Anamneseerhebung

Was gehört zur Anamneseerhebung?

Der Inhalt der Anamnese, die in Konsultationen der Primärversorgung erforderlich ist, ist sehr variabel und hängt von den präsentierten Symptomen, den Anliegen des Patienten sowie der medizinischen, psychologischen und sozialen Vorgeschichte ab. Der allgemeine Rahmen für die Anamneseerhebung ist jedoch wie folgt:¹

• Vorstellung des Beschwerdebildes.

• Verlauf der aktuellen Beschwerden, einschließlich: durchgeführte Untersuchungen, Behandlungen und bereits vereinbarte und bereitgestellte Überweisungen.

• Vergangene Krankengeschichte: bedeutende frühere Krankheiten/Erkrankungen; Operationen, einschließlich Komplikationen; Trauma.

• Medikationshistorie: aktuell und vergangen, verschriebene und rezeptfreie Medikamente, Allergien.

• Familiengeschichte: insbesondere Eltern, Geschwister und Kinder.

• Sozialgeschichte: Rauchen, Alkohol, Freizeitdrogen, Unterkunft und Wohnverhältnisse, Familienstand, Grundfunktion, Beruf, Haustiere und Hobbys.

• Systemüberprüfung: Herz-Kreislauf-System, Atmungssystem, Verdauungssystem, Nervensystem, Muskel-Skelett-System, Urogenitalsystem.

There are several consultation models which are useful to frame (and remember) your questions. Medical schools in the UK often use the Calgary-Cambridge model. ²

Es wird häufig gelehrt, dass die Diagnose in der Krankengeschichte des Patienten offenbart wird. 'Hören Sie Ihrem Patienten zu; sie sagen Ihnen die Diagnose' ist ein viel zitiertes Sprichwort.³

Die Grundlage einer echten Anamnese ist eine gute Kommunikation zwischen Arzt und Patient. Der Patient sucht möglicherweise nicht nach einer Diagnose, wenn er seine Anamnese gibt, und die Suche des Arztes nach einer solchen unter diesen Umständen ist wahrscheinlich fruchtlos. Das Problem des Patienten, ob es nun eine medizinische Diagnose hat oder nicht, muss identifiziert werden.

Es ist wichtig, dass Ärzte gute Beratungskompetenzen erwerben, die über das vorschreibende Erheben von Anamnesen hinausgehen, das als Teil des umfassenden und systematischen Aufnahmeprozesses in Lehrbüchern beschrieben wird.

Eine gute Anamnese ist eine, die die Ideen, Bedenken und Erwartungen des Patienten sowie jede begleitende Diagnose offenbart. Die Agenda des Arztes, die Listen detaillierter Fragen enthält, sollte die Anamnese nicht dominieren. Zuhören steht im Mittelpunkt einer guten Anamnese. Ohne die Perspektive des Patienten ist die Anamnese wahrscheinlich viel weniger aufschlussreich und weniger nützlich für den Arzt, der versucht, dem Patienten zu helfen.

Oftmals reicht die Anamnese allein aus, um eine Diagnose zu stellen. Manchmal ist dies alles, was zur Diagnosestellung erforderlich ist. Ein gutes Beispiel ist die Beschwerde über Kopfschmerzen, bei der die Diagnose anhand der Beschreibung der Kopfschmerzen und möglicherweise einiger weiterer Fragen gestellt werden kann. Zum Beispiel ist bei Clusterkopfschmerzen die Anamnese sehr charakteristisch und offenbart die Diagnose.

Eine wahrheitsgetreue Darstellung dessen zu erhalten, was einen Patienten belastet und wie es sich im Laufe der Zeit entwickelt hat, ist keine leichte Aufgabe. Es erfordert Übung, Geduld, Verständnis und Konzentration. Die Anamnese ist ein Austausch von Erfahrungen zwischen Patient und Arzt.

Eine Konsultation kann einem Patienten ermöglichen, sich zu entlasten. Sie könnten über ihren Zustand oder die Frustrationen des Lebens verärgert sein, und es ist wichtig, den Patienten Zeit zu geben, diesen Gefühlen Luft zu machen. Die Bedeutung des Klagens und wie es von den Beschwerden eines schwierigen Patienten zu einem nützlichen diagnostischen und therapeutischen Werkzeug für sowohl Patient als auch Arzt transformiert werden kann, wurde in einem ausgezeichneten Artikel diskutiert.⁴

Die Fähigkeiten, die erforderlich sind, um die wahre Geschichte des Patienten zu erfahren, können erlernt werden und gehen über das Wissen hinaus, welche Fragen zu stellen sind. Tatsächlich sollten 'Fragen' möglicherweise vermieden werden, da sie den Patienten auf 'Antworten' beschränken. Es gibt viel Literatur über Beratungskompetenzen und verschiedene Beratungsmodelle.

These have been developed through Konsultationsanalyse and now form an important part of undergraduate medical training and GP training in the Curriculum for Speciality Training for General Practice. There are many examples of aspects of consulting which may assist history taking for doctors working with patients in all specialties.

