Akutes schweres Asthma und Status asthmaticus

Was wird als schweres Asthma eingestuft?¹

Schweres und lebensbedrohliches akutes Asthma bei Kindern wird in dem separaten Artikel Management von Asthma im Kindesalter behandelt.

Schweres Asthma ist oft schwer zu behandeln und stellt eine große Belastung für die Betroffenen, ihre Betreuer und Familien dar und verursacht unverhältnismäßig hohe Kosten für die Gesundheitssysteme. Eine angemessene Diagnose und Behandlung von schwerem Asthma ist von entscheidender Bedeutung, da die meisten Asthma-Todesfälle im Nachhinein als unzureichend erkanntes schweres Asthma identifiziert wurden.

Menschen mit schwerem Asthma benötigen hochdosierte inhalative Steroide und mehrere andere Kontrollmedikamente oder orale Kortikosteroide, um ihre Krankheit unter Kontrolle zu halten, oder sie bleiben trotz dieser Behandlung unkontrolliert, so dass die Belastung der Patienten und der Gesundheitssysteme durch schweres Asthma hoch ist.

Asthma ist eine weit verbreitete Krankheit, und ihre Häufigkeit täuscht manchmal über ihre potenzielle Schwere hinweg. Bei Erwachsenen mit Asthma haben nur 5-10 % eine schwere Erkrankung, aber diese Personen tragen einen erheblichen Teil der Kosten (sowohl in Bezug auf die Morbidität als auch in wirtschaftlicher Hinsicht) und haben das höchste Risiko für akute schwere Exazerbationen und Tod.²

Was ist der Status asthmaticus?

Der Status asthmaticus ist ein schweres Asthma, das auf eine sofortige Behandlung nicht anspricht und einen lebensbedrohlichen medizinischen Notfall darstellt. Das anschließende Atemversagen führt zu Hypoxie, Kohlendioxidretention und Azidose. Der genaue Mechanismus, der der Entwicklung eines akuten schweren Asthmaanfalls zugrunde liegt, ist nach wie vor nicht klar, aber es scheint zwei Phänotypen zu geben:^{3 4}

• Allmählicher Beginn - in etwa 80 % der Fälle entwickeln sich schwere Anfälle über mehr als 48 Stunden. Diese sind mit einer eosinophilen Infiltration und einem langsamen Ansprechen auf die Therapie verbunden.

• Plötzliches Auftreten - oft in Verbindung mit erheblicher Allergenexposition. Die Patienten sind in der Regel älter und treten zwischen Mitternacht und 8 Uhr morgens auf. Diese Art von Anfällen ist mit einer neutrophilen Entzündung und einem schnelleren Ansprechen auf die Therapie verbunden.

Wie häufig ist schweres Asthma? (Epidemiologie)⁵

• Asthma ist für 60.000 Krankenhauseinweisungen und 200.000 Bettentage pro Jahr verantwortlich.

• Die regionalen Asthma-Inzidenzraten sind im Allgemeinen in Schottland, Wales, Nordirland und (in etwas geringerem Maße) im Nordwesten Englands höher.

• Im Jahr 2012 gab es im Vereinigten Königreich rund 1 200 Todesfälle durch Asthma.

• Die registrierte Sterblichkeit ist in den West Midlands und Südostengland wesentlich höher als im übrigen Vereinigten Königreich.

• Im Jahr 2012 waren die Inzidenzraten in den am stärksten benachteiligten Gemeinden um 36 % höher als in den am wenigsten benachteiligten Gemeinden. Die Prävalenz ist etwa 11 % höher.

Risikofaktoren

Zu den Risikofaktoren für asthmabedingte Todesfälle gehören:^{6 7}

• Ein Hintergrundkrankheitsbild von chronischem schwerem Asthma:
  

  Schweres Asthma

  • Vorheriges fast tödliches Asthma.

  • Frühere Einweisung wegen Asthma, insbesondere im Vorjahr.

