Atrophische Vaginitis

Synonyme: genitourinäres Syndrom der Menopause, urogenitale Atrophie

Was ist atrophische Vaginitis?

Atrophische Vaginitis ist bei postmenopausalen Frauen sehr häufig, aufgrund der sinkenden Östrogenspiegel. Der Begriff genitourinäres Syndrom der Menopause (GSM) wird jetzt normalerweise anstelle von vulvovaginaler Atrophie oder atrophischer Vaginitis verwendet.¹

Es wird definiert als 'eine Gruppe von chronischen, fortschreitenden, hypoöstrogenen Zuständen, einschließlich vulvovaginaler Atrophie, atrophischer Vaginitis und Blasen- und Harnröhrendysfunktionen'.²

During the reproductive years, the vaginal epithelium thickens under the influence of oestrogen and produces glycogen. As they die, the glycogen-rich cells provide food for Döderleins Bazillen, die wiederum Milchsäure produzieren und so ein saures Scheidenmilieu aufrechterhalten. Nach den Wechseljahren sinken die Östrogenspiegel, was Veränderungen in der Vagina verursacht:

• Die Vaginalschleimhaut wird dünner, trockener, weniger elastisch und empfindlicher. Sie kann sich entzünden.

• Das vaginale Epithel kann sich entzünden, was zu Harnsymptomen beiträgt.

• Änderungen des vaginalen pH-Werts und der vaginalen Flora können zu Harnwegsinfektionen (HWI) oder vaginalen Infektionen führen.

• Reduzierte Östrogenspiegel können die periurethralen Gewebe beeinflussen und zu Beckenlaxität und Belastungsinkontinenz beitragen.

Umfragen haben gezeigt, dass etwa die Hälfte der postmenopausalen Frauen vulvovaginale Symptome erlebt haben, am häufigsten vaginale Trockenheit. Dennoch suchen viele Frauen keine professionelle Hilfe oder Beratung bezüglich ihrer Symptome.

Folgendes kann zu atrophischer Vaginitis führen:

• Natürliche Menopause oder Oophorektomie.

• Antiöstrogene Behandlungen - z.B. Tamoxifen, Aromatasehemmer.

• Strahlentherapie oder Chemotherapie.

• Es kann auch nach der Geburt oder beim Stillen auftreten, aufgrund reduzierter Östrogenspiegel.

Es ist wichtig, Gespräche über vaginale Trockenheit mit postmenopausalen Frauen zu beginnen, da viele Frauen sehr zögerlich sind, darüber zu sprechen oder das Gespräch darüber zu initiieren. Frauen sind sich kaum bewusst, dass die vulvovaginale Atrophie eine chronische Erkrankung mit erheblichen Auswirkungen auf die sexuelle Gesundheit und Lebensqualität ist und dass möglicherweise wirksame und sichere Behandlungen verfügbar sind.

Symptome

• Es können keine Symptome auftreten.

• Dryness of the vagina is the most common symptom, affecting up to 93% of women; this symptom is characterised as being moderate to severe in intensity in 68% of the cases.

• Es kann zu Brennen oder Juckreiz in der Vagina oder Vulva kommen.

• Dyspareunie.

• Vaginaler Ausfluss (usually white or yellow).

• Vaginal bleeding or postkoitale Blutungen.

• Harnwegssymptome - z. B. erhöhte Frequenz, Nykturie, Dysurie, wiederkehrende Harnwegsinfektionen, Belastungsinkontinenz oder Dranginkontinenz.

• Verminderte Erregung, Lust und Orgasmus.

Anzeichen

• Die äußeren Genitalien können reduziertes Schamhaar, verminderten Turgor oder Elastizität und einen engen Introitus aufweisen.

• Seien Sie sich bewusst, dass eine vaginale Untersuchung unangenehm oder schmerzhaft sein kann, wenn die Patientin an atrophischer Vaginitis leidet.

• Die vaginale Untersuchung kann zeigen:

  • Dünne Schleimhaut mit diffuser Erythem.

  • Gelegentliche Petechien oder Ekchymosen.

  • Trockenheit.

  • Fehlen von vaginalen Falten.

  • Vorfall der Harnröhre und/oder Vagina.

• Atrophische Vaginitis kann von der Praxis-Krankenschwester diagnostiziert werden, wenn ein Abstrich gemacht wird.

• Untersuchungen sind möglicherweise nicht erforderlich, wenn die Diagnose klar ist und keine klinischen Merkmale Anlass zur Besorgnis geben.

• Untersuchungen können erforderlich sein, um andere Probleme auszuschließen:

  • Any postmenopausale Blutungen requires investigation.

  • Bei Ausfluss oder Blutungen kann ein Infektionsscreening relevant sein (für vaginale Infektionen oder Endometritis).

