Akutes schweres Asthma und Status asthmaticus

Was gilt als schweres Asthma?¹

Severe and life-threatening acute asthma in children is discussed in the separate article Management von Asthma im Kindesalter.

Schweres Asthma ist oft schwer zu behandeln und stellt eine erhebliche Belastung für die betroffene Person sowie deren Betreuer und Familien dar und verursacht unverhältnismäßige Kosten für Gesundheitssysteme. Eine angemessene Diagnose und Behandlung von schwerem Asthma ist entscheidend, da die meisten Asthmatodesfälle rückblickend als schlecht erkanntes schweres Asthma identifiziert wurden.

Menschen mit schwerem Asthma benötigen hochdosierte inhalative Steroide und mehrere andere Kontrollmedikamente oder orale Kortikosteroide, um ihre Krankheit unter Kontrolle zu halten, oder bleiben trotz dieser Behandlung unkontrolliert. Die Belastung durch schweres Asthma ist sowohl für die Patienten als auch für die Gesundheitssysteme hoch.

Asthma is a common disease and its frequency sometimes detracts from its potential seriousness. In adults with asthma, only 5-10% have severe disease but these individuals carry a substantial proportion of the cost (both in terms of morbidity and economic consideration) and run the highest risk of acute severe exacerbations and death.²

Was ist Status asthmaticus?

Status asthmaticus ist schweres Asthma, das nicht gut auf sofortige Behandlung anspricht und ein lebensbedrohlicher medizinischer Notfall ist. Die daraus resultierende respiratorische Insuffizienz führt zu Hypoxie, Kohlendioxidretention und Azidose. Der genaue Mechanismus, der der Entwicklung eines akuten schweren Asthmaanfalls zugrunde liegt, bleibt unklar, aber es scheint zwei Phänotypen zu geben:^{3 4}

• Allmählicher Beginn - bei etwa 80% entwickeln sich schwere Anfälle über mehr als 48 Stunden. Diese sind mit eosinophiler Infiltration und langsamer Reaktion auf die Therapie verbunden.

• Plötzlicher Beginn - oft in Verbindung mit erheblicher Allergenexposition. Patienten neigen dazu, älter zu sein und zwischen Mitternacht und 8 Uhr morgens vorstellig zu werden. Diese Art von Anfall ist mit einer neutrophilen Entzündung und einer schnelleren Reaktion auf die Therapie verbunden.

• Asthma ist für 60.000 Krankenhausaufenthalte und 200.000 Bettentage pro Jahr verantwortlich.

• Die regionalen Asthma-Inzidenzraten sind in Schottland, Wales, Nordirland und (in etwas geringerem Maße) Nordwestengland im Allgemeinen höher.

• Im Jahr 2012 gab es im Vereinigten Königreich etwa 1.200 Todesfälle durch Asthma.

• Die aufgezeichnete Sterblichkeit ist in den West Midlands und Südostengland viel höher als im Rest des Vereinigten Königreichs.

• Im Jahr 2012 waren die Inzidenzraten in den am stärksten benachteiligten Gemeinschaften um 36 % höher als in den am wenigsten benachteiligten. Die Prävalenz ist etwa 11 % höher.

Risikofaktoren

Risikofaktoren für einen asthmabedingten Tod umfassen:^{6 7}

• Ein Hintergrundkrankheitsmuster von chronischem schwerem Asthma:
  

  Schweres Asthma

  • Früherer beinahe tödlicher Asthmaanfall.

  • Frühere Aufnahme wegen Asthma, insbesondere im vergangenen Jahr.

  • Drei oder mehr Klassen von Asthmamedikamenten.

  • Starke oder zunehmende Nutzung von Beta₂ agonists.

  • Häufige Notfallkontakte für Asthmabehandlung, insbesondere im vergangenen Jahr.

  • 'Brittles' Asthma.

• Unzureichend behandelte Krankheit +/- unzureichende medizinische Überwachung.

• Unangemessene Verschreibung von Betablockern oder starke Sedierung.

• Empfindlichkeit gegenüber nichtsteroidalen Antirheumatika.

• Verwendung eines langwirksamen Beta₂ agonist (LABA) such as salmeterol, especially if not using a steroid inhaler.⁸

• Persönliches oder passives Rauchen.

• Umweltbedingungen - Luftverschmutzung (Ozon, Schwefeldioxid, Stickstoffdioxid und Partikel) und Pollenniveaus werden als Einflussfaktoren auf die Rate der Krankenhausaufnahmen angesehen.

