Serotonin-Syndrom

Was ist das Serotonin-Syndrom?

Das Serotonin-Syndrom (SS) - auch Serotonin-Toxizität genannt - ist ein potenziell lebensbedrohlicher Zustand, der durch ein Zuviel an Serotonin in den Synapsen des Gehirns verursacht wird.

Die Erkrankung äußert sich in einer Kombination aus neuromuskulären, autonomen und psychischen Symptomen. In den meisten Fällen sind zwei Medikamente beteiligt, die das Serotonin auf unterschiedliche Weise erhöhen, oder eine Überdosis eines serotoninerhöhenden Medikaments.

Am häufigsten werden Monoamin-Oxidase-Hemmer (MAOIs), Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRIs) und selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) in Verbindung gebracht; die Liste der möglichen Ursachen umfasst auch bestimmte pflanzliche Heilmittel und illegale Drogen.¹

SS kann als Folge eines normalen therapeutischen Arzneimittelgebrauchs, einer Selbstvergiftung oder von Arzneimittelinteraktionen auftreten.² Es gibt ein breites Krankheitsspektrum, das von kaum wahrnehmbaren leichten Symptomen wie Zittern bis hin zu lebensbedrohlichen akuten Erkrankungen reicht.³

Das Syndrom ist unter Klinikern nicht allgemein anerkannt. Wenn das Syndrom nicht erkannt wird, kann es passieren, dass leichte Fälle übersehen werden; die Fortsetzung oder Erhöhung der schädigenden Droge kann zu einer schweren Erkrankung führen.³

Aufgrund der Heterogenität des Krankheitsbildes, der sich entwickelnden diagnostischen Kriterien, des mangelnden Bewusstseins der verschreibenden Ärzte und der Verwechslung der Symptome mit Merkmalen einer bereits bestehenden psychiatrischen Erkrankung wird die Krankheit unterdiagnostiziert. Es sollte nicht mit dem neuroleptischen malignen Syndrom verwechselt werden.⁴

Über die Pharmakologie von SS gibt es einige Kontroversen.⁵ Es gibt Hinweise darauf, dass die Aktivierung des 5-HT2A-Rezeptors für eine schwere SS erforderlich ist und nicht die Aktivierung von 5-HT1A-Rezeptoren.⁶ Dementsprechend gab es viel wissenschaftliche Kritik an den Warnungen der Regierungsbehörden vor dem Risiko eines Serotonin-Syndroms bei der gleichzeitigen Verschreibung von Triptanen und SSRIs.⁷

Wie häufig ist das Serotonin-Syndrom? (Epidemiologie)

• Die Inzidenz ist aufgrund der Unterdiagnose unklar.

• Studien zur Überwachung nach dem Inverkehrbringen von Nefazodon (das nicht mehr zugelassen ist, aber es gibt noch nicht zugelassene Präparate) deuten auf eine Inzidenz von 0,4 Fällen pro 1.000 Patientenmonate Behandlung hin.³

• Es wird geschätzt, dass 14-16 % der Personen, die eine Überdosis SSRI einnehmen, Merkmale des Syndroms aufweisen.⁸

• Todesfälle im Zusammenhang mit einer SSRI-Überdosierung sind auf die Kombination mit anderen Medikamenten oder illegalen Substanzen zurückzuführen.

Risikofaktoren

Die Einnahme serotonerger Wirkstoffe ist der Risikofaktor für SS. SS kann durch hohe Dosen/Überdosierung eines einzelnen Medikaments oder durch Kombinationen von Medikamenten ausgelöst werden. Zu den häufigsten ursächlichen Kombinationen gehört ein MAOI.⁶

Zu den Medikamenten, die mit SS in Verbindung gebracht werden, gehören:

• Antidepressiva: SSRI, SNRI, TCA, MAOI, Johanniskraut, Lithium.

• Analgetika: Tramadol, Pethidin, Fentanyl, Dextromethorphan (in rezeptfreien Hustenmitteln).

• Antiemetika: Odansetron, Metoclopramid.

• Freizeitkonsum: Kokain, MDMA, Amphetamin, LSD.

• Andere: z. B. Linezolid, Tryptophan, Buspiron, Methylthioniniumchlorid (Methylenblau).

