Vorausplanung der Pflege

Hintergrund¹

Die Vorausplanung der Gesundheitsversorgung (ACP) ist ein Prozess, der Erwachsene in jedem Alter oder Gesundheitszustand dabei unterstützt, ihre persönlichen Werte, Lebensziele und Vorlieben in Bezug auf zukünftige medizinische Versorgung zu verstehen und zu teilen. Das Ziel der Vorausplanung der Gesundheitsversorgung ist es, sicherzustellen, dass Menschen medizinische Versorgung erhalten, die mit ihren Werten, Zielen und Vorlieben während schwerer und chronischer Krankheiten übereinstimmt.²

Die Ergebnisse von ACP-Diskussionen können eines oder mehrere der folgenden umfassen:

• Eine Vorausverfügung von Wünschen, Vorlieben und Prioritäten, die die Benennung eines namentlich genannten Sprechers enthalten kann.

• Eine Vorausverfügung zur Ablehnung von Behandlungen (ADRT).

• Ernennung einer dauerhaften Vollmacht (LPA) für Gesundheit und Wohlbefinden, die rechtlich befugt ist, Entscheidungen bis hin zu lebenswichtigen Maßnahmen zu treffen

• Behandlung im Namen der Person, wenn sie zu diesem Zeitpunkt nicht geschäftsfähig ist, abhängig von der vom Betroffenen erteilten Vollmacht.

• Kontextspezifische Behandlungsempfehlungen wie Notfallversorgung und Behandlungspläne, Eskalationspläne für Behandlungen, Entscheidungen zur kardiopulmonalen Reanimation usw.

Eine Vorausverfügung ist rechtlich nicht bindend, aber sie ist nützlich, um zukünftige Entscheidungen zu informieren und zu leiten, falls die Person später ihre Fähigkeit verliert, Entscheidungen über ihre Pflege zu treffen. ADRTs und LPAs sind rechtlich bindend, sofern sie gültig und anwendbar sind.

Gespräche über die Vorausplanung der Pflege können im Laufe der Zeit zwischen Menschen und den für sie wichtigen Personen stattfinden, wie Familie, Freunde, Menschen in ihren Gemeinschaften sowie mit Gesundheits- und Pflegefachleuten. Es sollte nicht davon ausgegangen werden, dass jeder ein Gespräch über ACP führen möchte, wenn es angeboten wird. Ihre Wünsche sollten respektiert werden. Wenn Menschen ablehnen, kann dies zu einem späteren Zeitpunkt einfühlsam erneut angesprochen werden.

Von Klinikern geführte Diskussionen über Behandlungspräferenzen, wie zum Beispiel „keine kardiopulmonale Reanimation versuchen“ (DNACPR), intravenöse Antibiotika und akute Krankenhausaufnahmen, können Teil dieser von der Person geführten ACP-Gespräche sein und können auch andere nicht-medizinische Themen abdecken, die der Person wichtig sind. Diese Diskussionen sollten dokumentiert werden und sollen zukünftige Praktiker leiten, wenn sie Entscheidungen treffen müssen, zu einem relevanten Zeitpunkt in einer kontextspezifischen Situation. Sie sind rechtlich nicht bindend, es sei denn, eine spezifische Entscheidung ist in einem gültigen und anwendbaren ADRT enthalten.

ACP muss immer ein freiwilliger Prozess sein. Menschen können unterschiedlich vorbereitet sein, um die Auswirkungen der Vorausplanung der Pflege zu berücksichtigen. Sie sind möglicherweise bereit oder nicht bereit, diese Gespräche zu führen, und dürfen sich nicht gezwungen oder gedrängt fühlen, noch darf ihnen die Möglichkeit dieser Diskussionen in der Zukunft verwehrt werden.