  • Drei oder mehr Klassen von Asthma-Medikamenten.

  • Starke oder zunehmende Einnahme von _{Beta2-Agonisten}.

  • Häufige Notfallkontakte zur Asthmabehandlung, insbesondere im vergangenen Jahr.

  • Sprödes" Asthma.

• Unzureichend behandelte Krankheit +/- unzureichende medizinische Überwachung.

• Unangemessene Verschreibung von Betablockern oder starke Sedierung.

• Empfindlichkeit gegenüber nicht-steroidalen Entzündungshemmern.

• Verwendung eines langwirksamen _{Beta2-Agonisten} (LABA) wie Salmeterol, insbesondere wenn kein Steroidinhalator verwendet wird.⁸

• Persönliches oder passives Rauchen.

• Umweltbedingungen - Luftverschmutzung (Ozon, Schwefeldioxid, Stickstoffdioxid und Feinstaub) und Pollenflug beeinflussen vermutlich die Häufigkeit von Krankenhauseinweisungen.

• Überempfindlichkeit gegenüber Pilzen (siehe "Schweres Asthma mit Pilzsensibilisierung (SAFS)", unten).

• Ungünstige verhaltensbezogene/psychosoziale Faktoren:

  • Non-Compliance, häufiges Nichterscheinen zu Terminen, Selbstentlassung, Leugnen der Krankheit.

  • Psychiatrische Erkrankungen (Psychose, Depression, vorsätzliche Selbstverletzung), Alkohol- oder Straßendrogenkonsum.

  • Fettleibigkeit.

  • Lernschwierigkeiten.

  • Beschäftigungsprobleme, Einkommensprobleme, soziale Isolation.

  • Missbrauch in der Kindheit.

  • Schwerwiegende häusliche, eheliche oder rechtliche Stressfaktoren.

• Saisonale Schwankungen (im Vereinigten Königreich liegt der Höhepunkt der Todesfälle bei den unter 44-Jährigen im Juli-August und bei den älteren Patienten im Dezember-Januar).

• Eine Schwangerschaft verschlimmert das Asthma bei etwa einem Drittel der betroffenen Frauen. Behandeln Sie das Asthma - die Medikation sollte bei Bedarf fortgesetzt/erhöht werden; sie stellt ein geringeres Risiko für den Fötus dar als unkontrolliertes Asthma oder schwere Exazerbationen.

Schweres Asthma mit Pilzsensibilisierung (SAFS)⁹

Schweres Asthma kann durch eine Sensibilisierung gegen Pilze verursacht werden. Weitere Einzelheiten zur allergischen bronchopulmonalen Aspergillose (ABPA) und zum SAFS finden Sie im separaten Artikel zur Aspergillose.

• SAFS refers to patients with severe asthma (despite standard treatment) with evidence of fungal sensitisation who do not meet the criteria for ABPA.¹⁰ The total IgE is usually lower than for patients with ABPA (total IgE <1000 IU/mL).

• Die meisten betroffenen Patienten reagieren nur auf einen von zwei Pilzen, meist Aspergillus fumigatus oder Candida albicans.

• Patienten mit SAFS haben in der Regel trotz maximaler Behandlung, einschließlich Steroiden, chronische schwere Asthmasymptome.

• Die Behandlung von SAFS sollte anfangs ähnlich erfolgen wie die von schwerem Asthma.¹¹

• Eine antimykotische Therapie mit Itraconazol ist vorteilhaft (Fluconazol kann bei Personen, die gegen Trichophyton spp. sensibilisiert sind, von Vorteil sein). Die Dauer der erforderlichen antimykotischen Therapie ist noch nicht vollständig geklärt.¹²

Schwere Asthma-Symptome

• Kurzatmigkeit kann sich über Stunden oder Tage entwickeln, ist aber in der Regel nicht plötzlich, sondern schleichend.

• Eine Vorgeschichte mit schlechter Kontrolle ist üblich.

