Eisenmangelanämie

Es gibt separate Artikel über Anämie im Kindesalter und Anämie in der Schwangerschaft.

Was ist Eisenmangelanämie?

Eisenmangelanämie (IDA) tritt auf, wenn der Körper nicht genügend Eisen hat, um die Produktion roter Blutkörperchen zu unterstützen.

Die Weltgesundheitsorganisation definiert Anämie als:¹

• Haemoglobin (Hb) <130 g/L in men aged 15 years or older.

• Hb <120 g/dL in non-pregnant women aged 15 years or older.

Wenn IDA in der Primärversorgung nicht angemessen untersucht wird, kann sich die endgültige Diagnose erheblich verzögern, was mit entsprechender Morbidität einhergeht.

Wie häufig ist Eisenmangelanämie? (Epidemiologie)

• Eisenmangel ist weltweit die häufigste Ursache für Anämie, von der etwa 500 Millionen Menschen betroffen sind.²

• In den Industrieländern leiden 2-5 % der erwachsenen Männer und postmenopausalen Frauen an IDA.

• Eisenmangel und IDA sind bei Kleinkindern weit verbreitet.³

• Eisenmangel ist weltweit die häufigste Ursache für Anämie in der Schwangerschaft; eine schwere Anämie kann sehr ernste Folgen für Mutter und Kind haben.⁴

• Bei Frauen vor der Menopause ist die Inzidenz von IDA aufgrund des menstruellen Blutverlusts und der Schwangerschaft höher.

Ursachen der Eisenmangelanämie (Ätiologie)

Ursachen für Eisenmangel² können klassifiziert werden als solche, die zurückzuführen sind auf:

Übermäßiger Blutverlust

• Blutverlust aus dem Magen-Darm-Trakt ist die häufigste Ursache für IDA bei erwachsenen Männern und Frauen nach der Menopause.⁵

• Blutverluste aufgrund von Menorrhagie sind die häufigste Ursache für Eisenmangel bei Frauen vor der Menopause.

• In tropischen Ländern kann ein Befall des Darms IDA verursachen, insbesondere bei Hakenwurm und Bilharziose.

Häufige Ursachen für Blutverlust im Magen-Darm-Trakt sind:

• Verwendung von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAID).

• Kolonkarzinom.

• Magenkarzinom.

• Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüre.

• Angiodysplasie.

Weitere Ursachen für Eisenmangelanämie sind:

• Andere bösartige Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts.

• Blutende Ösophagusvarizen.

• Entzündliche Darmerkrankungen.

• Hämorrhoiden.

• Ösophagitis und gastro-ösophageale Refluxkrankheit.

• Postpartale Blutungen.

• Wiederkehrende Epistaxis.

• Bösartige Erkrankungen der Nierenwege.

• Nach größeren Operationen oder schweren Traumata, wenn der Ersatz unzureichend war.

• Nach der Blutspende.

Unzureichende Ernährung

• Ernährungsbedingter Eisenmangel ist eine der wichtigsten Ursachen weltweit⁶ und bestimmte Gruppen im Vereinigten Königreich sind stärker gefährdet; dazu gehören Menschen, die unter sozioökonomischen Benachteiligungen leben, Kinder und Angehörige ethnischer Minderheiten.⁷⁸

• Kleinkinder im Vereinigten Königreich sind nachweislich stärker gefährdet; Eisenmangelanämie wird insbesondere mit langem Stillen, früher Einführung von Kuhmilch und unzureichender eisenhaltiger Nahrung nach dem Abstillen in Verbindung gebracht.⁸

• Fleisch enthält in der Regel mehr Eisen als Gemüse, so dass Vegetarier einem höheren Risiko ausgesetzt sind. Ein geringer Verzehr von Fisch und rotem Fleisch kann nachweislich IDA verursachen.⁹ Grünes Gemüse und Hülsenfrüchte sind jedoch eine gute Eisenquelle, und eine angemessene vegetarische Ernährung sollte nicht zu Mangelerscheinungen führen.

Störung der Eisenaufnahme

• Die Ernährung muss nicht nur ausreichende Mengen an Eisen enthalten, sondern das Eisen muss auch in einer Form vorliegen, die absorbiert werden kann.

• Eisen kann im eisenhaltigen Zustand viel leichter absorbiert werden als im eisenhaltigen Zustand.

• Faktoren, die die Eisenaufnahme beeinflussen:
  

  • Einige Medikamente können sich mit Eisen verbinden und die Aufnahme verhindern. Tetracycline und Chinolone bilden mit Eisen ein Chelat, so dass weder das Antibiotikum noch das Eisen absorbiert werden.

