Anämie in der Schwangerschaft

Anämie in der Schwangerschaft

Die normale physiologische Veränderung einer Zunahme des Plasmavolumens führt bei einer schwangeren Frau zu einer Hämodilution. Obwohl die Erythrozytenmasse zunimmt, nimmt das Plasmavolumen überproportional zu, was zu einer Senkung des Hämoglobins (Hb) auf etwa 115 g/L führt.

The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) advises that women should be offered screening for anaemia at booking and at 28 weeks of gestation¹ . Anaemia is defined as an Hb level <110 g/L at booking; haemodilution will result in further drops during pregnancy and subsequent reduction in oxygen-carrying capacity. In the second and third trimesters the diagnostic level for anaemia is an Hb level of <105 g/L. Postpartum the diagnostic level is 100 g/L² .

Ursachen der Anämie in der Schwangerschaft (Ätiologie)

Eisenmangelanämie macht die Mehrzahl der festgestellten Fälle von Anämie aus und ist durch ein niedriges mittleres Zellvolumen (MCV) gekennzeichnet. Sie wird in der Regel durch einen Nährstoffmangel oder geringe Eisenspeicher aufgrund einer vorangegangenen Schwangerschaft oder eines früheren starken menstruellen Blutverlusts verursacht. Der physiologische Bedarf an Eisen ist in der Schwangerschaft dreimal höher als bei nicht schwangeren menstruierenden Frauen, und der Eisenbedarf steigt mit fortschreitender Schwangerschaft.

Weniger häufige Ursachen

• Folsäuremangel.

• Sichelzellenanämie.

• Hämoglobin mit Sichel-C (HbSC).

• Beta-Thalassämie (kommt häufiger bei Patienten aus Südostasien, Südeuropa und Afrika vor).

• Vitamin-B12-Mangel.

• Chronische Hämolyse(hereditäre Sphärozytose).

• Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie.

• Leukämie.

• Gastrointestinale Blutungen.

• Zöliakie.

• Parasitäre Erkrankungen (z. B. Hakenwurm, Schistosomiasis).

Epidemiologie

Anämie in der Schwangerschaft ist ein häufiges Problem. Im Vereinigten Königreich liegt die Prävalenz vor der Geburt bei schätzungsweise 24,4 %.³ . Fast ein Drittel der Frauen ist nach der Entbindung anämisch. Die weltweite Prävalenz von Anämie in der Schwangerschaft wird auf etwa 38 % geschätzt (im Vergleich zu 29 % bei nicht schwangeren Frauen)⁴ .

Symptome der Anämie in der Schwangerschaft (Präsentation)

Eine Anämie in der Schwangerschaft kann asymptomatisch sein. Die folgenden Symptome sind jedoch am häufigsten:

• Ermüdung

• Dyspnoe

• Schwindel

Der Patient kann blass erscheinen.

Nachforschungen

• Hb.

• MCV: wenn ≤76 fl, dann ist die wahrscheinliche Ursache Eisenmangel, aber wenn er niedriger ist als bei anderen Anzeichen von Anämie und einer erhöhten Anzahl roter Blutkörperchen, deutet dies auf eine mögliche B2-Thalassämie hin (HbA2 schätzen und Hb-Elektrophorese verwenden).

• Ein normaler MCV-Wert (76-96 fl) mit niedrigem Hb-Wert ist typisch für eine Schwangerschaft.

• Ferritin ist als Routinetest nicht erforderlich. Ein zweiwöchiger Versuch einer oralen Eisengabe mit anschließender Verbesserung des Hb-Wertes bestätigt die Diagnose eines Eisenmangels ² . Allerdings sollte Ferritin bei Frauen mit Hämoglobinopathie oder bei Zweifeln an der Ursache untersucht werden.
  

Verwaltung²

Routinemäßiger Eisenersatz in der Schwangerschaft wird im Vereinigten Königreich nicht empfohlen¹ .

• Women with known haemoglobinopathy should have serum ferritin checked and be offered oral supplements if their ferritin level is low (<30 μg/L).

• Frauen, bei denen keine früheren Probleme bekannt sind und die eine normozytäre oder mikrozytäre Anämie haben, sollten einen Versuch mit oralem Eisen starten und ein Hämoglobinopathie-Screening anbieten.

• Frauen, die nicht anämisch sind und ein erhöhtes Risiko für Eisenmangel haben, sollten schon früh in der Schwangerschaft das Serumferritin bestimmen lassen und bei einem niedrigen Ferritinwert eine orale Nahrungsergänzung erhalten.

