Vorausschauende Pflegeplanung

Was ist eine vorausschauende Pflegeplanung?¹

Vorausschauende Pflegeplanung (Advance Care Planning, ACP) ist ein Prozess, der Erwachsene in jedem Alter oder Gesundheitsstadium dabei unterstützt, ihre persönlichen Werte, Lebensziele und Präferenzen in Bezug auf die künftige medizinische Versorgung zu verstehen und mitzuteilen. Ziel der Vorausplanung ist es, sicherzustellen, dass Menschen bei schweren und chronischen Krankheiten eine medizinische Versorgung erhalten, die mit ihren Werten, Zielen und Präferenzen übereinstimmt.²

Die Ergebnisse der AKP-Diskussionen können einen oder mehrere der folgenden Punkte umfassen:

• Eine im Voraus abgegebene Erklärung über Wünsche, Präferenzen und Prioritäten, die auch die Benennung eines Sprechers enthalten kann.

• Eine Patientenverfügung zur Ablehnung der Behandlung (ADRT).

• Ernennung eines Bevollmächtigten für Gesundheit und Wohlergehen (Lasting Power of Attorney, LPA), der rechtlich befugt ist, Entscheidungen bis hin zu lebenserhaltenden Maßnahmen zu treffen.

• Behandlung im Namen der Person, wenn diese zu diesem Zeitpunkt nicht urteilsfähig ist, je nach dem Grad der von der Person erteilten Vollmacht.

• Kontextspezifische Behandlungsempfehlungen, wie z. B. Notfallversorgungs- und Behandlungspläne, Behandlungseskalationspläne, Entscheidungen zur kardiopulmonalen Reanimation usw.

Eine Vorausverfügung ist rechtlich nicht bindend, aber sie ist nützlich, um die Entscheidungsfindung in der Zukunft zu informieren und zu leiten, wenn die Person später ihre Fähigkeit verliert, Entscheidungen über ihre Pflege zu treffen. ADRTs und LPAs sind rechtlich bindend, sofern sie gültig und anwendbar sind.

Advance Care Planning-Gespräche können im Laufe der Zeit stattfinden, zwischen Menschen und denjenigen, die ihnen wichtig sind, wie Familie, Freunde, Menschen in ihrem Umfeld sowie mit Gesundheits- und Pflegefachkräften. Es sollte nicht davon ausgegangen werden, dass alle Menschen ACP-Gespräche führen wollen, wenn sie ihnen angeboten werden. Ihre Wünsche sollten respektiert werden. Wenn Menschen sich weigern, kann dies zu einem späteren Zeitpunkt auf einfühlsame Weise nachgeholt werden.

Von Ärzten geführte Gespräche über Behandlungspräferenzen, wie z. B. "keinen Versuch der Herz-Lungen-Wiederbelebung" (DNACPR), intravenöse Antibiotika und akute Krankenhauseinweisungen, können Teil dieser von der Person geführten ACP-Gespräche sein und auch andere nicht-medizinische Themen umfassen, die für die Person von Bedeutung sind. Diese Gespräche sollten dokumentiert werden und sollen künftigen Ärzten als Orientierungshilfe dienen, wenn sie zum gegebenen Zeitpunkt in einer kontextspezifischen Situation Entscheidungen treffen müssen. Sie sind nicht rechtsverbindlich, es sei denn, eine bestimmte Entscheidung ist in einem gültigen und anwendbaren ADRT enthalten.

ACP muss immer ein freiwilliger Prozess sein. Die Menschen sind in unterschiedlichem Maße bereit, sich mit den Implikationen einer vorausschauenden Pflegeplanung auseinanderzusetzen. Sie können zu diesen Gesprächen bereit sein oder auch nicht, und sie dürfen sich weder dazu gezwungen oder gedrängt fühlen, noch darf ihnen die Möglichkeit verwehrt werden, diese Gespräche in der Zukunft zu führen.