  • Antazida und Protonenpumpenhemmer können die Absorption ebenfalls beeinträchtigen, indem sie den pH-Wert des Magens erhöhen. ²

  • Phytate (in Vollkorngetreide, Nüssen, Samen und Hülsenfrüchten), Polyphenole (in Tee und Kaffee) und Kalzium (in Milchprodukten) beeinträchtigen die Eisenaufnahme.

  • Die Eisenaufnahme kann durch eine Ernährung mit viel Fisch, rotem und weißem Fleisch erhöht werden.

  • Vitamin C kann die Eisenaufnahme verbessern. Die Patienten können dazu angehalten werden, zu ihren Eisentabletten ein Glas Orangensaft zu trinken.

  • Malabsorptionskrankheiten wie Zöliakie (meist in Verbindung mit Folsäuremangel) verringern die Eisenaufnahme.

  • Sie kann nach einer partiellen oder totalen Gastrektomie auftreten, häufiger jedoch mit zunehmender Anzahl postoperativer Jahre.

  • Die Besiedlung mit Helicobacter pylori scheint die Eisenaufnahme zu beeinträchtigen und den Eisenverlust zu erhöhen.

Übermäßiger Bedarf an Eisen

• In Zeiten hohen Eisenbedarfs sollte die Eisenaufnahme über die Nahrung erhöht werden.

• Wenn die Ernährung nicht angemessen ist, wird eine ansonsten ausreichende Zufuhr unzureichend - zum Beispiel bei:
  

  • Zeiten des schnellen Wachstums bei Kindern.

  • Schwangerschaft, insbesondere bei Zwillingen.

  • Exfoliative Hautkrankheit.

Symptome der Eisenmangelanämie (Darstellung)

Die IDA ist oft ein Zufallsbefund und nicht das Hauptmerkmal. Ein chronischer, langsamer Blutverlust kann zu einer Kompensation durch den Körper führen, die kaum Symptome verursacht. Wenn Symptome auftreten, können diese sein: ²

• Müdigkeit.

• Kurzatmigkeit bei Anstrengung.

• Herzklopfen.

• Wunde Zunge und Geschmacksstörung.

• Veränderungen im Haar/Haarausfall.

• Juckreiz.

• Kopfschmerzen.

• Tinnitus.

• Angina pectoris, die bei vorbestehender koronarer Herzkrankheit auftreten kann.

• Sehr selten ist die Dysphagie auf ein Speiseröhrengewebe mit chronischem Eisenmangel zurückzuführen. Hierbei handelt es sich um das Plummer-Vinson-Syndrom, und es besteht ein Zusammenhang mit Ösophaguskarzinomen.

Symptoms of severe anaemia (usually not occurring until Hb is <7 g/dL) include: shortness of breath at rest, angina and ankle swelling. These symptoms may occur at higher Hb levels if there is co-existing cardiorespiratory disease. ²

Geschichte

Gehen Sie die folgenden Punkte durch und suchen Sie nach möglichen Ursachen:

• Aktuelle/frühere Ernährung - schlechte Eisenaufnahme oder gestörte Absorption.

• Medikamentenanamnese - NSAIDs, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs), Clopidogrel und Kortikosteroide könnten alle eine mögliche Ursache sein.

• Offensichtliche Blutungen, die der Patient bemerkt - z. B. Nasenbluten, rektale Blutungen.

• Letzte Blutspende in der Vergangenheit.

• Menstruationsanamnese bei Frauen.

• Anamnese einer kürzlich aufgetretenen Krankheit: könnte auf Blutungen im Magen-Darm-Trakt hindeuten - z. B. Gewichtsverlust, veränderte Stuhlgewohnheiten, Dyspepsie.

• Anamnese einer früheren gastrointestinalen Erkrankung oder Operation.

• Reisevorgeschichte (z. B. Hakenwurmbefall), wenn kürzlich eine Reise in die Tropen stattgefunden hat.

• Familienanamnese, einschließlich vererbter hämatologischer Erkrankungen wie Thalassämie, Blutungsstörungen und Teleangiektasien; IDA, da dies auf eine mögliche vererbte Störung der Eisenabsorption hinweisen kann.

Prüfung

• Untersuchen Sie das Abdomen auf abdominale Massen, Organomegalie, Lymphadenopathie und alle anderen Merkmale einer intraabdominalen Erkrankung.

• Eine Rektaluntersuchung ist nur selten hilfreich, es sei denn, es gibt rektale Blutungen oder Tenesmen. Verschieben Sie die Untersuchung bis zur Koloskopie.

