Schistosomiasis

Was ist Schistosomiasis?

Synonyme: Bilharziose, Katayama-Fieber, Schwimmerekzem.

Schistosomiasis ist eine Trematodeninfektion (Egel), die durch Arten der Gattung Schistosoma verursacht wird.¹ Zu den Arten, die Schistosomiasis verursachen (die ersten drei sind die wichtigsten), gehören:

• S. japonicum.

• S. mansoni.

• S. haematobium.

• S. intercalatum.

• S. mekongi.

• S. guineensis.
  

Andere Schistosomen, deren Primärwirte Vögel oder nichtmenschliche Säugetiere sind, können eine Dermatitis oder eine unbedeutende Infektion verursachen. Die Übertragung von Schistosomen erfordert:²

• Verunreinigung von Wasser durch eierhaltige Fäkalien oder Urin.

• eine bestimmte Süßwasserschnecke als Zwischenwirt; und

• Kontakt des Menschen mit Wasser, das von der Zwischenwirtschnecke bewohnt wird.

Verschiedene Tiere (z. B. Hunde, Katzen, Nagetiere, Schweine, Pferde und Ziegen) dienen als Reservoir für S. japonicum, und Hunde für S. mekongi.³

Schistosomiasis-Epidemiologie^{1 3 4}

Weltweit sind fast 240 Millionen Menschen von Bilharziose betroffen, und mehr als 700 Millionen Menschen leben in endemischen Gebieten. Die Infektion ist vor allem in tropischen und subtropischen Gebieten verbreitet, in armen Gemeinden ohne Trinkwasser und angemessene sanitäre Einrichtungen. Die urogenitale Schistosomiasis wird durch Schistosoma haematobium verursacht, die intestinale Schistosomiasis durch S. guineensis, S. intercalatum, S. mansoni, S. japonicum oder S. mekongi.

• S. mansoni ist vor allem in Afrika südlich der Sahara sowie in einigen südamerikanischen Ländern (Brasilien, Venezuela, Surinam) und in der Karibik verbreitet.

• S. haematobium ist in Afrika und in Teilen des Nahen Ostens verbreitet.

• S. japonicum kommt in China, auf den Philippinen und Sulawesi vor. Trotz ihres Namens ist sie in Japan schon lange ausgerottet.

Zu den anderen, weniger verbreiteten Arten, die den Menschen infizieren, gehören:

• S. mekongi - kommt schwerpunktmäßig in Teilen von Kambodscha und Laos vor.

• S. intercalatum - wurde bisher nur in der Demokratischen Republik Kongo gefunden.

• S. guineensis - kommt in Westafrika vor.

Die Bilharziose ist in armen ländlichen Gemeinden stärker verbreitet, insbesondere dort, wo Fischerei und Landwirtschaft vorherrschen.⁵

Lebenszyklus^{3 6 7}

• Der Zwischenwirt ist eine Schnecke - in diesem Fall die Süßwasserschnecke. Jede Art hat eine oder mehrere einzigartige Schneckenarten.

• Im Wasser reifen die Eier zu Miracidien heran, die in den Schneckenwirt eindringen, wo sie ungeschlechtliche Veränderungen durchlaufen. Später werden freischwimmende Zerkarien freigesetzt, die in Süßwasser bis zu 48 Stunden überleben können. In dieser Zeit müssen sie sich an der Haut eines Menschen oder eines anderen empfänglichen Säugetierwirts festsetzen oder sterben.

• Die Zerkarien setzen sich mit Saugnäpfen am Menschen fest und wandern durch die intakte Haut. In den folgenden Tagen erreichen sie die Lungengefäße. Während dieser Wanderung verwandeln sich die Zerkarien und werden sehr widerstandsfähig gegen Immunreaktionen des Wirts.

• Die Organismen, die heute Schistosomula genannt werden, nehmen Wirtsproteine auf, darunter Histokompatibilitäts- und Blutgruppenantigene.

• Die Würmer wandern durch die Lungenkapillaren in den systemischen Kreislauf und die Pfortader, wo sie heranreifen (Schistosomen sind untypisch für Trematoden, da sie sowohl männliche als auch weibliche geschlechtsreife Formen haben).

