Atrophische Vaginitis

Synonyme: genitourinäres Syndrom der Menopause, urogenitale Atrophie

Hintergrund

Atrophische Vaginitis ist bei postmenopausalen Frauen sehr häufig, aufgrund der sinkenden Östrogenspiegel. Der Begriff genitourinäres Syndrom der Menopause (GSM) wird jetzt normalerweise anstelle von vulvovaginaler Atrophie oder atrophischer Vaginitis verwendet.¹

Es wird definiert als 'eine Gruppe von chronischen, fortschreitenden, hypoöstrogenen Zuständen, einschließlich vulvovaginaler Atrophie, atrophischer Vaginitis und Blasen- und Harnröhrendysfunktionen'.²

Während der reproduktiven Jahre verdickt sich das Vaginalepithel unter dem Einfluss von Östrogen und produziert Glykogen. Wenn sie absterben, bieten die glykogenreichen Zellen Nahrung für Döderleins Bazillen, die wiederum Milchsäure produzieren und so ein saures Scheidenmilieu aufrechterhalten. Nach den Wechseljahren sinken die Östrogenspiegel, was Veränderungen in der Vagina verursacht:

• Die Vaginalschleimhaut wird dünner, trockener, weniger elastisch und empfindlicher. Sie kann sich entzünden.

• Das vaginale Epithel kann sich entzünden, was zu Harnsymptomen beiträgt.

• Änderungen des vaginalen pH-Werts und der vaginalen Flora können zu Harnwegsinfektionen (HWI) oder vaginalen Infektionen führen.

• Reduzierte Östrogenspiegel können die periurethralen Gewebe beeinflussen und zu Beckenlaxität und Belastungsinkontinenz beitragen.

Ätiologie³

Umfragen haben gezeigt, dass etwa die Hälfte der postmenopausalen Frauen vulvovaginale Symptome erlebt haben, am häufigsten vaginale Trockenheit. Dennoch suchen viele Frauen keine professionelle Hilfe oder Beratung bezüglich ihrer Symptome.

Folgendes kann zu atrophischer Vaginitis führen:

• Natürliche Menopause oder Oophorektomie.

• Antiöstrogene Behandlungen - z.B. Tamoxifen, Aromatasehemmer.

• Strahlentherapie oder Chemotherapie.

• Es kann auch nach der Geburt oder beim Stillen auftreten, aufgrund reduzierter Östrogenspiegel.

Präsentation^{4 5}

Es ist wichtig, Gespräche über vaginale Trockenheit mit postmenopausalen Frauen zu beginnen, da viele Frauen sehr zögerlich sind, darüber zu sprechen oder das Gespräch darüber zu initiieren. Frauen sind sich kaum bewusst, dass die vulvovaginale Atrophie eine chronische Erkrankung mit erheblichen Auswirkungen auf die sexuelle Gesundheit und Lebensqualität ist und dass möglicherweise wirksame und sichere Behandlungen verfügbar sind.

Symptome

• Es können keine Symptome auftreten.

• Trockenheit der Vagina ist das häufigste Symptom und betrifft bis zu 93% der Frauen; dieses Symptom wird in 68% der Fälle als mäßig bis schwer in der Intensität charakterisiert.

• Es kann zu Brennen oder Juckreiz in der Vagina oder Vulva kommen.

• Dyspareunie.

• Vaginaler Ausfluss (normalerweise weiß oder gelb).

• Vaginale Blutung oder postkoitale Blutungen.

• Harnwegssymptome - z. B. erhöhte Frequenz, Nykturie, Dysurie, wiederkehrende Harnwegsinfektionen, Belastungsinkontinenz oder Dranginkontinenz.

• Verminderte Erregung, Lust und Orgasmus.

Anzeichen

• Die äußeren Genitalien können reduziertes Schamhaar, verminderten Turgor oder Elastizität und einen engen Introitus aufweisen.

• Seien Sie sich bewusst, dass eine vaginale Untersuchung unangenehm oder schmerzhaft sein kann, wenn die Patientin an atrophischer Vaginitis leidet.

