Welches Gerät bei Asthma?

The ideal way to deliver drugs in Asthma oder chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) is by inhalation. A standard dose of salbutamol for inhalation is 100 micrograms compared with 2 or 4 mg in tablet form.

Daher, wenn Medikamente direkt in die Lunge abgegeben werden können, wirken sie schneller und in einer niedrigeren Dosis (20- bis 40-fach im Fall von Salbutamol), was die Häufigkeit von Nebenwirkungen verringert. Wenn das Gerät jedoch das Medikament nicht an den richtigen Ort liefert, ist es völlig wertlos.

Geräte¹²

Abgabesysteme für inhalative Asthmamedikamente umfassen:

• Druckbetriebene Dosieraerosole (pMDIs).

  • pMDIs halten Medikamente in einem unter Druck stehenden Behälter. Sie enthalten Treibmittel, die einen hohen CO2-Fußabdruck haben.

  • pMDIs erfordern eine gute Koordination zwischen der Aktivierung des Geräts und dem Einatmen des Medikaments, es sei denn, ein Spacer wird verwendet.

  • Sie erfordern eine langsame und gleichmäßige Inhalation über 3-5 Sekunden, es sei denn, ein Spacer wird verwendet.

  • Selbst bei perfekter Inhalationstechnik erreichen nur etwa 20% jeder abgegebenen Dosis die unteren Atemwege, während der Rest im Oropharynx abgelagert wird.³

  • pMDIs sollten mit Inhalationshilfen verwendet werden. Kinder sollten immer Inhalationshilfen mit pMDIs verwenden, und die Verwendung von Inhalationshilfen sollte auch bei Erwachsenen dringend empfohlen werden.

    • Die Verwendung eines Spacers ist besonders hilfreich bei Menschen mit schlechter Inhalationstechnik,⁴ but reduce oropharyngeal drug deposition even in people with 'perfect' technique.³

  • Atemgesteuerte pMDIs sind verfügbar, die durch Einatmen ausgelöst werden und vom Benutzer nicht erfordern, die Geräteaktivierung mit dem Einatmen zu koordinieren.

  • Die meisten pMDIs haben keinen Dosiszähler.

• Trockenpulverinhalatoren (DPIs).

  • DPIs sind atemgesteuerte Geräte, die eine Dosis Trockenpulver freisetzen, wenn der Benutzer einen tiefen, schnellen Atemzug nimmt.

  • Benutzer müssen daher in der Lage sein, schnell tief einzuatmen, um sie zu verwenden. Dies kann sie für Kinder und einige ältere Menschen weniger geeignet machen.

  • Sie enthalten kein Treibmittel und haben einen deutlich geringeren CO2-Fußabdruck als pMDIs.

  • DPIs werden nicht mit Abstandshaltern verwendet.

  • Die meisten DPIs haben einen Dosiszähler.

• Weiche Nebelinhalatoren (SMIs).

  • SMIs erzeugen einen feinen Nebel, der eingeatmet wird.

  • Sie erfordern eine langsame, sanfte Inhalation über einige Sekunden.

  • Sie erfordern eine gewisse Koordination zwischen der Aktivierung des Geräts und dem Einatmen.

  • Sie enthalten kein Treibmittel und haben einen geringeren CO2-Fußabdruck als pMDIs.

  • SMIs haben einen Dosiszähler.

Die Wahl des Inhalators sollte basieren auf:⁵¹

• Die Fähigkeit des Patienten, das Gerät zu verwenden. Faktoren umfassen Alter, Geschicklichkeit, Koordination und inspiratorischen Fluss.

• Die Präferenz des Patienten.

• Die Umweltauswirkungen des Geräts.

• Die Kosten des Geräts.

• Ob das Gerät einen Dosiszähler hat oder nicht.

Wenn möglich, sollte derselbe Gerätetyp verschrieben werden, wenn mehr als ein Inhalator benötigt wird.

Kindern sollte ein pMDI mit einem Spacer verschrieben werden. Ältere Kinder (ab 11 Jahren) können möglicherweise ein DPI verwenden.