• In den Pfortadergefäßen paaren sie sich. Gemeinsam wandern sie entlang des Endothels gegen den portalen Blutfluss in die Venen, die den Darm(S. mansoni, S. japonicum, S. intercalatum, S. mekongi) oder die Blase(S. haematobium) umgeben, wo sie Eier produzieren.

• Die Eier werden bei afrikanischen Arten zu Hunderten und bei asiatischen Arten zu Tausenden pro Tag gelegt.

• Die Eier sind stark antigenisch und lösen eine intensive granulomatöse Reaktion aus, die die Hauptursache für die Morbidität ist. Sie wandern durch die Darm- oder Blasenwand und werden mit den Fäkalien oder dem Urin ausgeschieden, wodurch der Zyklus abgeschlossen wird.

• Eier, die nicht ausgeschieden werden, können im Gewebe verbleiben oder in den Pfortaderkreislauf oder in den Lungenkreislauf zurückgeschwemmt werden.

Schistosomiasis-Symptome^{3 8}

• Die Infektion kann akut oder chronisch sein. Die körperlichen Befunde variieren je nach Krankheitsstadium, Wurmlast, Wurmort und den betroffenen Organen.

• Die Schistosomiasis geht mit Anämie, chronischen Schmerzen, Durchfall, Bewegungsunverträglichkeit und Unterernährung einher.²

Akute Schistosomiasis (Katayama-Fieber)

• Die akute Reaktion ist auf die plötzliche Freisetzung hoch antigener Eier zurückzuführen. Das häufigste akute Syndrom ist das Katayama-Fieber.

• Die meisten akuten Infektionen verlaufen asymptomatisch.

• Sie tritt in der Regel bei Kindern oder jungen Erwachsenen auf, die in der Vergangenheit nicht mit der Krankheit in Berührung gekommen sind, und ist am wahrscheinlichsten bei S. japonicum.

• Bei der akuten Schistosomiasis (Katayama-Fieber) handelt es sich um eine systemische Überempfindlichkeitsreaktion, die Wochen nach der Erstinfektion auftreten kann, insbesondere durch S. mansoni und S. japonicum.

• Zu den klinischen Merkmalen gehören systemische Symptome/Anzeichen wie Fieber, Husten, Bauchschmerzen, Diarrhö, Hepatosplenomegalie und Eosinophilie.

• Nach dem Eindringen der Zerkarien in die Haut kann eine lokale kutane Überempfindlichkeitsreaktion auftreten, die sich als kleine, juckende makulopapulöse Läsionen äußert.

• Da Reisende erst mehrere Wochen nach dem Kontakt mit verseuchtem Wasser auftreten, ist es notwendig, eine sorgfältige Reiseanamnese zu erstellen, die auch Trinkwasserquellen und Aktivitäten wie Schwimmen umfasst.

Chronische Krankheit

• Die chronische Schistosomiasis kann Monate bis Jahre nach der Exposition auftreten, was die Diagnose erschwert.

• Die Krankheit ist in armen, ländlichen Gebieten weit verbreitet.

• Viele Patienten haben kein akutes Syndrom erlitten.

• Die Symptome können gering oder leicht sein. Sie können unspezifisch sein oder den Ort der Eiproduktion im Mesenterium oder in der Blasenwand, das Ausmaß der Schädigung von Leber oder Milz, den Grad der Lungenbeteiligung und möglicherweise andere Orte einschließlich des zentralen Nervensystems (ZNS) widerspiegeln.

Symptome

• Blutiger Durchfall, Bauchschmerzen, Schmerzen im rechten oberen Quadranten, Krämpfe, Hämatemesis, die durch Ösophagusvarizen bei portaler Hypertension auftreten können.

• Hämaturie, Dysurie:
  

  • Das erste Merkmal kann die Häufigkeit des Harndrangs sein.

  • Anfänglich ist die Hämaturie nur endständig, doch mit zunehmender Schwere produziert das Blut im gesamten Harnstrahl roten Urin.

  • Es besteht eine Proteinurie.