Die Grundvoraussetzung der ACP ist, dass die Person zum Zeitpunkt des Gesprächs geistig in der Lage ist, sich auf das Gespräch einzulassen, und dass sie jede Entscheidung, die sie über ihre zukünftige Versorgung treffen möchte, vollständig versteht. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn das Ergebnis des Gesprächs eine Vorausentscheidung über die Ablehnung einer Behandlung (Advance Decision to Refuse Treatment, ADRT) oder die Erteilung einer Vorsorgevollmacht (Lasting Power of Attorneys, LPA) beinhaltet. Niemand sollte so behandelt werden, als sei er nicht in der Lage, eine bestimmte Entscheidung zu treffen, es sei denn, es wurden alle praktischen Anstrengungen unternommen, um ihm dabei zu helfen.

Doch selbst wenn jemand nicht über ausreichende Fähigkeiten verfügt, um sich vollständig an der ACP zu beteiligen, kann er dennoch in der Lage sein, persönliche Ansichten und Präferenzen zu äußern, die in die Pläne für seine Versorgung am Lebensende einfließen sollten. Diejenigen, die für die Person wichtig sind, einschließlich ihrer Betreuer und Familie, müssen konsultiert und ihre Ansichten angemessen berücksichtigt werden. In diesen Situationen sollten Gespräche über die Eskalation der Behandlung und andere Maßnahmen der vorausschauenden klinischen Behandlungsplanung für möglicherweise eintretende dringende Situationen unter der Leitung des Arztes mit dem Bevollmächtigten der Person (falls vorhanden), den Anwälten und den Personen, die der Person wichtig sind, auf der Grundlage der Entscheidungsfindung im besten Interesse gemäß dem Mental Capacity Act geführt werden.

Terminologie^{1 3 4}

Vorabrechnungen

Dabei handelt es sich um Aussagen über die Wünsche der Person in Bezug auf die medizinische Behandlung oder die soziale Betreuung in der Zukunft. Sie können mündlich oder schriftlich erfolgen, sollten aber nach Möglichkeit dokumentiert werden. Sie sind nicht rechtsverbindlich, aber die Angehörigen der Gesundheitsberufe sollten sie berücksichtigen, wenn die Geschäftsfähigkeit verloren geht. Sie können aus spezifischen Wünschen oder aus allgemeineren Aussagen über Überzeugungen und Werte bestehen.

Vorgezogene Entscheidung zur Ablehnung der Behandlung

Dabei handelt es sich um rechtsverbindliche Erklärungen über die Ablehnung bestimmter medizinischer Behandlungen im Falle von Geschäftsunfähigkeit. Sie dürfen sich nicht auf die Grundversorgung beziehen, wie z. B. die orale Verabreichung von Speisen und Getränken oder die Verhinderung von Wundliegen. Eine Person muss über 18 Jahre alt sein, um eine gültige Vorausverfügung zur Ablehnung einer Behandlung zu treffen, und sie muss in der Lage sein, diese Entscheidung zu treffen.

Dauerhafte Vollmacht (LPA)

Dabei handelt es sich um die Ernennung einer anderen Person, die im Falle des Verlusts der Geschäftsfähigkeit Entscheidungen für einen selbst trifft. Es gibt zwei Arten von Vorsorgevollmachten:

• Eigentum und Angelegenheiten LPA.

• Gesundheit und Soziales LPA.

Es handelt sich um verschiedene Dokumente, die unterschiedliche Themen abdecken. Eine Person kann sich für eine oder beide Optionen entscheiden. Es muss ein Antragsformular ausgefüllt werden. Jedes dieser Dokumente muss kostenpflichtig beim Office of the Public Guardian registriert werden, um verwendet werden zu können. Beide müssen vom Antragsteller, einem Zeugen, dem/den benannten Bevollmächtigten und einem Unterzeichner, der die aktuelle Geschäftsfähigkeit bestätigt, unterzeichnet werden. Letzteres kann ein Angehöriger der Gesundheitsberufe sein, aber auch jeder, der den Antragsteller seit mindestens zwei Jahren kennt und nicht von der Patientenverfügung profitiert. Außerdem muss eine "benannte Person" benachrichtigt werden, falls die Patientenverfügung eingetragen wird. Eine Person muss über 18 Jahre alt und geistig in der Lage sein, diese Entscheidung zu treffen, wenn sie einen Antrag auf eine Patientenverfügung stellt.