  • Other causes of wiederkehrende Harnwegsinfektionen.

  • Eine Untersuchung auf Diabetes kann in Betracht gezogen werden (unkontrollierter Diabetes kann zu Symptomen beitragen).

• Bewertungsinstrumente können nützlich sein, um die Schwere der Symptome und deren Reaktion auf die Behandlung zu beurteilen.⁶

• Genital infections - eg, bakterieller Vaginose, Trichomonas, Kandidose, Endometritis:

  • Diese können nebeneinander bestehen, da atrophische Vaginitis die Vagina für bakterielle Infektionen prädisponiert.

  • Trichomonaden und bakterielle Vaginose führen ebenfalls zu einem alkalischeren Ergebnis bei der pH-Testung (pH>4,5).

• Other causes of vaginal bleeding or postmenopausale Blutungen.

• Unkontrollierter Diabetes kann vaginale oder Harnwegssymptome verursachen.

• Lokale Reizungen durch Seife, Slipeinlagen, Spermizide, Kondome, biologisches Waschpulver und eng anliegende Kleidung.

• Hitzewallungen ähneln Schilddrüsenerkrankungen, bösartigen Tumoren, Hypoglykämie, Karzinoiden und Phäochromozytom.

In den meisten Fällen kann es erfolgreich behandelt werden. Behandlungen werden oft nicht ausreichend genutzt, weil Patienten und Ärzte nicht über die verfügbaren Behandlungen informiert sind, es ihnen peinlich ist, eine Diskussion über Symptome zu beginnen, und sie zögern, eine Hormontherapie einzuleiten.

A number of different treatments are available. These include vaginal lubricants and moisturisers, vaginal oestrogen and hormone replacement therapy (HRT).

Die Grundsätze des Managements sind:

• Wiederherstellung der urogenitalen Physiologie.

• Linderung der Symptome.

Nicht-hormonelle Behandlungen

Persönliche Gleitmittel und Feuchtigkeitscremes können wirksam sein, um Beschwerden und Schmerzen beim Geschlechtsverkehr für Frauen mit leichter bis mäßiger vaginaler Trockenheit zu lindern, insbesondere für diejenigen, die eine echte Kontraindikation für Östrogen haben oder sich entscheiden, kein Östrogen zu verwenden. Regelmäßige sexuelle Aktivität kann für viele Frauen vorteilhaft sein.⁸

Gleitmittel

• Diese bieten kurzfristige Erleichterung.

• Sie können die Trockenheit beim Geschlechtsverkehr verbessern.

• Es gibt keine Beweise dafür, dass sie langfristig vorteilhafte therapeutische Wirkungen haben.

• Einige sind wasserbasierte, nicht-hormonelle vaginale Gleitmittel.

• Andere sind silikonbasierte Schmiermittel.

Feuchtigkeitscremes

• Diese sind bioadhäsiv, haften also an Mucin und Epithelzellen der Vaginalwand und halten daher Wasser zurück.

• Sie können auch den vaginalen pH-Wert senken.

• Zahlreiche Präparate sind rezeptfrei erhältlich.

• Sie sind nicht-hormonelle vaginale Feuchtigkeitscremes.

• Die typische Anwendung könnte eine Applikation (2,5 g) dreimal pro Woche für einen anfänglichen Zeitraum von drei Monaten sein. Es kann langfristig fortgesetzt werden, wenn es vorteilhaft ist. Es kann mehr oder weniger häufig verwendet werden, abhängig vom Schweregrad der Trockenheit der Frau. Es ist sicher, es täglich zu verwenden.

• Diese sollten regelmäßig verwendet werden, anstatt während des Geschlechtsverkehrs.

• NB: Vaseline® wird nicht empfohlen. Es kann das Latex in Kondomen abbauen oder Sexspielzeug beschädigen.

Die Wirksamkeit von Gleitmitteln und Feuchtigkeitscremes ist im Allgemeinen geringer als die von topischen Östrogenen, obwohl einige Experten glauben, dass sie bei regelmäßiger Anwendung eine Wirksamkeit haben, die mit der lokalen Östrogentherapie vergleichbar ist.⁹

Laserbehandlung^{10 11}
In 2021 the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) issued guidance for the use of transvaginal laser therapy for urogenital atrophy . As there is inadequate evidence on long-term safety and efficacy, it recommends that this procedure should only be used in the context of research. This was reiterated in the 2024 update of the menopause guideline.

Ospemifen¹²
Ospemifene is a selective oestrogen receptor modulator used to treat moderate-to-severe dyspareunia and moderate-to-severe vaginal dryness. Ospemifene (60-mg oral dose) reduces the severity of dyspareunia and has beneficial effects for vaginal dryness and bone as well as anti-oestrogenic effects on breast tissue. The most common side-effect is hot flushes. It is recommended second-line by NICE, or first-line for those who cannot use topical treatments due to difficulty in applying them, for example due to arthritis of the hands or other disability.