• Eine pulmonale Hypertonie kann entstehen:
  

  • Müdigkeit.

  • Dyspnoe bei Anstrengung.

  • Husten.

  • Atypische Brustschmerzen.

• Hepatosplenomegalie.

Schilder

• Schmerzempfindlichkeit im Unterleib.

• Aszites mit portaler Hypertension.

• Krampfanfälle und/oder veränderter Geisteszustand (bei zerebraler Infektion).

Nachforschungen⁹

Schistosomiasis wird durch den Nachweis von Parasiteneiern in Stuhl- oder Urinproben diagnostiziert. Der Nachweis von Antikörpern und/oder Antigenen in Blut- oder Urinproben ist ebenfalls ein Hinweis auf eine Infektion.

• Die mikroskopische Untersuchung von Stuhl oder Urin ist der Goldstandard für die Diagnose, setzt aber voraus, dass die erwachsenen Würmer Eier produzieren.²

• Mit der Serologie können weniger weit fortgeschrittene Infektionen diagnostiziert werden:²
  

  • In endemischen Gebieten wird der Antigennachweis verwendet, in anderen Gebieten der Antikörpertest. In der Regel dauert es 4-8 Wochen, bis eine Serokonversion eintritt, es kann aber auch bis zu 22 Wochen dauern, und die Serologie bleibt noch zwei Jahre nach der Eradikation positiv.¹⁰

  • Der Antikörpertest kann nicht zur Unterscheidung zwischen aktiver und zurückliegender Krankheit verwendet werden (daher ist er in endemischen Gebieten nicht nützlich) und ermöglicht keine Quantifizierung der Eierlast.

• Das Blutbild zeigt Eosinophilie und Anämie.

• Die Nierenfunktion kann beeinträchtigt sein, wenn die Harnwege blockiert sind.

Mikroskopie

• S. haematobium verursacht grobe und mikroskopische Hämaturie.

• Stuhlproben können positiv auf okkultes Blut oder stark blutig sein und Parasiten aufweisen.

• Eier im Urin oder Stuhl unterstützen eine eindeutige Diagnose und können bereits 6-8 Wochen nach der Infektion vorhanden sein. Die beste Zeit zum Sammeln von Urin ist zwischen 12 und 15 Uhr oder nach körperlicher Anstrengung.

• Schlupftests können an frischen Proben durchgeführt werden, um eine aktive von einer behandelten Infektion zu unterscheiden, da tote Eier noch bis zu einem Jahr nach der Behandlung ausgeschieden werden können.

• Eine Gewebebiopsie von verdächtigem Gewebe (z. B. Kolonbiopsie oder Zystoskopie) kann zur Diagnose herangezogen werden.

Bildgebung, EKG und Endoskopie

• Ultraschall ist ein empfindliches Mittel zur Beurteilung von hepatosplenischen Erkrankungen und Harnwegsobstruktionen.

• Das EKG kann eine pulmonale Hypertonie und ein Cor pulmonale anzeigen.

• Das CXR kann auf pulmonale Hypertonie und Cor pulmonale hinweisen.

• Eine MRT- oder CT-Untersuchung kann bei der Beurteilung von ZNS-Erkrankungen hilfreich sein.

• Auf einer einfachen Röntgenaufnahme des Abdomens kann man die Linie einer verkalkten Blasenwand erkennen. Dies wurde auf den Röntgenbildern von altägyptischen Mumien beobachtet.

• Bei der Endoskopie können Ösophagusvarizen nachgewiesen werden.

• Bei der Zystoskopie können Blasenläsionen festgestellt werden.

Schistosomiasis-Behandlung und -Management

Bei akuten Komplikationen - z. B. bei akuten Darmblutungen - kann eine Notfallbehandlung erforderlich sein.