Das Gesetz über die geistige Handlungsfähigkeit (Mental Capacity Act) und die sich daraus ergebenden Möglichkeiten der vorausschauenden Pflegeplanung gelten in England und Wales. In Schottland und Nordirland ist die Situation etwas anders. In Schottland ist der Adults with Incapacity (Scotland) Act 2000 das maßgebliche Gesetz. Vorgezogene Entscheidungen unterliegen eher dem Gewohnheitsrecht als dem Gesetz. Wenn die Entscheidung jedoch von einem mündigen Erwachsenen getroffen wurde und die Absichten der Person klar darlegt, ist es sehr wahrscheinlich, dass ein Gericht sie als rechtlich bindend ansehen würde.

Die Vorteile einer vorausschauenden Pflegeplanung¹

Im Rahmen der Vorausplanung kann eine Person darüber nachdenken, was mit ihr geschehen soll, wenn sie nicht mehr in der Lage ist, fundierte Entscheidungen über ihre Versorgung zu treffen. Beispiele für solche Entscheidungen sind:

• Die Verwendung von intravenöser Flüssigkeit und parenteraler Ernährung.

• Die Anwendung der kardiopulmonalen Wiederbelebung.

• Die Anwendung lebensrettender Behandlungen (unabhängig davon, ob sie bereits existieren oder noch entwickelt werden) bei bestimmten Krankheiten, bei denen das Geistesvermögen oder die Einwilligungsfähigkeit beeinträchtigt sein kann - z. B. bei Hirnschäden, etwa infolge eines Schlaganfalls, einer Kopfverletzung oder einer Demenzerkrankung.

• Spezifische Verfahren wie die Bluttransfusion bei einem Zeugen Jehovas.

Selbst wenn keine rechtsverbindlichen Formulare ausgefüllt werden, kann das Thema die Betroffenen dazu motivieren, mit ihrem Arzt, ihrer Familie und ihren Freunden über künftige Regelungen zu sprechen. Das Verfahren soll den Familien helfen, sich vorzubereiten und potenzielle Konflikte zu verringern.

Eine Patientenverfügung ist rechtlich bindend in dem Sinne, dass ein Arzt, der einem Patienten entgegen seinem in einer Patientenverfügung geäußerten Willen eine lebensrettende Behandlung zukommen lässt, gerichtlich belangt werden kann. Die Patientenverfügung muss gültig sein (d. h. zu einem Zeitpunkt getroffen werden, zu dem die Person noch urteilsfähig ist) und auf die aktuellen Umstände anwendbar sein.

Die Literatur zur Evidenzbasis für den Nutzen einer Vorausplanung der Versorgung liefert gemischte Ergebnisse. Einerseits haben einige Studien gezeigt, dass die Behandlung derjenigen, die an der Vorausplanung beteiligt waren, eher ihren Wünschen entspricht und dass die Nebenwirkungen bei den Hinterbliebenen geringer sind.^{5 6}

In einer britischen Studie wurde festgestellt, dass eine vorausschauende Pflegeplanung mit einer Verkürzung der Krankenhausaufenthalte im letzten Lebensjahr einhergeht.⁷ Andere Studien konnten jedoch keinen überzeugenden Nutzen für die Qualität der Versorgung am Lebensende feststellen.³

Grenzen der vorausschauenden Pflegeplanung

Sowohl Ärzte als auch Patienten sind unter Umständen nicht bereit, Gespräche über die Vorausplanung der Versorgung zu führen, da sie von einer künftigen Verschlechterung ihres Geisteszustands ausgehen müssen. Es ist umstritten, ob Entscheidungen, die im gesunden Zustand und/oder bei vollem Geistesvermögen getroffen wurden, auch für künftige Situationen gelten können, mit denen der Betroffene keine Erfahrung hat. Situationen ändern sich, und das Geistesvermögen kann in einigen Fällen ein variabler Zustand sein.