• Wenn Menorrhagie als Ursache vermutet wird: Führen Sie eine vaginale/bimanuelle Untersuchung durch, untersuchen Sie den Gebärmutterhals und führen Sie gegebenenfalls einen Abstrich vom Gebärmutterhals durch (weitere Einzelheiten siehe separater Artikel Menorrhagie ). Eine Ultraschalluntersuchung kann erforderlich sein, um Ursachen wie Myome auszuschließen.

Schilder

• Blässe (am besten an der Zungen- und Mundschleimhaut zu erkennen, insbesondere bei Menschen mit dunkler Haut).

• Koilonychie (löffelförmige Nägel mit Längsrillen).

• Anguläre Cheilitis (Geschwürbildung an den Mundwinkeln).

• Atrophische Glossitis.

• Bei ausgeprägter Anämie können Tachykardie, ein Strömungsgeräusch, eine Herzvergrößerung, Knöchelödeme und Herzversagen auftreten.

KOILONYCHIA

Beachten Sie den löffelförmigen Nagel der Koilonychie mit den Längsrippen.

Weitere Anzeichen können sein:

• Stigmata einer chronischen Lebererkrankung, vielleicht einer Zirrhose.

• Multiple Teleangiektasien, die ein Merkmal der hereditären hämorrhagischen Teleangiektasie sein können, auch bekannt als Osler-Weber-Rendu-Syndrom.

• Pigmentierung der Lippen und der Mundschleimhaut, die auf das Peutz-Jeghers-Syndrom hinweisen kann.

Bestätigung der Diagnose

IDA kann in den meisten Fällen anhand des Blutbildes und des Ferritinspiegels im Serum diagnostiziert werden.¹⁰

• Blutbild: zeigt eine hypochrome mikrozytäre Anämie (obwohl es ein gemischtes Bild mit gleichzeitigem B12- oder Folatmangel geben kann):
  

  • Hypochromie bedeutet, dass das mittlere korpuskuläre Hämoglobin (MCH) niedrig ist.

  • Mikrozytose bedeutet, dass das mittlere korpuskuläre Volumen (MCV) niedrig ist.

  • Denken Sie daran, dass eine Hämoglobinopathie auch eine hypochrome mikrozytäre Anämie verursachen kann.

• Serumferritin: sollte zur Bestätigung eines Eisenmangels gemessen werden:
  

  • Dies korreliert mit den Gesamteisenspeichern des Körpers.

  • Allerdings kann der Ferritinspiegel bei Infektionen oder Entzündungen erhöht sein, auch wenn die Eisenspeicher niedrig sind.

  • Der Cut-off-Ferritinwert liegt zwischen 12-15 mcg/L, um Eisenmangel zu bestätigen.

  • Wenn gleichzeitig eine chronisch entzündliche Erkrankung vorliegt, sollte der Arzt in Erwägung ziehen, einen Spezialisten für andere Messungen des Eisenstatus zu Rate zu ziehen.

• Blutbild: Anisozytose (Größenunterschiede zwischen den roten Blutkörperchen) und Poikilozytose (abnorm geformte rote Blutkörperchen) sind zu erkennen.

Differentialdiagnose

Andere Ursachen für mikrozytäre Anämie, darunter:

• Thalassämie (und Thalassämiemerkmal).

• Sideroblastische Anämie.

• Anämie bei chronischen Krankheiten.

• Bleivergiftung.

Diagnose der Eisenmangelanämie (Untersuchungen)

• Bei allen Patienten sollte der Urin untersucht werden.

• Alle männlichen und postmenopausalen Frauen sollten für Untersuchungen des oberen und/oder unteren Gastrointestinaltrakts in Betracht gezogen werden. Endoskopie oder CT-Scan sind zulässig. Die Endoskopie wird bevorzugt. Bevor eine Koloskopie angefordert werden kann, ist häufig ein qFIT-Test erforderlich.

• Alle Patienten sollten auf Zöliakie untersucht werden.

• Wenn die Ösophagogastroduodenoskopie (OGD) die erste Untersuchung ist, sollte auch eine Endoskopie des unteren Gastrointestinaltrakts durchgeführt werden, es sei denn, es wird ein fortgeschrittener Magenkrebs oder eine Zöliakie festgestellt. Selbst wenn eine Zöliakie festgestellt wurde, sollte eine Koloskopie in Erwägung gezogen werden, wenn der Patient über 50 Jahre alt ist oder in seiner Familie ein Kolonkarzinom aufgetreten ist.