• Die vaginale Untersuchung kann zeigen:

  • Dünne Schleimhaut mit diffuser Erythem.

  • Gelegentliche Petechien oder Ekchymosen.

  • Trockenheit.

  • Fehlen von vaginalen Falten.

  • Vorfall der Harnröhre und/oder Vagina.

• Atrophische Vaginitis kann von der Praxis-Krankenschwester diagnostiziert werden, wenn ein Abstrich gemacht wird.

Untersuchungen⁴

• Untersuchungen sind möglicherweise nicht erforderlich, wenn die Diagnose klar ist und keine klinischen Merkmale Anlass zur Besorgnis geben.

• Untersuchungen können erforderlich sein, um andere Probleme auszuschließen:

  • Beliebig postmenopausale Blutungen erfordert Untersuchung.

  • Bei Ausfluss oder Blutungen kann ein Infektionsscreening relevant sein (für vaginale Infektionen oder Endometritis).

  • Andere Ursachen von wiederkehrende Harnwegsinfektionen.

  • Eine Untersuchung auf Diabetes kann in Betracht gezogen werden (unkontrollierter Diabetes kann zu Symptomen beitragen).

• Bewertungsinstrumente können nützlich sein, um die Schwere der Symptome und deren Reaktion auf die Behandlung zu beurteilen.⁶

Differentialdiagnose

• Genitalinfektionen - z. B., bakterieller Vaginose, Trichomonas, Kandidose, Endometritis:

  • Diese können nebeneinander bestehen, da atrophische Vaginitis die Vagina für bakterielle Infektionen prädisponiert.

  • Trichomonaden und bakterielle Vaginose führen ebenfalls zu einem alkalischeren Ergebnis bei der pH-Testung (pH>4,5).

• Andere Ursachen für vaginale Blutungen oder postmenopausale Blutungen.

• Unkontrollierter Diabetes kann vaginale oder Harnwegssymptome verursachen.

• Lokale Reizungen durch Seife, Slipeinlagen, Spermizide, Kondome, biologisches Waschpulver und eng anliegende Kleidung.

• Hitzewallungen ähneln Schilddrüsenerkrankungen, bösartigen Tumoren, Hypoglykämie, Karzinoiden und Phäochromozytom.

Behandlung^{7 5}

In den meisten Fällen kann es erfolgreich behandelt werden. Behandlungen werden oft nicht ausreichend genutzt, weil Patienten und Ärzte nicht über die verfügbaren Behandlungen informiert sind, es ihnen peinlich ist, eine Diskussion über Symptome zu beginnen, und sie zögern, eine Hormontherapie einzuleiten.

Eine Reihe verschiedener Behandlungen sind verfügbar. Dazu gehören vaginale Gleitmittel und Feuchtigkeitscremes, vaginales Östrogen und Hormonersatztherapie (HRT).

Die Grundsätze des Managements sind:

• Wiederherstellung der urogenitalen Physiologie.

• Linderung der Symptome.

Nicht-hormonelle Behandlungen

Persönliche Gleitmittel und Feuchtigkeitscremes können wirksam sein, um Beschwerden und Schmerzen beim Geschlechtsverkehr für Frauen mit leichter bis mäßiger vaginaler Trockenheit zu lindern, insbesondere für diejenigen, die eine echte Kontraindikation für Östrogen haben oder sich entscheiden, kein Östrogen zu verwenden. Regelmäßige sexuelle Aktivität kann für viele Frauen vorteilhaft sein.⁸

Gleitmittel

• Diese bieten kurzfristige Erleichterung.

• Sie können die Trockenheit beim Geschlechtsverkehr verbessern.

• Es gibt keine Beweise dafür, dass sie langfristig vorteilhafte therapeutische Wirkungen haben.

• Einige sind wasserbasierte, nicht-hormonelle vaginale Gleitmittel.

• Andere sind silikonbasierte Schmiermittel.