Es lohnt sich, bei einem seriösen Apotheker oder Toxikologen nachzufragen, ob Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln bekannt sind, die das Syndrom verursachen, wenn es bei einer Person, die serotonerge Mittel einnimmt, vermutet wird.⁹

Obwohl die Epidemiologie von SS noch nicht umfassend untersucht worden ist, kann die Kombination von Alter und Begleiterkrankungen das Risiko erhöhen.¹⁰

Symptome des Serotonin-Syndroms (Darstellung)

SS ist gekennzeichnet durch das Vorhandensein eines Dreiklangs aus:¹

• Autonome Hyperaktivität

• Neuromuskuläre Anomalie

• Änderungen des psychischen Zustands

Nicht alle diese Merkmale sind in allen Fällen vorhanden.

Die Diagnose ist nur dann wahrscheinlich, wenn ein starkes serotonerges Medikament begonnen oder die Dosis erhöht wird (oder sogar eine Überdosierung vorliegt) oder kurz nach der Hinzufügung eines zweiten serotonergen Medikaments, das zu einer Arzneimittelinteraktion führt.⁶

Die Symptome treten in der Regel innerhalb von sechs Stunden nach Einnahme der auslösenden Droge auf. Leichte Fälle können unerkannt bleiben. Tremor, Akathisie und Diarrhö sind erste Anzeichen. Agitiertheit, Hypervigilanz und gedrängte Sprache können auftreten. Akutes Delirium ist ein Merkmal schwerer Fälle.

Prüfung

Bei der Untersuchung sollte auf Anzeichen von:

1. Autonome Störung - nämlich:

• Bluthochdruck.

• Tachykardie.

• Hyperthermie.

• Hyperaktive Darmgeräusche.

• Mydriasis.

• Übermäßiges Schwitzen.

2. Neuromuskuläre Dysfunktion - nämlich:

• Zittern.

• Klonus - induzierbar oder spontan.

• Okularer Klonus.

• Hypertonizität.

• Hyperreflexie (dieses Symptom kann bei schwerer Muskelstarre maskiert werden).

3. Veränderter psychischer Zustand - nämlich:

• Angstzustände.

• Erregung.

• Verwirrung.

• Koma.

Der Schweregrad der Symptome reicht von leicht bis lebensbedrohlich. Es wurde ein Verlauf von Unruhe, Diaphorese und neuromuskulärer Dysfunktion bis hin zu Verwirrung, Krämpfen und Tod beschrieben.

Das Erscheinungsbild der Haut sollte bei SS normal sein, was zur Unterscheidung von zwei ähnlichen Diagnosen beiträgt (siehe unten). Das Vorhandensein von Muskelhypertonus, anhaltendem Klonus und Hyperthermie (die bis auf 41 °C ansteigen kann) weist auf eine schwere Erkrankung hin.

Ein neonatales Verhaltenssyndrom - auch als Syndrom der schlechten neonatalen Anpassung bezeichnet - kann auch als Folge der mütterlichen SSRI-Einnahme in der Spätschwangerschaft auftreten.¹¹

Die Hunter-Kriterien für Serotonin-Toxizität

Diese Kriterien wurden (nach einer Überprüfung einer großen Serie von Patienten mit serotogener Überdosierung) entwickelt, um die Diagnose einer mittelschweren oder schweren Toxizität zu bestätigen.⁴

Jäger-Kriterien

Differentialdiagnose

• Anticholinergische Vergiftung (normale Reflexe, trockener Mund, heiße und trockene Haut, fehlende Darmgeräusche).

• Maligne Hyperthermie (verursacht durch Inhalationsanästhetika; fleckige und fleckige zyanotische Haut, schwere Rigidität und Hyporeflexie).

• Neuroleptisches malignes Syndrom (langsam einsetzende idiopathische Reaktion auf Dopaminantagonisten mit Bradykinesie und "bleierner" Muskelstarre).

• Andere Vergiftungen.

• Katatonie.

• Dystonie.

• Toxizität von Freizeitdrogen, insbesondere von Amphetaminen/Kokain (viele Merkmale ihrer Toxizität sind auf serotonerge Wirkungen zurückzuführen).

• Hyperthyreose.

• Wundstarrkrampf.

• Delirium tremens.

• Enzephalitis.

• Rhabdomyolyse.

• Hirnhautentzündung.

• Entzugssyndrome.

• Wernicke-Enzephalopathie.

Nachforschungen

• Es gibt keine spezifischen bestätigenden Untersuchungen - die Diagnose ist klinisch.

• Prüfen Sie die U&E-Werte und die Kreatinkinase, um nach Anzeichen für eine Rhabdomyolyse und eine daraus resultierende Nierenfunktionsstörung zu suchen.

• Toxikologisches Screening, insbesondere für die wahrscheinlich verantwortlichen Stoffe.

• Ein großes Blutbild und Blutkulturen bzw. mikrobiologische Proben können auf andere Ursachen des Fiebers hinweisen.