• Häufig werden in letzter Zeit vermehrt Reliever-Inhalatoren eingesetzt, die immer weniger ansprechen.

• Mögliche Atemwegsinfektion oder Exposition gegenüber einem Allergen oder Auslöser.

Anzeichen für schweres Asthma

• Der Patient erscheint in der Regel rosa. Zyanose ist ein ernstes Zeichen.

• Ihre Atemfrequenz ist erhöht.

• Tachykardie ist üblich und kann durch die Einnahme von _{Beta2-Agonisten} verstärkt werden.

• Die akzessorischen Atemmuskeln werden eingesetzt (am besten durch Abtasten der Halsmuskeln zu beurteilen), und der Brustkorb erscheint aufgebläht.

• Bei normaler Atmung ist das Verhältnis zwischen Inspirations- und Exspirationsdauer etwa 1:2, aber wenn das Asthma schwerer wird, verlängert sich die Exspirationsphase relativ stark.

• Der Keuchhusten ist in der Regel exspiratorisch, kann aber bei schwererem Asthma auch inspiratorisch sein.
  

  Fallstricke

  • Ein sehr enger Brustkorb keucht möglicherweise überhaupt nicht, weil die Luft schlecht eindringt. Vorsicht vor der stummen Brust.

  • Patienten mit schwerem oder lebensbedrohlichem Asthma erscheinen möglicherweise nicht beunruhigt.

  • Das Vorhandensein einer relevanten Abnormität sollte den Arzt alarmieren.

  • Bei Anzeichen/Symptomen, die verschiedene Schweregrade aufweisen, ist immer der schwerste Schweregrad zu wählen.

• Der Pulsus paradoxus wird nicht mehr als zuverlässiger Indikator für den Schweregrad eines Asthmaanfalls empfohlen.

Differentialdiagnose

Der Status asthmaticus muss von anderen Ursachen akuter Atemnot unterschieden werden:

• Keuchen bei Kindern, das durch eine Vielzahl von Infektionskrankheiten verursacht werden kann - z. B. durch das Respiratory-Syncytial-Virus, das Bronchiolitis verursacht.

• Einatmen von Fremdkörpern und andere Ursachen für Stridor (z. B. Epiglottitis, Krupp, Tracheitis, Gefäßring, Tracheomalazie usw.).

• Allergische Reaktion, Anaphylaxie.

• Primäre pulmonale Hypertonie.

• Pneumothorax mit oder ohne Asthma.

• Verletzung durch Einatmen.

• Akute Exazerbationen der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD).

• Bronchiektasie.

• Lungenkrebs.

• Herzversagen ("Herzasthma").

Bewertung⁶

Die folgende Zusammenfassung gilt für Erwachsene. Siehe den separaten Artikel Management von Asthma bei Kindern.

Viele Todesfälle durch schweres Asthma sind vermeidbar. Eine Verzögerung kann tödlich sein. Zu den Faktoren, die zu einem schlechten Ausgang führen, gehören:

• Das Klinikpersonal versäumt es, den Schweregrad durch objektive Messungen zu beurteilen.

• Patienten oder Angehörige, die den Schweregrad nicht einschätzen können.

• Unzureichender Einsatz von Kortikosteroiden.

Betrachten Sie jede Asthma-Notfallkonsultation als akutes schweres Asthma, bis das Gegenteil bewiesen ist. Beurteilen und dokumentieren Sie:

• Exspiratorische Spitzenflussrate (PEFR).

• Symptome und Reaktion auf die Selbstbehandlung.

• Herz- und Atemfrequenz.

• Sauerstoffsättigung (durch Pulsoximetrie).

Patienten mit schweren oder lebensbedrohlichen Anfällen sind möglicherweise nicht beunruhigt und weisen nicht alle der unten aufgeführten Anomalien auf. Bei Auffälligkeiten sollte der Arzt alarmiert werden.

Bewertung des Schweregrads⁶

Wenn ein Patient Anzeichen und Symptome aus verschiedenen Kategorien aufweist, behandeln Sie ihn immer nach den schwerwiegendsten Merkmalen.