Das grundlegende Prinzip von ACP ist, dass die Person die geistige Fähigkeit hat, sich zum Zeitpunkt der Diskussion daran zu beteiligen und jede Entscheidung, die sie über ihre zukünftige Pflege trifft, vollständig versteht. Dies ist besonders der Fall, wenn das Ergebnis der Diskussion eine Vorausverfügung zur Ablehnung von Behandlungen (ADRT) oder die Ernennung von Bevollmächtigten (LPAs) beinhaltet. Niemand sollte als unfähig angesehen werden, eine bestimmte Entscheidung zu treffen, es sei denn, alle praktischen Bemühungen wurden unternommen, um ihnen dabei zu helfen.

Jedoch, selbst wenn jemand nicht die ausreichende Fähigkeit hat, um vollständig an ACP teilzunehmen, können sie dennoch in der Lage sein, persönliche Ansichten und Vorlieben zu äußern, die die Pläne für ihre Pflege beeinflussen sollten, wenn sie sich dem Lebensende nähern. Diejenigen, die der Person wichtig sind, einschließlich ihrer Betreuer und Familie, müssen konsultiert werden und ihre Ansichten müssen angemessen berücksichtigt werden. In diesen Situationen sollten von Klinikern geführte Diskussionen über die Eskalation der Behandlung und andere Maßnahmen der vorausschauenden klinischen Managementplanung für dringende Situationen, die auftreten können, mit dem LPA der Person, falls vorhanden, sowie mit Fürsprechern und wichtigen Personen auf der Grundlage von Entscheidungen im besten Interesse durchgeführt werden, im Einklang mit dem Mental Capacity Act.

Terminologie^{1 3 4}

Vorausverfügungen

Dies sind Erklärungen über die Wünsche einer Person in Bezug auf medizinische Behandlung oder soziale Betreuung in der Zukunft. Sie können mündlich oder schriftlich sein, sollten aber nach Möglichkeit dokumentiert werden. Sie sind rechtlich nicht bindend, sollten jedoch von Gesundheitsfachkräften berücksichtigt werden, wenn die Entscheidungsfähigkeit verloren geht. Sie können aus spezifischen Wünschen oder allgemeineren Aussagen über Überzeugungen und Werte bestehen.

Vorausverfügung zur Ablehnung von Behandlungen

Dies sind rechtlich bindende Erklärungen zur Ablehnung bestimmter medizinischer Behandlungen im Falle fehlender Entscheidungsfähigkeit. Sie dürfen sich nicht auf die Grundversorgung beziehen, wie die Bereitstellung von Nahrung und Getränken oder die Verhinderung von Druckgeschwüren. Eine Person muss über 18 Jahre alt sein, um eine gültige Vorausverfügung zur Ablehnung von Behandlungen zu treffen, und muss die Entscheidungsfähigkeit besitzen.

Dauerhafte Vollmacht (LPA)

Dies ist die Ernennung einer anderen Person, um im Falle eines Verlusts der Entscheidungsfähigkeit Entscheidungen im Namen einer Person zu treffen. Es gibt zwei Arten von LPA:

• Vermögens- und Angelegenheiten-Vorsorgevollmacht.

• Gesundheit und Wohlergehen LPA.

Dies sind verschiedene Dokumente und behandeln unterschiedliche Themen. Eine Person kann sich entscheiden, eine oder beide Optionen zu wählen. Ein Antragsformular muss ausgefüllt werden. Jedes muss kostenpflichtig beim Amt des öffentlichen Vormunds registriert werden, um verwendet werden zu können. Jedes muss vom Antragsteller, einem Zeugen, dem benannten Bevollmächtigten und auch einem Unterzeichner, der die aktuelle Geschäftsfähigkeit bestätigt, unterschrieben werden. Letzterer kann ein Gesundheitsfachmann sein, aber auch jemand, der den Antragsteller seit mindestens zwei Jahren kennt und nicht vom LPA profitiert. Darüber hinaus muss es eine "benannte Person" geben, die benachrichtigt werden muss, falls das LPA registriert wird. Eine Person muss über 18 Jahre alt sein und als geschäftsfähig gelten, um diese Entscheidung bei der Beantragung eines LPA treffen zu können.

