Serotonin-Syndrom

Was ist das Serotoninsyndrom?

Serotoninsyndrom (SS) – auch bekannt als Serotonintoxizität – ist eine potenziell lebensbedrohliche, durch Medikamente verursachte Erkrankung, die durch einen zu hohen Serotoninspiegel in den Synapsen des Gehirns verursacht wird.

Die Erkrankung zeigt sich durch eine Kombination aus neuromuskulären, autonomen und psychischen Symptomen. Die meisten Fälle betreffen zwei Medikamente, die auf unterschiedliche Weise Serotonin erhöhen, oder eine Überdosierung eines serotoninerhöhenden Medikaments.

Die am häufigsten beteiligten Medikamente sind Monoaminoxidase-Hemmer (MAOIs), Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRIs) und selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs); die Liste der möglichen Ursachen umfasst bestimmte pflanzliche Heilmittel und illegale Drogen.¹

SS kann als Folge der normalen therapeutischen Medikamenteneinnahme, Selbstvergiftung oder Arzneimittelwechselwirkungen auftreten.² There is a wide spectrum of illness ranging from barely noticeable minor symptoms such as tremor, through to life-threatening acute illness.³

Das Syndrom ist bei Ärzten nicht weit verbreitet anerkannt. Das Versäumnis, das Syndrom zu erkennen, kann dazu führen, dass milde Fälle übersehen werden; das Fortsetzen oder Erhöhen des auslösenden Medikaments kann zu einer Verschlechterung der Erkrankung führen.³

Es ist unterdiagnostiziert aufgrund der Heterogenität seiner Erscheinungsform, da sich die diagnostischen Kriterien weiterentwickeln, das Bewusstsein bei den Verschreibern fehlt und die Symptome mit Merkmalen einer vorbestehenden psychischen Erkrankung verwechselt werden. Es sollte nicht mit dem neuroleptischen malignen Syndrom verwechselt werden.⁴

Es gibt einige Kontroversen bezüglich der Pharmakologie von SS.⁵ There is evidence that it is activation of the 5-HT2A receptor that is required for serious SS rather than 5-HT1A receptors.⁶ Accordingly, there has been much scientific criticism of government agency warnings of a serotonin syndrome risk from co-prescriptions of triptans and SSRIs; while cases of SS have been reported, the risk seems to be very low.⁷

• Die Inzidenz ist aufgrund der Dunkelziffer unklar.

• Post-Marketing-Überwachungsstudien zu Nefazodon (nicht mehr zugelassen, aber nicht zugelassene Präparate sind weiterhin erhältlich) deuten auf eine Inzidenz von 0,4 Fällen pro 1.000 Patientenmonate der Behandlung hin.³

• Es wird geschätzt, dass 14-16 % derjenigen, die Überdosen von SSRIs einnehmen, Merkmale des Syndroms zeigen.⁸

• Todesfälle durch Überdosierung mit SSRIs stehen im Zusammenhang mit Kombinationen anderer Medikamente oder illegaler Substanzen.

Risikofaktoren

Die Verwendung serotonerer Wirkstoffe ist ein Risikofaktor für das Serotonin-Syndrom. Das SS kann durch hohe Dosen/Überdosierung eines einzelnen Medikaments oder durch Kombinationen von Medikamenten verursacht werden. Die häufigsten verursachenden Kombinationen umfassen einen MAOI.⁶

In SS verwickelte Medikamente umfassen:

• Antidepressiva: SSRI, SNRI, TCA, MAOI, Johanniskraut, Lithium.

• Schmerzmittel: Tramadol, Pethidin, Fentanyl, Dextromethorphan (in rezeptfreien Hustenmitteln).

• Antiemetika: Ondansetron, Metoclopramid.

• Freizeit: Kokain, MDMA, Amphetamin, LSD.

• Andere: z. B. Linezolid, Tryptophan, Buspiron, Methylthioniniumchlorid (Methylblau).

