Anämie bei chronischer Nierenerkrankung

Was verursacht Anämie bei chronischer Nierenerkrankung? (Ätiologie)^{1 2}

Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung entwickelt sich eine normochrome normozytäre Anämie hauptsächlich durch eine verminderte renale Synthese von Erythropoietin. Die Anämie wird mit zunehmender Abnahme der glomerulären Filtrationsrate (GFR) immer schwerer. Es erfolgt keine Reaktion der Retikulozyten, die Überlebensrate der roten Blutkörperchen ist vermindert, und es besteht eine erhöhte Blutungsneigung aufgrund einer durch Urämie verursachten Dysfunktion der Blutplättchen.

Eisenmangel ist auch bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) häufig. Der Eisenmangel kann absolut sein, was häufig auf eine unzureichende Nahrungsaufnahme oder manchmal auf okkulte Blutungen zurückzuführen ist, oder funktionell, wenn ein Ungleichgewicht zwischen dem Eisenbedarf des erythroiden Knochenmarks und der tatsächlichen Eisenversorgung besteht. Eisenmangel führt zu einer verminderten Bildung von Hämoglobin in den roten Blutkörperchen und verursacht eine hypochrome mikrozytäre Anämie.

Weitere Ursachen für Anämie bei chronischen Nierenerkrankungen sind das Vorhandensein von Urämiehemmern (z. B. Parathormon, entzündliche Zytokine), eine verkürzte Halbwertszeit der zirkulierenden Blutzellen und ein Mangel an Folsäure oder Vitamin B12.

Anämie bei chronischen Nierenerkrankungen - Epidemiologie

• Anämie ist eine häufige Komplikation bei CKD, und Erythropoietinmangel ist neben Eisenmangel, Folatmangel und Vitamin-B12-Mangel der häufigste Faktor dafür.³

• Die Prävalenz der Anämie steigt mit dem Stadium der CKD, mit Begleiterkrankungen und mit dem Alter.⁴

• Bei CKD-Patienten ist das Risiko einer Anämie bei Patienten mit Diabetes zu einem früheren Zeitpunkt im Krankheitsverlauf größer (was mit unangemessen niedrigen Erythropoetinspiegeln zusammenhängt). Im Vergleich zu Patienten mit ähnlicher eGFR und ähnlichem Erythropoetinspiegel sind Patienten mit Typ-2-Diabetes im Allgemeinen anämischer.⁵

Anämie bei chronischer Nierenerkrankung Symptome (Präsentation)

• Sie wird häufig durch routinemäßige Blutuntersuchungen diagnostiziert.

• Eine Nierenanämie kann zum Auftreten oder zur Verschlimmerung von Lethargie, Kältetoleranz und Konditionsschwäche führen.

• Anämie erhöht die Herzleistung und trägt somit zur Entwicklung einer linksventrikulären Hypertrophie und Dilatation bei.

Differentialdiagnose⁵

Zu den möglichen Ursachen der Anämie bei Patienten mit CKD gehören neben dem Nierenversagen selbst auch andere:

• Chronischer Blutverlust.

• Eisenmangel.

• Vitamin B12- oder Folsäuremangel.

• Hypothyreose.

• Chronische Infektionen oder Entzündungen.

• Hyperparathyreoidismus.

• Toxizität von Aluminium.

• Bösartigkeit.

• Hämolyse.

• Infiltration des Knochenmarks.

• Reine Erythrozytenaplasie.

Nachforschungen

Untersuchen Sie Patienten mit CKD, wenn ihr Hämoglobinwert auf 11 g/dL oder weniger sinkt oder sie Symptome einer Anämie, wie Müdigkeit oder Atemnot, aufweisen.⁵

Dazu gehören der Ausschluss anderer Ursachen für die Anämie, die Beurteilung der Nierenfunktion, die Bewertung etwaiger kardiovaskulärer und anderer Komplikationen der Anämie oder CKD.

• Nierenfunktion, eGFR und Elektrolyte.