• Mäßige Asthmaexazerbation:

  • PEFR >50-75% best oder vorhergesagt.

  • Sauerstoffsättigung (_SpO2) ≥92%.

  • Normales Sprechen.

  • Respiration <25 breaths per minute.

  • Pulse <110 beats per minute.

• Akutes schweres Asthma - eines der folgenden Probleme:

  • PEFR 33-50% am besten oder vorhergesagt.

  • Sauerstoffsättigung (_SpO2) ≥92%.

  • Kann keine vollständigen Sätze bilden.

  • Atemfrequenz ≥25 Atemzüge pro Minute.

  • Puls ≥110 Schläge pro Minute.

• Lebensbedrohliches Asthma - eines der folgenden Symptome bei einem Patienten mit schwerem Asthma:

  • PEFR <33 best or predicted.

  • Oxygen saturations (SpO₂) <92%.

  • Ruhiger Brustkorb, Zyanose oder geringe Atemanstrengung.

  • Herzrhythmusstörungen oder Hypotonie.

  • Erschöpfung, verändertes Bewusstsein.

Asthma-Behandlung

Mäßiges Asthma

Behandeln Sie zu Hause oder in der Praxis und beurteilen Sie das Ansprechen auf die Behandlung.

• Wenn PEFR >50-75% vorhergesagt/bestens:

  • _{Beta2-Bronchodilator}. Je nach vorhandener Ausrüstung verwenden Sie entweder:

    • _{Beta2-Bronchodilator} über einen Spacer (anfangs vier Sprühstöße und je nach Ansprechen alle zwei Minuten zwei weitere Sprühstöße bis zu maximal 10 Sprühstöße); oder

    • Vernebler (vorzugsweise mit Sauerstoffantrieb) mit Salbutamol 5 mg.

  • Prednisolon 40-50 mg verabreichen.

  • Fortsetzung oder Verstärkung der üblichen Behandlung.

• Bei gutem Ansprechen auf die erste Behandlung (Besserung der Symptome, Beruhigung von Atmung und Puls und PEFR >50 %) die übliche Behandlung fortsetzen oder verstärken und Prednisolon fortsetzen.

• Einweisung in ein Krankenhaus, wenn einer der folgenden Punkte zutrifft:

  • Lebensbedrohliche Merkmale.

  • Merkmale von akutem schwerem Asthma, die nach der Erstbehandlung auftreten.

  • Vorheriges fast tödliches Asthma.

• Niedrigere Schwelle für die Einweisung bei Anfällen am Nachmittag oder Abend, nächtlichen Symptomen oder Krankenhauseinweisung in letzter Zeit, früheren schweren Anfällen, Patienten, die nicht in der Lage sind, ihren eigenen Zustand einzuschätzen, oder Besorgnis über die sozialen Umstände.

Schweres oder lebensbedrohliches akutes Asthma¹³

Erwachsene mit Anzeichen von schwerem oder lebensbedrohlichem akutem Asthma sollten so schnell wie möglich mit der Behandlung beginnen und nach der ersten Beurteilung sofort in ein Krankenhaus überwiesen werden.

• Allen hypoxämischen Patienten mit schwerem akutem Asthma sollte zusätzlicher Sauerstoff verabreicht werden, um einen _SpO2-Wert zwischen 94-98 % zu halten. Zögern Sie nicht, wenn keine Pulsoxymetrie verfügbar ist.

• Die Behandlung der ersten Wahl bei akutem Asthma ist ein hochdosierter inhalativer kurz wirksamer _{Beta2-Agonist} (z. B. Salbutamol), der so bald wie möglich verabreicht wird.

