Perkutane Koronarintervention

Synonyme: perkutane transluminale Koronarangioplastie, früher bekannt als Ballonangioplastie

Was ist eine perkutane Koronarintervention?

Percutaneous coronary intervention (PCI) is one of the two coronary revascularisation techniques currently used in the treatment of coronary heart disease, the other being Koronare Bypass-Operation (CABG).

PCI involves non-surgical widening of the coronary artery, using a balloon catheter to dilate the artery from within. A metallic stent is usually placed in the artery after dilatation. Thrombozytenaggregationshemmer are also used. Stents may be either bare metal or drug-eluting.¹

Beachten Sie, dass sich die Indikationen für PCI ändern können, da die Verfahren weiter verfeinert werden und neue Erkenntnisse hinzukommen.

• ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI):²
  

  • Wenn verfügbar, ist die Angioplastie mit Stenting die optimale Methode der Reperfusion bei STEMI. Die angestrebte 'Door-to-Balloon-Zeit' beträgt 90 Minuten.

  • Als Rettungsbehandlung bei Patienten, die mit Thrombolyse behandelt werden - bei Versagen der Reperfusion, weiterer Ischämie oder weiterem Myokardinfarkt (MI).

  • Als frühzeitige Intervention bei Patienten, die mit Thrombolyse behandelt werden.

• Nicht-ST-Hebungs-Akutes Koronarsyndrom (NSTACS) - unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI):
  

  • Für Patienten mit einem mittleren bis hohen Risiko für nachfolgende kardiale Ereignisse, bieten Sie vor der Entlassung eine Angiographie und/oder PCI an. Eine frühe invasive Untersuchung und Revaskularisation (im Vergleich zur konservativen Behandlung) kann nachfolgende Herzinfarkte und refraktäre Angina reduzieren.

• Insgesamt hat die PCI-Behandlung bei nicht-akuter koronarer Herzkrankheit keinen Nachweis für eine Wirkung auf Tod oder Herzinfarkt im Vergleich zur medikamentösen Therapie gezeigt.^{1 3 4}

• Revascularisation is appropriate for patients with stabile Angina for:¹
  

  • Persistierende einschränkende Symptome trotz optimaler medikamentöser Therapie.

  • Bestimmte anatomische Muster von Erkrankungen oder ein nachgewiesenes signifikantes ischämisches Gebiet (auch bei asymptomatischen Patienten). Eine signifikante Stenose der linken Hauptarterie und eine signifikante proximale Erkrankung der linken vorderen absteigenden Arterie, insbesondere bei Vorliegen einer Mehrgefäßerkrankung der Koronararterien, sind starke Indikationen für eine Revaskularisation.

  • Bei den schwersten Formen der koronaren Herzkrankheit scheint die Bypass-Operation einen Überlebensvorteil und eine deutliche Verringerung des Bedarfs an erneuter Revaskularisation zu bieten (jedoch mit einem höheren Risiko für ein zerebrovaskuläres Ereignis), insbesondere bei Erkrankungen der linken Hauptarterie.

• There is currently little evidence comparing PCI and CABG for patients with coronary artery disease and Herzinsuffizienz.⁵

• Erwägen Sie die Vor- und Nachteile von PCI im Vergleich zur optimalen medikamentösen Therapie und/oder CABG.^{6 7} For example, multiple comorbidities may increase the risk of complications making medical therapy more appropriate.

• Da Thrombozytenaggregationshemmer nach PCI von entscheidender Bedeutung sind (um eine Thrombose im Stent zu verhindern - siehe unten), müssen Entscheidungen über PCI und die Art des verwendeten Stents berücksichtigen:⁸
  

  • Besteht die Wahrscheinlichkeit, dass eine Operation erforderlich sein wird? Berücksichtigen Sie das erhöhte Blutungsrisiko bei Thrombozytenaggregationshemmern, aber auch das Thromboserisiko, wenn diese Medikamente abgesetzt werden.

  • Kann der Patient die Thrombozytenaggregationshemmung einhalten (und gibt es dafür finanzielle Mittel)?

  • Gibt es Gegenanzeigen für Thrombozytenaggregationshemmer?

PCI-Optionen für Patienten mit koronarer Herzkrankheit umfassen perkutane Ballonangioplastie, Stentplatzierung oder perkutanen Schneideballon. Perkutane Laser-Koronarangioplastie kann bei sorgfältig ausgewählten Patienten eingesetzt werden, für die eine konventionelle Angioplastie ansonsten technisch schwierig wäre.¹⁰

• PCI sollte von erfahrenen, hochvolumigen Betreibern und Institutionen durchgeführt werden.

• Keine Anästhesie ist erforderlich, obwohl den Patienten ein Beruhigungsmittel gegeben werden kann. Patienten können sich normalerweise einige Stunden später bewegen und am selben oder nächsten Tag nach Hause gehen.

• Die Technik beinhaltet den arteriellen Zugang über die femoralen, radialen oder brachialen Arterien. Unter Durchleuchtung wird ein Führungsdraht in die Koronararterie und über die Stenose geführt; der Ballon- oder Stentkatheter wird darüber geschoben, und die Läsion wird dilatiert und/oder gestentet.

• Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitoren werden bei 'Hochrisiko'-Verfahren verabreicht; Opiate können verwendet werden, wenn während der Angioplastie Angina auftritt.

• Bei Verabreichung während der PCI reduzieren intravenöse Glycoprotein-IIb/IIIa-Blocker das Risiko eines Todes jeglicher Ursache nach 30 Tagen, jedoch nicht nach sechs Monaten, und verringern das Risiko eines Todes oder eines Myokardinfarkts nach 30 Tagen und nach sechs Monaten, auf Kosten eines erhöhten Risikos für schwere Blutungen.¹¹

Arten von Koronarstents

Derzeit werden Stents bei fast allen Patienten, die sich einer PCI unterziehen, implantiert, da der Stent gegenüber der einfachen Ballondilatation verschiedene Vorteile bietet.

