Rhabdomyolyse und Myoglobinurie

Was ist eine Rhabdomyolyse?¹

Die Rhabdomyolyse (Lyse von Skelettmuskelzellen) ist ein klinisches Syndrom mit akuter oder subakuter lokaler oder generalisierter Myalgie und Schwäche, die mit einem raschen Anstieg des Serumkreatinkinases (CK) einhergeht:

• Die klinischen Symptome in Verbindung mit einem CK-Cut-off-Wert von über 1000 IU/L oder einem CK-Wert von mehr als dem Fünffachen der oberen Grenze des Normalwerts stellen für sich genommen eine leichte Rhabdomyolyse dar.

• Zusätzliche Myoglobinurie und akute Nierenschäden deuten auf eine schwere Rhabdomyolyse hin.

Diese Definition gilt auch nach Ausschluss einer erhöhten CK aufgrund anderer Ursachen wie Myokardinfarkt, Status epilepticus oder chronischer neuromuskulärer Erkrankungen. Die Koexistenz von Rhabdomyolyse bei diesen Ätiologien ist ebenfalls eine Möglichkeit bei akut erhöhter CK.

Was ist Myoglobinurie?¹

Myoglobin ist normalerweise an Plasmaglobuline gebunden und hat eine schnelle renale Clearance mit einer Halbwertszeit von 2-3 Stunden. Eine geringe Menge an gefiltertem Myoglobin (0,01-5 %) wird normalerweise mit dem Urin ausgeschieden. Die normale Myoglobinkonzentration im Serum liegt unter 5,7nmol/L (100 μg/L) und im Urin unter 0,57nmol/L (10 μg/L).

Nach einer Muskelschädigung übersteigen die zirkulierenden Myoglobinwerte die Plasmaproteinbindungskapazität, erreichen die Glomeruli und werden schließlich mit dem Urin ausgeschieden. Bevor sich der Urin durch Myoglobin verfärbt (schmutzig-braun), muss der Myoglobinspiegel im Urin 57000 nmol/L (100 mg/dl) übersteigen.

Bei der Rhabdomyolyse steigt der Myoglobinspiegel im Serum innerhalb von 1 bis 3 Stunden an, erreicht seinen Höchststand innerhalb von 8 bis 12 Stunden und kehrt dann innerhalb von 24 Stunden nach Beginn der Verletzung auf den Normalwert zurück. Der Nachweis von Myoglobin im Blut oder Urin ist pathognomonisch für die Diagnose einer Rhabdomyolyse, sofern er in der Anfangsphase des Syndroms (innerhalb der ersten 24 Stunden) erfolgt. Eine Myoglobinurie wird bei 17 % der Patienten mit Rhabdomyolyse festgestellt.

Pathophysiologie der Rhabdomyolyse

Die Myozytenfunktion wird unter normalen Umständen durch Adenosintriphosphat-abhängige Kanäle aufrechterhalten, die den effektiven Ionenspiegel der Zelle sicherstellen und eine Rolle beim Kalzium-Efflux aus den Myozyten spielen.² Eine Schädigung der Myozytenmembran (z. B. durch ein Trauma oder einen Mangel an Energie für die Zellmembrankanäle) führt zu einem Anstieg der Kalziummenge in der Zelle, was durch verschiedene proteolytische Enzyme zur Apoptose führt.³ Dies führt zur Muskelnekrose und zur Freisetzung verschiedener Substanzen in den Blutkreislauf - zum Beispiel Myoglobin, Kalium, Phosphat, Kreatinkinase (CK) und Urat.⁴

Der Prozess setzt sich insofern selbst fort, als bei einer Schädigung der Muskelzellen weiteres Kalzium freigesetzt wird, das dann von den umliegenden Myozyten aufgenommen werden kann, was zu einer weiteren Muskelnekrose und einem weiteren Austritt von Ionen und Proteinen in den Blutkreislauf führt.⁵

Myoglobin ist ein Protein der Skelettmuskulatur, das am Stoffwechsel beteiligt ist, und eine Myoglobinämie tritt in der Regel vor einem Anstieg der Kreatinkinase (CK) bei Rhabdomyolyse auf. Jedes Myoglobin, das in den Blutkreislauf gelangt, wird von den Nieren gefiltert und kann entweder durch direkte Toxizität oder durch Ausfällung oder beides zu einer akuten Nierenschädigung führen.⁶ Dieser Prozess wird durch ein azidotisches Milieu und Hypovolämie begünstigt.⁶ Myoglobin kann im Urin auftreten (Myoglobinurie) und einen "teefarbenen" Urin mit positivem Urintest auf Blut verursachen. Letzteres kann zu Verwechslungen mit Hämaturie und Hämoglobinurie führen.

