Atrophische Vaginitis

Synonyme: Urogenitales Syndrom der Menopause, urogenitale Atrophie

Was ist eine atrophische Vaginitis?

Atrophische Vaginitis ist bei Frauen in der Postmenopause aufgrund des sinkenden Östrogenspiegels sehr häufig. Anstelle von vulvovaginaler Atrophie oder atrophischer Vaginitis wird heute meist der Begriff genitourinäres Syndrom der Menopause (GSM) verwendet.¹

Sie wird definiert als "eine Gruppe von chronischen, fortschreitenden, hypoöstrogenen Erkrankungen, einschließlich vulvovaginaler Atrophie, atrophischer Vaginitis und Blasen- und Harnröhrenfunktionsstörungen".²

Während der Fortpflanzungszeit verdickt sich das Scheidenepithel unter dem Einfluss von Östrogen und produziert Glykogen. Wenn sie absterben, bieten die glykogenreichen Zellen Nahrung für Döderlein-Bazillen, die ihrerseits Milchsäure produzieren und für ein saures Scheidenmilieu sorgen. Nach der Menopause sinkt der Östrogenspiegel, was zu Veränderungen in der Vagina führt:

• Die Vaginalschleimhaut wird dünner, trockener, weniger elastisch und brüchiger. Sie kann sich entzünden.

• Das Scheidenepithel kann sich entzünden, was zu Beschwerden beim Wasserlassen führt.

• Veränderungen des vaginalen pH-Werts und der vaginalen Flora können zu Harnwegsinfektionen (UTI) oder vaginalen Infektionen führen.

• Ein verminderter Östrogenspiegel kann sich auf das periurethrale Gewebe auswirken und zu Beckenbodenerschlaffung und Stressinkontinenz beitragen.

Was verursacht eine atrophische Vaginitis?³

Erhebungen haben gezeigt, dass etwa die Hälfte der Frauen nach der Menopause unter vulvovaginalen Symptomen leidet, am häufigsten unter Scheidentrockenheit. Viele Frauen suchen jedoch keine professionelle Hilfe oder Beratung zu ihren Symptomen.

Die folgenden Faktoren können zu einer atrophischen Vaginitis führen:

• Natürliche Menopause oder Oophorektomie.

• Anti-Östrogene Behandlungen - z. B. Tamoxifen, Aromatasehemmer.

• Strahlentherapie oder Chemotherapie.

• Sie kann auch nach der Geburt oder in der Stillzeit auftreten, da der Östrogenspiegel sinkt.

Atrophische Vaginitis - Anzeichen und Symptome^{4 5}

Es ist wichtig, mit postmenopausalen Frauen über vaginale Trockenheit zu sprechen, denn viele Frauen zögern, darüber zu sprechen oder ein Gespräch darüber zu beginnen. Die Frauen sind sich kaum bewusst, dass die vulvovaginale Atrophie eine chronische Erkrankung ist, die erhebliche Auswirkungen auf die sexuelle Gesundheit und die Lebensqualität hat, und dass es wirksame und sichere Behandlungsmöglichkeiten gibt.

Symptome

• Möglicherweise treten keine Symptome auf.

• Scheidentrockenheit ist das häufigste Symptom, von dem bis zu 93 % der Frauen betroffen sind; dieses Symptom wird in 68 % der Fälle als mäßig bis stark ausgeprägt beschrieben.

• Es kann zu Brennen oder Juckreiz in der Vagina oder Vulva kommen.

• Dyspareunie.

• Vaginaler Ausfluss (meist weiß oder gelb).

• Vaginale Blutungen oder postkoitale Blutungen.

• Harnsymptome - z. B. erhöhte Häufigkeit, Nykturie, Dysurie, rezidivierende Harnwegsinfektionen, Stressinkontinenz oder Harndrang.

• Verminderte Erregung, Lust und Orgasmus.

Schilder

• Die äußeren Genitalien können eine reduzierte Schambehaarung, einen verminderten Turgor oder eine verminderte Elastizität sowie einen engen Introitus aufweisen.