Drogen

• Praziquantel ist in den meisten Fällen das Mittel der Wahl.³ Praziquantel ist bei Schistosomiasis im Urin wirksam und hat nur wenige Nebenwirkungen.¹¹

• Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfiehlt, dass Praziquantel in der Schwangerschaft und Stillzeit sowie bei Kindern unter 24 Monaten sicher ist.¹⁰

• Praziquantel lähmt erwachsene Würmer mit großer Schnelligkeit, hat aber keine Wirkung auf Eier oder unreife Würmer. Es wird empfohlen, die Behandlung nach 4 bis 6 Wochen zu wiederholen und die Behandlung in 6 bis 12 Wochen zu wiederholen.¹⁰

• Oxamniquin ist die einzige Alternative; es wird bei Darminfektionen in Afrika und Südamerika eingesetzt, wo Praziquantel weniger wirksam ist. Die Verwendung von Oxamnizin ist rückläufig, aber es ist wirksam.¹²

• Metrifonat, das bei Harnwegsinfektionen wirksam war, ist vom Markt genommen worden.

• Bei akutem Katayama-Fieber sind Kortikosteroide sehr wichtig, um die Überempfindlichkeitsreaktion zu dämpfen.

• Kortikosteroide und Antikonvulsiva können bei Neuroschistosomiasis als Ergänzung zu Praziquantel erforderlich sein.²

Chirurgische

• Ösophagusvarizen können durch Endoskopie und Verödungstherapie behandelt werden.

• Ein ventrikuloperitonealer Shunt und Kortikosteroide sind zur Behandlung von Hydrozephalus und erhöhtem Hirndruck bei zerebraler Schistosomiasis erforderlich.²

Komplikationen³

Zu den Komplikationen im Zusammenhang mit der Schistosomiasis von S. mansoni und S. japonicum gehören verschiedene hepatische Komplikationen aufgrund von Entzündungen und granulomatösen Reaktionen sowie gelegentlich embolische Eiergranulome im Gehirn oder Rückenmark.

Zu den Komplikationen der S. haematobium-Schistosomiasis gehören Hämaturie, Narbenbildung, Verkalkung, Plattenepithelkarzinom und gelegentlich embolische Eiergranulome im Gehirn oder Rückenmark.

Gelegentlich kann die Schistosomiasis zu Läsionen des zentralen Nervensystems führen. Eine zerebrale granulomatöse Erkrankung kann durch ektopische S. japonicum-Eier im Gehirn verursacht werden, und granulomatöse Läsionen um ektopische Eier im Rückenmark können bei Infektionen mit S. mansoni und S. haematobium auftreten. Eine anhaltende Infektion kann zu granulomatösen Reaktionen und Fibrose in den betroffenen Organen (z. B. Leber und Milz) mit entsprechenden Anzeichen/Symptomen führen.

Harnwege

• Sekundäre bakterielle Infektionen und Nierensteine können auftreten.

• Vor allem in Ägypten wurde ein erhöhtes Risiko für Plattenepithelkarzinome der Harnblase festgestellt. Es ist möglich, dass der Befall und die Karzinogene im Tabakrauch eine synergistische Wirkung haben.

• Es kann eine Hydronephrose auftreten, die sich aber bei Behandlung der Krankheit zurückbildet, was darauf hindeutet, dass das Nierenparenchym zwar komprimiert, aber nicht zerstört ist und die Nierenfunktion nicht wesentlich beeinträchtigt ist.

• Es kann eine schistosomale Nephropathie auftreten, die zu einer chronischen Nierenerkrankung führt.

• Die urogenitale Schistosomiasis der Frau kann ein Risikofaktor für eine HIV-Infektion sein.²

Verdauungskanal

Zu den gastrointestinalen Komplikationen gehören gastrointestinale Blutungen, gastrointestinale Obstruktion, Malabsorption und Unterernährung.

• Die Läsionen neigen zu Blutungen, und es kommt zu Blut- und Eiweißverlusten, die eine Eisenmangelanämie und Hypoproteinämie verursachen. Diese Läsionen befinden sich meist im Dickdarm und im Enddarm.

• Es kommt zu einer Fibrose der Leber, die eine portale Hypertension verursacht. Eine Infektion mit S. mansoni führt unweigerlich zu einer Leberfibrose.¹³

• Die portale Hypertension kann zu Ösophagusvarizen, die bluten können, und Aszites führen.

• Ein portokavaler Shunt ist prädisponiert für pulmonalen Befall und Probleme mit pulmonaler Hypertonie.