Wie häufig ist die Rhabdomyolyse? (Epidemiologie)⁷

In den USA werden jährlich etwa 25.000 Fälle von Rhabdomyolyse gemeldet. Die Prävalenz der akuten Nierenschädigung bei Rhabdomyolyse liegt bei 5-30 %. Sie kann in jedem Alter auftreten, die meisten Fälle treten jedoch bei Erwachsenen auf. Sie tritt häufiger bei Männern auf. Eine afroamerikanische Ethnie, Fettleibigkeit und ein Alter von über 60 Jahren sind Faktoren, die eine höhere Inzidenz der Rhabdomyolyse aufweisen. Bei Kindern ist eine Infektion die häufigste Ursache.

Bei Katastrophen wie Erdbeben und Kriegen kommt es aufgrund des Crush-Syndroms zu hohen Inzidenzen. .

Ursachen der Rhabdomyolyse (Ätiologie)^{5 7}

Jeder Prozess, der zu einer Muskelnekrose führt, kann zu einer Myoglobinurie und damit zu einem erhöhten Risiko einer Rhabdomyolyse führen. Zum Beispiel:

Symptome der Rhabdomyolyse (Darstellung)⁷

Viele Merkmale sind unspezifisch, so dass ein hoher klinischer Verdacht erforderlich ist - z. B. bei älteren Patienten, Traumata in der Vorgeschichte, Stürzen mit anschließendem langen Liegen auf dem Boden.

• Es können Merkmale auftreten, die sich auf die zugrunde liegende Ursache beziehen - zum Beispiel geschwollene und schmerzhafte Muskeln, Parästhesien der Gliedmaßen beim Kompartmentsyndrom oder Muskelzerrungen.

• Unspezifische Symptome - z. B. Fieber, Unwohlsein, Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen.

• Ältere Patienten können Verwirrung, Unruhe und Delirium aufweisen.

• Die Patienten können anurisch und klinisch dehydriert sein.

• Myalgie und Muskelschwäche.

• Teefarbener" Urin kann vorhanden sein.

• Die Symptome können sich auch auf die Freisetzung von intrazellulären Elektrolyten beziehen, was tödlich sein kann:
  

  • Erhöhte Kalium-Ionen - Herzblock, ventrikuläre Tachykardie, Asystolie.

  • Verminderte Kalzium-Ionen - kann auch mit Herzrhythmusstörungen und Tetanie in Verbindung gebracht werden.

• Disseminierte intravaskuläre Gerinnung.

Diagnose der Rhabdomyolyse⁷

• Dies geschieht aus klinischen Gründen - zum Beispiel aufgrund der unterstützenden Anamnese.

• Die CK-Werte sind anhaltend erhöht.

• Urin - "teefarben" und positiv auf Blut im Teststreifen. Hämoglobinurie sieht makroskopisch ähnlich aus, und beide verändern das übliche Urinstäbchen-Reagenz, auch wenn unter dem Mikroskop keine Erythrozyten zu sehen sind. Sie können durch Elektrophorese, Spektralphotometrie oder andere Techniken unterschieden werden. Es gibt auch direkte Tests für Myoglobinurie, wie z. B. Immunoassays, aber da der zeitliche Verlauf darauf hindeutet, dass die Myoglobinurie sehr früh auftritt, ist ihr Nutzen möglicherweise begrenzt.

• Elektrolyte - viel Kalium, wenig Kalzium, viel Phosphat.

• Knochenszintigraphie, MRT, CT oder Ultraschall können in einigen Fällen hilfreich sein.

