Koronararterien-Bypass-Transplantation

Synonyme: Bypass-Transplantation, dreifacher Bypass, vierfacher Bypass

Was ist eine Koronararterien-Bypass-Operation?

Dies ist eine von zwei Techniken zur Revaskularisierung der Koronararterien, die derzeit zur Behandlung der koronaren Herzkrankheit eingesetzt werden, die andere ist die perkutane Koronarintervention (PCI). Bei dem Patienten wurde bereits eine klinische Diagnose der koronaren Herzkrankheit (KHK) gestellt, die durch eine Koronarangiografie zur Darstellung der Obstruktion bestätigt wurde.

Wenn eine PCI möglich ist, kann sie zum Zeitpunkt der Koronarangiographie durchgeführt werden (Ad-hoc-PCI). Eine koronare Bypass-Operation (CABG - ausgesprochen "Kohl") kann als primäres Verfahren, nach einer fehlgeschlagenen PCI oder als erneutes Verfahren durchgeführt werden.

Siehe auch die Artikel über stabile Angina pectoris, akuten Myokardinfarkt und akutes Koronarsyndrom.

Vorteile der Behandlung

Der Hauptzweck einer Revaskularisierung ist die Linderung der Symptome einer stabilen Angina pectoris, und sowohl die CABG als auch die PCI sind wirksam.

In der SYNTAX-Studie(SYNergybetween PCI with TAXusand cardiac surgery) wurde die CABG mit der PCI verglichen. Dabei bestätigte sich, dass die CABG der PCI bei Patienten mit stabiler, komplexer koronarer Herzkrankheit überlegen ist, wobei die CABG zu einer Verringerung der wichtigsten unerwünschten Ergebnisse führt.¹

Die Patienten in dieser Studie hatten eine Erkrankung der linken Hauptkoronararterie, eine Dreifachgefäßerkrankung oder beides. Die Forscher ergänzten den SYNTAX-Score (eine Kombination aus klinischen und anatomischen Merkmalen) um zusätzliche prognostische Variablen, einschließlich Geschlecht, Alter und Begleiterkrankungen, um zu entscheiden, welche Patienten eine CABG erhalten sollten.

Die Verwendung des verbesserten SYNTAX-Score II half bei der Auswahl der Patienten, die am ehesten von einer CABG profitieren würden.²

Koronare Bypass-Operationen werden nach einem akuten Myokardinfarkt häufig verzögert, um einen Anstieg der postoperativen Morbidität und Mortalität zu vermeiden. In Studien wurde kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Zeitkohorten (weniger als 24 Stunden und 24 Stunden oder mehr) in Bezug auf die Sterblichkeit oder die Wiederaufnahme nach schweren kardiovaskulären und zerebrovaskulären Ereignissen festgestellt.³

Wahl des Revaskularisierungsverfahrens⁴

Die Entscheidung für eine CABG oder PCI hängt von der Verteilung der koronaren Herzkrankheit, den Begleiterkrankungen und der Präferenz des Patienten ab. Jeder Patient mit einer Erkrankung des linken Hauptgefäßes oder einer komplexen Dreigefäßerkrankung oder mit anderen relevanten klinischen Faktoren sollte Gegenstand einer multidisziplinären Teamsitzung sein, um die Risiken und Vorteile der Revaskularisierungstechniken in seinem individuellen Fall zu erörtern, gefolgt von einer Erklärung und Diskussion mit dem Patienten.⁵

Sowohl die CABG als auch die PCI sind sinnvolle Optionen für Patienten mit fortgeschrittener koronarer Herzkrankheit. Nach den derzeitigen Erkenntnissen sind Patienten mit Diabetes trotz der Fortschritte in der Stenttechnologie mit einer CABG-Operation besser bedient als mit einer PCI. Bei der linken Hauptstammerkrankung, der koronaren Mehrgefäßerkrankung oder bei Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion sollte die CABG-Operation bei Patienten mit komplexen koronaren Läsionen und Anatomie und die PCI bei weniger komplizierten koronaren Erkrankungen oder bei hohem Operationsrisiko bevorzugt werden.⁶

Eine systematische Überprüfung von CABG und PCI ergab, dass:⁶

• Patienten mit einer signifikanten Linksherzerkrankung, einer Mehrgefäßerkrankung oder einer linksventrikulären (LV) Dysfunktion, wenn der Schweregrad als komplexer eingestuft wird (SYNTAX >22), profitieren von einer CABG, da bei einer CABG-Operation weniger kardiale Ereignisse auftreten.

