diskussion sollte, wo relevant, Folgendes umfassen:

• Was passiert, wenn sie die Medizin nicht einnehmen.

• Nicht-pharmakologische Alternativen.

• Reduzierung oder Absetzen von Langzeitmedikamenten.

• Medikamente in ihren Alltag integrieren.

• Auswahl zwischen Medikamenten.

Dem Patienten sollten auch ausreichende Informationen zu folgenden Themen gegeben werden:²⁰

• Was das Medikament ist, wie man es verwendet und wahrscheinliche Vorteile.

• Wahrscheinliche Nebenwirkungen und was zu tun ist, wenn sie glauben, diese zu erleben.

• Was zu tun ist, wenn sie eine Dosis vergessen.

• Ob ein weiteres Rezept benötigt wird und wie man weitere Vorräte erhält.

Obwohl nicht evidenzbasiert, empfiehlt NICE, die folgenden Interventionen in Betracht zu ziehen, wenn ein spezifischer Bedarf besteht:

• Patienten vorschlagen, ihre Medikamenteneinnahme zu dokumentieren.

• Patienten ermutigen, ihren Zustand zu überwachen.

• Vereinfachung des Dosierungsschemas.

• Verwendung alternativer Verpackungen.

• Verwendung eines Mehrfachfachsystems für Medikamente.

• Erwägung von Optionen zur Senkung der Verschreibungskosten, falls dies ein Problem darstellt.

Spezielle klinische Szenarien

Kinder

• Eltern sind hauptsächlich für die Verabreichung von Medikamenten an ihre Kinder verantwortlich, daher sollten sowohl die Übereinstimmung der Eltern als auch der Kinder berücksichtigt werden.

• Die Übereinstimmung bei Kindern wird durch die Formulierung, den Geschmack, das Aussehen und die einfache Verabreichung einer Zubereitung beeinflusst.

• Verschriebene Behandlungspläne sollten an den täglichen Ablauf des Kindes angepasst werden.

• Behandlungsziele sollten in Zusammenarbeit mit dem Kind/den Eltern festgelegt werden.

Die Senioren
Wichtige Prinzipien umfassen:

• Effektive Kommunikation.

• Regimen einfach halten.

• Bereitstellung von Erinnerungstabellen, Übereinstimmungshilfen und speziellen schriftlichen Anweisungen.

• Erwägen Sie die Überwachung der Übereinstimmung, indem Sie zurückgegebene Tabletten zählen oder die Plasmaspiegel des Medikaments überprüfen.

• Überprüfen Sie regelmäßig die Medikation. Beenden Sie Medikamente, die unnötig sind oder Schaden verursachen. Ein '5Ms'-Ansatz ist altersfreundlich.²¹

• Berücksichtigen Sie potenzielle praktische Schwierigkeiten wie das Öffnen von kindersicheren Behältern, Sehschwäche, Schluckbeschwerden und den Zugang zu Wiederholungsrezepten. Diskutieren Sie gegebenenfalls Lösungen wie Blisterpackungen, vorgefüllte Dosettboxen, nicht kindersichere Behälter, Etiketten in großer Schrift, flüssige Formulierungen, Lieferung von Medikamenten usw.

• Berücksichtigen Sie die anticholinerge Medikamentenbelastung und bewerten Sie mögliche Risiken.²²

• Bewusstsein für die Probleme der Polypharmazie. Dies ist bei älteren Menschen häufiger, und der Bericht des Kings Fund von 2013 gab Empfehlungen für notwendige Verbesserungen.²³ Sie umfassten längere Termine beim Hausarzt, um Polypharmazie zu bewältigen, mehr Forschung, da die meisten Studien Patienten mit mehreren Morbiditäten ausschließen, und entsprechende Änderungen der Richtlinien, wo dies angemessen ist. Obwohl die Verwendung mehrerer Medikamente das Leben verlängern und verbessern kann, besteht das Risiko erhöhter Wechselwirkungen, Nebenwirkungen, Übereinstimmungsprobleme und eines möglichen Rückgangs der Lebensqualität.

• NICE erstellte 2015 Leitlinien zur Optimierung von Arzneimitteln.²⁴

Eine Studie ergab, dass eine große Anzahl von Medikamenten, Verwirrung und mangelndes Wissen darüber, warum ein Medikament verschrieben wurde, zur Nichteinhaltung beitrugen.²⁵