Anämie bei chronischer Nierenerkrankung

Was verursacht Anämie bei chronischer Nierenerkrankung? (Ätiologie)^{1 2}

In patients with chronische Nierenerkrankung, normochromic normocytic anaemia mainly develops from decreased renal synthesis of erythropoietin. The anaemia becomes more severe as the Nierenfiltrationsrate (GFR) progressively decreases. No reticulocyte response occurs, red blood cell survival is decreased and there is an associated increased bleeding tendency due to uraemia-induced platelet dysfunction.

Eisenmangel ist auch bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) häufig. Der Eisenmangel kann absolut sein, oft aufgrund unzureichender Ernährung oder manchmal versteckter Blutungen, oder funktionell, wenn ein Ungleichgewicht zwischen den Eisenbedürfnissen des erythroiden Knochenmarks und der tatsächlichen Eisenzufuhr besteht. Eisenmangel führt zu einer Verringerung der Bildung von rotem Blutfarbstoff, was hypochrome mikrozytäre Anämie verursacht.

Andere Ursachen für Anämie bei chronischer Nierenerkrankung sind das Vorhandensein von urämischen Hemmstoffen (z. B. Parathormon, entzündliche Zytokine), verkürzte Lebensdauer der zirkulierenden Blutzellen und Mängel an Folsäure oder Vitamin B12.

• Anemia is a frequent complication with CKD, and erythropoietin deficiency is its most common factor, together with Eisenmangel, Folatmangel, and Vitamin-B12-Mangel.³

• Die Anämieprävalenz steigt mit dem Stadium der CKD, mit Begleiterkrankungen und mit dem Alter.⁴

• In patients with CKD, patients with Diabetes are at a greater risk of developing anaemia earlier in the course of their disease (associated with inappropriately low levels of erythropoietin). Comparing patients with similar eGFR and erythropoietin levels, those with type 2 diabetes are generally more anaemic.⁵

• Es wird häufig durch routinemäßige Blutuntersuchungen festgestellt.

• Nierenanämie kann zum Auftreten oder Verschlimmerung von Müdigkeit, Kälteempfindlichkeit und Erschöpfung führen.

• Anämie erhöht das Herzzeitvolumen und trägt somit zur Entwicklung einer linksventrikulären Hypertrophie und Dilatation bei.

Die möglichen Ursachen für Anämie bei Patienten mit CKD, abgesehen von der Niereninsuffizienz selbst, umfassen:

• Chronischer Blutverlust.

• Eisenmangel.

• Vitamin B12 oder Folatmangel.

• Hypothyreose.

• Chronische Infektion oder Entzündung.

• Hyperparathyreoidismus.

• Aluminiumtoxizität.

• Bösartigkeit.

• Hämolyse.

• Knochenmarkinfiltration.

• Reine rote Blutzellaplasie.

Untersuchen Sie Patienten mit CKD, wenn ihr Hämoglobin auf 11 g/dl oder weniger fällt oder sie Symptome aufgrund von Anämie zeigen, wie Müdigkeit oder Atemnot.⁵

Dies wird die Ausschlussdiagnose anderer Ursachen für Anämie, die Beurteilung der Nierenfunktion sowie die Bewertung von Herz-Kreislauf- und anderen Komplikationen der Anämie oder CKD umfassen.

• Nierenfunktion, eGFR und Elektrolyte.

• Blutbild, Blutausstrich, Eisenwerte (Ferritin, Transferrinsättigung, Eisen), B12 und Folsäure. Wenn der Ferritinwert unter 100 μg/L liegt, liegt eine Eisenmangelanämie vor. Liegt der Ferritinwert über diesem Niveau, wird eine funktionelle Eisenmangelanämie durch einen Anteil hypochromer roter Zellen >6 % (falls der Test verfügbar ist) oder sonst durch eine Transferrinsättigung <20 % definiert.^{5 6}

• Weitere Untersuchungen werden durch wahrscheinlich alternative Diagnosen und kardiovaskuläre Auswirkungen von Anämie bestimmt – z.B. Schilddrüsenfunktionstests, Nierenultraschall, Echokardiographie, Untersuchungen auf gastrointestinalen Blutungen.

• Any patient with CKD presenting with anaemia:
  

  • Sollte an die örtliche Fachabteilung für Nierenerkrankungen zur vollständigen Untersuchung und Behandlung überwiesen werden. Die klinische Beurteilung sollte eine Bewertung der Ernährung, des allgemeinen Wohlbefindens und anderer möglicher Ursachen für Anämie umfassen (z. B. versteckter Blutverlust).

  • Blood pressure should also be checked and any other factor suggesting Akutes auf chronische Nierenerkrankung - eg, infection.

  • Die grundlegenden Blutuntersuchungen, wie oben beschrieben, sollten eingereicht werden (stellen Sie sicher, dass die Ergebnisse in der Nierenabteilung verfügbar sind).

• Die Behandlung von Anämie sollte bei Menschen mit CKD-Anämie in Betracht gezogen werden, wenn der Hämoglobinspiegel 11 g/dl (oder 10 g/dl bei Kindern unter 2 Jahren) unterschreitet oder gleich ist.

• Bei Menschen mit Anämie bei CKD sollte die Behandlung darauf abzielen, stabile Hämoglobinwerte zwischen 10 und 12 g/dl bei Erwachsenen und Kindern über 2 Jahren sowie zwischen 9,5 und 11,5 g/dl bei Kindern unter 2 Jahren aufrechtzuerhalten.