• Patients with less complex disease (SYNTAX <22) and/or the patient is a higher surgical risk benefit from PCI.

• Patienten mit Diabetes profitieren unabhängig vom Schweregrad ihrer Koronaranatomie von einer CABG, da sie langfristig besser überleben und weniger schwere kardiale und zerebrovaskuläre Ereignisse auftreten.

• Die Inzidenz von Revaskularisationen nach PCI ist höher als nach CABG.

• Die Inzidenz von Schlaganfällen ist nach einer CABG-Operation höher als nach einer PCI.

Eine Metaanalyse von Studien zum Vergleich von Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung, die sich einer CABG im Vergleich zu einer PCI unterzogen (6.055 Teilnehmer), zeigte einen eindeutigen Vorteil der CABG in Bezug auf die Langzeitmortalität und Myokardinfarkte, unabhängig davon, ob die Teilnehmer Diabetes hatten oder nicht.⁷

Es wird empfohlen, dass zwischen der diagnostischen Katheterisierung und der Revaskularisierung (CABG oder PCI) bei Patienten mit schweren Symptomen oder einer Hochrisikoanatomie nicht mehr als zwei Wochen vergehen sollten. Bei allen anderen Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit, bei denen die Symptome mit medizinischer Behandlung nicht zufriedenstellend kontrolliert werden können, sollte eine Revaskularisierung innerhalb von sechs Wochen durchgeführt werden.⁴

Akutes Koronarsyndrom ohne ST-Segment-Elevation (NSTE-ACS)

Es gibt keinen randomisierten Vergleich zwischen einer perkutanen Koronarintervention und einer CABG in der spezifischen Situation eines NSTE-ACS. Die derzeit verfügbare Evidenz legt indirekt nahe, dass die Kriterien, die bei Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit als Richtschnur für die Wahl der Revaskularisationsmodalität gelten, auch auf stabilisierte Patienten mit NSTE-ACS angewandt werden sollten.

Die Analyse von Individualdaten aus den BEST-, PRECOMBAT- und SYNTAX-Studien verglich die Ergebnisse der CABG mit denen der perkutanen Koronarintervention bei 1246 Patienten mit stabilisiertem NSTE-ACS und Mehrgefäß- oder Linksstammerkrankung.

Die 5-Jahres-Inzidenz des primären Ergebnisses (Tod, Herzinfarkt oder Schlaganfall) war bei der CABG signifikant niedriger als bei der perkutanen Koronarintervention. Die Ergebnisse dieser Meta-Analyse stimmten mit den Hauptergebnissen der eingeschlossenen Studien überein und stützen somit das Konzept, dass die Grundsätze der stabilen koronaren Herzkrankheit auch für stabilisierte Patienten mit NSTE-ACS gelten sollten.

Bei komplexen Fällen werden eine Diskussion im Heart Team und die Verwendung des SYNTAX-Scores empfohlen, da dieser in der Lage ist, Tod, Herzinfarkt und Revaskularisation bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Strecken-Elevation und Mehrgefäßerkrankung vorherzusagen, die sich einer perkutanen Koronarintervention unterziehen. Insbesondere bei Patienten mit Mehrgefäßerkrankung und Diabetes deuten neuere Erkenntnisse auf einen größeren Nutzen einer CABG gegenüber einer perkutanen Koronarintervention hin.

Wie häufig ist die koronare Bypass-Operation? (Epidemiologie)⁸

International gibt es erhebliche geografische Unterschiede in Bezug auf die Anzahl der Revaskularisierungsverfahren und den Anteil der chirurgischen Eingriffe.

In England gibt es einen 13-fachen Unterschied im Verhältnis von elektiver PCI zu CABG, der sich nicht durch das Gesamtvolumen der Eingriffe oder die Deprivation erklären lässt.⁹

Chirurgische Technik⁴

• Die Operation wird in der Regel über einen Schnitt in der Mitte des Brustbeins durchgeführt.

• Die Venen können aus der Vena saphena magna in den Beinen entnommen werden, aber es werden auch Arterien verwendet, die bessere Langzeitergebnisse erzielen, insbesondere die Arteria mammaria interna.

• Die am häufigsten verwendeten Arterien sind die innere Brustwandarterie (innere Mammaria), aber auch die gastro-epiploische Arterie macht eine proximale Anastamose überflüssig, obwohl sie derzeit nur selten verwendet wird.