• Empfindlichkeit gegenüber Pilzen (siehe unten 'Schweres Asthma mit Pilzsensibilisierung (SAFS)').

• Negative Verhaltens-/psychosoziale Faktoren:

  • Nichteinhaltung, häufiges Nichterscheinen zu Terminen, Selbstentlassung, Krankheitsverleugnung.

  • Psychische Erkrankungen (Psychosen, Depressionen, absichtliche Selbstverletzung), Alkohol- oder Drogenkonsum.

  • Fettleibigkeit.

  • Lernschwierigkeiten.

  • Beschäftigungsprobleme, Einkommensprobleme, soziale Isolation.

  • Kindesmissbrauch.

  • Schwere häusliche, eheliche oder rechtliche Stressfaktoren.

• Saisonale Schwankungen (im Vereinigten Königreich liegt der Höhepunkt der Todesfälle bei Personen unter 44 Jahren im Juli-August und bei älteren Patienten im Dezember-Januar).

• Schwangerschaft wird Asthma bei etwa einem Drittel der betroffenen Frauen verschlimmern. Behandeln Sie das Asthma - die Medikation sollte fortgesetzt/erhöht werden, wo nötig; es ist ein geringeres Risiko für den Fötus als unkontrolliertes Asthma oder schwere Verschlimmerungen.

Schweres Asthma mit Pilzsensibilisierung (SAFS)⁹

Severe asthma may be caused by sensitisation to fungi. See also the separate Aspergillose article for further details regarding allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) and SAFS.

• SAFS bezieht sich auf Patienten mit schwerem Asthma (trotz Standardbehandlung) mit Anzeichen einer Pilzsensibilisierung, die nicht die Kriterien für ABPA erfüllen.¹⁰ The total IgE is usually lower than for patients with ABPA (total IgE <1000 IU/mL).

• Most affected patients only react to one of two fungi, most often Aspergillus fumigatus oder Candida albicans.

• Patienten mit SAFS haben in der Regel chronische schwere Asthmasymptome trotz maximaler Behandlung, einschließlich Steroiden.

• Die Behandlung von SAFS sollte anfangs der von schwerem Asthma ähneln.¹¹

• Antifungal therapy with itraconazole is beneficial (fluconazole may be beneficial in those sensitised to Trichophyton spp.). The duration of antifungal therapy required is not yet fully established.¹²

• Atemnot kann sich über Stunden oder Tage entwickeln, ist jedoch in der Regel fortschreitend und nicht plötzlich.

• Eine Geschichte schlechter Kontrolle ist häufig.

• Oft gab es in letzter Zeit eine Zunahme der Verwendung von Notfallinhalatoren, mit abnehmender Wirkung.

• Mögliche Infektion der Atemwege oder Exposition gegenüber einem Allergen oder Auslöser.

Anzeichen von schwerem Asthma

• Der Patient erscheint normalerweise rosig. Zyanose ist ein ernstes Zeichen.

• Ihre Atemfrequenz ist erhöht.

• Tachykardie ist üblich und kann durch die Verwendung von Beta verstärkt werden₂ agonists.

• Hilfsmuskeln der Atmung werden eingesetzt (am besten durch Abtasten der Nackenmuskulatur zu beurteilen) und der Brustkorb erscheint überbläht.

• Beim normalen Atmen beträgt das Verhältnis der Dauer von Einatmung zu Ausatmung etwa 1:2, aber wenn Asthma schwerer wird, verlängert sich die Ausatmungsphase relativ gesehen.

• Ein Keuchen ist normalerweise exspiratorisch, kann aber bei schwerem Asthma auch inspiratorisch sein.
  

  Fallstricke

  • Eine sehr enge Brust kann aufgrund schlechter Luftzufuhr überhaupt nicht pfeifen. Vorsicht vor der stillen Brust.

  • Patienten mit schwerem oder lebensbedrohlichem Asthma wirken möglicherweise nicht beunruhigt.

  • The presence of jeglicher relevant abnormality should alert the doctor.

  • Wenn Anzeichen/Symptome mehrere Schweregradkategorien überschreiten, ordnen Sie immer der schwersten Kategorie zu.

• Pulsus paradoxus wird nicht mehr als zuverlässiger Indikator für die Schwere eines Asthmaanfalls empfohlen.