Es lohnt sich, bei einem renommierten Arzneimittelverzeichnis oder Toxikologen nachzufragen, ob bekannte Arzneimittelwechselwirkungen die Syndrome verursachen, insbesondere bei einer Person, die serotonerge Mittel einnimmt.⁹

Obwohl die Epidemiologie des SS noch nicht umfassend untersucht wurde, kann die Kombination aus Alter und Begleiterkrankungen das Risiko erhöhen.¹⁰

SS ist durch das Vorhandensein einer Triade von:¹

• Autonome Überaktivität

• Neuromuskuläre Anomalie

• Veränderungen des mentalen Zustands

Nicht alle dieser Funktionen sind in allen Fällen vorhanden.

Die Diagnose ist wahrscheinlich nur im Zusammenhang mit der Einnahme oder Erhöhung der Dosis (oder sogar Überdosierung) eines potenten serotonergen Medikaments oder kurz nachdem ein zweites serotonerges Medikament hinzugefügt wurde, was zu einer Arzneimittelwechselwirkung führt.⁶

Symptome treten normalerweise innerhalb von sechs Stunden nach Einnahme des auslösenden Medikaments auf. Leichte Fälle bleiben möglicherweise unbemerkt. Zittern, Akathisie und Durchfall sind frühe Anzeichen. Es können Unruhe, Hypervigilanz und gedrückte Sprache auftreten. Akuter Delir ist ein Merkmal schwerer Fälle.

Die Untersuchung sollte nach Anzeichen suchen von:

1. Autonomstörung – nämlich:

• Bluthochdruck.

• Tachykardie.

• Hyperthermie.

• Überaktive Darmgeräusche.

• Mydriasis.

• Übermäßiges Schwitzen.

2. Neuromuskuläre Dysfunktion – nämlich:

• Tremor.

• Clonus - induzierbar oder spontan.

• Augenclonus.

• Hypertonie.

• Hyperreflexie (dieses Symptom kann durch starke Muskelsteifheit verdeckt werden).

3. Veränderte Bewusstseinslage – nämlich:

• Angst.

• Unruhe.

• fühlen.

• Koma.

Die Schwere der Symptome reicht von mild bis lebensbedrohlich. Es wurde eine Progression von Unruhe, Schwitzen und neuromuskulärer Dysfunktion bis hin zu Verwirrung, Krampfanfällen und Tod beschrieben.

Das Hautbild sollte bei SS normal sein, was dabei hilft, es von zwei ähnlichen Diagnosen zu unterscheiden (siehe unten). Das Vorhandensein von Muskelhypertonie, anhaltendem Clonus und Hyperthermie (die bis zu 41°C ansteigen kann) deutet auf eine schwere Erkrankung hin.

Ein neonataler Verhaltenssyndrom – auch bekannt als schlechtes neonatalen Anpassungssyndrom – kann auch durch die Einnahme von SSRIs der Mutter während der späten Schwangerschaft auftreten.¹¹

Die Hunter-Kriterien für Serotonintoxizität

Diese Kriterien wurden entwickelt (nach einer Auswertung einer großen Serie von Patienten mit serotogener Medikamentenüberdosierung), um die Diagnose einer moderaten oder schweren Toxizität zu bestätigen.⁴

Hunter-Kriterien

• Anticholinergische Vergiftung (normale Reflexe, trockener Mund, heiße und trockene Haut, fehlende Darmgeräusche).

• Maligne Hyperthermie (caused by inhalational anaesthetics; mottled and patchily cyanotic skin, severe rigidity and hyporeflexia).

• Neuroleptisches malignes Syndrom (slow-onset idiopathic reaction to dopamine antagonists, with bradykinesia and 'lead-pipe' muscular rigidity).

• Andere Vergiftung.

• Catatonia.

• Dystonie.

• Recreational drug toxicity, especially Amphetamine/Cocaine (many features of their toxicity are due to serotonergic effects).

• Hyperthyreose.

• Tetanus.

• Delirium tremens.

• Enzephalitis.

• Rhabdomyolyse.

• Meningitis.

• Entzugssyndrome.

• Wernicke-Enzephalopathie.

• Es gibt keine spezifischen Bestätigungsuntersuchungen – die Diagnose ist klinisch.

• Überprüfen Sie U&Es und Kreatinkinase auf Hinweise auf Rhabdomyolyse und daraus resultierende Nierenschäden.

• Giftstoffanalyse, insbesondere für wahrscheinlich verantwortliche Substanzen.

• Blutbild und Blutkultur/mikrobiologische Proben können auf alternative Ursachen des Fiebers hinweisen.