• Wenn Symptome vorliegen, die auf eine Dünndarmerkrankung hindeuten, oder wenn normale Eisenspiegel durch eine Eisentherapie nicht wiederhergestellt (oder aufrechterhalten) werden können, kann eine direkte Visualisierung des Dünndarms erforderlich sein.

• Wenn der Patient eine rezidivierende IDA und eine normale OGD und Koloskopie hat, wird ein Test auf H. pylori (und dessen anschließende Eradikation) empfohlen.

• Frauen vor der Menopause sollten sich einer Endoskopie unterziehen, wenn sie über 50 Jahre alt sind, wenn sie Verdachtsmomente für Darmkrebs haben oder wenn es in ihrer Familie eine starke Vorbelastung für Darmkrebs gibt.

• Obere und untere GI-Untersuchungen werden für Patienten über 50 Jahre empfohlen, die eine Gastrektomie hinter sich haben.

• Nur postmenopausale Frauen und Männer über 50 Jahre sollten sich bei Eisenmangel ohne Anämie einer GI-Untersuchung unterziehen.

Hinweis: Die Angemessenheit der Untersuchung von Patienten, die gebrechlich sind und/oder eine erhebliche Komorbidität aufweisen, muss auf individueller Basis geprüft werden. Der Schweregrad und die Art der Anämie sollten gegen das Risiko einer Darmvorbereitung und die Frage abgewogen werden, ob der Patient fit genug ist, um die Behandlung zu überstehen (falls eine kolorektale Ursache gefunden wurde).

Wer sollte an die Sekundärversorgung überwiesen werden? ^{11 2}

• Dringende Überweisung mit Krebsverdacht zur Untersuchung und Diagnose innerhalb von 4 Wochen: wenn sie 60 Jahre oder älter sind oder unter 50 Jahre alt sind und einen positiven qFIT-Test oder eine Veränderung der Darmgewohnheiten in Verbindung mit IDA aufweisen.

• Überweisung an die Gastroenterologie:

  • Alle Männer und postmenopausalen Frauen mit IDA, es sei denn, sie haben offenkundige nicht gastrointestinale Blutungen. Männer mit einem Hb-Wert von weniger als 120 g/L und postmenopausale Frauen mit einem Hb-Wert von weniger als 100 g/L sollten dringender untersucht werden, da niedrigere Hb-Werte auf eine ernstere Erkrankung hinweisen.

  • Alle Personen ab 50 Jahren mit ausgeprägter Anämie oder einer signifikanten familiären Vorgeschichte von kolorektalen Karzinomen, auch wenn eine Zöliakie festgestellt wurde.
    Frauen vor der Menopause, wenn sie unter 50 Jahre alt sind und Kolon-Symptome haben, eine starke familiäre Vorgeschichte (zwei betroffene Verwandte ersten Grades oder nur ein betroffener Verwandter ersten Grades vor dem Alter von 50 Jahren) von Magen-Darm-Krebs oder eine anhaltende IDA trotz Behandlung.

• Überweisen Sie Frauen in die Gynäkologie, wenn:

  • Die Menorrhagie spricht nicht auf eine medizinische Behandlung an.

  • Postmenopausale Blutungen.

  • Schwangere mit signifikanten Symptomen und/oder schwerer Anämie (Hb unter 70 g/L), oder späte Schwangerschaft (über 34 Wochen), oder wenn ein Versuch mit oralem Eisen nicht anspricht.

• Verweisen Sie auch Leute:

  • Wenn die Zöliakie-Serologie positiv ist, überweisen Sie an die Gastroenterologie.

  • Wenn sie eine ausgeprägte Anämie mit Anzeichen von Herzversagen haben.

  • wenn sie eine orale Eisenbehandlung nicht vertragen oder nicht darauf ansprechen.

  • Personen, die zunächst auf eine Eisenbehandlung angesprochen haben, aber erneut eine Anämie entwickeln, ohne dass eine offensichtliche Ursache vorliegt.

  • Wenn die Art der Anämie unklar ist.

  • Wenn weitere hämatologische Untersuchungen, wie z. B. eine Knochenmarkuntersuchung oder eine Untersuchung des Blutungsstatus, in der Primärversorgung nicht durchgeführt werden können.

Behandlung von Eisenmangelanämie

• Die Behandlung des Eisenmangels sollte noch vor den Untersuchungsergebnissen begonnen werden.