Status asthmaticus muss von anderen Ursachen akuter Atemnot unterschieden werden, einschließlich:

• Wheezing in children, which can be caused by a variety of infective conditions - eg, respiratory syncytial virus - causing Bronchiolitis.

• Fremdkörperaspiration and other causes of stridor (eg, Epiglottitis, Pseudokrupp, Tracheitis, Gefäßring, Tracheomalazie, etc).

• Allergische Reaktion, Anaphylaxie.

• Primäre pulmonale Hypertonie.

• Pneumothorax with or without asthma.

• Inhalationsverletzung.

• Acute exacerbations of chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD).

• Bronchiektasie.

• Lungenkrebs.

• Herzinsuffizienz ('kardiales Asthma').

The following summary applies to adults. See the separate Management von Asthma im Kindesalter article.

Viele Todesfälle durch schweres Asthma sind vermeidbar. Verzögerung kann tödlich sein. Faktoren, die zu einem schlechten Ergebnis führen, sind:

• Klinisches Personal versäumt es, die Schwere durch objektive Messung zu beurteilen.

• Patienten oder Angehörige, die die Schwere nicht erkennen.

• Unterverwendung von Kortikosteroiden.

Betrachten Sie jede Notfall-Asthma-Konsultation als akutes schweres Asthma, bis das Gegenteil bewiesen ist. Bewerten und dokumentieren Sie:

• Maximale exspiratorische Flussrate (PEFR).

• Symptome und Reaktion auf Selbstbehandlung.

• Herz- und Atemfrequenzen.

• Sauerstoffsättigung (durch Pulsoximetrie).

Patienten mit schweren oder lebensbedrohlichen Anfällen müssen nicht unbedingt beunruhigt sein und müssen nicht alle unten aufgeführten Anomalien aufweisen. Das Vorhandensein einer dieser Anomalien sollte den Arzt alarmieren.

Bewertung der Schwere⁶

Wenn ein Patient Anzeichen und Symptome in verschiedenen Kategorien aufweist, behandeln Sie immer nach den schwerwiegendsten Merkmalen.

• Mäßige Asthma-Exazerbation:

  • PEFR >50-75% des besten oder vorhergesagten Werts.

  • Sauerstoffsättigung (SpO₂) ≥92%.

  • Sprache normal.

  • Atmung <25 Atemzüge pro Minute.

  • Puls <110 Schläge pro Minute.

• Akutes schweres Asthma - eines der folgenden:

  • PEFR 33-50% des besten oder vorhergesagten Werts.

  • Sauerstoffsättigung (SpO₂) ≥92%.

  • Kann keine Sätze vervollständigen.

  • Atemfrequenz ≥25 Atemzüge pro Minute.

  • Puls ≥110 Schläge pro Minute.

• Lebensbedrohliches Asthma - eines der folgenden Symptome bei einem Patienten mit schwerem Asthma:

  • PEFR <33 am besten oder vorhergesagt.

  • Sauerstoffsättigung (SpO₂) <92%.

  • Stille Brust, Zyanose oder schwache Atemanstrengung.

  • Arrhythmie oder Hypotonie.

  • Erschöpfung, verändertes Bewusstsein.

Mäßiges Asthma

Behandeln Sie zu Hause oder in der Praxis und bewerten Sie die Reaktion auf die Behandlung.

• Wenn PEFR >50-75% vorhergesagt/best:

  • Beta₂ bronchodilator. Depending on the equipment available, use either:

    • Beta₂ bronchodilator via spacer (give four puffs initially and give a further two puffs every two minutes according to response up to maximum of 10 puffs); oder

    • Vernebler (vorzugsweise sauerstoffbetrieben) mit Salbutamol 5 mg.

  • Geben Sie Prednisolon 40-50 mg.

  • Setzen Sie die übliche Behandlung fort oder erhöhen Sie sie.

• Bei guter Reaktion auf die erste Behandlung (Symptome verbessert, Atmung und Puls stabilisieren sich und PEFR >50%), die übliche Behandlung fortsetzen oder erhöhen und Prednisolon fortsetzen.

• Ins Krankenhaus einweisen, wenn eines der folgenden Symptome vorliegt:

  • Lebensbedrohliche Merkmale.

  • Merkmale eines akuten schweren Asthmaanfalls nach der Erstbehandlung.

  • Früherer beinahe tödlicher Asthmaanfall.