• Endoskopische Venenentnahme¹⁰ und die Entnahme von Radialarterien sind eine Alternative zur offenen Entnahme und werden zunehmend eingesetzt, obwohl es keine eindeutigen Beweise für eine günstige Langzeitdurchgängigkeit gibt.

• Die bilaterale Transplantation der Arteria mammaria interna ist mit einem verbesserten Langzeitüberleben und nicht-tödlichen Ereignissen verbunden. Es besteht ein geringfügig erhöhtes Risiko einer Sternum-Dehiszenz und Mediastinitis, insbesondere bei Übergewichtigen und Diabetikern, wenn die Arteria radialis als zweites arterielles Transplantat empfohlen wird.

• Über 75 % der Patienten haben mindestens drei Transplantate, von denen mindestens eines in der Regel eine Arterie ist.

• Bei einer Technik, die als minimal-invasiver direkter Koronararterien-Bypass (MIDCAB) bezeichnet wird, ist es möglich, einen kleineren Schnitt mit einem eher seitlichen Zugang zu verwenden:

  • Bei der Minimalzugangschirurgie wird ein kleiner Schnitt direkt über der zu überbrückenden Arterie gesetzt.

  • MIDCAB sollte bei Patienten mit isolierter linker Arterienerkrankung in Betracht gezogen werden.

  • Minimalinvasive Verfahren befinden sich noch in der Evaluierungsphase und sind noch nicht routinemäßig verfügbar.¹¹

• Eine Operation ohne Kardioplegie (off-pump CABG) ist möglich, da ein Großteil der Morbidität im Zusammenhang mit der CABG durch den kardiopulmonalen Bypass verursacht wird, insbesondere das Risiko eines Schlaganfalls:¹²

  • Große RCTs haben keinen Unterschied in den klinischen 30-Tage- oder 1-Jahres-Ergebnissen zwischen On-Pump- und Off-Pump-CABG gezeigt.¹³

  • Das Ergebnis kann von der Kompetenz des Operationsteams abhängen.

  • Möglicherweise gibt es eine Untergruppe von Patienten mit chronischer Nierenerkrankung im Endstadium, die von einer Off-Pump-CABG profitieren könnte; für sie scheint die Off-Pump-CABG im Vergleich zur On-Pump-CABG eine niedrigere Krankenhaussterblichkeit und weniger neue Nierenersatzoperationen mit sich zu bringen.

  • Die CABG auf Pump ist nach wie vor das chirurgische Standardverfahren.

• Die meisten Chirurgen bevorzugen die Kardioplegie mit kardiopulmonalem Bypass.

Ergebnisse

• Die CABG verbessert die Angina-Pectoris-Symptome, die Lebensqualität und die körperliche Belastbarkeit erheblich und verringert im Vergleich zur medikamentösen Behandlung den Bedarf an antianginöser Therapie.¹⁴

• Die kumulativen 10-Jahres-Überlebensraten liegen in der Größenordnung von 77 % und sinken nach 30 Jahren auf 15 %. In demselben Zentrum war bei 94 % der Patienten ein erneuter Eingriff erforderlich.¹⁵

• Nach 10 Jahren ist der Vorteil der CABG gegenüber der medikamentösen Therapie bei denjenigen, die nur ein Transplantat der Vena saphena magna hatten, nicht mehr gegeben, aber nach arteriellen Transplantaten bleibt er bestehen.

• Das Überleben wird verbessert, wobei der größte relative Vorteil für Patienten mit einer Linksschenkelstenose (LMS) von >50 % gilt. Patienten mit Angina pectoris und Dreigefäßerkrankung oder Zweigefäßerkrankung, einschließlich proximaler LAD-Stenose, überleben ebenfalls länger, aber Patienten mit Zweigefäßerkrankung ohne proximale LAD-Stenose oder mit Eingefäßerkrankung haben keinen Überlebensvorteil.

• Patienten mit abnormaler LV-Funktion oder stark positiven Belastungstests haben einen größeren absoluten Überlebensvorteil durch eine CABG-Operation als durch eine medizinische Therapie.

• Frauen, die sich sowohl einer CABG als auch einer PCI unterziehen, haben im Vergleich zu Männern mehr Komplikationen und eine höhere Frühsterblichkeit, was unabhängig von Komorbidität und Alter ist.¹⁶ Das Langzeitüberleben unterscheidet sich jedoch nicht zwischen den Geschlechtern.¹⁷

Komplikationen

Schmerzen in der Brust¹⁸

Daten deuten darauf hin, dass fast 10 % der Patienten, die sich einer koronaren Bypass-Operation (CABG) unterziehen, innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff erneut ins Krankenhaus eingewiesen werden. Zu den Ursachen von Brustschmerzen nach einer Herzoperation gehören infektiöse, entzündliche und ischämische Ursachen.