• Leberfunktionstests (LFTs).

• Röntgenaufnahme des Brustkorbs bei Atemwegskomplikationen.

• CT-Scan des Kopfes für Patienten mit Trauma, Anfällen, Bluthochdruck oder fokaler Neurologie.

• Liquorpunktion bei Patienten mit Fieber und veränderter Bewusstseinslage.

Wenn ein Serotonin-Syndrom (SS) vermutet wird, sollten die wahrscheinlich verursachenden Medikamente abgesetzt werden. Überweisen Sie Patienten mit schweren Symptomen oder Patienten, die einen MAOI und einen SSRI eingenommen haben, ins Krankenhaus, da sich ihr Zustand schnell verschlechtern kann.

Wenn das SS behoben ist, versuchen Sie andere Medikamente oder starten Sie mit niedrigen Dosen langsam neu, und schließen Sie andere beitragende Medikamente wie rezeptfreie Medikamente oder illegale Drogen aus. Bei den meisten Patienten, die serotoninvermittelte Nebenwirkungen erleben, werden geeignete Änderungen an ihren Medikamenten die Symptome kontrollieren und eine Toxizität verhindern.¹

• In allen Fällen ist der wichtigste Schritt, den verursachenden Stoff oder die wechselwirkenden Medikamente zu entfernen. Bei kürzlicher Einnahme oder einer großen Überdosis kann Aktivkohle die Aufnahme verhindern. Unterstützende Maßnahmen wie intravenöse Flüssigkeiten und die Kontrolle der Unruhe mit Benzodiazepinen werden ebenfalls eingesetzt.

• Leichte Fälle klingen in der Regel innerhalb von 24 Stunden nach Absetzen ab und erfordern möglicherweise nur unterstützende Maßnahmen. Achten Sie auf Medikamente mit langen Halbwertszeiten oder aktiven metabolischen Abbauprodukten (zum Beispiel Fluoxetin), bei denen es länger dauern kann.

• Moderat schwere Fälle sollten Herz-Kreislauf- und Temperaturstörungen korrigieren und 5-HT2A-Antagonisten wie Cyproheptadin erhalten (bisher gibt es keine endgültigen Beweise für seine Wirksamkeit).

• Schwere Fälle erfordern eine aggressive Behandlung und intensive Pflege mit frühzeitiger Sedierung, neuromuskulärer Paralyse und Beatmungsunterstützung.

• In the UK, advice for health professionals is available from the Toxbase®.

• Hyperthermia can lead to metabolic acidosis, rhabdomyolysis, acute kidney injury and disseminated intravascular coagulation. Thermal disturbance should be aggressively managed. Any patient with a temperature over 40.5°C should be managed with:
  

  • Paralyse und Beatmung.

  • Eisbäder/Eisbeutel bei Nichtansprechen (zur Verhinderung von disseminierter intravasaler Gerinnung und Organversagen).

  
  Fiebersenkende Mittel spielen keine Rolle, da Hyperthermie auf Muskelaktivität und nicht auf hypothalamische Mechanismen zurückzuführen ist. Chlorpromazin kann zur Behandlung von Unruhe und Hyperthermie eingesetzt werden.

• Anfälle.

• Erstickungsaspirationspneumonie.

• Atemversagen.

Wenn Patienten sich von einem akuten Anfall erholen und provozierende Faktoren vermeiden, sind die Aussichten gut. Die meisten Todesfälle treten innerhalb der ersten 24 Stunden auf.

• Caution in the prescription of serotonergic agents. All patients starting SSRIs should be counselled about:
  

  • Mögliche Wechselwirkungen (einschließlich rezeptfreier und 'pflanzlicher' Medikamente).

  • Die Symptome der Serotonintoxizität und des Serotonin-Syndroms.

• Verbessertes Wissen in der medizinischen Gemeinschaft. Verschreiben Sie kein SSRI zusammen mit einem MAOI. Besondere Vorsicht ist beim Wechseln von SSRIs oder bei der Verschreibung von mehr als einem Antidepressivum geboten.

• Verbessertes pharmakogenetisches Verständnis zur Identifizierung von Personen mit erhöhtem Risiko.

• Angemessliche Überwachung nach der Markteinführung neuer serotonerger Therapien.