• Niedrigere Aufnahmeschwelle bei Anfällen am Nachmittag oder Abend, kürzlich aufgetretenen nächtlichen Symptomen oder Krankenhausaufenthalten, früheren schweren Anfällen, wenn der Patient seinen Zustand nicht selbst einschätzen kann oder bei Bedenken hinsichtlich der sozialen Umstände.

Schweres oder lebensbedrohliches akutes Asthma¹³

Erwachsene mit Merkmalen von schwerem oder lebensbedrohlichem akutem Asthma sollten so schnell wie möglich mit der Behandlung beginnen und nach der ersten Beurteilung sofort ins Krankenhaus überwiesen werden.

• Zusätzlicher Sauerstoff sollte allen hypoxämischen Patienten mit schwerem akutem Asthma verabreicht werden, um eine SpO aufrechtzuerhalten₂ level between 94-98%. Do not delay if pulse oximetry is unavailable.

• Die Erstbehandlung bei akutem Asthma ist ein hochdosiertes inhalatives kurzwirksames Beta₂ agonist (such as salbutamol) given as soon as possible.

• Für Patienten mit akuten schweren oder lebensbedrohlichen Symptomen wird die Verabreichung über einen sauerstoffbetriebenen Vernebler empfohlen, falls verfügbar. Wenn die Reaktion auf eine Anfangsdosis eines vernebelten kurzwirksamen Beta₂ agonist is poor, consider continuous nebulisation with an appropriate nebuliser. Intravenous beta₂ agonists are reserved for those patients in whom inhaled therapy cannot be used reliably.

• In allen Fällen von akutem Asthma sollte den Patienten eine angemessene Dosis orales Prednisolon verschrieben werden. Setzen Sie die übliche Inhalation von Kortikosteroiden während der oralen Kortikosteroidbehandlung fort. Parenterales Hydrocortison oder intramuskuläres Methylprednisolon sind Alternativen für Patienten, die kein orales Prednisolon einnehmen können.

• Vernebeltes Ipratropiumbromid kann mit einem vernebelten Beta kombiniert werden₂ agonist in patients with severe or life-threatening acute asthma, or in those with a poor initial response to beta₂ agonist therapy to provide greater bronchodilation.

• Es gibt einige Hinweise darauf, dass Magnesiumsulfat bronchodilatatorische Effekte hat. Eine einzelne intravenöse Dosis von Magnesiumsulfat kann bei Patienten mit schwerem akutem Asthma (Peak-Flow <50% des besten oder vorhergesagten Wertes) in Betracht gezogen werden, die keine gute anfängliche Reaktion auf die inhalative Bronchodilatator-Therapie gezeigt haben (nicht zugelassene Anwendung).

• Bei einem akuten Asthmaanfall ist es unwahrscheinlich, dass intravenös verabreichtes Aminophyllin eine zusätzliche Bronchodilatation im Vergleich zur Standardtherapie mit inhalierten Bronchodilatatoren und Kortikosteroiden bewirkt. Bei einigen Patienten mit nahezu tödlichem oder lebensbedrohlichem akutem Asthma und einer schlechten Reaktion auf die Ersttherapie kann intravenöses Aminophyllin jedoch einen gewissen Nutzen bieten. Magnesiumsulfat durch intravenöse Infusion oder Aminophyllin sollte nur nach Rücksprache mit dem leitenden medizinischen Personal verwendet werden.

Nachsorge¹³

• Akute Asthmaanfälle können ein Versagen der vorbeugenden Therapie darstellen; eine Überprüfung ist erforderlich, um weitere Episoden zu verhindern.

• Eine sorgfältige Anamnese sollte durchgeführt werden, um den Grund für den Asthmaanfall festzustellen. Die Inhalationstechnik sollte überprüft und die regelmäßige Behandlung sollte überprüft werden.

• Patienten sollte ein schriftlicher Asthma-Aktionsplan gegeben werden, der darauf abzielt, Rückfälle zu verhindern, die Behandlung zu optimieren und Verzögerungen bei der Suche nach Hilfe bei zukünftigen Anfällen zu vermeiden.

• Es ist wichtig, dass die Hausarztpraxis des Patienten innerhalb von 24 Stunden nach der Entlassung aus der Notaufnahme oder dem Krankenhaus nach einem Asthmaanfall informiert wird und der Patient innerhalb von zwei Arbeitstagen von seinem Hausarzt überprüft wird.

