Kachexie

Was ist Kachexie?

Kachexie ist kein Verhungern; Verhungern kann Teil der Kachexie sein, und Kachexie kann eine Folge des Verhungerns sein, aber beides ist verschieden. Sie wird mit den fortgeschrittenen Stadien verschiedener schwerer Krankheiten in Verbindung gebracht, darunter² :

• Viele Krebsarten (insbesondere Bauchspeicheldrüsenkrebs, Magenkrebs, Speiseröhrenkrebs, Dickdarmkrebs).

• HIV/AIDS.

• Kongestive Herzinsuffizienz.

• Rheumatoide Arthritis.

• Tuberkulose.

• Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD).

• Mukoviszidose.

• Morbus Crohn.

• Chronische Nierenerkrankung (CKD).

Kachexie tritt auch bei älteren Menschen auf, ohne dass eine offensichtliche Begleiterkrankung vorliegt.

Die Prävalenz der Kachexie variiert je nach den verwendeten Diagnosekriterien: 5-15% bei Herzerkrankungen, 5-15% bei COPD, 15-32% bei rheumatoider Arthritis, 50-75% bei CKD und zwischen 60% und 80% bei Krebspatienten. In den letzten 1-2 Lebenswochen liegt die Prävalenz bei über 80 %.² .

Krebs-Kachexie^{3 4}

Krebskachexie ist durch den Verlust von fettfreier Körpermasse mit oder ohne Fettverlust gekennzeichnet und wird mit einer verminderten Wirksamkeit von Krebstherapien, einer erhöhten Anfälligkeit für behandlungsbedingte Toxizitäten, einer verminderten Lebensqualität, funktionellen Beeinträchtigungen und einer erhöhten krebsbedingten Sterblichkeit in Verbindung gebracht.

Unkontrollierte Symptome, die die Nahrungsaufnahme beeinträchtigen, sowie Stoffwechselstörungen (einschließlich eines erhöhten Energieverbrauchs und eines verstärkten Katabolismus) und chronische Entzündungen tragen zur Entwicklung einer Krebskachexie bei. Der Gewichtsverlust bei Krebspatienten lässt sich durch herkömmliche Ernährungshilfen nicht ohne weiteres rückgängig machen.

Kardiale Kachexie

Dies ist eine häufige Komplikation der chronischen Herzinsuffizienz (CHF), die mit einer schlechteren Prognose verbunden ist. Die kardiale Kachexie ist definiert als unfreiwilliger Verlust von 5 % der Körpermasse in zwölf Monaten oder weniger. Myofibrilläre Proteine werden abgebaut und auch die Proteinsynthese ist reduziert. Es wird angenommen, dass endokrine Faktoren eine regulierende Rolle spielen⁵ .

Es hat sich gezeigt, dass Zellen des Fettgewebes (Adipozyten) bei Herzinsuffizienz Enzyme freisetzen, die einen Skelettmuskelschwund auslösen und die Fett- und Knochenmasse reduzieren⁶ .

Pathogenese

Die Krebskachexie ist die klinische Folge einer Wechselwirkung zwischen dem Tumor, dem Stoffwechsel des Wirts und der Beteiligung von proinflammatorischen Zytokinen (Eiweißmoleküle, die den Zellen signalisieren, eine Entzündungsreaktion hervorzurufen)⁷ . Die bei der Kachexie beobachteten Veränderungen können durch einen beschleunigten Verlust der Skelettmuskulatur gekennzeichnet sein, der häufig mit Appetitlosigkeit und Geschmacksveränderungen einhergeht.

Skelettmuskelschwund ist die Hauptursache für Funktionseinschränkungen, Müdigkeit und Atemwegskomplikationen. Die beteiligten Mechanismen sind noch nicht vollständig geklärt, aber es ist bekannt, dass es zu einem Anstieg eines Enzyms, der Proteinkinase R, kommt, der durch eine Verringerung der Proteinsynthese und eine Zunahme des Abbaus zum Muskelschwund führt⁸ .

Der Verlust von Fettgewebe ist auf die Lipolyse zurückzuführen. Dies wird durch eine Reihe chemischer Auslöser wie den lipidmobilisierenden Faktor (LMF) vorangetrieben. Der Verlust von Fettgewebe und Skelettmuskelmasse ist charakteristisch für die Krebskachexie. Hungern hingegen führt nur zum Verlust von Fettgewebe⁹ .

Auch die Synthese von Proteinen, die an der Reaktion auf Gewebeverletzungen beteiligt sind - die so genannte "Akute-Phase-Reaktion" - ist erhöht.

Pathologische Veränderungen treten als Reaktion auf die Akute-Phase-Reaktion des Körpers auf Gewebeschäden auf, einschließlich der Synthese großer Mengen von Proteinen durch die Leber - z. B. CRP, Komplementfaktoren, Fibrinogen und viele andere.