• Sobald Frauen in der Schwangerschaft einen Eisenmangel erleiden, ist es nicht mehr möglich, den Eisenbedarf allein durch die Ernährung zu decken, und eine orale Supplementierung ist erforderlich. Bis weitere Forschungen die optimale Dosis an oralem Eisen bestimmen, wird eine Dosis von 40-80 mg (z. B. als Eisensulfat 200 mg täglich) empfohlen, wobei der Hb-Wert nach 2-3 Wochen zu überprüfen ist, um eine angemessene Reaktion sicherzustellen.² .

• Referral to a haematologist should be considered if there are significant symptoms and/or severe anaemia (Hb<70 g/L) or late gestation (>34 weeks) or if there is failure to respond to a trial of oral iron.

• Eine intravenöse Eisentherapie ist indiziert, wenn eine orale Eisentherapie absolut nicht eingehalten oder nicht vertragen wird oder eine Malabsorption nachgewiesen ist oder wenn ein schnelles Ansprechen des Hb-Wertes erforderlich ist. In systematischen Übersichten wurde festgestellt, dass schwangere Frauen, die intravenöses Eisen erhalten, im Vergleich zu oralen Eisenpräparaten den Ziel-Hb-Wert häufiger erreichen, nach vier Wochen einen höheren Hb-Wert aufweisen und weniger Nebenwirkungen haben⁵ .

• Der jüngste Cochrane-Bericht (2011) stellt fest, dass die Eisentherapie zwar die Indizes wieder normalisiert, dass aber nur wenige Daten über die Ergebnisse vorliegen und dass gastrointestinale Nebenwirkungen häufig sind⁶ .

Thalassämien⁷

• Vererbte Blutkrankheiten mit verminderter oder fehlender Produktion von Alpha- oder Betaketten des Globingehalts von Hämoglobin (Hb).

• Frauen, die Trägerinnen der Thalassämie sind, können asymptomatisch sein, wenn sie nicht schwanger sind, aber während der Schwangerschaft anämischer als gewöhnlich sein.

• MCV ≤80 fl erfordert eine Untersuchung, wobei ein HbA2 ≥3,5% positiv für B2-Thalassämie ist.

• In diesen Fällen sollte der Vater des Kindes getestet werden und dem Paar eine genetische Beratung angeboten werden.

• Mit Hilfe der Chorionzottenbiopsie im ersten Quartal der Schwangerschaft und der fetalen Nabelschnurblutentnahme unter Ultraschallkontrolle im zweiten Quartal kann eine B2-Thalassämie major festgestellt und ein Schwangerschaftsabbruch angeboten werden.

• Frauen mit Thalassämie sollten eine spezielle Schwangerenbetreuung, hochdosiertes Folat (5 mg pro Tag), häufige Ultraschalluntersuchungen, regelmäßige Hb-Überwachung und Transfusionen erhalten.

Weitere Einzelheiten finden Sie im separaten Artikel über Thalassämie.

Sichelzellenanämie⁸

Im Vereinigten Königreich gibt es jährlich etwa 110-200 Schwangerschaften bei Frauen mit Sichelzellkrankheit (SCD). Eine Schwangerschaft bei Frauen mit SCD ist mit einem höheren Sterblichkeits- und Morbiditätsrisiko verbunden.

• Der Gendefekt führt zur Bildung von abnormalem Hb mit einer Lebensdauer der roten Blutkörperchen von ≤15 Tagen. In einer Sichelzellenkrise führt die Zerstörung der roten Blutkörperchen zu schwerer hämolytischer Anämie und Knochenschmerzen. Die häufigste Form ist das Hämoglobin S, von dem jedoch hauptsächlich Menschen aus Ost- und Westafrika betroffen sind.

• Bei Verdacht sollten die Frauen eine Folsäureergänzung von 5 mg pro Tag erhalten. Das Blutbild sollte routinemäßig nach 20, 28 und 32 Wochen kontrolliert werden.

• Eisenpräparate sind nicht erforderlich, es sei denn, die Serumeisen- und Ferritinwerte sind reduziert. Bei routinemäßiger Verabreichung von Eisenpräparaten kommt es zu einer Eisenüberladung, die zu Hämochromatose führt.

• Fällt der Hb-Wert unter 60 g/L oder sinkt er um 20 g/L gegenüber dem Ausgangswert, wird eine Transfusion in Betracht gezogen.