• Eisensalze sollten durch den Mund verabreicht werden, es sei denn, es gibt gute Gründe für eine andere Verabreichungsart. Die Eisensalze unterscheiden sich untereinander nur geringfügig in der Effizienz der Eisenaufnahme.¹² Eisenmaltol ist möglicherweise besser verträglich und wurde in Europa und den Vereinigten Staaten zugelassen.¹³

• Die orale Eisenergänzung sollte nie mehr als einmal täglich verabreicht werden. Die Absorption ist bei abwechselnder Verabreichung größer, aber die Erholung des Hämoglobinspiegels ist langsamer als bei einmal täglicher Verabreichung.¹⁴

• Die zwei- oder dreimalige Einnahme von Eisen pro Tag verstärkt die Nebenwirkungen (und verschlechtert die Compliance, erhöht die Kosten und hat keinen Nutzen für die Genesung von IDA).

• Wenn die zugrunde liegende Ursache bekannt ist, sollte sie entsprechend behandelt werden.

• Zu den eisenhaltigen Lebensmitteln gehören dunkelgrünes Gemüse, Fleisch, Aprikosen, Pflaumen, Rosinen und mit Eisen angereichertes Brot oder Getreide.

Parenterale Eisentherapie¹²

Parenteral iron is generally reserved for use when oral therapy is unsuccessful because the patient cannot tolerate oral iron or does not take it reliably, if there is continuing blood loss, or in malabsorption. It is also used when a patient presents with severe IDA (Hb < 70) or IDA with significant symptoms of shortness of breath.

Parenterales Eisen führt in der Regel zu einer schnelleren Hämoglobinreaktion als orales Eisen, und es gibt gute Belege für die Sicherheit.¹⁵

Eisen kann parenteral als Eisendextran, Eisensaccharose, Eisen(III)-Carboxymaltose oder Eisen(III)-Derisomaltose verabreicht werden.

Viele Patienten mit chronischem Nierenversagen, die an einer Hämodialyse (und einige an einer Peritonealdialyse) teilnehmen, benötigen ebenfalls regelmäßig Eisen auf intravenösem Wege.

Nebenwirkungen der Eisenergänzung

Zu den häufigen Nebenwirkungen, die in der Regel mit der Zeit abnehmen, gehören:

• Verstopfung.

• Schwarzer Hocker.

• Diarrhöe.

• Sodbrennen.

• Übelkeit.

• Schmerzen im Unterleib/Epigastrium.

• Eine intravenöse Eisentherapie kann eine Hypophosphatämie verursachen. Es wird empfohlen, dass Kliniker dies in Betracht ziehen, insbesondere bei Patienten mit Schwäche, Knochenschmerzen und zunehmender Müdigkeit, aber ein Screening für alle Patienten ist nicht erforderlich.¹⁶

Überwachung des Ansprechens auf die Behandlung

Das Blutbild sollte 2-4 Wochen nach Beginn der Behandlung überprüft werden.²

Bei Ansprechen auf die Behandlung

• Kontrollieren Sie das Blutbild in 2-4 Monaten erneut, um sicherzustellen, dass sich der Hb-Wert normalisiert hat.

• Sobald der Hb-Wert normal ist, wird die Behandlung drei Monate lang fortgesetzt.

• Überprüfen Sie die FBC ein Jahr lang alle drei Monate.

• Prüfen Sie nach einem weiteren Jahr erneut.

• Wenn der Hb-Wert oder die Erythrozyten-Indizes unter den Normalwert fallen, ist zusätzliches Eisen zu verabreichen.

Bei unzureichendem Ansprechen auf die Behandlung

• Beurteilung der Compliance; wird das Eisenpräparat vertragen?

• Wenn es Probleme mit der Einhaltung der Vorschriften gibt:
  

  • Erwägen Sie die Verschreibung eines Abführmittels, wenn Verstopfung auftritt.

  • Weisen Sie den Patienten darauf hin, Eisen mit oder nach den Mahlzeiten einzunehmen.

  • Versichern Sie dem Patienten, dass schwarze Stühle normal und harmlos sind.

  • Versuchen Sie eine andere Formulierung mit einem geringeren Gehalt an elementarem Eisen - z. B. Eisengluconat.

• Wenn orale Nahrungsergänzungsmittel immer noch nicht vertragen werden, sollten Sie einen Spezialisten um Rat fragen. Wenn der Patient orales Eisen nicht verträgt oder eine Malabsorption vorliegt, kann in der Sekundärversorgung parenterales Eisen verabreicht werden.²

• Transfusionen sind gelegentlich erforderlich und sind denjenigen vorbehalten, bei denen das Risiko einer kardiovaskulären Instabilität besteht.

• Wenn der Hb-Wert nach 2 bis 4 Wochen um weniger als 2 g/dl ansteigt, ist eine fachärztliche Untersuchung und Beratung erforderlich.