Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Siehe die separaten Artikel Kardiovaskuläre Risikobewertung und Kardiale Rehabilitation.

In den überarbeiteten Leitlinien der Joint British Societies (JBS 3) zur Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der klinischen Praxis wird empfohlen, die Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen gleichermaßen auf die folgenden drei Gruppen von Patienten mit hohem Risiko zu konzentrieren:¹

• Scheinbar gesunde Personen mit einem Risiko von 10 % oder mehr, innerhalb von 10 Jahren eine symptomatische atherosklerotische Erkrankung zu entwickeln.

• Menschen mit Diabetes mellitus (Typ 1 oder 2).

• Menschen mit nachgewiesener atherosklerotischer CVD.

Berechnung des kardiovaskulären Risikos

Wenn Risikofaktoren ermittelt werden, sollten sie nicht isoliert betrachtet werden, sondern das 10-Jahres-CVD-Risiko sollte berechnet und als Grundlage für Empfehlungen zur Risikominderung verwendet werden.

Die Risikobewertung sollte die ethnische Zugehörigkeit, die Rauchgewohnheiten, die familiäre Vorgeschichte von CVD sowie Messungen von Gewicht, Taillenumfang, Blutdruck, Lipiden (Gesamtcholesterin und HDL-Cholesterin) und Glukose umfassen. Im Vereinigten Königreich wird der QRISK-Score für die Abschätzung des 10-Jahres-Risikos bei Menschen im Alter von 40-84 Jahren empfohlen, die keine CVD haben oder die nicht bereits aufgrund einer anderen Erkrankung wie Hyperlipidämie oder Diabetes ein hohes CVD-Risiko aufweisen.²

Die Richtlinien der American Heart Association (AHA) empfehlen außerdem die Aufzeichnung der Pulsfrequenz und des Rhythmus, um Vorhofflimmern zu erkennen:³

Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) empfiehlt eine Gesamtbewertung des CVD-Risikos nach dem Ansatz des SCORE-Projekts (= Systemic Coronary Risk Evaluation).⁴

Diese besteht aus Tabellen, die eine Risikobewertung über die gesamte Lebenszeit eines Patienten ermöglichen, wobei es unterschiedliche Tabellen für Länder mit hohem und niedrigem Risiko gibt. Damit wird das Konzept der primären und sekundären CVD-Prävention ersetzt. So sollten beispielsweise Patienten mit CKD und ohne andere kardiale Risikofaktoren als sehr risikoreich behandelt werden.

Weitere Einzelheiten finden Sie in dem separaten Artikel Kardiovaskuläre Risikobewertung.

Der gesunde Mensch

Die Seite NHS Live Well gibt Ratschläge zu den folgenden Themen:⁵

• Beendigung des Tabakkonsums.

• Körperliche Aktivität - mindestens 30 Minuten, fünfmal pro Woche.

• Gesunde Ernährung.

• Nicht übergewichtig zu sein.

• Having a BP <140/90 mm Hg.

• Having a total cholesterol <5 mmol/L.

• Normaler Glukosestoffwechsel.

• Vermeiden von Stress.

• Gut schlafen und Müdigkeit vermeiden.

• Aufrechterhaltung der sexuellen Gesundheit.

Interventionen

Die Verringerung des Risikos, an einer CVD zu erkranken, erfordert eine Änderung der Lebensweise, eine medikamentöse Behandlung und eine wirksame Behandlung aller offenkundigen Grunderkrankungen - z. B. Diabetes, Bluthochdruck, Hyperlipidämie.^{2 3 4} Nach Bereinigung um mehrere Faktoren, die die Ergebnisse beeinflusst haben könnten, stellten die Forscher fest, dass Frauen (im Vergleich zu Männern) seltener die Zielwerte für Gesamtcholesterin, LDL-Cholesterin und Blutzucker erreichten oder körperlich aktiv bzw. nicht fettleibig waren, dafür aber eher den Blutdruck kontrollierten und Nichtraucher waren.⁶

Änderungen der Lebensweise

Im Vereinigten Königreich gibt es Programme zur kardialen Rehabilitation, die aus Patientenschulung, Bewegungstraining und mentaler Unterstützung bestehen;⁷ ein Großteil dieser Arbeit findet in der Gemeinde statt.

• Der QOF für britische Arztpraxen erfordert die Führung eines Krankheitsregisters und eine systematische Erinnerung mit einer von Krankenschwestern geleiteten Klinik. Es gibt Belege für die Wirksamkeit dieser Maßnahmen bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Diabetes, wenn die Krankenschwestern entsprechend geschult sind.⁸ Laden Sie Menschen im Alter von 40-74 Jahren zu einer NHS-Gesundheitsuntersuchung ein.