Die Arzneimittel- und Gesundheitsprodukte-Regulierungsbehörde (MHRA) hat Berichte über Patienten erhalten, die Gegenstände in den Rachen eingeatmet haben. In einigen Fällen wurden Gegenstände aspiriert, was zu einer Atemwegsverstopfung führte. Patienten sollten daran erinnert werden, die Mundstückabdeckung vollständig zu entfernen, das Gerät zu schütteln und zu überprüfen, ob sowohl die Außenseite als auch die Innenseite des Mundstücks klar und unbeschädigt sind, bevor sie eine Dosis inhalieren, und den Inhalator mit aufgesetzter Mundstückabdeckung aufzubewahren.⁶

Gute Technik ist entscheidend für die optimale Nutzung von Inhalationsgeräten:

• Verschreiben Sie den Inhalator nur, nachdem die Person (oder deren Betreuer) eine Schulung in dessen Anwendung erhalten hat und eine akzeptable Technik demonstriert hat.

• Wiederholte Überprüfungen sind unerlässlich, da eine schlechte Technik, selbst nach dem Training, häufig vorkommt. Bewerten Sie die Inhalationstechnik im Rahmen einer strukturierten klinischen Überprüfung während der Nachsorge neu.

Die generische Verschreibung von Inhalatoren sollte vermieden werden, da dies dazu führen kann, dass Menschen mit Asthma ein unbekanntes Inhalationsgerät erhalten, was zu Problemen bei der Anwendung und Compliance führen kann.

Spacer sind Kunststoffgeräte mit einem Mundstück an einem Ende und einem Loch für einen Druckdosierinhalator (pMDI) am anderen Ende. Sie erhöhen den Anteil des Medikaments, der in die Atemwege gelangt, und verringern die Menge des Medikaments, das im Oropharynx abgelagert wird, wodurch lokale Nebenwirkungen reduziert und die systemische Absorption verringert werden.

• Jede Marke von Abstandshaltern ist unterschiedlich. Einige sind speziell für die Verwendung mit bestimmten Inhalatoren zugelassen. Andere sind nicht für die Verwendung mit bestimmten pMDIs zugelassen, aber dennoch mit ihnen kompatibel. Im Allgemeinen sind verschiedene Abstandshaltergeräte normalerweise mit den meisten pMDIs kompatibel, aber nicht unbedingt mit allen. Stellen Sie sicher, dass das verschriebene Abstandshaltergerät mit dem verwendeten pMDI kompatibel ist. RightBreathe.com bietet ein Tool zur Überprüfung an.⁸

• Das Medikament wird durch Einzeldosis-Betätigungen des pMDI in den Spacer verabreicht, wobei jeder Betätigung eine Inhalation folgt.

• Es sollte eine minimale Verzögerung zwischen der Betätigung des Inhalators und der Inhalation geben, da das Medikamentenaerosol nur sehr kurzlebig ist.

• Die Ruheatmung kann verwendet werden, da sie genauso effektiv ist wie einzelne Atemzüge.

• Spacer sollten monatlich mit Reinigungsmittel gewaschen und an der Luft getrocknet werden.

• Kunststoffabstandshalter sollten mindestens alle 12 Monate ausgetauscht werden. Einige Hersteller empfehlen einen Wechsel nach 6 Monaten.

Personen, die große Dosen inhalativer Kortikosteroide benötigen, könnten einen spezialisierten Vernebler benötigen, der von einem Atemwegsspezialisten initiiert wird.

Ein Vernebler wandelt eine Lösung eines Medikaments in ein Aerosol zur Inhalation um. Er wird verwendet, um höhere Dosen des Medikaments in die Atemwege zu bringen, als es mit herkömmlichen Inhalatoren üblich ist.

In England und Wales sind Vernebler und Kompressoren nicht über den NHS erhältlich (aber sie sind von der Mehrwertsteuer befreit). Einige Vernebler (aber keine Kompressoren) sind in Schottland auf Formular GP10A erhältlich.

Die Verwendung eines Heimverneblers sollte Menschen mit schwerem Asthma vorbehalten sein und nur auf Anraten eines Asthmaspezialisten erfolgen.

Bevor ein Vernebler verschrieben wird, sollte ein Heimversuch durchgeführt werden, um die Reaktion bis zu 2 Wochen auf Standardbehandlung und bis zu 2 Wochen auf vernebelte Behandlung zu überwachen. Wenn verschrieben, müssen Patienten:

• Have clear instructions on the use of the nebuliser (including maintenance and cleaning) and on Peak-Flow-Überwachung.

• Seien Sie angewiesen, akute Anfälle nicht zu Hause zu behandeln, ohne auch Hilfe zu suchen.

• Regelmäßige Nachuntersuchungen durchführen (anfangs nach etwa 1 Monat und dann jährlich).