Umgebung

• Die Gestaltung des Beratungsraums kann eine gute Beratung unterstützen. Sie kann den Aufbau einer Beziehung zu den Patienten erleichtern, indem sie beispielsweise guten Blickkontakt ermöglicht, einen einfachen Zugang zu Computern oder Notizen bietet und 'Distanz' zwischen Arzt und Patient vermeidet.

• Seien Sie vorsichtig mit der Eröffnungsbegrüßung, da diese die Szene für das Folgende setzen kann. Sie kann die Beziehung unterstützen oder behindern. Im Allgemeinen hilft es, warm und einladend zu sein, um den Patienten zu beruhigen. Guter Augenkontakt, Händeschütteln mit dem Patienten und aktives Interesse am Patienten sollten helfen, Vertrauen aufzubauen und ehrliche und offene Kommunikation zu fördern.

• Achten Sie darauf, dass der Computer nicht in die Beratung eingreift. Dies kann schwierig sein, wenn nützliche Informationen auf einem Bildschirm verfügbar sind. Nutzen Sie die Zeit vor und nach den Beratungen, um Informationen vom Computer zu erhalten.

Zuerst zuhören und dann nochmals zuhören

Lassen Sie den Patienten die Geschichte erzählen, die er für Sie aufbewahrt hat. Dies kann durch aktives Zuhören gefördert werden. Dies impliziert, dass der Arzt vom Patienten als interessiert und aufmerksam wahrgenommen wird.

Give the patient a chance to tell you their pre-constructed narrative, rather than diving in with a series of questions to delineate detail (such as the exact frequency and colour of their diarrhoea).

Dieser Ansatz bietet eine bessere Chance, einen echten 'Eindruck' von ihrer Erfahrung mit einer Krankheit, ihrer zeitlichen Entwicklung und der relativen Bedeutung der Symptome für den Patienten zu erhalten.

It is important to be able to ask discriminating, delineating questions about particular symptoms to verify their actual nature and give enough information to support the process of reaching a diagnosis; however, timing is everything.

Notieren Sie sich jedes der wichtigsten Symptome in der Reihenfolge, in der sie Ihnen vom Patienten präsentiert werden. Gehen Sie dann zu diesem Gesamtbild zurück und analysieren Sie alle Aspekte der Krankengeschichte, die Sie von dort aus benötigen. Dies ist eine viel bessere Vorgehensweise, als die anfängliche Erzählung des Patienten zu unterbrechen (und wahrscheinlich für immer zu verlieren).

Zuhören bedeutet nicht nur, die Ohren zu benutzen. Verwenden Sie auch Gesichtsausdruck, Körpersprache und verbale Gewandtheit, um zu verstehen, was jemanden wirklich bedrückt, und um andere Bereiche vorzuschlagen, in denen die Anamnese fortgesetzt werden könnte. Dies ist sehr nützlich, wenn es einen psychologischen Ursprung für körperliche Symptome gibt, dessen sich der Patient möglicherweise nicht bewusst ist, den Sie jedoch erkennen könnten, wenn Sie bemerken, dass das Sprechen über einen bestimmten Aspekt ihrer Geschichte sie unbehaglich oder zögerlich macht.

Denken Sie daran, dass Sprache nicht das einzige Mittel zur Kommunikation ist, insbesondere wenn jemand die Sprache, in der Sie die Anamnese erheben, nur schlecht beherrscht oder eine Hörbehinderung hat. Nutzen Sie Kommunikationshilfen wie Dolmetscher, Gebärdensprachdolmetscher, Bildtafeln und Zeichnungen, die der Patient anfertigt, um zu zeigen, wo der Schmerz ist, wenn dies eine angemessenere Form der Kommunikation ist.

Einige Patienten kommen nicht sofort mit einer Erzählung ihrer Krankheit vorbereitet, und in dieser Situation ist es wichtig, durch Fragen und Klärung von Details die Geschichte 'herauszuholen'. Wenn jedoch Ihr Anstoß eine Erzählung auslöst, versuchen Sie, sie anzuhören, wenn sie relevant erscheint. Versuchen Sie, Unterbrechungen so weit wie möglich zu vermeiden.

Offene Fragen

These are seen as the gold standard of historical inquiry. They do not suggest a 'right' answer to the patient and give them a chance to express what is on their mind. Your question should not be able to be answered with 'yes' or 'no'.

Beispiele umfassen:

• 'Was beschäftigt dich?'.

• 'What's been happening?'.

• 'What would you like to discuss today?'.

Es gibt andere ähnliche offene Fragen, aber es kann manchmal effektiv sein, einfach den Patienten sprechen zu lassen.

Open questions can be used to obtain specific information about a particular symptom as well. For example: 'Tell me about your cough.' Or: 'How are your waterworks bothering you?'