• Raucherentwöhnung: Alle Patienten sollten aktiv vom Rauchen abgehalten werden - wiederholte kurze unterstützende Beratung, bei Bedarf kombiniert mit einer Nikotinersatztherapie.²

• Die Gesamtfettzufuhr sollte maximal 30 % der Gesamtenergiezufuhr betragen, wobei der Anteil gesättigter Fettsäuren an der Gesamtfettzufuhr höchstens 10 % und der Anteil von Cholesterin in der Nahrung weniger als 300 mg/Tag betragen sollte. Die Aufnahme von Transfetten sollte auf ein Minimum beschränkt werden.

• Der Verzehr von frischem Obst und Gemüse sollte auf mindestens fünf Portionen pro Tag erhöht werden. Ungesalzene Nüsse, Samen und Hülsenfrüchte, mindestens fünf Portionen à 30 g pro Woche. 30-45 g Vollkornfasern pro Tag. Die Belege für die Mittelmeerdiät sind von geringer bis mäßiger Qualität, können aber für die Primärprävention von Vorteil sein.⁹ Zwei Portionen Fisch pro Woche, davon mindestens eine Portion fetter Fisch.²

• Begrenzen Sie die Salzaufnahme auf weniger als 100 mmol/l pro Tag (weniger als 5 g Salz pro Tag). ¹⁰

• Der Alkoholkonsum sollte auf drei Einheiten pro Tag und nicht mehr als 14 Einheiten pro Woche für Männer und Frauen beschränkt werden, idealerweise mit zwei alkoholfreien Tagen.¹¹

• Die Patienten sollten ermutigt werden, sich regelmäßig zu bewegen:²
  

  • Es hat sich gezeigt, dass körperliches Training das Fortschreiten der koronaren Atherosklerose verlangsamen oder deren Schweregrad teilweise umkehren kann.

  • Aerobes Training kann alle Komponenten des metabolischen Syndroms verändern, indem es den Blutdruck und die Triglyceride senkt, den HDL-Wert erhöht und die Insulinempfindlichkeit verbessert.

• Gewichtskontrolle:²
  

  • Übergewichtige Patienten sollten ermutigt werden, ihr Gewicht durch eine Kombination aus Diät und Sport zu reduzieren.

  • Beibehaltung eines idealen Körpergewichts für Erwachsene (Body-Mass-Index 20-25 ^kg/m2) und Vermeidung von zentraler Fettleibigkeit (Taillenumfang bei Weißen weniger als 102 cm bei Männern und weniger als 88 cm bei Frauen); bei Asiaten sind die empfohlenen Ziele weniger als 90 cm bei Männern und weniger als 80 cm bei Frauen.

Blutdruckmanagement

Siehe auch den separaten Artikel Bluthochdruckbehandlung:

• Das optimale Blutdruckziel liegt unter 140 mm Hg systolisch und unter 90 mm Hg diastolisch.

• Bei ausgewählten Personen mit höherem Risiko (z. B. bei etablierter atherosklerotischer Erkrankung, Diabetes und chronischer Nierenerkrankung) kann ein niedrigeres Blutdruckziel von weniger als 130 mm Hg und weniger als 80 mm Hg angemessener sein. ¹²

Lipid-Management¹³

Siehe auch den separaten Artikel Hyperlipidämie:

• Der optimale Zielwert für das Gesamtcholesterin liegt bei weniger als 4,0 mmol/L und für das Low-Density-Lipoprotein (LDL)-Cholesterin bei weniger als 2,0 mmol/L. Ziel ist eine Senkung der Nicht-HDL-Cholesterinwerte um mehr als 40 %.¹⁴

• Mindestens acht Wochen nach einem akuten kardiovaskulären Ereignis sollten die Nüchternlipide bestimmt und die Statindosis erforderlichenfalls erhöht werden, um das Ziel zu erreichen.

• Atorvastatin 20 mg wird zur Primärprävention von CVD empfohlen.

• Die Primärprävention richtet sich an Personen, die ein Risiko von mehr als 10 % für die Entwicklung einer CVD haben.^{13 15}

• Es gibt gute Belege dafür, dass Statine nur selten unerwünschte Wirkungen oder Muskelschmerzen verursachen.¹⁶

• Andere Klassen von Lipidsenkern (insbesondere Fibrate, Gallensäuresequestratoren, Cholesterinabsorptionshemmer, Nikotinsäure, Omega-3-Fettsäuren (n-3)) sollten zusätzlich zu einem Statin in Betracht gezogen werden, wenn die erforderlichen Zielwerte nicht erreicht wurden oder wenn andere Lipidanomalien vorliegen.

Blutzucker und Diabetes²

• Bei allen Hochrisikopersonen liegt der optimale Nüchternblutzucker unter 6,0 mmol/L.

• Menschen mit gestörter Nüchternglykämie oder gestörter Glukosetoleranz sollten jährlich überprüft werden, um die Glukoseregulierung und alle anderen kardiovaskulären Risikofaktoren neu zu bewerten.