• FBC, blood film, iron studies (ferritin, transferrin saturation, iron), B12 and folate. Where ferritin is <100 μg/L there is iron-deficiency anaemia. If ferritin is above this level, a functional iron deficiency (and hence a requirement for iron supplementation) is defined by the percentage of hypochromic red cells >6% (if test is available) or otherwise a transferrin saturation <20%.^{5 6}

• Andere Untersuchungen richten sich nach den wahrscheinlichen alternativen Diagnosen und den kardiovaskulären Auswirkungen der Anämie - z. B. TFTs, Nierenultraschall, Echokardiographie, Untersuchungen auf gastrointestinale Blutungen.

Behandlung und Management von Anämie bei chronischen Nierenerkrankungen⁵

• Alle Patienten mit CKD, die eine Anämie aufweisen:
  

  • Sollte zur umfassenden Beurteilung und Behandlung an die örtliche Nierenfachabteilung überwiesen werden. Die klinische Beurteilung sollte eine Bewertung der Ernährung, des allgemeinen Wohlbefindens und anderer möglicher Ursachen für die Anämie (z. B. okkulter Blutverlust) umfassen.

  • Auch der Blutdruck sollte überprüft werden und alle anderen Faktoren, die auf eine akute oder chronische Nierenerkrankung hindeuten - z. B. eine Infektion.

  • Die grundlegenden Blutuntersuchungen, wie oben beschrieben, sollten eingeschickt werden (die Ergebnisse müssen in der Nierenabteilung vorliegen).

• Eine Behandlung der Anämie sollte bei Menschen mit Anämie aufgrund von CKD in Betracht gezogen werden, wenn der Hämoglobinwert weniger als oder gleich 11 g/dL (bzw. 10 g/dL bei Kindern unter 2 Jahren) beträgt.

• Bei Menschen mit CKD-Anämie sollte die Behandlung darauf abzielen, stabile Hämoglobinwerte zwischen 10 und 12 g/dL bei Erwachsenen und Kindern über 2 Jahren und zwischen 9,5 und 11,5 g/dL bei Kindern unter 2 Jahren zu erhalten.

• Eine Behandlung mit Erythropoese-stimulierenden Mitteln sollte Patienten mit Anämie bei CKD angeboten werden, die wahrscheinlich einen Nutzen in Bezug auf Lebensqualität und körperliche Funktion haben.⁷ Es gibt nur wenige Studien, in denen die Wirksamkeit der verschiedenen Wirkstoffe verglichen wurde. In einer Studie wurde berichtet, dass Darbepoetin alfa bei wöchentlicher oder zweiwöchentlicher Verabreichung effizienter zur Erreichung des Zielhämoglobins beiträgt als Epoetin alfa bei wöchentlicher Verabreichung, mit weniger Dosisänderungen und geringeren Komplikationen beim Gefäßzugang.⁸

• Eine ESA-Therapie (erythropoetisch stimulierendes Mittel) sollte nicht bei absolutem Eisenmangel begonnen werden, ohne dass auch der Eisenmangel behandelt wird.

• Erythrozytentransfusionen können bei einigen Patienten, bei denen eine Erythropoetinbehandlung nicht empfohlen wird, die einzige verfügbare Option sein.⁴

• Bluttransfusionen sollten bei Menschen mit Anämie bei CKD, für die eine Nierentransplantation eine Behandlungsoption ist, möglichst vermieden werden.

• Wie lange es dauert, bis die Erythropoetin-Behandlung wirksam wird, hängt von den individuellen Faktoren des Patienten ab, wie z. B. dem Grad der Anämie, dem Grad der Nierenerkrankung und dem Vorhandensein anderer ungünstiger Faktoren - z. B. Eisenmangel.

• Zu den Kontraindikationen für eine Erythropoetin-Behandlung gehört unkontrollierter Bluthochdruck.⁹

• Zu den möglichen Nebenwirkungen von Erythropoetin gehören Blutdruckanstieg oder Verschlimmerung von Bluthochdruck, Kopfschmerzen, Anstieg der Thrombozytenzahl, grippeähnliche Symptome (können verringert werden, wenn die intravenöse Injektion über fünf Minuten verabreicht wird), thromboembolische Ereignisse, Aplasie reiner Erythrozyten, Hyperkaliämie und Hautreaktionen.