Eine Patientenverfügung zur Ablehnung einer Behandlung kann nicht verwendet werden, um:

• Bitten Sie um eine spezielle medizinische Behandlung.

• Verweigerung der Grundversorgung.

• etwas beantragen, das illegal ist (z. B. Beihilfe zum Selbstmord).

• die Entscheidungsfindung an eine andere Person delegieren, es sei denn, diese Person ist der zuständige Sachwalter.

• Verweigerung der Behandlung aufgrund einer psychischen Erkrankung (Ärzte sind nach dem Mental Health Act befugt, solche Erkrankungen zu behandeln).⁸

Ein Arzt kann beschließen, eine Patientenverfügung zur Ablehnung einer Behandlung nicht zu befolgen, wenn:

• Sie beinhaltet eine lebensrettende Behandlung und wurde nicht unterschrieben und bezeugt.

• Der Wortlaut der Richtlinie ist zweideutig.

• Sie ist auf die vorliegenden Umstände nicht anwendbar.

• Sie wird als ungültig empfunden - wie zum Beispiel:

  • Wenn sie nicht unterzeichnet ist.

  • Wenn es Grund gibt, an der Echtheit zu zweifeln (z. B. wenn sie nicht bezeugt wurde).

  • Wenn der Eindruck besteht, dass Zwang ausgeübt wurde.

  • Wenn Zweifel über den Geisteszustand der Person zum Zeitpunkt der Unterzeichnung bestehen.

Die Rolle des Hausarztes bei der Vorausplanung der Versorgung

Die Leitlinien des General Medical Council (GMC) besagen eindeutig, dass ein Hausarzt Menschen aktiv dazu ermutigen sollte, eine Vorausplanung der Versorgung in Erwägung zu ziehen, wenn ihr Zustand wahrscheinlich zu einer Beeinträchtigung der geistigen Fähigkeiten führt oder wenn sie in absehbarer Zeit an ihrer Krankheit sterben könnten.⁹

Allgemeinmediziner sind in einer idealen Position, um diese Gespräche zu führen, da sie die Menschen über einen längeren Zeitraum hinweg kennenlernen und sie im Kontext ihres Zuhauses und ihrer Familie sehen können. Sie sind gut in der Lage, die Diskussion über eine Reihe von Konsultationen hinweg zu entwickeln und zu wissen, wann diese Gespräche am besten eingeleitet werden. Hoffentlich geschieht dies im Rahmen einer gut etablierten Arzt-Patienten-Beziehung.

ACP-Gespräche sind für alle Personen relevant, die ihre zukünftige Versorgung planen möchten oder bei denen ein erhöhtes Risiko besteht, dass sie in Zukunft ihre geistige Leistungsfähigkeit verlieren:¹

• Menschen, die mit der Aussicht auf eine Verschlechterung ihres Gesundheitszustands aufgrund eines langfristigen Leidens oder einer fortschreitenden lebensbegrenzenden Krankheit konfrontiert sind.

• Menschen mit abnehmendem Funktionsstatus, erhöhter Krankheitslast oder anhaltenden körperlichen oder psychischen Gesundheitssymptomen.

• Menschen, die vor wichtigen Übergängen in Bezug auf ihre Gesundheits- und Pflegebedürfnisse stehen, z. B. mehrfache Krankenhauseinweisungen, Verlagerung des Behandlungsschwerpunkts auf eine eher palliative Ausrichtung, Umzug in ein Pflegeheim.

• Menschen, die vor einer größeren Operation oder risikoreichen Behandlung stehen, z. B. einer Knochenmarktransplantation.

• Menschen, die mit akut lebensbedrohlichen Zuständen konfrontiert sind, die möglicherweise nicht vollständig reversibel sind.

Ein Hausarzt sollte:⁴

• Bieten Sie routinemäßig eine Beratung zur Pflegevorsorge an.

• Sie sollten mit den einschlägigen rechtlichen Hinweisen und Möglichkeiten vertraut sein.