Die Hauptindikationen für die Verwendung eines Verneblers sind die Abgabe von:

• Ein Beta2-Agonist oder Ipratropiumbromid für einen Patienten mit einer akuten Verschlechterung von Asthma oder chronisch obstruktiver Lungenerkrankung.

• Ein Beta2-Agonist, Kortikosteroid oder Ipratropiumbromid regelmäßig bei einem Patienten mit schwerem Asthma oder reversibler Atemwegsobstruktion, wenn der Patient andere Inhalationsgeräte nicht verwenden kann.

• An antibiotic (such as colistimethate sodium) or a mucolytic to a patient with zystische Fibrose.

• Budesonide or adrenaline/epinephrine to a child with schwerem Krupp.

• Pentamidine isetionate for the prophylaxis and treatment of Pneumocystis-Pneumonie.

Solutions for nebulisation used in schwere oder lebensbedrohliche Asthmaanfälle are administered over 5–10 minutes from a nebuliser, usually driven by oxygen. Patients with a severe attack of asthma should preferably have oxygen during nebulisation since beta2 agonists can increase arterial hypoxaemia. However, the absence of supplemental oxygen should not delay treatment.

Der Einsatz von Verneblern zur Behandlung von akutem Asthma bei Kindern sollte von einem geeigneten Spezialisten eingeleitet und überwacht werden.

Der Anteil einer Verneblerlösung, der die Lungen erreicht, hängt vom Typ des Verneblers ab und obwohl er bis zu 30% betragen kann, liegt er häufiger bei etwa 10% und manchmal unter 10%. Die verbleibende Lösung bleibt als Restvolumen im Vernebler oder wird im Mundstück und in den Schläuchen abgelagert.

Das Ausmaß, in dem die vernebelte Lösung in den Atemwegen oder Alveolen abgelagert wird, hängt von der Tröpfchengröße, dem Atemmuster und dem Zustand der Lunge ab. Tröpfchen von 1–5 Mikrometern werden in den Atemwegen abgelagert und sind daher für Asthma geeignet.

NHS England und NHS Improvement haben eine nationale Patientensicherheitswarnung (NPSA) bezüglich der unbeabsichtigten Verwendung von medizinischer Druckluft über ein Durchflussmessgerät zur Verabreichung von vernebelten Medikamenten herausgegeben.⁹

Jet-Vernebler

Jet-Vernebler werden häufiger verwendet als Ultraschallvernebler. Die meisten Jet-Vernebler benötigen eine optimale Gasflussrate von 6–8 Litern/Minute und können mit Luft oder Sauerstoff betrieben werden (bei akutem Asthma sollte der Vernebler mit Sauerstoff betrieben werden). Sauerstoffflaschen für den Hausgebrauch liefern keine ausreichende Flussrate, daher ist ein elektrischer Kompressor für den Hausgebrauch erforderlich.

Für Patienten mit einem Risiko für Hyperkapnie, wie z.B. bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung, kann Sauerstoff gefährlich sein und der Vernebler sollte mit Luft betrieben werden. Wenn Sauerstoff erforderlich ist, sollte er gleichzeitig über eine Nasenkanüle verabreicht werden.

Schläuche

Die richtige Schlauchqualität muss verwendet werden, wenn ein Vernebler an eine medizinische Gasversorgung oder einen Kompressor angeschlossen wird.

Ultraschallvernebler

Ultraschallvernebler erzeugen ein Aerosol durch Ultraschallschwingung der Medikamentenlösung und benötigen daher keinen Gasfluss. Sie sind nicht geeignet für die Vernebelung einiger Medikamente (zum Beispiel Dornase alfa) und für vernebelte Suspensionen.

Vibrationsmembranvernebler

Vibrierende Mesh-Vernebler erzeugen ein Aerosol aus gleichmäßig kleinen Partikeln, indem sie die Vibration des Meshs nutzen, um als Pumpe zu fungieren und das flüssige Medikament durch die Löcher des Meshs zu drücken. Sie benötigen keine Druckluftquelle, können mit Batterien betrieben werden und sind leise, klein und tragbar.

Vernebler-Verdünnungsmittel

Die Vernebelung kann mit einer unverdünnten Verneblerlösung durchgeführt werden oder es kann eine vorherige Verdünnung erforderlich sein. Das übliche Verdünnungsmittel ist steriles Natriumchlorid 0,9% (Kochsalzlösung).