Offene Fragen können nicht immer verwendet werden, da es manchmal notwendig ist, tiefer zu gehen und unterscheidende Merkmale zu ermitteln, über die der Patient sich nicht bewusst ist. Dennoch sollten sie im Vordergrund stehen, um ein Thema oder ein unerforschtes Symptom anzusprechen.

Fragen mit Optionen

Manchmal ist es notwendig, genau zu klären, was ein Patient mit einer bestimmten Aussage meint. In diesem Fall, wenn die gewünschten Informationen nicht durch offene Fragen erlangt werden können, geben Sie dem Patienten einige Optionen, um anzugeben, welche Informationen Sie benötigen.

Zum Beispiel, wenn ein männlicher Patient über 'Blut abgeben' klagt und es schwierig ist zu verstehen, was er meint, selbst nachdem ihm die Möglichkeit gegeben wurde, das Thema zu erweitern, könnten Sie fragen: 'Ist das in Ihrem Urin oder Ihrem Stuhl?' Diese Technik muss mit Vorsicht angewendet werden, da die Gefahr besteht, die Antwort zu bekommen, die Sie wollten, anstatt das, was der Patient meinte (er könnte Nasenbluten haben).

Versuchen Sie, spezifische medizinische Begriffe wie 'Kaffeesatz' zu vermeiden (eine der Optionen, die Sie geben könnten, wenn Sie herausfinden möchten, ob ein Patient Blut erbricht). Wenn Sie eine offene Frage wie: 'Welche Farbe hatte das Erbrochene?' verwenden, anstatt Optionen vorzuschlagen, erhalten Sie eher ein echtes Bild davon, was der Patient erlebt hat; jedoch können manchmal Fragen, die mögliche Antworten vorschlagen, nicht vermieden werden.

Suggestivfragen

These are best avoided if at all possible. They tend to lead the patient down an avenue that is framed by your own assumptions.

Zum Beispiel stellt sich ein männlicher Patient mit episodischen Brustschmerzen vor.

Sie wissen, dass er Raucher und übergewichtig ist, also beginnen Sie, Fragen zu stellen, die Ihnen helfen würden zu entscheiden, ob es Angina ist. Also fragen Sie: 'Ist es schlimmer, wenn Sie gehen?'; 'Ist es schlimmer bei kaltem oder windigem Wetter?' Der Patient ist sich der Antwort nicht sicher, da er nicht über den Einfluss von Bewegung oder Wetter auf seine Schmerzen nachgedacht hat, aber er antwortet mit Ja, als er sich an einen kalten Tag erinnert, an dem er mit dem Hund spazieren ging und die Schmerzen stark waren.

Sie könnten auf dem falschen Weg sein und es schwer finden, von dort zurückzukehren. Es ist viel besser, eine offene Frage zu stellen, wie zum Beispiel: 'Haben Sie etwas bemerkt, das Ihre Schmerzen verschlimmert?' Wenn der Patient antwortet: 'Schweinefleischpasteten', sind Sie auf sichererem Boden, um zu vermuten, dass es sich um Brustschmerzen gastrointestinalen Ursprungs handeln könnte.

Nachdem Sie die Anamnese aufgenommen haben, ist es nützlich, dem Patienten eine Zusammenfassung dessen zu geben, was er Ihnen erzählt hat, so wie Sie es verstanden haben. Zum Beispiel: 'Also, Michael, soweit ich verstehe, haben Sie Gewicht verloren, fühlen sich krank, hatten Schwierigkeiten beim Schlucken - besonders bei Fleisch - und das Ganze hat Sie belastet. Stimmt das?'.

Wenn es ein zustimmendes Nicken oder eine ausdrückliche Zustimmung zur Geschichte gibt, dann ist es ziemlich sicher, dass Sie das bekommen, was der Patient Ihnen mitteilen wollte. Wenn nicht, müssen Sie möglicherweise einen anderen Ansatz versuchen. Diese Technik kann falsche Annahmen des Arztes vermeiden.

Es ist immer eine gute Idee, den Patienten am Ende einer Konsultation zu fragen, ob es etwas gibt, das er Sie fragen möchte. Dies kann Ihnen helfen, weitere Informationen zu geben, wenn es etwas gibt, das sie nicht verstanden haben, und es kann etwas aufdecken, das sie beunruhigt hat und das nicht angesprochen oder geklärt wurde. Es ist eine Gelegenheit, zu bestätigen, dass ein gemeinsames Verständnis zwischen Arzt und Patient erreicht wurde.

• Versuchen Sie, den Patienten die Möglichkeit zu geben, ihre Geschichte frei zu erzählen.

• Wenn Sie Fragen verwenden, versuchen Sie, sie so offen wie möglich zu halten.

• Nutze all deine Sinne, um 'zuzuhören'.

• Check that what Sie think is wrong is what was Ihr Patient thinks is wrong.

• Behalte einen offenen Geist und frage dich immer, ob du Annahmen triffst.

• Seien Sie bereit, die Ursachen von Symptomen, die Sie oder ein Kollege festgestellt haben, neu zu überdenken.