Der Mental Capacity Act und die oben genannten Optionen zur Vorausplanung der Pflege sind in England und Wales gültig. In Schottland und Nordirland ist die Situation etwas anders. In Schottland ist das relevante Gesetz das Adults with Incapacity (Scotland) Act 2000. Vorausverfügungen werden eher durch das Gewohnheitsrecht als durch Gesetzgebung geregelt. Wenn die Entscheidung jedoch von einem einwilligungsfähigen Erwachsenen getroffen wurde und die Absichten der Person klar darlegt, ist es sehr wahrscheinlich, dass ein Gericht sie als rechtsverbindlich ansieht.

Die Vorteile der Vorausplanung für die Pflege¹

Die Vorausplanung der Pflege ermöglicht es einer Person, darüber nachzudenken, was mit ihr geschehen soll, falls sie die Fähigkeit verliert, informierte Entscheidungen über ihre Pflege zu treffen. Beispiele für solche Entscheidungen sind:

• Die Verwendung von intravenösen Flüssigkeiten und parenteraler Ernährung.

• Die Anwendung der kardiopulmonalen Reanimation.

• Der Einsatz lebensrettender Behandlungen (ob bereits vorhanden oder noch zu entwickeln) bei bestimmten Krankheiten, bei denen die Entscheidungsfähigkeit oder Zustimmung beeinträchtigt sein kann - zum Beispiel Hirnschäden, möglicherweise durch Schlaganfall, Kopfverletzung oder Demenz.

• Spezifische Verfahren wie Bluttransfusionen für einen Zeugen Jehovas.

Selbst wenn rechtlich bindende Formulare nicht ausgefüllt werden, kann das Thema die Person dazu motivieren, zukünftige Regelungen mit ihrem Arzt, ihrer Familie und Freunden zu besprechen. Der Prozess soll Familien helfen, sich vorzubereiten und potenzielle Konflikte zu reduzieren.

Eine Patientenverfügung ist rechtlich bindend in dem Sinne, dass ein Arzt, der einem Patienten lebensrettende Maßnahmen gegen dessen in einer Patientenverfügung geäußerten Wünsche verabreicht, rechtliche Konsequenzen zu befürchten hat. Die Patientenverfügung muss gültig sein (erstellt, während die Person einwilligungsfähig war) und auf die aktuellen Umstände anwendbar sein.

Die Literatur zur Evidenzbasis für die Vorteile der Vorausplanung von Pflege zeigt gemischte Ergebnisse. Einerseits haben einige Studien gezeigt, dass die Behandlung bei Personen, die an der Vorausplanung von Pflege beteiligt waren, eher ihren Präferenzen entspricht und dass negative Reaktionen bei überlebenden Angehörigen reduziert werden.^{5 6}

Eine britische Studie ergab, dass die Vorausplanung der Pflege mit einer Verringerung der im Krankenhaus verbrachten Zeit im letzten Lebensjahr verbunden ist.⁷ Allerdings konnten andere Studien keinen überzeugenden Nutzen für die Qualität der Versorgung am Lebensende feststellen.³

Einschränkungen der Vorausplanung für die Pflege

Sowohl Ärzte als auch Patienten könnten zögern, Gespräche über die Vorausplanung der Pflege zu beginnen, da dies Annahmen über eine Verschlechterung ihres geistigen Zustands in der Zukunft beinhaltet. Es gibt eine Debatte darüber, ob Entscheidungen, die im gesunden Zustand und/oder mit voller geistiger Kapazität getroffen werden, auf zukünftige Situationen angewendet werden können, mit denen die Person keine Erfahrung hat. Situationen ändern sich, und die Kapazität kann in einigen Fällen ein variabler Zustand sein.

Eine Vorausverfügung zur Ablehnung einer Behandlung kann nicht verwendet werden, um:

• Fragen Sie nach einer spezifischen medizinischen Behandlung.