Differentialdiagnose

Abgesehen von Krebs und Herzversagen gibt es viele Ursachen für anormalen Gewichtsverlust. Eine vollständige Liste finden Sie im separaten Artikel Abnormaler Gewichtsverlust.

Behandlung und Management der Kachexie

Abgesehen von der Aufrechterhaltung einer optimalen Behandlung der Grunderkrankung gibt es derzeit keine standardisierten Behandlungen für Kachexie oder schwere Auszehrung. Es besteht jedoch ein wachsender Konsens über multimodale Interventionen zur Linderung und/oder Stabilisierung von Kachexie und schwerer Auszehrung. Zu den verschiedenen Behandlungsmodalitäten gehören pharmakologische und nicht-pharmakologische Maßnahmen, wie Bewegung und Ernährung² .

Allgemeine Maßnahmen

Die hyperkalorische Fütterung hat sich wiederholt als unwirksam erwiesen, um die Magermasse zu erhöhen. Sie kann zwar zu einer Gewichtszunahme führen, doch ist dies auf die Ablagerung von Fett zurückzuführen¹⁰ . Die metabolischen Anpassungen, insbesondere die Erhöhung der Rate des Proteinkatabolismus, begrenzen die Fähigkeit der hyperkalorischen Ernährung, den Abbau der fettfreien Masse umzukehren.

Die parenterale Ernährungsunterstützung verbessert die Widerstandsfähigkeit von Krebspatienten gegenüber der Behandlung und hat ihren Platz in der Palliativversorgung bestimmter Patienten - z. B. bei Darmverschluss¹¹ .

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt orale, enterale oder parenterale Unterstützung (je nach Bedarf und Schluckfähigkeit) für Erwachsene, wenn¹² :

• BMI is <18.5 kg/m³.

• In den vorangegangenen 3-6 Monaten wurde mehr als 10 % des gesamten Körpergewichts verloren.

• BMI is <20 and there has been 5% weight loss in the preceding 3-6 months.

Siehe auch die separaten Artikel Enterale Ernährung und Enterale Ernährung und Ernährungsunterstützung in der Primärversorgung.

Pharmakologische Maßnahmen¹³

• Insulin: Bei Kachexie wird eine Insulinresistenz beobachtet. Die Möglichkeit, das Insulin-Signalsystem zu nutzen, wird derzeit erforscht¹⁴ .

• Wachstumshormon, Testosteron, Oxandrolon und Megestrolacetat wurden mit positiver Wirkung eingesetzt, und der Einsatz des orexigenen (= appetitanregenden) Peptids Ghrelin wird derzeit erforscht¹⁵ .

• Enobosarm (ein ausgewählter Androgenrezeptor-Modulator) und Anamorelin (ein Ghrelin-Agonist) haben Phase-III-Studien abgeschlossen¹⁶ . Im Jahr 2017 gab der Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) jedoch eine negative Stellungnahme zu Anamorelin ab und empfahl, die Genehmigung für das Inverkehrbringen für den Verwendungszweck der Behandlung von Anorexie, Kachexie oder unbeabsichtigtem Gewichtsverlust bei Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkrebs zu verweigern¹⁷ .

• Entzündungshemmende Mittel wie Indometacin können bei Patienten mit hohen CRP-Werten von Vorteil sein. Der Nutzen entzündungshemmender Mittel ist möglicherweise bei nicht bösartigen Erkrankungen offensichtlicher und bringt bei Patienten mit refraktärer Kachexie wenig Nutzen.

• Steroide - z. B. Methylprednisolon - können bei refraktärer Kachexie für kurze Zeit (z. B. zwei Wochen) eingesetzt werden.

• Antioxidantien könnten eine Rolle bei der Bekämpfung von oxidativem Stress spielen.

• Aufgrund der Stoffwechselstörungen, die bei Krebskachexie beobachtet werden, erfordern wirksame Ernährungstherapien wahrscheinlich zusätzlich zur Ernährung eine Beeinflussung des Zwischenstoffwechsels des Wirts: Omega-3-Fettsäuren (z. B. Eicosapentaensäure) wurden auf ihre Fähigkeit hin untersucht, die Freisetzung von Zytokinen zu verringern, ihr Nutzen ist jedoch nicht eindeutig nachgewiesen.

• In einigen Fällen kann eine Vitamin- und Mineralstoffergänzung erforderlich sein.

Prognose

Insgesamt hängt die Prognose der Kachexie von der Schwere der zugrunde liegenden Krankheit ab. Die Kachexie ist jedoch häufig eine Komplikation mit einer sehr schlechten Prognose und stellt häufig die letzte Stufe mehrerer chronischer Krankheiten dar¹⁸ .

Prävention

Bewegung ist eine mögliche Präventivmaßnahme gegen Krebskachexie¹⁹ . Auch eine Ernährungsberatung dürfte von Nutzen sein.