• Bei Patienten mit akuten schweren oder lebensbedrohlichen Symptomen wird die Verabreichung über einen sauerstoffbetriebenen Vernebler empfohlen, sofern verfügbar. Wenn das Ansprechen auf eine erste Dosis eines vernebelten kurzwirksamen _{Beta2-Agonisten} schlecht ist, sollte eine kontinuierliche Vernebelung mit einem geeigneten Vernebler in Betracht gezogen werden. Intravenöse _{Beta2-Agonisten} sind denjenigen Patienten vorbehalten, bei denen eine inhalative Therapie nicht zuverlässig angewendet werden kann.

• In allen Fällen von akutem Asthma sollte den Patienten eine angemessene Dosis von oralem Prednisolon verschrieben werden. Während der Behandlung mit oralen Kortikosteroiden ist die übliche inhalative Kortikosteroideinnahme fortzusetzen. Parenterales Hydrocortison oder intramuskuläres Methylprednisolon sind Alternativen bei Patienten, die orales Prednisolon nicht einnehmen können.

• Vernebeltes Ipratropiumbromid kann bei Patienten mit schwerem oder lebensbedrohlichem akutem Asthma oder bei Patienten, die anfangs schlecht auf eine Therapie mit _{Beta2-Agonisten} ansprechen, mit einem vernebelten _{Beta2-Agonisten} kombiniert werden, um eine stärkere Bronchodilatation zu erreichen.

• There is some evidence that magnesium sulfate has bronchodilator effects. A single intravenous dose of magnesium sulfate may be considered in patients with severe acute asthma (peak flow <50% best or predicted) who have not had a good initial response to inhaled bronchodilator therapy (unlicensed use).

• Bei einem akuten Asthmaanfall wird intravenöses Aminophyllin im Vergleich zur Standardtherapie mit inhalativen Bronchodilatatoren und Kortikosteroiden wahrscheinlich keine zusätzliche Bronchodilatation bewirken. Bei einigen Patienten mit nahezu tödlichem oder lebensbedrohlichem akutem Asthma mit schlechtem Ansprechen auf die Ersttherapie kann intravenöses Aminophyllin jedoch einen gewissen Nutzen bringen. Magnesiumsulfat als intravenöse Infusion oder Aminophyllin sollten nur nach Rücksprache mit dem leitenden medizinischen Personal eingesetzt werden.

Nachbereitung¹³

• Episoden von akutem Asthma können auf ein Versagen der präventiven Therapie zurückzuführen sein; eine Überprüfung ist erforderlich, um weitere Episoden zu verhindern.

• Es sollte eine sorgfältige Anamnese erhoben werden, um den Grund für den Asthmaanfall zu ermitteln. Die Inhalationstechnik sollte überprüft werden und die regelmäßige Behandlung sollte überprüft werden.

• Die Patienten sollten einen schriftlichen Asthma-Aktionsplan erhalten, der darauf abzielt, Rückfälle zu vermeiden, die Behandlung zu optimieren und zu verhindern, dass sie bei künftigen Anfällen zu spät Hilfe holen.

• Es ist wichtig, dass die Hausarztpraxis des Patienten innerhalb von 24 Stunden nach der Entlassung aus der Notaufnahme oder dem Krankenhaus nach einem Asthmaanfall informiert wird und der Patient innerhalb von zwei Werktagen von seinem Hausarzt untersucht wird.

• Patienten, die einen beinahe tödlichen Asthmaanfall erlitten haben, sollten auf unbestimmte Zeit unter fachärztlicher Aufsicht bleiben.

• Ein Spezialist für Atemwegserkrankungen sollte alle Patienten, die mit einem schweren Asthmaanfall eingeliefert werden, mindestens ein Jahr lang nach der Einlieferung weiter betreuen.

Weiteres Asthma-Management im Krankenhaus⁶

Nach den ersten Untersuchungen und der Erstbehandlung von schwerem Asthma mit Sauerstoff, Salbutamol und Prednisolon oder Hydrocortison hängt die weitere Behandlung von der Schwere des Asthmas und dem Ansprechen auf die Behandlung ab. Die weitere Behandlung von schwerem Asthma kann intravenöses Magnesium und die Korrektur von Flüssigkeits-/Elektrolytstörungen umfassen. Möglicherweise muss der Patient auf der Intensivstation (ICU) behandelt werden.