Feuchtigkeitscremes

• Diese sind bioadhäsiv, haften also an Mucin und Epithelzellen der Vaginalwand und halten daher Wasser zurück.

• Sie können auch den vaginalen pH-Wert senken.

• Zahlreiche Präparate sind rezeptfrei erhältlich.

• Sie sind nicht-hormonelle vaginale Feuchtigkeitscremes.

• Die typische Anwendung könnte eine Applikation (2,5 g) dreimal pro Woche für einen anfänglichen Zeitraum von drei Monaten sein. Es kann langfristig fortgesetzt werden, wenn es vorteilhaft ist. Es kann mehr oder weniger häufig verwendet werden, abhängig vom Schweregrad der Trockenheit der Frau. Es ist sicher, es täglich zu verwenden.

• Diese sollten regelmäßig verwendet werden, anstatt während des Geschlechtsverkehrs.

• NB: Vaseline® wird nicht empfohlen. Es kann das Latex in Kondomen abbauen oder Sexspielzeug beschädigen.

Die Wirksamkeit von Gleitmitteln und Feuchtigkeitscremes ist im Allgemeinen geringer als die von topischen Östrogenen, obwohl einige Experten glauben, dass sie bei regelmäßiger Anwendung eine Wirksamkeit haben, die mit der lokalen Östrogentherapie vergleichbar ist.⁹

Laserbehandlung^{10 11}
Im Jahr 2021 gab das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Leitlinien für die Anwendung der transvaginalen Lasertherapie bei urogenitaler Atrophie heraus. Da es unzureichende Beweise für die langfristige Sicherheit und Wirksamkeit gibt, wird empfohlen, dieses Verfahren nur im Rahmen von Forschungsarbeiten anzuwenden. Dies wurde im Update der Leitlinie zur Menopause 2024 bekräftigt.

Ospemifen¹²
Ospemifen ist ein selektiver Östrogenrezeptormodulator, der zur Behandlung von mäßiger bis schwerer Dyspareunie und mäßiger bis schwerer vaginaler Trockenheit eingesetzt wird. Ospemifen (60 mg orale Dosis) reduziert die Schwere der Dyspareunie und hat positive Effekte auf vaginale Trockenheit und Knochen sowie antiöstrogene Effekte auf Brustgewebe. Die häufigste Nebenwirkung sind Hitzewallungen. Es wird von NICE als Zweitlinienbehandlung empfohlen oder als Erstlinienbehandlung für diejenigen, die aufgrund von Schwierigkeiten bei der Anwendung, beispielsweise aufgrund von Arthritis der Hände oder anderer Behinderungen, keine topischen Behandlungen verwenden können.

Hormonelle Behandlungen

Topische und systemische Östrogene sind die wirksamsten Behandlungen für atrophische Vaginitis.

HRT

• Stellt den vaginalen pH-Wert wieder her.

• Wirkt durch Verdickung und Revaskularisierung des Vaginalepithels, wodurch die Lubrikation verbessert wird.

• Hilft auch, Harnwegssymptome zu verbessern.

• Systemische HRT wird normalerweise nicht als Erstbehandlung für Frauen mit nur vaginalen Symptomen und ohne Menopausensymptome empfohlen.

• Etwa 10-25% der Frauen, die eine HRT erhalten, haben immer noch Symptome und benötigen daher zusätzlich zur HRT topisches Östrogen.

Prasteron¹²
Prasteron ist ein synthetisches DHEA-Äquivalent, das zur Behandlung von mittelschwerer bis schwerer Dyspareunie zugelassen ist. Prasteron wird vaginal, einmal täglich vor dem Schlafengehen eingenommen und hat keine Einschränkungen hinsichtlich der Anwendungsdauer. Es ist mit signifikanten Verbesserungen der Schwere vaginaler Symptome verbunden, während die Serumspiegel von Estradiol und Testosteron innerhalb normaler Grenzen bleiben. Es wird von NICE als Zweitlinienbehandlung empfohlen.