• Die zunehmende Besorgnis über das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse hat in den letzten Jahren zu einem Rückgang der Verwendung von Erythropoetinen als Gruppe geführt.¹⁰
  

• Bei Anämie aufgrund von CKD und Eisenmangel sollte eine Eisentherapie angeboten werden, unabhängig davon, ob eine Erythropoetin-Behandlung erfolgt oder nicht (weitere Einzelheiten siehe NICE-Leitlinie).

• Überwachung: Bei Menschen mit Anämie aufgrund von CKD sollte das Hämoglobin überwacht werden:
  

  • Alle 2-4 Wochen in der Induktionsphase einer Therapie mit Erythropoese-stimulierenden Mitteln.

  • Alle 1-3 Monate in der Erhaltungsphase der Therapie mit Erythropoese-stimulierenden Mitteln.

  • Aktiver nach Dosisanpassung des Erythropoese-stimulierenden Mittels.

• Andere Faktoren, die zur Anämie bei CKD beitragen (z. B. Eisen- oder Folsäuremangel), sollten vor der Behandlung korrigiert und während der Therapie überwacht werden.

• Aluminiumtoxizität, gleichzeitige Infektionen oder andere entzündliche Erkrankungen können die Reaktion auf Erythropoietin beeinträchtigen.⁹

• Menschen, die eine Erhaltungstherapie mit Erythropoese-stimulierenden Mitteln erhalten, sollten Eisenpräparate erhalten (oft ist eine intravenöse Verabreichung von Eisen erforderlich), um ihren Zustand zu erhalten:
  

  • Prozentualer Anteil hypochromer roter Blutkörperchen unter 6 % (es sei denn, der Ferritinwert liegt über 800 µg/Liter).

  • Retikulozyten-Hb-Wert oder gleichwertige Tests über 29 pg (es sei denn, das Serumferritin ist größer als 800 µg/Liter).

  • Sind diese Tests nicht verfügbar oder liegt eine Thalassämie oder ein Thalassämiemerkmal vor, sollte die Eisentherapie eine Transferrinsättigung von mehr als 20 % und einen Serumferritinspiegel von mehr als 100 µg/Liter aufrechterhalten.

• Angesichts der Bedenken hinsichtlich der nachteiligen Wirkungen von Erythropoietinen werden derzeit andere therapeutische Optionen erforscht. Dazu gehören Stimulatoren des Hypoxie-induzierbaren Faktors 1 alpha (HIF-1α). Es ist bekannt, dass HIF-1α mit der Oxygenierung der Nierentubuli in Verbindung steht.¹⁰

• Ein klinisch relevanter Hyperparathyreoidismus sollte behandelt werden, um das Anämiemanagement bei Patienten mit Anämie bei CKD zu verbessern.

• Roxadustat wird vom NICE als Option zur Behandlung der symptomatischen Anämie im Zusammenhang mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) bei Erwachsenen empfohlen, wenn diese eine CKD im Stadium 3 bis 5 ohne Eisenmangel haben und zu Beginn der Behandlung nicht an der Dialyse sind.¹¹

Prognose

• Eine unbehandelte Anämie bei CKD steht in engem Zusammenhang mit kardiovaskulären und renalen Komplikationen, die zu vermehrten Krankenhausaufenthalten und einer höheren Sterblichkeitsrate führen, weshalb die Korrektur der Anämie als wichtiger Bestandteil der Verlangsamung oder sogar des Stoppens des Fortschreitens von CKD angesehen wird.¹²

• Die Behandlung mit rekombinantem humanem Erythropoetin bei Patienten vor der Dialyse korrigiert die Anämie, vermeidet die Notwendigkeit von Bluttransfusionen und verbessert auch die Lebensqualität und die körperliche Leistungsfähigkeit.^{13 14}

Prävention

Begrenzung des Fortschreitens von CKD - z. B. Raucherentwöhnung, optimale Einstellung von Diabetes.¹⁵