Hormonelle Behandlungen

Topische und systemische Östrogene sind die wirksamsten Behandlungen für atrophische Vaginitis.

HRT

• Stellt den vaginalen pH-Wert wieder her.

• Wirkt durch Verdickung und Revaskularisierung des Vaginalepithels, wodurch die Lubrikation verbessert wird.

• Hilft auch, Harnwegssymptome zu verbessern.

• Systemische HRT wird normalerweise nicht als Erstbehandlung für Frauen mit nur vaginalen Symptomen und ohne Menopausensymptome empfohlen.

• Etwa 10-25% der Frauen, die eine HRT erhalten, haben immer noch Symptome und benötigen daher zusätzlich zur HRT topisches Östrogen.

Prasteron¹²
Prasterone is a synthetic DHEA equivalent that is approved for the treatment of moderate-to-severe dyspareunia. Prasterone is taken vaginally, once daily at bedtime, and has no restrictions on duration of use. It is associated with significant improvements in the severity of vaginal symptoms while serum levels of estradiol and testosterone remain within normal limits. It is recommended second-line by NICE.

Topische Behandlungen ⁵¹³
Siehe auch das separate HRT - topisch vaginal article.

• Es gibt verschiedene Präparate, darunter Ringe, Vaginaltabletten und Cremes. Diese sind alle gleichermaßen wirksam zur Behandlung von vaginaler Atrophie.

• Es ist üblich, dass es bei der Verwendung von Cremes zu vermehrtem vaginalem Ausfluss kommt. Dies kann ein vorteilhafter Nebeneffekt bei sexuell aktiven Frauen sein.

• Individuelle Vorlieben sind wichtig, wenn es darum geht, zu entscheiden, welche Art von topischer Behandlung verschrieben werden soll.

• Topische HRT wird manchmal vor einer Prolapsreparatur-Operation bei postmenopausalen Frauen mit Anzeichen von Epithelatrophie eingesetzt.

• Vaginale Östrogene können bei Patienten mit Harndrang, Häufigkeit oder Nykturie, Harninkontinenz und wiederkehrenden Harnwegsinfektionen sehr wirksam sein.

• Es gibt keine Hinweise darauf, dass topisches Östrogen nach langfristiger Anwendung eine Endometriumproliferation verursacht.¹⁴

• Niedrig dosiertes topisches Östrogen muss daher nicht zusammen mit systemischen Gestagenen verabreicht werden.

• Langfristige Anwendung von niedrig dosiertem topischem Östrogen ist sicher.

Die meisten Frauen werden nach etwa drei Wochen Behandlung eine Linderung ihrer Symptome verspüren. Der maximale Nutzen tritt normalerweise nach 1-3 Monaten ein, kann jedoch bis zu einem Jahr dauern.

Frauen, die eine Hormonbehandlung erhalten, sollten alle darauf hingewiesen werden, ihren Arzt zu kontaktieren, wenn sie irgendwelche vaginale Blutungen bemerken.

Wenn sich die Symptome durch eine hormonelle Behandlung nicht verbessert haben, sollte eine andere zugrunde liegende Ursache der Symptome in Betracht gezogen werden (z. B. Dermatitis, Vulvodynie).

Dies wurde in das Update 2024 der NICE-Richtlinie zur Menopause aufgenommen - ihr Rat lautet wie folgt:

• Non-hormonal moisturisers and lubricants should be used first-line, but vaginal oestrogen can also be used.

• If the woman is using aromatase inhibitors, the GP and cancer specialist should work together to identify treatment options.

• If the breast cancer was oestrogen receptor negative, the use of vaginal oestrogen is unlikely to increase recurrence rate, as systemic absorption is minimal. It is likely to be safe.

• There is no data for women who had an oestrogen receptor positive breast cancer; we do not know if vaginal oestrogen could increase the risk of recurrence. Any such increase would be at least partly mitigated by the use of tamoxifen.

Vasomotorische Symptome verbessern sich über 2-5 Jahre, können aber (selten) bis zu 20 Jahre nach der Menopause anhalten. Die Dauer variiert je nach ethnischer Zugehörigkeit - asiatische Frauen haben in der Regel eine kürzere Dauer, während sie bei afroamerikanischen Frauen länger ist.

Hormonelle Behandlung kann die Häufigkeit und Schwere von Hitzewallungen um 75 % bzw. 87 % reduzieren. Sie verbessert auch das Osteoporoserisiko und das daraus resultierende Frakturrisiko. Die genitourinären Symptome (wie Trockenheit und Juckreiz) verbessern sich im Laufe der Zeit nicht und kehren zurück, sobald die Behandlung beendet wird.