Der Schmerz ist häufig auf ein mechanisches Trauma durch die Sternotomie zurückzuführen, wobei er lokalisiert ist und sich durch Bewegung verschlimmert. Ein tastbares Klicken deutet auf eine mediastinale Instabilität hin, die eine Rücküberweisung an den Herzchirurgen erforderlich macht.

Die Schmerzen können mit einer Wundinfektion zusammenhängen, die ebenfalls zu lokalen Schmerzen und charakteristischen Anzeichen einer Infektion führt.

Eine Nervenschädigung bei der Entnahme der Arteria mammaria interna für Transplantationszwecke kann zu einer neuropathischen parasternalen Hypo- oder Hyperästhesie führen.

Perikarditis und Myokardischämie müssen immer in Betracht gezogen werden.

Andere Komplikationen⁴

• Ein Myokardinfarkt tritt in 1-2 % der Fälle auf, wobei die Zahl der Fälle mit diffusen Myokardschäden wahrscheinlich etwas höher ist.

• Akute Nierenschädigung.

• Staaten mit geringer Leistung, die unterstützende Maßnahmen erfordern.

• Herzrhythmusstörungen wie Breitkomplextachykardien.

• Ein Schlaganfall tritt in 1-2 % auf. Die Verringerung der Aortenmanipulation kann die Zahl der zerebralen Embolien verringern: Bei Patienten mit signifikanter Atherosklerose der aufsteigenden Aorta wird eine Off-Pump-CABG und/oder eine berührungsfreie On-Pump-Technik empfohlen:

  • Bei Patienten mit einem Schlaganfall/einer transitorischen ischämischen Attacke in der Vorgeschichte wird eine präoperative Doppler-Ultraschalluntersuchung empfohlen.

  • Bei ausgewählten Patienten kann gleichzeitig mit der CABG eine Revaskularisation der Halsschlagader durchgeführt werden.

• Schäden an anderen Organen sind bei elektiven Operationen selten, aber das Risiko steigt mit der Dauer des Bypasses und mit zunehmendem Alter.

• Thrombozytenaggregationshemmer:¹⁹

  • Niedrig dosiertes Aspirin sollte beibehalten werden, außer bei Patienten mit einem sehr hohen Risiko für perioperative Blutungen oder bei Patienten, die eine Transfusion ablehnen; bei diesen Patienten sollte es drei Tage vor der CABG abgesetzt werden.

  • Clopidogrel sollte fünf oder mehr Tage vor der CABG abgesetzt werden, um Blutungskomplikationen zu vermeiden, die die perioperative Mortalität erhöhen können. Die einzige Ausnahme ist, wenn eine unkontrollierte Ischämie vorliegt. Das Absetzen scheint das kardiale Risiko nicht zu erhöhen.

  • Prasugrel sollte sieben Tage vor einer CABG abgesetzt werden.

  • Ticagrelor sollte fünf Tage vor der CABG abgesetzt werden.

  • Überbrückungstherapien mit kurz wirksamen Thrombozytenaggregationshemmern oder einem Thrombozytenaggregationshemmer werden derzeit erforscht.

• In verschiedenen Studien wurde über einen kognitiven Rückgang nach einer CABG berichtet. Es wird davon ausgegangen, dass die meisten kognitiven Veränderungen leicht sind und sich innerhalb der ersten Monate nach der Operation zurückbilden. Dies wurde in einer Studie mit 696 Patienten bestätigt, in der neurokognitive Defizite sowohl bei der Entlassung als auch drei Monate postoperativ festgestellt wurden, die jedoch nicht mit signifikanten klinischen Unterschieden in Bezug auf die Lebensqualität oder die Ergebnisse der Patienten in Verbindung gebracht wurden.²⁰

Nachbereitung

Der Sekundärprävention von KHK und der kardialen Rehabilitation muss besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden , unter anderem:

• Gegebenenfalls ist es wichtig, mit dem Rauchen aufzuhören.

• Statine sollten eingesetzt werden, um die angestrebten Cholesterinwerte zu erreichen.²¹

• Die Einstellung von Blutdruck und Diabetes sollte optimiert werden.

• Fördern Sie Bewegung und eine gesunde Ernährung.