• Die Behandlung mit erythropoese-stimulierenden Mitteln sollte Patienten mit CKD-bedingter Anämie angeboten werden, die wahrscheinlich in Bezug auf Lebensqualität und körperliche Funktion profitieren.⁷ There are few studies comparing the efficacy of the various agents. One study reported that darbepoetin alfa weekly or every two weeks was more efficient in achieving target haemoglobin than those on weekly epoetin alfa, with fewer dose changes and minor vascular access complications.⁸

• ESA (erythropoietische stimulierende Mittel)-Therapie sollte bei absolutem Eisenmangel nicht begonnen werden, ohne den Eisenmangel gleichzeitig zu behandeln.

• Bluttransfusionen könnten in einigen Patienten die einzige verfügbare Option sein, bei denen Erythropoetin-Behandlungen nicht empfohlen werden.⁴

• Bluttransfusionen sollten nach Möglichkeit bei Menschen mit CKD-Anämie vermieden werden, bei denen eine Nierentransplantation eine Behandlungsoption ist.

• Die Dauer, bis die Erythropoetin-Behandlung wirksam wird, hängt von individuellen Patientenfaktoren ab, wie dem Ausmaß der Anämie, dem Stadium der Nierenerkrankung und dem Vorhandensein anderer ungünstiger Faktoren – z. B. Eisenmangel.

• Gegenanzeigen für die Erythropoetin-Behandlung sind unbehandelter Bluthochdruck.⁹

• Mögliche Nebenwirkungen von Erythropoetin sind Bluthochdruck oder eine Verschlimmerung der Hypertonie, Kopfschmerzen, eine Erhöhung der Thrombozytenzahl, grippeähnliche Symptome (können reduziert werden, wenn die intravenöse Injektion über fünf Minuten erfolgt), thromboembolische Ereignisse, reine rote Blutzellaplasie, Hyperkaliämie und Hautreaktionen.

• Zunehmende Bedenken hinsichtlich des Risikos kardiovaskulärer Ereignisse haben in den letzten Jahren zu einer Verringerung des Einsatzes von Erythropoetinen als Gruppe geführt.¹⁰
  

• Eine Eisensubstitution sollte bei Anämie bei CKD und Eisenmangel angeboten werden, unabhängig davon, ob eine Erythropoetin-Behandlung erfolgt oder nicht (siehe NICE-Leitlinie für weitere Details).

• Monitoring: in people with anaemia of CKD, haemoglobin should be monitored:
  

  • Alle 2-4 Wochen in der Einleitungsphase der erythropoese-stimulierenden Therapie.

  • Alle 1-3 Monate in der Erhaltungsphase der Therapie mit erythropoese-stimulierenden Mitteln.

  • Aktiver nach Anpassung der Dosis des erythropoiesestimulierenden Mittels.

• Andere Faktoren, die zur Anämie bei CKD beitragen (z. B. Eisen- oder Folsäuremangel), sollten vor der Behandlung korrigiert und während der Therapie überwacht werden.

• Aluminiumtoxizität, gleichzeitige Infektionen oder andere entzündliche Erkrankungen können die Reaktion auf Erythropoetin beeinträchtigen.⁹

• People receiving erythropoiesis-stimulating agent maintenance therapy should be given iron supplements (often requires intravenous iron) to keep their:
  

  • Prozentsatz der hypochromen roten Blutkörperchen weniger als 6 % (es sei denn, Ferritin ist größer als 800 µg/L).

  • Retikulozyten-Hb-Wert oder gleichwertige Tests über 29 pg (sofern das Serum-Ferritin nicht höher als 800 µg/l ist).

  • Wenn diese Tests nicht verfügbar sind oder die Person Thalassämie oder Thalassämie-Träger ist, sollte die Eisensupplementierung die Transferrinsättigung über 20 % und den Serum-Ferritinspiegel über 100 µg/l halten.

• Angesichts der Bedenken hinsichtlich der Nebenwirkungen von Erythropoietinen werden andere therapeutische Optionen erforscht. Dazu gehören Stimulatoren des Hypoxie-induzierbaren Faktor-1 Alpha (HIF-1α). Es ist bekannt, dass HIF-1α mit der Sauerstoffversorgung der Nierentubuli verbunden ist.¹⁰

• Klinisch relevante Hyperparathyreoidismus sollte behandelt werden, um die Anämiebehandlung bei Patienten mit CKD-Anämie zu verbessern.

• Roxadustat wird von NICE als Behandlungsoption bei symptomatischer Anämie im Zusammenhang mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) bei Erwachsenen empfohlen, wenn sie im Stadium 3 bis 5 der CKD sind, keinen Eisenmangel haben und bei Behandlungsbeginn keine Dialyse durchführen.¹¹

• Unbehandelte Anämie bei CKD ist stark mit Herz-Kreislauf- und Nierenschäden verbunden, was zu erhöhten Krankenhausaufenthalten und einer höheren Sterblichkeit führt. Daher gilt die Behandlung der Anämie als wichtiger Bestandteil, um das Fortschreiten der CKD zu verlangsamen oder sogar zu stoppen.¹²

• Behandlung mit rekombinantem humanem Erythropoetin bei Prädialyse-Patienten korrigiert die Anämie, vermeidet die Notwendigkeit von Bluttransfusionen und verbessert auch die Lebensqualität sowie die Belastbarkeit.^{13 14}

Begrenzung des Fortschreitens der CKD – z. B. Rauchstopp, optimale Kontrolle des Diabetes.¹⁵