Geschichte schreiben

Was gehört zur Anamneseerhebung?

Der Inhalt der Anamnese, die bei einer Konsultation in der Primärversorgung erforderlich ist, ist sehr unterschiedlich und hängt von den vorliegenden Symptomen, den Anliegen des Patienten und der medizinischen, psychologischen und sozialen Vorgeschichte ab. Der allgemeine Rahmen für die Anamneseerhebung ist jedoch wie folgt:¹

• Vorliegende Beschwerde.

• Anamnese der vorliegenden Beschwerde, einschließlich: bereits veranlasste und durchgeführte Untersuchungen, Behandlungen und Überweisungen.

• Anamnese: bedeutende frühere Krankheiten/Erkrankungen, Operationen, einschließlich Komplikationen, Traumata.

• Medikamentenanamnese: aktuelle und frühere Medikamente, verschriebene und nicht verschreibungspflichtige Medikamente, Allergien.

• Familiengeschichte: insbesondere Eltern, Geschwister und Kinder.

• Sozialanamnese: Rauchen, Alkohol, Freizeitdrogen, Wohn- und Lebensverhältnisse, Familienstand, Ausgangszustand, Beruf, Haustiere und Hobbys.

• Systemübersicht: Herz-Kreislauf-System, Atmungssystem, Magen-Darm-System, Nervensystem, Bewegungsapparat, Urogenitalsystem.

Es gibt verschiedene Konsultationsmodelle, die nützlich sind, um Ihre Fragen zu formulieren (und sich zu merken). Medizinische Fakultäten im Vereinigten Königreich verwenden häufig das Calgary-Cambridge-Modell. ²

Die Kunst, Geschichte zu schreiben

Es wird allgemein gelehrt, dass sich die Diagnose aus der Krankengeschichte des Patienten ergibt. Ein viel zitierter Aphorismus lautet: "Hören Sie auf Ihren Patienten, er sagt Ihnen die Diagnose".³

Die Grundlage für eine korrekte Anamnese ist eine gute Kommunikation zwischen Arzt und Patient. Der Patient ist bei der Anamnese nicht unbedingt auf der Suche nach einer Diagnose, und die Suche des Arztes nach einer Diagnose ist unter diesen Umständen wahrscheinlich erfolglos. Das Problem des Patienten muss erkannt werden, unabhängig davon, ob es mit einer medizinischen Diagnose verbunden ist oder nicht.

Es ist wichtig, dass Ärzte gute Konsultationsfähigkeiten erwerben, die über die in den Lehrbüchern beschriebene umfassende und systematische Anamneseerhebung hinausgehen.

Eine gute Anamnese ist eine Anamnese, die die Vorstellungen, Sorgen und Erwartungen des Patienten sowie alle begleitenden Diagnosen aufzeigt. Die Agenda des Arztes mit Listen detaillierter Fragen sollte die Anamneseerhebung nicht dominieren. Das Zuhören ist das Herzstück einer guten Anamneseerhebung. Ohne die Perspektive des Patienten ist die Anamnese wahrscheinlich viel weniger aufschlussreich und weniger nützlich für den Arzt, der versucht, dem Patienten zu helfen.

Oft gibt die Anamnese allein schon Aufschluss über die Diagnose. Manchmal reicht sie sogar aus, um die Diagnose zu stellen. Ein gutes Beispiel sind Kopfschmerzen, bei denen die Diagnose anhand der Beschreibung der Kopfschmerzen und vielleicht einiger weiterer Fragen gestellt werden kann. Bei Clusterkopfschmerzen beispielsweise ist die Anamnese sehr charakteristisch und gibt Aufschluss über die Diagnose.

Es ist keine leichte Aufgabe, eine wirklich repräsentative Darstellung dessen zu erhalten, was einen Patienten beunruhigt und wie es sich im Laufe der Zeit entwickelt hat. Sie erfordert Übung, Geduld, Verständnis und Konzentration. Die Anamnese ist ein Erfahrungsaustausch zwischen Patient und Arzt.