• Eine gleichzeitige Infektion mit Hepatitis, HIV und Malaria kann das Risiko eines hepatozellulären Karzinoms erhöhen und das Sterberisiko steigern.⁴

Andere Komplikationen

• Eine chronische septikämische Salmonellose (langanhaltendes Fieber mit Vergrößerung von Leber und Milz) kann bei Schistosoma-Infizierten auftreten, die gleichzeitig mit Salmonellen infiziert sind.¹⁴

• Pulmonale Hypertonie.

• Cor pulmonale.

• Neuroschistosomiasis (umfasst erhöhten Hirndruck, Myelopathie und Radikulopathie).²

Prognose^{5 10}

• Obwohl die Bilharziose nur selten tödlich verläuft, verursacht sie eine langfristige Morbidität wie Anämie und andere Komplikationen.

• Die Gesamtsterblichkeitsrate der Bilharziose beträgt weltweit etwa 14.000 Todesfälle pro Jahr.

• Hepatosplenische Erkrankungen im Endstadium mit Varizenblutungen, pulmonale Hypertonie mit Cor pulmonale und Erkrankungen des ZNS sind mit einer hohen Sterblichkeitsrate verbunden.

• Eine frühe Erkrankung bessert sich in der Regel mit der Behandlung. Bei Patienten mit größerem Wurmbefall ist die Wahrscheinlichkeit einer Besserung geringer, und es ist wahrscheinlicher, dass sie wiederholt behandelt werden müssen.

• Eine Behandlung mit Anthelminthika kann die Fibrose nicht rückgängig machen.

• Die hepatosplenische Schistosomiasis hat eine relativ gute Prognose, da die Leberfunktion in der Regel bis zum Ende der Krankheit erhalten bleibt.

• Eine Behandlung ist bei Patienten mit Komplikationen im Endstadium der portalen Hypertonie und schwerer pulmonaler Hypertonie angezeigt, doch ist die Wahrscheinlichkeit, dass diese Patienten von der Behandlung profitieren, sehr viel geringer; das Cor pulmonale bessert sich in der Regel durch die Behandlung nicht wesentlich.

• Eine erneute Infektion ist bei Menschen, die entweder in endemischen Gebieten leben oder dorthin zurückkehren, sehr häufig. Dann ist eine wiederholte Behandlung erforderlich, um ein Fortschreiten der Krankheit zu verhindern.

Prävention^{15 16}

Die derzeitigen Bekämpfungsstrategien beruhen in erster Linie auf der Behandlung mit Praziquantel, da kein Impfstoff verfügbar ist. Die Behandlung allein verhindert jedoch keine Neuinfektion.

Die WHO hat eine vorbeugende medikamentöse Behandlung für Risikogruppen in endemischen Gebieten empfohlen.¹ Weitere Aspekte der Prävention sind eine sichere Wasserversorgung und Schneckenbekämpfung.

• Die Bilharziose wird mit Medikamenten (Einzeldosis Praziquantel), Aufklärung, verbesserter Wasserversorgung und Abwasserentsorgung bekämpft.

• Es gibt keinen Impfstoff, obwohl die Entwicklung eines solchen möglich wäre.¹⁷

• Entwässerung von Sumpfgebieten, in denen Schnecken brüten.

• Einsatz von Molluskiziden. Dies ist von begrenztem Wert, da eine vollständige Eliminierung nicht möglich ist.

• Einführung von biologischen Bekämpfungsmitteln, wie z. B. räuberischen Schnecken.

• Reisende sollten Vorsicht walten lassen, wenn sie in ein endemisches Gebiet reisen:
  

  • Vermeiden Sie in endemischen Gebieten das Paddeln, Waten oder Schwimmen in Süßwasser.

  • Vermeiden Sie unbehandeltes Leitungswasser oder ungechlorte Schwimmbäder. Ein fünfminütiges Erhitzen des Bade- oder Trinkwassers auf 50 °C tötet die Zerkarien ab. Alternativen wie Jod- oder Chlorbehandlung können verwendet werden.

  • Das Filtern von Wasser mit Kaffeefiltern aus Papier entfernt die Zerkarien.