• Grundversorgung ablehnen.

• Etwas Illegales anfordern (z. B. assistierter Suizid).

• Übertragen Sie die Entscheidungsfindung an eine andere Person, es sei denn, diese Person ist die angegebene LPA.

• Behandlung für eine psychische Erkrankung ablehnen (Ärzte sind befugt, solche Erkrankungen gemäß dem Psychisch-Kranken-Gesetz zu behandeln).⁸

Ein Arzt kann entscheiden, einer Vorausverfügung zur Ablehnung einer Behandlung nicht zu folgen, wenn:

• Es handelt sich um eine lebensrettende Behandlung und wurde nicht unterschrieben und beglaubigt.

• Es gibt Unklarheiten in der Formulierung der Richtlinie.

• Es ist nicht auf die Umstände anwendbar.

• Es wird als ungültig empfunden - zum Beispiel:

  • Wenn es nicht unterschrieben ist.

  • Wenn es Grund gibt, an der Echtheit zu zweifeln (zum Beispiel, wenn es nicht bezeugt wurde).

  • Wenn der Eindruck entsteht, dass Zwang ausgeübt wurde.

  • Wenn Zweifel am Geisteszustand der Person zum Zeitpunkt der Unterzeichnung bestehen.

Die Rolle des Hausarztes in der Vorausplanung der Pflege

Die Richtlinien des General Medical Council (GMC) sind klar: Ein Hausarzt sollte Menschen aktiv dazu ermutigen, eine Vorausplanung der Pflege in Betracht zu ziehen, wenn ihre Erkrankung voraussichtlich zu einer Beeinträchtigung der geistigen Fähigkeiten führen wird oder wenn sie in absehbarer Zukunft an ihrer Erkrankung sterben könnten.⁹

Hausärzte sind ideal positioniert, um diese Gespräche zu führen, da sie Menschen über einen längeren Zeitraum kennenlernen und sie im Kontext ihres Zuhauses und ihrer Familie sehen können. Sie sind gut aufgestellt, um die Diskussion im Laufe mehrerer Konsultationen weiterzuentwickeln und zu wissen, wann diese Gespräche am besten eingeleitet werden. Hoffentlich geschieht dies im Rahmen einer gut etablierten Arzt-Patienten-Beziehung.

ACP-Gespräche sind relevant für jede Person, die ihre zukünftige Pflege planen möchte oder bei der ein erhöhtes Risiko besteht, in Zukunft ihre geistige Leistungsfähigkeit zu verlieren, einschließlich:¹

• Menschen, die mit der Aussicht auf eine Verschlechterung der Gesundheit aufgrund einer langfristigen Erkrankung oder einer fortschreitenden lebensbegrenzenden Krankheit konfrontiert sind.

• Menschen mit abnehmendem Funktionsstatus, erhöhter Krankheitslast oder anhaltenden körperlichen oder psychischen Gesundheitssymptomen.

• Menschen, die vor wichtigen Übergängen in ihren Gesundheits- und Pflegebedürfnissen stehen, z. B. mehrere Krankenhausaufenthalte, Verlagerung des Behandlungsfokus auf eine palliativere Ausrichtung, Umzug in ein Pflegeheim.

• Menschen, die sich einer größeren Operation oder risikoreichen Behandlungen, z. B. einer Knochenmarktransplantation, unterziehen müssen.

• Menschen mit akuten lebensbedrohlichen Zuständen, die möglicherweise nicht vollständig reversibel sind.

Ein Hausarzt sollte:⁴

• Bieten Sie routinemäßig Beratung zur Vorausplanung der Pflege an.

• Seien Sie mit den relevanten rechtlichen Richtlinien und verfügbaren Optionen vertraut.

• Berücksichtigen Sie die aktuelle geistige Leistungsfähigkeit und die Fähigkeit, Vorausentscheidungen zu treffen.