• Patienten, die einen beinahe tödlichen Asthmaanfall hatten, sollten auf unbestimmte Zeit unter fachärztlicher Aufsicht bleiben.

• Ein Atemwegsspezialist sollte alle Patienten, die mit einem schweren Asthmaanfall aufgenommen wurden, mindestens ein Jahr nach der Aufnahme nachverfolgen.

Nach den ersten Beurteilungen und der anfänglichen Behandlung von schwerem Asthma mit Sauerstoff, Salbutamol und Prednisolon oder Hydrocortison hängt die weitere Behandlung von der Schwere des Asthmas und der Reaktion auf die Behandlung ab. Weitere Behandlungen von schwerem Asthma können intravenöses Magnesium und die Korrektur von Flüssigkeits-/Elektrolytstörungen umfassen. Der Patient muss möglicherweise auf der Intensivstation (ICU) behandelt werden.

Nicht alle Patienten, die auf die Intensivstation aufgenommen werden, benötigen eine Beatmung, aber diejenigen mit sich verschlechternder Hypoxie oder Hyperkapnie, Benommenheit oder Bewusstlosigkeit und diejenigen, die einen Atemstillstand hatten, benötigen eine intermittierende positive Druckbeatmung. Die Intubation bei solchen Patienten ist sehr schwierig und sollte von einem Anästhesisten oder einem Intensivmediziner durchgeführt werden.

Belege zur Wirksamkeit der bronchialen Thermoplastie bei schwerem Asthma zeigen eine gewisse Verbesserung der Symptome und der Lebensqualität sowie eine Verringerung der Exazerbationen und Krankenhausaufenthalte. Die bronchiale Thermoplastie bei schwerem Asthma zielt darauf ab, die glatte Muskelmasse, die die Atemwege auskleidet, zu reduzieren und so ihre Fähigkeit zur Verengung zu verringern. Unter Verwendung von Sedierung oder Vollnarkose werden kurze Radiofrequenzimpulse kreisförmig auf aufeinanderfolgende Abschnitte der Atemwegswand über einen Katheter angewendet. Die Behandlung erfolgt in der Regel in drei Sitzungen. Nach der ersten Sitzung werden die behandelten Atemwege mittels Bronchoskopie bewertet, bevor mit der weiteren Behandlung fortgefahren wird.¹⁴

Komplikationen des Status asthmaticus umfassen:

• Aspirationspneumonie.

• Pneumomediastinum.

• Pneumothorax.

• Rhabdomyolyse.

• Atemversagen und Atemstillstand.

• Herzstillstand.

• Hypoxisch-ischämische Hirnverletzung.

Das Sterberisiko ist erhöht, wenn es zu Verzögerungen bei der Behandlung kommt, insbesondere bei der Einleitung von Steroiden, bei Begleiterkrankungen wie Herzinsuffizienz oder COPD und bei Rauchern. Die Sterblichkeit ist am höchsten bei sehr jungen und sehr alten Menschen.

• All patients with asthma - but especially those with poorly controlled disease - should have access to education about their condition and to regular review, and should have an Asthma-Aktionsplan.

• Zusätzlich zu einem Asthma-Register kann ein 'Risikopatienten'-Asthma-Register hilfreich sein. Wenn 'Risikopatienten' nicht zu Terminen erscheinen, sollte dies aktiv nachverfolgt werden.

• Diejenigen, die schwer zu kontrollieren sind, benötigen eine Überweisung an Fachdienste.

• Seien Sie besonders wachsam gegenüber Personen mit psychosozialen Risikofaktoren.

• Beta₂-Agonisten-Therapie, die isoliert angewendet wird, ist nur für diejenigen mit der mildesten Form von Asthma geeignet.

• Rezeptionisten, Mitarbeiter der Rettungsleitstelle und diejenigen, die der erste Kontaktpunkt für Patienten sind, müssen verstehen, dass ein Patient mit Asthma, der Atembeschwerden hat, als Notfall betrachtet werden muss.

• Der Krankenhausaufenthalt sollte eine Gelegenheit sein, den Pflegeplan des Patienten zu überprüfen.

• Jeder, der eine Aufnahme benötigt hat, sollte mindestens ein Jahr lang von einem Lungenfacharzt nachbetreut werden.

• Patienten, die einen beinahe tödlichen Asthmaanfall oder ein instabiles Asthma hatten, sollten auf unbestimmte Zeit unter der Betreuung eines Spezialisten bleiben.