Topische Behandlungen ⁵¹³
Siehe auch das separate HRT - topisch vaginal Artikel.

• Es gibt verschiedene Präparate, darunter Ringe, Vaginaltabletten und Cremes. Diese sind alle gleichermaßen wirksam zur Behandlung von vaginaler Atrophie.

• Es ist üblich, dass es bei der Verwendung von Cremes zu vermehrtem vaginalem Ausfluss kommt. Dies kann ein vorteilhafter Nebeneffekt bei sexuell aktiven Frauen sein.

• Individuelle Vorlieben sind wichtig, wenn es darum geht, zu entscheiden, welche Art von topischer Behandlung verschrieben werden soll.

• Topische HRT wird manchmal vor einer Prolapsreparatur-Operation bei postmenopausalen Frauen mit Anzeichen von Epithelatrophie eingesetzt.

• Vaginale Östrogene können bei Patienten mit Harndrang, Häufigkeit oder Nykturie, Harninkontinenz und wiederkehrenden Harnwegsinfektionen sehr wirksam sein.

• Es gibt keine Hinweise darauf, dass topisches Östrogen nach langfristiger Anwendung eine Endometriumproliferation verursacht.¹⁴

• Niedrig dosiertes topisches Östrogen muss daher nicht zusammen mit systemischen Gestagenen verabreicht werden.

• Langfristige Anwendung von niedrig dosiertem topischem Östrogen ist sicher.

Die meisten Frauen werden nach etwa drei Wochen Behandlung eine Linderung ihrer Symptome verspüren. Der maximale Nutzen tritt normalerweise nach 1-3 Monaten ein, kann jedoch bis zu einem Jahr dauern.

Frauen, die eine Hormonbehandlung erhalten, sollten alle darauf hingewiesen werden, ihren Arzt zu kontaktieren, wenn sie irgendwelche vaginale Blutungen bemerken.

Wenn sich die Symptome durch eine hormonelle Behandlung nicht verbessert haben, sollte eine andere zugrunde liegende Ursache der Symptome in Betracht gezogen werden (z. B. Dermatitis, Vulvodynie).

Behandlung bei Frauen, die Brustkrebs hatten¹¹

Dies wurde in das Update 2024 der NICE-Richtlinie zur Menopause aufgenommen - ihr Rat lautet wie folgt:

• Nicht-hormonelle Feuchtigkeitscremes und Gleitmittel sollten als Erstes verwendet werden, aber auch vaginales Östrogen kann verwendet werden.

• Wenn die Frau Aromatasehemmer verwendet, sollten der Hausarzt und der Krebsspezialist zusammenarbeiten, um Behandlungsoptionen zu identifizieren.

• Wenn der Brustkrebs östrogenrezeptor-negativ war, ist es unwahrscheinlich, dass die Verwendung von vaginalem Östrogen die Rückfallrate erhöht, da die systemische Aufnahme minimal ist. Es ist wahrscheinlich sicher.

• Es gibt keine Daten für Frauen, die einen östrogenrezeptor-positiven Brustkrebs hatten; wir wissen nicht, ob vaginales Östrogen das Risiko eines Rückfalls erhöhen könnte. Eine solche Erhöhung würde zumindest teilweise durch die Verwendung von Tamoxifen gemildert werden.

Prognose¹⁵

Vasomotorische Symptome verbessern sich über 2-5 Jahre, können aber (selten) bis zu 20 Jahre nach der Menopause anhalten. Die Dauer variiert je nach ethnischer Zugehörigkeit - asiatische Frauen haben in der Regel eine kürzere Dauer, während sie bei afroamerikanischen Frauen länger ist.

Hormonelle Behandlung kann die Häufigkeit und Schwere von Hitzewallungen um 75 % bzw. 87 % reduzieren. Sie verbessert auch das Osteoporoserisiko und das daraus resultierende Frakturrisiko. Die genitourinären Symptome (wie Trockenheit und Juckreiz) verbessern sich im Laufe der Zeit nicht und kehren zurück, sobald die Behandlung beendet wird.