• LFTs.

• CXR bei Komplikationen der Atemwege.

• CT-Untersuchung des Kopfes bei Patienten mit Trauma, Krampfanfällen, Bluthochdruck oder fokaler Neurologie.

• Lumbalpunktion bei Patienten mit Fieber und verändertem Geisteszustand.

Behandlung des Serotonin-Syndroms

Besteht der Verdacht auf SS, sollte(n) das/die wahrscheinlich verursachende(n) Medikament(e) abgesetzt werden. Patienten mit schweren Symptomen oder Patienten, die einen MAOI und einen SSRI eingenommen haben, sollten in ein Krankenhaus überwiesen werden, da sich ihr Zustand schnell verschlechtern kann.

Sobald die SS abgeklungen ist, sollten Sie andere Medikamente ausprobieren oder langsam wieder niedrige Dosen einnehmen und andere Drogen wie rezeptfreie Medikamente oder illegale Drogen ausschließen. Bei den meisten Patienten, bei denen serotoninvermittelte Nebenwirkungen auftreten, lassen sich die Symptome durch eine angemessene Änderung der Medikation in den Griff bekommen und Toxizitäten vermeiden.¹

• In allen Fällen besteht der wichtigste Schritt darin, das schädigende Mittel oder die Wechselwirkungen zu entfernen. Bei kürzlich erfolgter Einnahme/großer Überdosis kann Aktivkohle helfen, die Resorption zu verhindern. Unterstützende Maßnahmen wie intravenöse Flüssigkeitszufuhr und Kontrolle der Erregung mit Benzodiazepinen werden ebenfalls eingesetzt.

• Leichte Fälle klingen in der Regel innerhalb von 24 Stunden nach Absetzen des Medikaments ab und erfordern möglicherweise nur unterstützende Maßnahmen. Vorsicht bei Arzneimitteln mit langer Halbwertszeit oder aktiven metabolischen Abbauprodukten (z. B. Fluoxetin), bei denen es länger dauern kann.

• In mittelschweren Fällen sollten kardiovaskuläre und thermische Störungen korrigiert und 5-HT2A-Antagonisten wie Cyproheptadin verabreicht werden (bisher gibt es noch keine endgültigen Beweise für seine Wirksamkeit).

• Schwere Fälle erfordern eine aggressive Behandlung und Intensivpflege mit frühzeitiger Sedierung, neuromuskulärer Lähmung und Beatmungsunterstützung.

• Im Vereinigten Königreich sind Ratschläge für Angehörige der Gesundheitsberufe auf der Toxbase®-Website erhältlich.

Komplikationen

• Hyperthermie kann zu metabolischer Azidose, Rhabdomyolyse, akuter Nierenschädigung und disseminierter intravaskulärer Gerinnung führen. Wärmestörungen sollten aggressiv behandelt werden. Jeder Patient mit einer Temperatur über 40,5 °C sollte behandelt werden:
  

  • Lähmung und Beatmung.

  • Eisbad/Eispackungen, falls nicht ansprechbar (zur Vermeidung von disseminierter intravasaler Gerinnung und Organversagen).

  
  Fiebersenkende Mittel spielen keine Rolle, da die Hyperthermie eher auf Muskelaktivität als auf hypothalamische Mechanismen zurückzuführen ist. Chlorpromazin kann zur Behandlung von Unruhe und Hyperthermie eingesetzt werden.

• Krampfanfälle.

• Aspirationspneumonie.

• Atemstillstand.

Prognose

Wenn sich die Patienten von einem akuten Anfall erholen und die auslösenden Stoffe vermeiden, sind die Aussichten gut. Die meisten Todesfälle treten innerhalb der ersten 24 Stunden auf.

Vorbeugung des Serotonin-Syndroms

• Vorsicht bei der Verschreibung von Serotonergika. Alle Patienten, die mit SSRIs beginnen, sollten darüber beraten werden:
  

  • Mögliche Wechselwirkungen (einschließlich rezeptfreier und "pflanzlicher" Arzneimittel).

  • Die Symptome der Serotonintoxizität und SS.

• Bessere Kenntnisse in der medizinischen Fachwelt. Verschreiben Sie nicht einen SSRI zusammen mit einem MAOI. Besondere Vorsicht ist geboten, wenn SSRI gewechselt oder mehr als ein Antidepressivum verschrieben wird.

• Verbesserte pharmakogenetische Erkenntnisse zur Identifizierung von Personen mit erhöhtem Risiko.

• Angemessene Überwachung nach der Markteinführung neuer serotonerger Therapien.