Ein Beratungsgespräch kann einem Patienten die Möglichkeit geben, sich selbst zu entlasten. Er kann über seinen Zustand oder über die Frustrationen des Lebens verärgert sein, und es ist wichtig, dem Patienten Zeit zu geben, diesen Gefühlen Ausdruck zu verleihen. Die Bedeutung des Klagelieds und wie es sich von der Nörgelei eines herzkranken Patienten in ein nützliches diagnostisches und therapeutisches Instrument für Patient und Arzt verwandeln lässt, wurde in einem ausgezeichneten Artikel erörtert.⁴

Beratungskompetenz

Die Fähigkeiten, die erforderlich sind, um die wahre Geschichte des Patienten zu erfahren, können erlernt werden und gehen über das Wissen, welche Fragen zu stellen sind, hinaus. In der Tat sollten "Fragen" vermieden werden, da sie den Patienten auf "Antworten" beschränken. Es wird viel über Beratungsfähigkeiten und verschiedene Beratungsmodelle geschrieben.

Diese wurden im Rahmen der Konsultationsanalyse entwickelt und sind nun ein wichtiger Bestandteil der medizinischen Grundausbildung und der hausärztlichen Ausbildung im Rahmen des Curriculums für die Facharztausbildung in der Allgemeinmedizin. Es gibt viele Beispiele für Beratungsaspekte, die die Anamneseerhebung für Ärzte, die mit Patienten aller Fachrichtungen arbeiten, erleichtern können.

Einstellung

• Die Gestaltung des Sprechzimmers kann eine gute Beratung unterstützen. Sie kann den Aufbau einer Beziehung zu den Patienten erleichtern, indem sie z. B. einen guten Blickkontakt ermöglicht, den Zugang zu Computern oder Notizen erleichtert und eine "Distanz" zwischen Arzt und Patient vermeidet.

• Achten Sie auf die Begrüßung, da diese den Rahmen für das Folgende vorgeben kann. Sie kann die Beziehung fördern oder hemmen. Im Allgemeinen ist es hilfreich, warm und einladend zu sein, damit sich der Patient wohl fühlt. Guter Augenkontakt, Händeschütteln und aktives Interesse an dem Patienten sollten dazu beitragen, Vertrauen aufzubauen und eine ehrliche und offene Kommunikation zu fördern.

• Achten Sie darauf, dass der Computer nicht in das Gespräch eingreift. Dies kann schwierig sein, wenn nützliche Informationen auf dem Bildschirm verfügbar sind. Nutzen Sie die Zeit vor und nach der Konsultation, um Informationen vom Computer zu erhalten.

Erst zuhören und dann zuhören

Lassen Sie den Patienten die Geschichte erzählen, die er für Sie aufbewahrt hat. Dies kann durch aktives Zuhören gefördert werden. Dies bedeutet, dass der Arzt vom Patienten als interessiert und aufmerksam wahrgenommen wird.

Geben Sie dem Patienten die Möglichkeit, Ihnen seine vorbereitete Geschichte zu erzählen, anstatt mit einer Reihe von Fragen zu beginnen, um Details zu beschreiben (z. B. die genaue Häufigkeit und Farbe des Durchfalls).

Auf diese Weise besteht eine bessere Chance, einen echten "Geschmack" der Krankheitserfahrungen, ihrer zeitlichen Entwicklung und der relativen Bedeutung der Symptome für den Patienten zu erhalten.

Es ist wichtig, dass man in der Lage ist, differenzierte, abgrenzende Fragen zu bestimmten Symptomen zu stellen, um deren tatsächliche Natur zu überprüfen und genügend Informationen zu liefern, um den Prozess der Diagnosefindung zu unterstützen; allerdings ist das Timing entscheidend.

Notieren Sie jedes der Hauptsymptome in der Reihenfolge, in der sie Ihnen vom Patienten vorgestellt werden. Gehen Sie dann zu diesem Gesamtbild zurück und gehen Sie von dort aus auf alle Aspekte der Anamnese ein, die Sie benötigen. Das ist eine viel bessere Methode, als die anfängliche Erzählung des Patienten zu unterbrechen (und wahrscheinlich für immer zu verlieren).