• Berücksichtigen Sie die aktuelle geistige Leistungsfähigkeit und die Fähigkeit, Entscheidungen im Voraus zu treffen.

• Dokumentieren Sie alle relevanten Diskussionen.

• Überprüfen Sie bestehende Vorsorgepläne regelmäßig.

• Ziehen Sie die entsprechenden Fachleute hinzu, wenn deren Kenntnisse nicht ausreichen, um die Person, die die Vorausentscheidungen trifft, zu informieren (z. B. in Bezug auf die Prognose oder Behandlung bestimmter Krebsarten).

Einleitung der Diskussion³

Dies kann ein schwieriges Thema sein und erfordert Einfühlungsvermögen und kommunikative Fähigkeiten. Mögliche Auslöser für die Aufnahme von Gesprächen über eine vorausschauende Pflegeplanung können sein:

• Das Thema, das der Patient anspricht.

• Diagnose einer lebensbegrenzenden Krankheit.

• Diagnose einer Erkrankung, die wahrscheinlich zu einer Beeinträchtigung des Leistungsvermögens führt - z. B. leichte kognitive Beeinträchtigung, Demenz, Motoneuronenerkrankung.

• Verschlechterung des Zustands bestehender Krankheiten - z. B. Wiederauftreten einer Krebserkrankung oder Entwicklung von Metastasen.

• Änderung der persönlichen Umstände - z. B. Umzug in ein Pflegeheim, Verlust des Partners.

• In vereinbarten Abständen, wenn es einen bereits existierenden Plan gibt.

Weitere praktische Tipps³

• Verwenden Sie offene Fragen, um die Menschen dazu zu bringen, eine Vorausplanung für die Pflege in Betracht zu ziehen. ("Was macht Ihnen die Zukunft am meisten Sorgen?", "Wie sind Sie in letzter Zeit mit Ihrer Krankheit umgegangen?")

• Verwenden Sie eine laienhafte Sprache und vermeiden Sie Euphemismen, die zweideutig sein könnten. Klären Sie auch alle zweideutigen Aussagen des Patienten.

• Verweisen Sie die Menschen auf hilfreiche Informations- und Beratungsquellen, wie die Alzheimer-Gesellschaft oder den NHS-Leitfaden "Planning for your future care".^{10 11}

• Ein Muster für eine Patientenverfügung findet sich am Ende des Leitfadens des National End of Life Care Programme sowie in anderen Quellen wie der Website der Alzheimer-Gesellschaft.¹²

• Die Antragsformulare für die LPA sind bei Bedarf auf der Website GOV.UK erhältlich und können heruntergeladen oder online ausgefüllt werden.¹³

• Fassen Sie zum Schluss das Gesagte zusammen, um das gegenseitige Verständnis zu überprüfen.

• Ermöglichen Sie eine Überprüfung oder Nachbereitung der Diskussion.

• Dokumentieren Sie das Gespräch immer in den Akten.

• Ermutigen Sie die betroffene Person, ihre Familienangehörigen in die Gespräche einzubeziehen und sie über die von ihr erstellten Dokumente zur Vorausplanung zu informieren.

• Manche Menschen entscheiden sich dafür, eine Kopie ihrer Patientenverfügung in ihrer Krankenakte aufzubewahren, um in Zukunft darauf verweisen zu können, und das ist zu begrüßen. So ist es wahrscheinlicher, dass sie im Bedarfsfall zugänglich ist.

Beurteilung des Geistesvermögens

Das Geistesvermögen kann sich im Laufe der Zeit und je nach der zu treffenden Entscheidung verändern. In einigen Fällen kann die Beeinträchtigung des Geistesvermögens vorübergehend sein, z. B. aufgrund einer akuten Krankheit wie Sepsis oder einer Vergiftung mit Alkohol oder anderen Substanzen. Bei Menschen mit Demenz kann die Fähigkeit schwanken. Um die fehlende Geschäftsfähigkeit festzustellen, müssen Sie sich vergewissern, ob die Person:

• Ein Zustand, der eine Beeinträchtigung der Funktion des Geistes oder des Gehirns mit sich bringt; und

• mangelnde Fähigkeit, die für eine Entscheidung erforderlichen Informationen zu verstehen und zu behalten; und

• mangelnde Fähigkeit, die gegebenen Informationen abzuwägen, um eine fundierte Entscheidung zu treffen; und/oder

• Mangelnde Fähigkeit, die Entscheidung zu kommunizieren.