Nicht alle Patienten, die auf der Intensivstation aufgenommen werden, müssen beatmet werden, aber Patienten mit zunehmender Hypoxie oder Hyperkapnie, Schläfrigkeit oder Bewusstlosigkeit sowie Patienten mit Atemstillstand benötigen eine intermittierende Überdruckbeatmung. Die Intubation ist bei diesen Patienten sehr schwierig und sollte von einem Anästhesisten oder einem Facharzt für Intensivmedizin durchgeführt werden.

Die Wirksamkeit der bronchialen Thermoplastie bei schwerem Asthma ist erwiesen. Sie führt zu einer gewissen Verbesserung der Symptome und der Lebensqualität sowie zu einem Rückgang der Exazerbationen und der Krankenhauseinweisungen. Die bronchiale Thermoplastie bei schwerem Asthma zielt darauf ab, die glatte Muskulatur, die die Atemwege auskleidet, zu reduzieren und ihre Fähigkeit zur Verengung zu verringern. Unter Sedierung oder Vollnarkose werden kurze Impulse von Radiofrequenzenergie über einen Katheter zirkulär auf aufeinanderfolgende Abschnitte der Atemwegswand aufgebracht. Die Behandlung wird in der Regel in drei Sitzungen durchgeführt. Nach der ersten Sitzung werden die behandelten Atemwege bronchoskopisch untersucht, bevor mit der weiteren Behandlung fortgefahren wird.¹⁴

Asthma-Komplikationen

Zu den Komplikationen des Status asthmaticus gehören:

• Aspirationspneumonie.

• Pneumomediastinum.

• Pneumothorax.

• Rhabdomyolyse.

• Atemversagen und Atemstillstand.

• Herzstillstand.

• Hypoxisch-ischämische Hirnschädigung.

Das Sterberisiko ist erhöht, wenn sich die Behandlung verzögert, insbesondere wenn der Beginn der Behandlung mit Steroiden hinausgezögert wird, bei Begleiterkrankungen wie kongestiver Herzinsuffizienz oder COPD und bei Rauchern. Die Sterblichkeit ist bei sehr jungen und sehr alten Menschen am höchsten.

Asthma-Prävention⁶

• Alle Asthmapatienten - vor allem aber diejenigen mit schlecht kontrollierter Erkrankung - sollten Zugang zu Aufklärung über ihre Erkrankung und zu regelmäßigen Untersuchungen haben und über einen Asthma-Aktionsplan verfügen.

• Zusätzlich zu einem Asthma-Register kann ein "Risiko"-Asthma-Register hilfreich sein. Wenn "Risikopatienten" nicht zu den Terminen erscheinen, sollte dies aktiv nachverfolgt werden.

• Diejenigen, die schwer zu kontrollieren sind, müssen an spezialisierte Dienste überwiesen werden.

• Seien Sie auch bei Personen mit psychosozialen Beeinträchtigungen besonders achtsam.

• Eine isolierte Therapie mit _{Beta-Agonisten} ist nur für Personen mit der mildesten Asthma-Variante geeignet.

• Empfangspersonal, Rettungsdienstmitarbeiter und Personen, die der erste Ansprechpartner für Patienten sind, müssen verstehen, dass ein Asthmapatient mit Atembeschwerden als Notfall angesehen werden muss.

• Die Aufnahme ins Krankenhaus sollte eine Gelegenheit sein, den Pflegeplan des Patienten zu überprüfen.

• Jeder, der aufgenommen werden musste, sollte mindestens ein Jahr lang von einem Arzt für Atemwegserkrankungen betreut werden.

• Patienten, die an einem fast tödlich verlaufenden Asthma oder an brüchigem Asthma erkrankt sind, sollten auf unbestimmte Zeit unter fachärztlicher Betreuung bleiben.