Beim Zuhören geht es nicht nur darum, die Ohren zu benutzen. Nutzen Sie auch Gesichtsausdruck, Körpersprache und Sprachgewandtheit, um zu verstehen, was jemanden wirklich beunruhigt, und um andere Bereiche vorzuschlagen, in denen die Anamnese weitergeführt werden sollte. Dies ist sehr nützlich, wenn es einen psychologischen Ursprung für körperliche Symptome gibt, der dem Patienten vielleicht nicht bewusst ist, den Sie aber herausfinden können, wenn Sie bemerken, dass es dem Patienten unangenehm ist oder er zögert, über einen bestimmten Aspekt seiner Geschichte zu sprechen.

Denken Sie daran, dass die Sprache nicht das einzige Kommunikationsmittel ist, insbesondere wenn jemand die Sprache, in der Sie die Anamnese erheben, nicht gut beherrscht oder eine Hörbehinderung hat. Nutzen Sie Kommunikationshilfen wie Übersetzer, Gebärdensprachdolmetscher, Bildtafeln und vom Patienten angefertigte Zeichnungen, die zeigen, wo der Schmerz sitzt, wenn dies eine angemessenere Form der Kommunikation ist.

Manche Patienten kommen nicht ohne Weiteres mit einer Erzählung über ihre Krankheit, und in dieser Situation ist es wichtig, durch Fragen und die Klärung von Details die Geschichte "herauszuholen". Wenn Ihre Aufforderung jedoch eine Erzählung auslöst, versuchen Sie, sie zu hören, wenn sie relevant zu sein scheint. Versuchen Sie, Unterbrechungen nach Möglichkeit zu vermeiden.

Welche Fragen sollte ich stellen?

Offene Fragen

Sie gelten als der Goldstandard der historischen Untersuchung. Sie suggerieren dem Patienten keine "richtige" Antwort, sondern geben ihm die Möglichkeit, das auszudrücken, was ihm auf dem Herzen liegt. Ihre Frage sollte nicht mit "Ja" oder "Nein" beantwortet werden können.

Beispiele hierfür sind:

• Was hat Sie bedrückt?

• Was hat sich ereignet?".

• Was möchten Sie heute besprechen?".

Es gibt noch andere, ähnliche offene Fragen, aber manchmal kann es sinnvoll sein, den Patienten einfach sprechen zu lassen.

Offene Fragen können auch verwendet werden, um spezifische Informationen über ein bestimmtes Symptom zu erhalten. Zum Beispiel: "Erzählen Sie mir von Ihrem Husten". Oder: "Was machen Ihnen die Wassereinlagerungen zu schaffen?

Offene Fragen können nicht immer verwendet werden, denn manchmal müssen Sie tiefer gehen und Unterscheidungsmerkmale erfragen, die dem Patienten nicht bewusst sind. Sie sollten jedoch als Möglichkeit, ein Thema oder ein unerforschtes Symptom anzusprechen, im Hinterkopf behalten werden.

Fragen mit Optionen

Manchmal ist es notwendig, genau herauszufinden, was ein Patient mit einer bestimmten Aussage meint. Wenn Sie in diesem Fall die gewünschten Informationen nicht durch offenes Befragen erhalten können, geben Sie dem Patienten einige Optionen, um anzugeben, welche Informationen Sie benötigen.

Wenn zum Beispiel ein männlicher Patient über "Blutabgang" klagt und es schwierig ist, zu erkennen, was er meint, selbst wenn man ihm die Möglichkeit gibt, das Thema zu erläutern, könnten Sie fragen: "Ist das in Ihrem Wasser oder in Ihren Bewegungen? Diese Technik muss mit Vorsicht angewendet werden, da die Gefahr besteht, dass man die gewünschte Antwort erhält und nicht das, was der Patient meint (er hat vielleicht Nasenbluten).