Ausführlichere Informationen finden Sie in dem gesonderten Artikel Mental Capacity Act.

Auswirkungen von Patientenverfügungen auf das Gesundheitspersonal¹²

Das National End of Life Care Programme (Nationales Programm für die Versorgung am Lebensende) stellt Leitlinien zur Verfügung, die Fachkräften des Gesundheits- und Sozialwesens helfen sollen, Vorabentscheidungen zur Ablehnung einer Behandlung zu verstehen und umzusetzen. Wenn Angehörige der Gesundheitsberufe, wie z. B. Hausärzte, an diesen Entscheidungen beteiligt sind, können sie dazu beitragen, dass andere Angehörige der Gesundheitsberufe von deren Existenz erfahren (z. B. Notdienste und Anbieter von ambulanter Pflege).

Grundlegende Prinzipien:

• Die Patientenverfügung muss gültig und auf die aktuellen Umstände anwendbar sein. Ist dies der Fall, müssen sich die Angehörigen der Gesundheitsberufe rechtlich daran halten.

• Im Falle einer Patientenverfügung, die sich auf die Ablehnung lebenserhaltender Maßnahmen bezieht, muss dies der Fall sein:

  • Schriftlich (im Gegensatz zu mündlich).

  • Unterschrieben und bezeugt.

  • Es wird klar gesagt, dass sie auch dann gilt, wenn das Leben in Gefahr ist.

• Was unter einer "lebenserhaltenden Behandlung" zu verstehen ist, ist komplex, und idealerweise sollte die Patientenverfügung sehr spezifisch und eindeutig sein, was abgelehnt wird. So kann beispielsweise eine Antibiotikabehandlung in manchen Fällen als lebenserhaltend angesehen werden, in anderen Fällen aber auch der Verbesserung des Wohlbefindens dienen.

• Die medizinische Fachkraft sollte versuchen, dies festzustellen:

  • Wenn die Entscheidung zurückgezogen wurde.

  • Wenn etwas eingetreten ist, das darauf hinweist, dass sich die Person verändert hat oder die Entscheidung ändern könnte. Dazu gehört auch eine Änderung der Umstände, die zum Zeitpunkt der Entscheidung nicht vorhersehbar war (z. B. eine neue Behandlung oder eine Änderung der Diagnose/Prognose).

  • Wenn die Person das Recht, Entscheidungen zu treffen, später durch eine Patientenverfügung auf eine andere Person übertragen hat.

• Vorausverfügungen zur Verweigerung der Behandlung einer psychischen Störung gelten nicht, wenn die Person gemäß dem Mental Health Act inhaftiert ist (oder wahrscheinlich inhaftiert werden wird).

• Wenn die Person entscheidungsfähig ist, ist die Vorausverfügung zur Verweigerung der Behandlung nicht gültig und sie sollte zu ihren aktuellen Wünschen befragt werden.

• Menschen können ihre Vorausverfügungen jederzeit widerrufen oder ändern, wenn sie dazu in der Lage sind. Die ursprünglichen Entscheidungen sollten vernichtet oder die Änderungen eindeutig dokumentiert werden.

• Wird eine Vorausverfügung zur Verweigerung der Behandlung als ungültig erachtet, müssen die Wünsche und das Wohl der Person weiterhin Vorrang haben.

• Angehörige der Gesundheitsberufe sind vor der Haftung geschützt, wenn sie eine Patientenverfügung nicht befolgen, weil sie nicht wussten, dass es eine solche gibt, oder wenn sie sich nicht vergewissert haben, dass eine gültige und/oder anwendbare Verfügung vorliegt.