• Dokumentiere alle relevanten Diskussionen.

• Überprüfen Sie bestehende Vorsorgepläne regelmäßig.

• Beziehen Sie die relevanten Fachkenntnisse ein, wenn ihr Wissen nicht ausreicht, um die Person zu informieren, die die Vorausentscheidungen trifft (z. B. bezüglich Prognose oder Behandlung bestimmter Krebserkrankungen).

Einleitung der Diskussion³

Dies kann ein herausforderndes Thema sein und erfordert Sensibilität und Kommunikationsfähigkeiten. Mögliche Auslöser für die Einleitung von Gesprächen über die Vorausplanung der Pflege könnten sein:

• Das vom Patienten angesprochene Thema.

• Diagnose einer lebensbegrenzenden Krankheit.

• Diagnose einer Erkrankung, die wahrscheinlich zu einer Beeinträchtigung der Fähigkeiten führt - z.B. leichte kognitive Beeinträchtigung, Demenz, Motoneuronerkrankung.

• Verschlechterung des Zustands bestehender Krankheiten - z.B. Wiederauftreten eines Krebses oder Entwicklung von Metastasen.

• Änderung der persönlichen Umstände - z.B. Umzug ins Pflegeheim, Verlust des Partners.

• In vereinbarten Abständen, wo ein bestehender Plan vorhanden ist.

Weitere praktische Tipps³

• Verwenden Sie offene Fragen, um Menschen dazu zu bringen, sich erstmals mit der Vorausplanung der Pflege zu befassen. ("Was beunruhigt Sie am meisten in Bezug auf die Zukunft?", "Wie sind Sie in letzter Zeit mit Ihrer Krankheit umgegangen?")

• Verwenden Sie einfache Sprache und vermeiden Sie Euphemismen, die mehrdeutig sein könnten. Klären Sie ebenso alle mehrdeutigen Aussagen des Patienten.

• Leiten Sie Menschen zu hilfreichen Informations- und Beratungsquellen, wie der Alzheimer Gesellschaft oder dem NHS-Leitfaden "Planung Ihrer zukünftigen Pflege".^{10 11}

• Ein Muster für eine Vorausverfügung ist am Ende der Richtlinie des Nationalen Programms für Palliativversorgung angegeben, neben anderen Quellen wie der Website der Alzheimer-Gesellschaft.¹²

• Falls erforderlich, sind LPA-Antragsformulare auf der GOV.UK-Website verfügbar und können heruntergeladen oder online ausgefüllt werden.¹³

• Abschließend fassen Sie zusammen, was gesagt wurde, um das gegenseitige Verständnis zu überprüfen.

• Ermöglichen Sie eine Überprüfung oder Nachverfolgung der Diskussion.

• Dokumentieren Sie immer die Diskussion in den Aufzeichnungen.

• Ermutigen Sie die Person, Familienmitglieder in Diskussionen einzubeziehen und sie über alle erstellten Vorsorgedokumente zu informieren.

• Einige Menschen entscheiden sich möglicherweise dafür, eine Kopie ihrer Patientenverfügung oder Vorsorgevollmacht in ihren medizinischen Unterlagen aufzubewahren, um in Zukunft darauf zurückgreifen zu können, und dies sollte gefördert werden. Dadurch ist es wahrscheinlicher, dass sie bei Bedarf zugänglich ist.

Bewertung der geistigen Leistungsfähigkeit

Die geistige Leistungsfähigkeit kann mit der Zeit und je nach zu treffender Entscheidung variieren. In einigen Fällen kann die Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit vorübergehend sein - zum Beispiel aufgrund einer akuten Erkrankung wie Sepsis oder einer Vergiftung durch Alkohol oder andere Substanzen. Bei Menschen mit Demenz kann die Fähigkeit schwanken. Um einen Mangel an Leistungsfähigkeit festzustellen, müssen Sie ermitteln, ob die Person:

• Eine Erkrankung, die eine Beeinträchtigung der Funktion des Geistes oder Gehirns beinhaltet; und

• Mangel an Fähigkeit, die für eine Entscheidung erforderlichen Informationen zu verstehen und zu behalten; und

• Fehlende Fähigkeit, die gegebenen Informationen abzuwägen, um eine fundierte Entscheidung zu treffen; und/oder

• Unfähigkeit, die Entscheidung zu kommunizieren.