• Seien Sie sich bewusst, dass die vaginale Untersuchung unangenehm oder schmerzhaft sein kann, wenn die Patientin eine atrophische Vaginitis hat.

• Die vaginale Untersuchung kann Aufschluss geben:

  • Dünne Schleimhaut mit diffusem Erythem.

  • Gelegentlich Petechien oder Ekchymosen.

  • Trockenheit.

  • Fehlen von Scheidenfalten.

  • Vorfall der Harnröhre und/oder der Vagina.

• Eine atrophische Vaginitis kann von der Arzthelferin bei einem Abstrich diagnostiziert werden.

Nachforschungen⁴

• Untersuchungen sind möglicherweise nicht erforderlich, wenn die Diagnose eindeutig ist und keine klinischen Merkmale vorliegen, die Anlass zur Sorge geben.

• Möglicherweise ist eine Untersuchung erforderlich, um andere Probleme auszuschließen:

  • Jede postmenopausale Blutung muss untersucht werden.

  • Bei Ausfluss oder Blutungen kann ein Infektionsscreening sinnvoll sein (auf vaginale Infektionen oder Endometritis).

  • Andere Ursachen für wiederkehrende Harnwegsinfektionen.

  • Ein Screening auf Diabetes kann in Betracht gezogen werden (unkontrollierter Diabetes kann zu den Symptomen beitragen).

• Bewertungsinstrumente können bei der Beurteilung des Schweregrads der Symptome und ihrer Reaktion auf die Behandlung hilfreich sein.⁶

Differentialdiagnose

• Genitalinfektionen - z. B. bakterielle Vaginose, Trichomonaden, Candidose, Endometritis:

  • Diese können nebeneinander bestehen, da die atrophische Vaginitis die Vagina für bakterielle Infektionen prädisponiert.

  • Trichomonaden und bakterielle Vaginose führen bei pH-Tests ebenfalls zu einem eher alkalischen Ergebnis (pH>4,5).

• Andere Ursachen für vaginale Blutungen oder Blutungen nach der Menopause.

• Ein unkontrollierter Diabetes kann vaginale oder urinale Symptome verursachen.

• Lokale Reizungen durch Seife, Slipeinlagen, Spermizide, Kondome, biologische Waschmittel und eng anliegende Kleidung.

• Hitzewallungen können Schilddrüsenerkrankungen, bösartige Erkrankungen, Hypoglykämie, Karzinoide und Phäochromozytome vortäuschen.

Atrophische Vaginitis Behandlung ^{7 5}

In den meisten Fällen kann die Krankheit erfolgreich behandelt werden. Die Behandlungen werden oft nicht ausreichend genutzt, weil Patienten und Ärzte nicht über die verfügbaren Behandlungen Bescheid wissen, es ihnen peinlich ist, über die Symptome zu sprechen, und sie zögern, eine Hormontherapie einzuleiten.

Es gibt eine Reihe von Behandlungsmöglichkeiten. Dazu gehören vaginale Gleitmittel und Feuchtigkeitscremes, vaginales Östrogen und Hormonersatztherapie (HRT).

Die Grundsätze des Managements sind:

• Wiederherstellung der urogenitalen Physiologie.

• Linderung der Symptome.

Nicht-hormonelle Behandlungen

Persönliche Gleitmittel und Feuchtigkeitscremes können bei Frauen mit leichter bis mittelschwerer Scheidentrockenheit Beschwerden und Schmerzen beim Geschlechtsverkehr wirksam lindern, insbesondere bei Frauen, die eine echte Kontraindikation gegen Östrogen haben oder die sich gegen die Einnahme von Östrogen entscheiden. Regelmäßige sexuelle Aktivität kann für viele Frauen von Vorteil sein.⁸

Schmierstoffe

• Diese bieten kurzfristige Erleichterung.

• Sie können die Trockenheit beim Geschlechtsverkehr verbessern.

• Es gibt keine Beweise dafür, dass sie langfristig positive therapeutische Wirkungen haben.

• Einige sind nicht-hormonelle vaginale Gleitmittel auf Wasserbasis.