Versuchen Sie, spezifische medizinische Begriffe wie "Kaffeesatz" zu vermeiden (eine der Möglichkeiten, die Sie geben könnten, wenn Sie herausfinden wollen, ob ein Patient Blut erbricht). Wenn Sie eine offene Frage stellen können, wie z. B.: Welche Farbe hatte das Erbrochene?", anstatt Optionen vorzuschlagen, erhalten Sie eher ein wahrheitsgetreues Bild von dem, was der Patient erlebt hat.

Leitende Fragen

Diese sollten nach Möglichkeit vermieden werden. Sie neigen dazu, den Patienten auf einen Weg zu führen, der von Ihren eigenen Annahmen geprägt ist.

Ein männlicher Patient stellt sich zum Beispiel mit episodischen Brustschmerzen vor.

Sie wissen, dass er Raucher und übergewichtig ist, also beginnen Sie, Fragen zu stellen, die Ihnen helfen würden, zu entscheiden, ob es sich um eine Angina handelt. Sie fragen also: "Ist es schlimmer, wenn Sie gehen?"; "Ist es schlimmer bei kaltem oder windigem Wetter? Der Patient ist sich der Antwort nicht sicher, da er nicht an den Einfluss von Bewegung oder Wetter auf seine Schmerzen gedacht hat, antwortet aber mit "Ja" und erinnert sich an einen kalten Tag, als er mit dem Hund spazieren ging und die Schmerzen stark waren.

Sie könnten auf die falsche Fährte geraten und es schwer haben, von dort wieder zurückzukommen. Es ist viel besser, eine offene Frage zu stellen, wie zum Beispiel: Haben Sie etwas bemerkt, das Ihre Schmerzen verschlimmert? Wenn der Patient antwortet: "Schweinefleischpasteten", haben Sie den Verdacht, dass es sich um Brustschmerzen gastrointestinalen Ursprungs handeln könnte.

Zusammenfassende Darstellung

Nach der Anamnese ist es sinnvoll, dem Patienten eine Zusammenfassung dessen zu geben, was er Ihnen erzählt hat, so wie Sie es verstehen. Zum Beispiel: "Also, Michael, soweit ich weiß, haben Sie an Gewicht verloren, sich krank gefühlt, hatten Schluckbeschwerden - vor allem bei Fleisch - und das alles hat Sie fertig gemacht. Ist das richtig?".

Wenn es ein zustimmendes Nicken oder eine ausdrückliche Zustimmung zu der Geschichte gibt, dann ist es ziemlich sicher, dass Sie bekommen, was der Patient Ihnen sagen wollte. Ist dies nicht der Fall, müssen Sie möglicherweise einen anderen Ansatz wählen. Diese Technik kann falsche Annahmen des Arztes vermeiden.

Verständnis teilen

Es ist immer eine gute Idee, den Patienten zu fragen, ob er Sie am Ende des Gesprächs noch etwas fragen möchte. Dies kann Ihnen helfen, weitere Informationen zu vermitteln, wenn der Patient etwas nicht verstanden hat, und es kann etwas aufdecken, das ihn beunruhigt, aber noch nicht angesprochen wurde oder dem man nicht auf den Grund gegangen ist. Es ist eine Gelegenheit zu bestätigen, dass zwischen Arzt und Patient ein gemeinsames Verständnis erreicht wurde.

Schlussfolgerung

• Versuchen Sie, die Patienten ihre Geschichte frei erzählen zu lassen.

• Wenn Sie Fragen verwenden, versuchen Sie, diese so offen wie möglich zu halten.

• Nutzen Sie alle Ihre Sinne zum "Zuhören".

• Überprüfen Sie, ob das, was Sie für falsch halten, auch das ist, was Ihr Patient für falsch hält.

• Bleiben Sie unvoreingenommen und fragen Sie sich immer, ob Sie Annahmen treffen.

• Seien Sie bereit, die Ursachen von Symptomen, die Sie oder ein Kollege festgestellt haben, zu überdenken.