Für detailliertere Informationen lesen Sie den separaten Artikel Mental Capacity Act.

Auswirkungen von Vorausverfügungen auf Gesundheitsfachkräfte¹²

Richtlinien sind vom Nationalen Programm für Palliativversorgung verfügbar, um Gesundheits- und Sozialpflegefachkräften zu helfen, Vorausverfügungen zur Ablehnung von Behandlungen zu verstehen und umzusetzen. Wenn Gesundheitsfachkräfte wie Hausärzte an der Erstellung dieser Entscheidungen beteiligt sind, können sie möglicherweise dazu beitragen, sicherzustellen, dass andere Gesundheitsfachkräfte über deren Existenz informiert sind (z. B. Notdienste und Anbieter von außerplanmäßiger Versorgung).

Grundprinzipien:

• Die Vorausverfügung muss gültig und auf die aktuellen Umstände anwendbar sein. Wenn dies der Fall ist, müssen sich die Gesundheitsfachkräfte gesetzlich daran halten.

• Im Falle der Vorausverfügung zur Ablehnung lebenserhaltender Maßnahmen muss es:

  • Schriftlich (im Gegensatz zu mündlich).

  • Unterschrieben und beglaubigt.

  • Deutlich angegeben, dass es auch gilt, wenn das Leben in Gefahr ist.

• Was als "lebensverlängernde Behandlung" gilt, ist komplex, und idealerweise sollte die Vorausverfügung sehr spezifisch und klar darüber sein, was abgelehnt wird. Zum Beispiel kann eine Antibiotikabehandlung in manchen Fällen als lebensverlängernd angesehen werden, in anderen Fällen jedoch zur Verbesserung des Komforts dienen.

• Der Gesundheitsfachmann sollte versuchen, Folgendes festzustellen:

  • Wenn die Entscheidung zurückgezogen wurde.

  • Falls etwas passiert ist, das darauf hindeuten könnte, dass die Person die Entscheidung geändert hat oder ändern könnte. Dies schließt eine Änderung der Umstände ein, die zum Zeitpunkt der Entscheidungsfindung nicht vorhersehbar war (wie eine neue Behandlung oder eine Änderung der Diagnose/Prognose).

  • Wenn die Person das Recht, die Entscheidung zu treffen, anschließend durch eine Vorsorgevollmacht auf eine andere Person übertragen hat.

• Vorausverfügungen zur Ablehnung einer Behandlung bei psychischen Störungen gelten möglicherweise nicht, wenn die Person nach dem Mental Health Act festgehalten wird (oder wahrscheinlich festgehalten wird).

• Wenn die Person in der Lage ist, die Entscheidung zu treffen, ist die Vorausverfügung zur Ablehnung der Behandlung nicht gültig und es sollte nach ihren aktuellen Wünschen gefragt werden.

• Menschen können ihre Vorausverfügungen jederzeit widerrufen oder ändern, wenn sie dazu in der Lage sind. Ursprüngliche Entscheidungen sollten vernichtet oder die Änderungen klar dokumentiert werden.

• Wenn eine Vorausverfügung zur Ablehnung einer Behandlung als ungültig angesehen wird, müssen die Wünsche und das Wohl der Person dennoch im Vordergrund stehen.

• Gesundheitspersonal ist vor Haftung geschützt, wenn sie einer Vorausverfügung nicht folgen, weil sie nicht wussten, dass sie existiert, oder wenn sie nicht überzeugt sind, dass eine gültige und/oder anwendbare Verfügung existiert.