• Andere sind Schmiermittel auf Silikonbasis.

Feuchtigkeitsspender

• Diese sind bioadhäsiv und heften sich an die Schleim- und Epithelzellen der Vaginalwand und halten so Wasser zurück.

• Sie können auch den pH-Wert der Scheide senken.

• Zahlreiche Präparate sind rezeptfrei erhältlich.

• Sie sind nicht-hormonelle vaginale Feuchtigkeitsspender.

• Eine typische Anwendung ist eine Anwendung (2,5 g) dreimal pro Woche über einen Zeitraum von zunächst drei Monaten. Sie kann längerfristig fortgesetzt werden, wenn sie sich als nützlich erweist. Je nach Schweregrad der Trockenheit der Frau kann es mehr oder weniger häufig angewendet werden. Die tägliche Anwendung ist sicher.

• Diese sollten regelmäßig und nicht während des Geschlechtsverkehrs angewendet werden.

• NB: Vaseline® wird nicht empfohlen. Sie kann das Latex von Kondomen zersetzen oder Sexspielzeug beschädigen.

Die Wirksamkeit von Gleitmitteln und Feuchtigkeitscremes ist im Allgemeinen geringer als die von topischen Östrogenen, obwohl einige Experten der Meinung sind, dass sie bei regelmäßiger Anwendung eine vergleichbare Wirksamkeit wie eine lokale Östrogentherapie haben.⁹

Laser-Behandlung^{10 11}
Im Jahr 2021 veröffentlichte das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Leitlinien für den Einsatz der transvaginalen Lasertherapie bei urogenitaler Atrophie. Da es keine ausreichenden Beweise für die langfristige Sicherheit und Wirksamkeit gibt, wird empfohlen, dieses Verfahren nur im Rahmen von Forschungsarbeiten einzusetzen. Dies wurde auch in der 2024 aktualisierten Leitlinie zur Menopause bekräftigt.

Ospemifen¹²
Ospemifen ist ein selektiver Östrogenrezeptormodulator, der zur Behandlung von mittelschwerer bis schwerer Dyspareunie und mittelschwerer bis schwerer Scheidentrockenheit eingesetzt wird. Ospemifen (in einer oralen Dosis von 60 mg) verringert den Schweregrad der Dyspareunie und hat positive Auswirkungen auf vaginale Trockenheit und Knochen sowie antiöstrogene Wirkungen auf das Brustgewebe. Die häufigste Nebenwirkung sind Hitzewallungen. Es wird vom NICE als Zweitlinientherapie oder als Erstlinientherapie für diejenigen empfohlen, die topische Behandlungen nicht anwenden können, weil sie Schwierigkeiten bei der Anwendung haben, z. B. aufgrund von Arthritis in den Händen oder anderen Behinderungen.

Hormonelle Behandlungen

Topische und systemische Östrogene sind die wirksamste Behandlung der atrophischen Vaginitis.

HRT

• Stellt den vaginalen pH-Wert wieder her.

• Wirkt durch Verdickung und Revaskularisierung des Vaginalepithels und verbessert so die Lubrikation.

• Hilft auch bei der Verbesserung von Harnsymptomen.

• Eine systemische HRT wird in der Regel nicht als Erstbehandlung für Frauen empfohlen, die nur vaginale Symptome und keine Wechseljahrsbeschwerden haben.

• Etwa 10-25 % der Frauen, die eine HRT erhalten, haben immer noch Symptome und benötigen daher zusätzlich zur HRT topisches Östrogen.

Prasteron¹²
Prasterone ist ein synthetisches DHEA-Äquivalent, das für die Behandlung von mittelschwerer bis schwerer Dyspareunie zugelassen ist. Prasterone wird einmal täglich vor dem Schlafengehen vaginal eingenommen und unterliegt keinen Beschränkungen hinsichtlich der Dauer der Anwendung. Es führt zu einer signifikanten Verbesserung des Schweregrads der vaginalen Symptome, während die Serumspiegel von Estradiol und Testosteron innerhalb normaler Grenzen bleiben. Es wird vom NICE als Zweitlinientherapie empfohlen.