• Untersuchungen zur Abgrenzung der zugrundeliegenden Ursache können angezeigt sein - zum Beispiel eine Muskelbiopsie und ein Gentest in wiederkehrenden Fällen.

Komplikationen der Rhabdomyolyse⁷

Die Komplikationen der Rhabdomyolyse sind die Ursache für Mortalität und Morbidität bei diesen Patienten. Dazu gehören:

• Hyperkaliämie, die Herzrhythmusstörungen und Herzstillstand verursacht.

• Hypocalcämie (verschlimmert durch Hyperphosphatämie).

• Hepatische Anomalien - die AST kann jedoch hoch sein und repräsentiert die Muskel-AST.

• Metabolische Azidose.

• Akute Nierenschädigung durch Ausfällung und Verstopfung der Nierentubuli durch Myoglobinurie und Hypovolämie.

• Disseminierte intravaskuläre Gerinnung.

• Flüssigkeitsansammlungen im geschädigten Muskel, die eine Hypovolämie verstärken und zu einem Kompartmentsyndrom führen können.

Es können auch Komplikationen auftreten, die auf die ursprüngliche Verletzung zurückzuführen sind, z. B. Verbrennungen in Verbindung mit einer Sepsis. Das Vorhandensein von Hyperkaliämie, metabolischer Azidose und akuter Nierenschädigung ist höchstwahrscheinlich mit einer höheren Morbidität und Mortalität verbunden.

Behandlung der Rhabdomyolyse⁷

• Flüssigkeitsrehydratation - muss umgehend erfolgen; dies ist der wichtigste Aspekt der Behandlung, da sie zu einer geringeren Ausfällung und Toxizität von Myoglobin in den Nieren und einer Verdünnung der Nephrotoxine führt.

• Hyperkaliämie behandeln - Kalziumglukonat (falls angezeigt) und Dextrose-Insulin-Infusionen.

• Diuretika - Schleifendiuretika wurden eingesetzt, aber ihr Einsatz ist umstritten und der Nutzen scheint gering zu sein.

• Alkalische Diurese - die Alkalisierung des Urins mit Bikarbonat kann das Risiko einer akuten Nierenschädigung verringern. Die Verabreichung von Acetazolamid könnte sich als nützlich erweisen, da es die Alkalisierung des Urins fördert.

• Bessert sich die Nierenfunktion nicht, besteht das Risiko einer akuten tubulären Nekrose; in diesem Fall kann eine Hämodialyse erforderlich sein.

• Hypokalzämie und Hyperphosphatämie müssen nicht korrigiert werden, es sei denn, sie sind gefährlich niedrig - sie verbessern sich, wenn der CK-Wert sinkt.

• Behandeln Sie bei Bedarf die zugrunde liegende Ursache.

Statine und Myotoxizität¹⁵

• Statine sind weit verbreitet, und ihre Verwendung wurde mit einer Verringerung der Sterblichkeit und Morbidität bei koronaren Herzkrankheiten und zerebrovaskulären Erkrankungen in Verbindung gebracht.

• Sie sind mit Muskelschmerzen verbunden und können Myositis und Rhabdomyolyse verursachen, die tödlich sein können.

• Cerivastatin war das am häufigsten verwendete Statin, das mit Rhabdomyolyse in Verbindung gebracht wurde, und wurde daraufhin vom Markt genommen.

• Das Risiko einer Rhabdomyolyse mit Statinen ist bei älteren Menschen, bei der Einnahme von Wechselwirkungsmedikamenten (z. B. Fibraten) und bei Hypothyreose erhöht.

• Wenn Patienten, die Statine einnehmen, Myositis (Muskelschmerzen, Muskelspannen und -schwäche) oder Myalgie entwickeln, sollte das Statin abgesetzt und der CK-Wert dringend überprüft werden. Ist der CK-Wert normal, sollte ein Wechsel zu einem anderen Präparat in Erwägung gezogen oder die Behandlung mit einer niedrigeren Dosis unter vorsichtiger Überwachung fortgesetzt werden. Bei Vorliegen einer Rhabdomyolyse muss die Behandlung abgebrochen und wie oben beschrieben behandelt werden.