• Menschen mit Diabetes mellitus Typ 1 und 2 benötigen eine strenge Kontrolle des Blutzuckerspiegels. Das optimale Ziel für die Blutzuckereinstellung bei Diabetes ist ein Nüchtern- oder präprandialer Glukosewert von 4,0-6,0 mmol/L und ein HbA1c-Wert von weniger als 6,5 %, aber die individuellen Umstände können auch weniger strenge Ziele vorschreiben.

Antithrombotische Therapie

• Koronare oder periphere Atherosklerose:
  

  • Aspirin 75 mg täglich sollte für alle Menschen mit nachgewiesener koronarer oder peripherer atherosklerotischer Erkrankung in Betracht gezogen werden. Wenn Aspirin kontraindiziert ist oder Nebenwirkungen auftreten, ist Clopidogrel geeignet.

  • Es gibt Anhaltspunkte dafür, dass Aspirin das Risiko von Magen-Darm-Blutungen verdoppelt, und die derzeitige Meinung ist, dass dies die Vorteile, die sich aus der Verringerung des Auftretens von CVD ergeben könnten, überwiegt.¹⁷ Daher wird Aspirin derzeit NICHT für die Primärprävention empfohlen.

  • Eine Antikoagulation sollte bei ausgewählten Personen in Betracht gezogen werden, bei denen das Risiko einer systemischen Embolie aufgrund eines großen Herzinfarkts, einer Herzinsuffizienz, eines linksventrikulären Aneurysmas oder paroxysmaler Tachyarrhythmien besteht.

• Zerebrale atherosklerotische Erkrankung (nicht hämorrhagisch):

  • Alle Menschen mit einem Hirninfarkt oder einer transitorischen ischämischen Attacke in der Vorgeschichte, die sich im Sinusrhythmus befinden, sollten zwei Jahre lang nach dem ersten Ereignis niedrig dosiertes Aspirin plus Dipyridamol mit modifizierter Wirkstofffreisetzung (MR) einnehmen, um einen erneuten Schlaganfall und andere vaskuläre Ereignisse zu verhindern.

  • Bei Personen, die während der Einnahme von Aspirin und MR-Dipyridamol ein weiteres ischämisches zerebrovaskuläres Ereignis erleiden, sollte ein Wechsel von Aspirin zu Clopidogrel erwogen werden.

  • Eine Antikoagulation mit Warfarin oder einem direkten oralen Antikoagulans sollte für alle Menschen mit Vorhofflimmern in Betracht gezogen werden, die ein mittleres (im Alter von 60-75 Jahren ohne zusätzliche Risikofaktoren) bis hohes Risiko (über 75 Jahre oder über 60 Jahre mit anderen Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Diabetes oder linksventrikulärer Dysfunktion) aufweisen, um das Risiko eines weiteren Schlaganfalls gemäß dem CHA2Ds2-VASc-Score zu verringern.¹⁸

    • Wenn eine orale Antikoagulation kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird, sollte stattdessen eine Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie in Betracht gezogen werden.

    • Es gibt keine Belege für den Nutzen einer Antikoagulation bei Menschen mit ischämischem Schlaganfall, die sich im Sinusrhythmus befinden.

Antiarrhythmische Mittel

Diese Medikamente werden nicht zur Primärprävention eingesetzt. Sie haben spezifische Indikationen wie Betablocker bei Vorhofflimmern und nach kardialen Ereignissen.

Chirurgie

Nach einem Belastungstoleranztest, einer Echokardiographie, einer Angiographie und einer Ultraschalluntersuchung können gegebenenfalls folgende Maßnahmen sinnvoll sein:

• Koronararterien-Bypass-Transplantation: verringert die Sterblichkeit im Vergleich zur alleinigen medizinischen Behandlung, insbesondere bei Patienten mit schlechter linksventrikulärer Funktion.

• Perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA ).

• Intrakoronarer Stent: besonders nützlich bei Restenose nach PTCA.

• Die Atherektomie mit verschiedenen Methoden und die transmyokardiale Laserrevaskularisation sind weniger häufig verwendete Verfahren.

Psychosoziale Risikofaktoren

Ein Anstieg der Todesfälle und Behinderungen durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen wurde damit in Verbindung gebracht:²

• Niedriger sozioökonomischer Status

• Soziale Isolation

• Arbeitsbedingter Stress

• Depression

• Panikattacken

Einige dieser Risikofaktoren sind unter Umständen schwer zu kontrollieren und erfordern ein Eingreifen auf staatlicher Ebene.

Künftige Aspekte der CVD-Prävention

Eine wirksame Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen hängt zum Teil von einer genauen Risikobestimmung ab. Die Risikobestimmung ist bei Personen, die keine Symptome aufweisen, schwieriger. Zu den neueren Aspekten der Risikobestimmung gehören neuartige Biomarker und bildgebende Verfahren. Darüber hinaus wird das Wachstum digitaler Technologien und Big Data im Hinblick auf die künftige bevölkerungsweite Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit großer Energie vorangetrieben.^{19 20}