Die zwei Haupttypen sind:

• Metallstent (BMS) - normalerweise aus Edelstahl.

• Drug-eluting stent (DES) - metal struts are coated with a growth-inhibiting agent that inhibits smooth muscle cell proliferation:
  

  • Dies reduziert die Häufigkeit von Restenosen (um etwa 50%).

  • Es verlangsamt jedoch auch den Prozess der Re-Endothelialisierung und verlängert somit das Risiko einer Stentthrombose.

  • In Großbritannien verwenden die meisten DESs Paclitaxel - ein Krebsbekämpfungsmittel, oder Sirolimus - ein Immunsuppressivum.

  • Die Verwendung eines DES wird der Verwendung eines BMS vorgezogen.¹

Ein DES wird für die Verwendung in PCI empfohlen, wenn:¹²

• Die zu behandelnde Zielarterie hat einen Durchmesser von <3 mm, oder die Läsion ist länger als 15 mm; und

• Der Preisunterschied zwischen einem DES und einem BMS beträgt nicht mehr als £300.

Thrombozytenaggregationshemmende Behandlung nach PCI^{1 13}

• Alle Patienten sollten unbefristet Aspirin einnehmen (als Sekundärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen).

• 'Dual antiplatelet therapy' is required for patients with coronary stents, to reduce the risk of stent thrombosis:
  

  • This normally comprises aspirin and clopidogrel. The duration of clopidogrel treatment depends on the clinical setting but current recommendations are usually:
    

    • Für ein BMS, Clopidogrel für mindestens einen Monat.

    • Für einen DES, Clopidogrel für mindestens 12 Monate. Einige Kardiologen sind der Meinung, dass Clopidogrel unbegrenzt fortgesetzt werden sollte.

• Thrombozytenaggregationshemmer sollten nicht abgesetzt werden. Patienten wird geraten, eine Warnkarte mit sich zu führen. Karten sind erhältlich bei der United Kingdom Clinical Pharmacy Association (admin@ukcpa.com).¹⁴

• Falls eine Operation erforderlich ist, überlegen Sie, ob die Thrombozytenaggregationshemmer fortgesetzt werden können; konsultieren Sie einen Kardiologen bezüglich der Risiken beim Absetzen dieser Medikamente und eventueller notwendiger Vorsichtsmaßnahmen.

• Der Einsatz von Protonenpumpenhemmern (PPIs) zusammen mit Clopidogrel (zur Vermeidung von Magenblutungen) ist umstritten, nachdem Hinweise darauf hindeuten, dass PPIs die Ergebnisse verschlechtern könnten und dass die beiden Medikamente interagieren könnten.

Fahren¹⁵

Nach elektiver PCI:

• Führerschein der Gruppe 1 - eine Woche lang nicht fahren; kann danach wieder aufgenommen werden, wenn keine andere disqualifizierende Bedingung vorliegt. Die DVLA muss nicht benachrichtigt werden.

• Führerschein der Gruppe 2 - darf nicht fahren und muss die DVLA benachrichtigen. Kann nach mindestens 6 Wochen erneut lizenziert werden, wenn die LV-Auswurffraktion mindestens 40% beträgt, die Anforderungen für Belastungs- oder andere Funktionstests erfüllt werden können und keine andere disqualifizierende Bedingung vorliegt.

Es besteht ein höheres Risiko für Komplikationen, wenn man über 65 Jahre alt ist, weiblich, Nierenfunktionsstörungen oder Diabetes hat. Die möglichen Komplikationen umfassen:

• Koronararterien- oder Aortenverletzung: Dissektion, Ruptur.

• Bleeding: usually at the access site (groin if femoral approach; wrist if radial approach), but may be internal bleeding, including Herzbeuteltamponade.

• Infektion: lokal an der Zugangsstelle oder Bakteriämie.

• Nierenversagen: Kontrastmittel, die bei Angiogrammen verwendet werden, können die Nierenfunktion verschlechtern, insbesondere bei Patienten mit bereits bestehender Nierenfunktionsstörung.

• Schlaganfall: embolisch durch während des Verfahrens gebildete Blutgerinnsel.

• Myokardinfarkt: sekundär zu Dissektion oder Thrombose (die sich im Stent oder distal zur PCI durch Plaquetrümmer befinden kann). Stentthrombose tritt am häufigsten im ersten Monat auf, kann jedoch Monate oder Jahre nach der PCI auftreten.

• Restenose des Stents: entwickelt sich typischerweise innerhalb von 3-6 Monaten und äußert sich als Rückkehr der Angina. Sie verursacht selten einen akuten Myokardinfarkt.

• Kleinere Komplikationen sind Allergien gegen das Kontrastmittel, Nephropathie und Komplikationen an der Einstichstelle, wie Blutungen und Hämatome.

• Bioabbaubare Stents werden erprobt und haben potenzielle Vorteile.¹⁷ However, NICE recommends that bioresorbable stent implantation to treat coronary artery disease should only be used in the context of research as evidence on efficacy is inadequate and evidence on its safety has shown an increased risk of serious complications in the longer term.¹⁸

• Eine dreifache Thrombozytenaggregationshemmung kann vorteilhaft sein.¹⁹

• Neue antithrombotische Medikamente, wie Thrombinrezeptor-Antagonisten (Protease-aktivierter Rezeptor-1 (PAR-1)), könnten Thrombosen reduzieren, ohne die Hämostase zu beeinflussen.²⁰