• Regelmäßige prophylaktische Transfusionen werden nicht empfohlen.

• Prophylaktische Antibiotikagabe während der Schwangerschaft und danach. Wenn eine Krise auftritt, sollte Heparin verabreicht werden. Messen Sie den Hb-Wert alle zwei Stunden und geben Sie bei einem Abfall von ≥20 g eine Austauschtransfusion. In einer Studie wurde über erhebliche unerwünschte Wirkungen von Transfusionen bei schwangeren Patientinnen mit multiplen Erythrozyten-Antikörpern berichtet, und es wurde empfohlen, eine solche Behandlung mit Vorsicht anzuwenden⁹ . Zu den anderen Maßnahmen, die bei einer Sichelkrise erprobt werden, gehören Steroide, Flüssigkeitsersatztherapie und Sauerstoff, aber es gibt nicht genügend RCTs¹⁰ .

Komplikationen bei Sichelzellenanämie in der Schwangerschaft

Die Daten einer nationalen Studie im Vereinigten Königreich zeigten ein erhöhtes Risiko sowohl für sichelbezogene Komplikationen (akute Schmerzen, akutes Brustsyndrom) als auch für schwangerschaftsbedingte Komplikationen (Bluthochdruck, venöse Thromboembolien und Harnwegsinfektionen)¹¹ . Bei Frauen mit Sichelzellanämie ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass sie eine Bluttransfusion benötigen oder auf der Intensivstation behandelt werden müssen.

• Bei bis zu 25 % der von Sichelzellenanämie betroffenen Frauen kann es zu einem Spontanabort kommen, wobei 15 % eine ungefähre perinatale Sterblichkeit aufweisen, die häufig auch mit Frühgeburten und niedrigem Geburtsgewicht (30 % ≤2500 g) einhergeht.

• Es wurden Totgeburtenraten von 8-10 % beobachtet, und es ist eine gründliche vorgeburtliche Untersuchung des Fötus erforderlich, um das Wachstum zu beurteilen, einschließlich einer Ultraschalluntersuchung der Nabelschnurarterie.

• Sichelzellenkrise, Schlaganfall und Lungenembolie sind weitere Komplikationen, die auftreten können.

• Eine US-amerikanische retrospektive Studie hat gezeigt, dass schwangerschaftsbedingte VTE bei Frauen mit SCD offenbar 1-5-5 mal häufiger auftreten als in der Allgemeinbevölkerung¹² .

• Häufige Harnwegsinfektionen sind häufig und müssen umgehend behandelt werden.

• Es wird auch angenommen, dass schwangerschaftsbedingter Bluthochdruck häufiger vorkommt.

Weitere Informationen finden Sie in dem separaten Artikel Sichelzellenkrankheit und Sichelzellenanämie .

Komplikationen²

Frauen mit Anämie in der Schwangerschaft haben nachweislich ein höheres Risiko für:

• Mütterlicher Tod.

• Fötaler Tod.

• Vorzeitige Entbindung.

• Säuglinge mit niedrigem Geburtsgewicht.

• Herzversagen.

• Ihre Babys haben später Entwicklungsprobleme.

• Schlechte Arbeitsfähigkeit/Leistung.

• Anfälligkeit für Infektionen.

Die Schwelle, ab der diese Komplikationen auftreten, bleibt jedoch unklar.

Prävention

In einer Reihe von Studien wurde der Wert einer weit verbreiteten Routineanwendung von pränatalem Eisen untersucht. Einige haben eine positive Wirkung auf das Geburtsgewicht und andere Ergebnisse festgestellt¹³ . Andere weisen auf die potenziellen negativen Auswirkungen einer Eisenergänzung bei Frauen mit normalen Werten hin (Plazentainsuffizienz, Hämochromatose, Nebenwirkungen, versehentliche Vergiftung von Kindern im Haushalt, Kosten usw.)² . Die jüngste Cochrane-Studie kam zu dem Ergebnis, dass eine Supplementierung das Risiko einer Anämie und eines Eisenmangels bei der Mutter in der Schwangerschaft senkt, doch die positiven Auswirkungen auf andere Ergebnisse bei Mutter und Kind sind weniger eindeutig¹⁴ . Die Umsetzung der Empfehlungen zur Eisensupplementierung kann zu heterogenen Ergebnissen führen, je nachdem, wie hoch das Hintergrundrisiko für niedriges Geburtsgewicht und Anämie in der Bevölkerung ist und inwieweit die Intervention befolgt wird.