Topische Behandlungen ⁵¹³
Siehe auch den separaten Artikel HRT - vaginale topische Behandlungen.

• Es sind verschiedene Präparate erhältlich, darunter Ringe, Vaginaltabletten und Cremes. Sie sind alle gleichermaßen wirksam bei der Behandlung von Vaginalatrophie.

• Bei Cremes kommt es häufig zu vermehrtem Ausfluss aus der Scheide. Dies kann bei sexuell aktiven Frauen ein vorteilhafter Nebeneffekt sein.

• Bei der Entscheidung, welche Art der topischen Behandlung verschrieben werden soll, ist die individuelle Präferenz wichtig.

• Die topische HRT wird manchmal vor einer Prolapsoperation bei postmenopausalen Frauen mit Anzeichen einer Epithelatrophie eingesetzt.

• Vaginale Östrogene können bei Patientinnen mit Harndrang, Häufigkeit oder Nykturie, Harninkontinenz und wiederkehrenden Harnwegsinfekten sehr wirksam sein.

• Es gibt keine Hinweise darauf, dass topisches Östrogen bei langfristiger Anwendung eine endometriale Proliferation verursacht.¹⁴

• Niedrig dosiertes topisches Östrogen muss daher nicht zusammen mit systemischen Gestagenen verabreicht werden.

• Langfristig ist niedrig dosiertes topisches Östrogen sicher.

Bei den meisten Frauen werden die Symptome nach etwa drei Wochen der Behandlung gelindert. Die maximale Wirkung tritt in der Regel nach 1-3 Monaten ein, kann aber auch bis zu einem Jahr dauern.

Alle Frauen, die eine Hormonbehandlung erhalten, sollten darauf hingewiesen werden, dass sie sich an ihren Arzt wenden sollten, wenn sie eine vaginale Blutung haben.

Wenn sich die Symptome durch die Hormonbehandlung nicht gebessert haben, sollte eine andere Ursache für die Symptome in Betracht gezogen werden (z. B. Dermatitis, Vulvodynie).

Management bei Frauen, die an Brustkrebs erkrankt sind¹¹

Dies wurde in die 2024 aktualisierte NICE-Leitlinie zu den Wechseljahren aufgenommen - die Empfehlungen lauten wie folgt:

• In erster Linie sollten nicht-hormonelle Feuchtigkeits- und Gleitmittel verwendet werden, aber auch vaginales Östrogen kann eingesetzt werden.

• Wenn die Frau Aromatasehemmer einnimmt, sollten der Hausarzt und der Krebsspezialist zusammenarbeiten, um Behandlungsmöglichkeiten zu ermitteln.

• Wenn der Brustkrebs Östrogenrezeptor-negativ war, ist es unwahrscheinlich, dass die Verwendung von vaginalem Östrogen die Rezidivrate erhöht, da die systemische Aufnahme minimal ist. Sie ist wahrscheinlich sicher.

• Es liegen keine Daten für Frauen vor, die einen Östrogenrezeptor-positiven Brustkrebs hatten; wir wissen nicht, ob vaginales Östrogen das Risiko eines Rückfalls erhöhen könnte. Ein solcher Anstieg würde durch die Verwendung von Tamoxifen zumindest teilweise gemildert.

Prognose¹⁵

Die vasomotorischen Symptome bessern sich im Laufe von 2-5 Jahren, können aber (selten) bis zu 20 Jahre nach der Menopause anhalten. Die Dauer variiert je nach ethnischer Zugehörigkeit - bei asiatischen Frauen ist die Dauer in der Regel kürzer, bei afroamerikanischen Frauen länger.

Eine Hormonbehandlung kann die Häufigkeit und den Schweregrad von Hitzewallungen um 75 % bzw. 87 % verringern. Sie verbessert auch das Osteoporoserisiko und das nachfolgende Frakturrisiko. Die urogenitalen Symptome (wie Trockenheit und Juckreiz) bessern sich im Laufe der Zeit nicht und kehren zurück, sobald die Behandlung abgesetzt wird.